05肠内营养适应症、禁忌症、制剂选择及临床检测PPT课件

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1、0505肠内营养适应症、禁忌症、制剂选择及临肠内营养适应症、禁忌症、制剂选择及临床检测床检测肠内营养（肠内营养（Enteral Nutrition, ENEnteral Nutrition, EN） 1 1 供给营养供给营养 充足营养素，增加蛋白质的合成，充足营养素，增加蛋白质的合成， 满足机体营养素及能量的需要。满足机体营养素及能量的需要。2 2 营养治疗营养治疗 对创伤、应激、危重症患者进行对创伤、应激、危重症患者进行代代 谢支持、代谢调理的过程谢支持、代谢调理的过程. .确立与疾确立与疾 病发生发展过程中需要增加或限制病发生发展过程中需要增加或限制 的某种营养素及能量的供给量。的某种营养

2、素及能量的供给量。肠内营养的目的肠内营养的目的: : 使机体细胞获得需要的营养底物，进行使机体细胞获得需要的营养底物，进行正常或接近正常的物质代谢，保护或改善器正常或接近正常的物质代谢，保护或改善器官、组织的功能和结构，改善包括免疫功能官、组织的功能和结构，改善包括免疫功能在内的各种生理功能，达到利于康复目的。在内的各种生理功能，达到利于康复目的。 当基本功能受到影响，单位细胞的营当基本功能受到影响，单位细胞的营养底物不足，养底物不足，ATPATP能量产生不足，会加速和增能量产生不足，会加速和增多细胞调亡，导致器官功能障碍的发生。多细胞调亡，导致器官功能障碍的发生。 因此，营养治疗在临床医学中

3、的重要因此，营养治疗在临床医学中的重要性显得更为突出。性显得更为突出。营养治疗不是单纯地提供营养素营养治疗不是单纯地提供营养素危重病人应用肠内营养危重病人应用肠内营养 药理作用药理作用 营养作用营养作用肠管是外科应激反应的肠管是外科应激反应的“中心脏器中心脏器” 哈佛医学院教授哈佛医学院教授Wilmone肠内营养主要作用：肠内营养主要作用： 当有食物通过肠道时，有助于改善门静当有食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统循环，改进腹腔内有关器官尤其是肠道脉系统循环，改进腹腔内有关器官尤其是肠道的血液灌注与氧的供给；的血液灌注与氧的供给； 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放；促进肠道激素与免疫球蛋白的释放

4、； 利于肠黏膜细胞的生长，改善肠黏膜的利于肠黏膜细胞的生长，改善肠黏膜的渗透性渗透性, ,维护肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌维护肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌移位。移位。与肠外营养相比与肠外营养相比与肠外营养相比与肠外营养相比 肠内营养：肠内营养：肠内营养：肠内营养：肠道的营养肠道的营养肠道的营养肠道的营养 70% 70% 70% 70%来自于腔内来自于腔内来自于腔内来自于腔内肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养肠内营养（管饲）肠内营养（管饲）肠内营养（管饲）肠内营养（管饲）膳食治疗膳食治疗膳食治疗膳食治疗保护肠道屏障功能；保护肠道屏障功能；保护肠道屏障功能；保护肠道屏障功能；维护和支持免疫功能；维护

5、和支持免疫功能；维护和支持免疫功能；维护和支持免疫功能；减轻应激反应；减轻应激反应；减轻应激反应；减轻应激反应；促进蛋白质合成；促进蛋白质合成；促进蛋白质合成；促进蛋白质合成；维护消化功能。维护消化功能。维护消化功能。维护消化功能。1.1.更符合人体生理需要，提供安全、平衡、全面的更符合人体生理需要，提供安全、平衡、全面的更符合人体生理需要，提供安全、平衡、全面的更符合人体生理需要，提供安全、平衡、全面的各种营养素；各种营养素；各种营养素；各种营养素；2.2.维持消化系统正常生理功能，有利于蛋白质合成维持消化系统正常生理功能，有利于蛋白质合成维持消化系统正常生理功能，有利于蛋白质合成维持消化系

6、统正常生理功能，有利于蛋白质合成和代谢调节，避免从体循环释放含氮废气物刺激和代谢调节，避免从体循环释放含氮废气物刺激和代谢调节，避免从体循环释放含氮废气物刺激和代谢调节，避免从体循环释放含氮废气物刺激肠粘膜细胞增殖，促进胃肠功能恢复；肠粘膜细胞增殖，促进胃肠功能恢复；肠粘膜细胞增殖，促进胃肠功能恢复；肠粘膜细胞增殖，促进胃肠功能恢复；3.3.预防肠外营养、长期禁食所引起的淤胆、肝脏损预防肠外营养、长期禁食所引起的淤胆、肝脏损预防肠外营养、长期禁食所引起的淤胆、肝脏损预防肠外营养、长期禁食所引起的淤胆、肝脏损害、肠道粘膜萎缩、各种代谢紊乱、导管败血症害、肠道粘膜萎缩、各种代谢紊乱、导管败血症害、

7、肠道粘膜萎缩、各种代谢紊乱、导管败血症害、肠道粘膜萎缩、各种代谢紊乱、导管败血症等问题；等问题；等问题；等问题；4.4.从整体治疗效果讲，肠内营养促进重危病人营养从整体治疗效果讲，肠内营养促进重危病人营养从整体治疗效果讲，肠内营养促进重危病人营养从整体治疗效果讲，肠内营养促进重危病人营养状态的改善，是有重要意义的。状态的改善，是有重要意义的。状态的改善，是有重要意义的。状态的改善，是有重要意义的。肠内营养的优点：肠内营养的优点：营养支持途径“金标准”的改变*黎介寿黎介寿. .临床营养支持策略的变迁临床营养支持策略的变迁. .中国普外基础与临床杂志中国普外基础与临床杂志,2009,16(12):

8、953-955,2009,16(12):953-955年代年代年代年代营养支持途径营养支持途径营养支持途径营养支持途径20 20 20 20 世纪世纪世纪世纪70 70 70 70 年代年代年代年代当患者需要营养支持时，首选静脉营养当患者需要营养支持时，首选静脉营养当患者需要营养支持时，首选静脉营养当患者需要营养支持时，首选静脉营养20 20 20 20 世纪世纪世纪世纪80 80 80 80 年代年代年代年代当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养20 20 20 20 世纪世纪世

9、纪世纪90 90 90 90 年代年代年代年代当肠道有功能，且能安全使用时，使用它当肠道有功能，且能安全使用时，使用它当肠道有功能，且能安全使用时，使用它当肠道有功能，且能安全使用时，使用它当前当前当前当前应用全营养支持，应用全营养支持，应用全营养支持，应用全营养支持，首选肠内营养首选肠内营养首选肠内营养首选肠内营养，必要时肠内与，必要时肠内与，必要时肠内与，必要时肠内与肠外营养联合应用肠外营养联合应用肠外营养联合应用肠外营养联合应用国内外临床医生的共识：国内外临床医生的共识： If the gut works, use it. If the gut works, use it. 如果肠道有点

10、作用就要利用它！如果肠道有点作用就要利用它！如果可以有效地使用肠内营养，这个病人如果可以有效地使用肠内营养，这个病人有救了有救了。肠内营养的启用原则肠内营养的启用原则EN EN 适应证适应证 患者胃肠道功能存在，但不能或不愿进食以满足自患者胃肠道功能存在，但不能或不愿进食以满足自患者胃肠道功能存在，但不能或不愿进食以满足自患者胃肠道功能存在，但不能或不愿进食以满足自身营养需求时，就应考虑通过各种途径给予肠内营养。身营养需求时，就应考虑通过各种途径给予肠内营养。身营养需求时，就应考虑通过各种途径给予肠内营养。身营养需求时，就应考虑通过各种途径给予肠内营养。 原则上，肠内营养液的输注部位应该是具有

11、吸收功原则上，肠内营养液的输注部位应该是具有吸收功原则上，肠内营养液的输注部位应该是具有吸收功原则上，肠内营养液的输注部位应该是具有吸收功能的胃肠道（能的胃肠道（能的胃肠道（能的胃肠道（GIGIGIGI），但如果胃肠道功能受损，有时可给予），但如果胃肠道功能受损，有时可给予），但如果胃肠道功能受损，有时可给予），但如果胃肠道功能受损，有时可给予特殊的肠内营养制剂，如肽类配方可以克服胃肠道的不耐特殊的肠内营养制剂，如肽类配方可以克服胃肠道的不耐特殊的肠内营养制剂，如肽类配方可以克服胃肠道的不耐特殊的肠内营养制剂，如肽类配方可以克服胃肠道的不耐受，又可避免使用肠外营养。受，又可避免使用肠外营养。受

12、，又可避免使用肠外营养。受，又可避免使用肠外营养。EN EN 适应证适应证 可正常进食且营养素可正常进食且营养素能满足自身需求能满足自身需求给予适合病情的调整营养素膳食给予适合病情的调整营养素膳食给予适合病情的调整营养素膳食给予适合病情的调整营养素膳食可正常进食，但摄食可正常进食，但摄食量不足量不足口服加强口服加强口服加强口服加强吞咽困难，胃肠功能吞咽困难，胃肠功能吞咽困难，胃肠功能吞咽困难，胃肠功能正常正常正常正常经胃管饲肠内营养经胃管饲肠内营养经胃管饲肠内营养经胃管饲肠内营养胃功能受损，而肠功胃功能受损，而肠功胃功能受损，而肠功胃功能受损，而肠功能正常能正常能正常能正常经空肠营养经空肠营养

13、经空肠营养经空肠营养肠道节段性功能存在肠道节段性功能存在肠道节段性功能存在肠道节段性功能存在节段性肠内营养节段性肠内营养节段性肠内营养节段性肠内营养辅以肠外营养辅以肠外营养辅以肠外营养辅以肠外营养以肠外营养为主以肠外营养为主以肠外营养为主以肠外营养为主EN EN 适应证适应证 1 1 1 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。、经口摄食不足或不能经口摄食者。、经口摄食不足或不能经口摄食者。、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢营养素需要量增加而摄食不足

14、，如脓毒症、甲状腺功能亢营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。丧失而不能吞咽者。丧失而不能吞咽者。丧失而不能吞咽者。EN 适应证适应证2 2 2

15、 2、胃肠道疾病。、胃肠道疾病。、胃肠道疾病。、胃肠道疾病。胃肠道瘘：胃肠道瘘：胃肠道瘘：胃肠道瘘：炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病( ( ( (溃疡性结肠炎与克罗恩病溃疡性结肠炎与克罗恩病溃疡性结肠炎与克罗恩病溃疡性结肠炎与克罗恩病););););短肠综合征短肠综合征短肠综合征短肠综合征; ; ; ;消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。EN 适应证适应证3 3 3 3、不完全肠梗阻和胃排空障碍、不完全肠梗阻和胃排空障碍、不完全肠梗阻和胃排空障碍、不完全肠梗阻和胃排空障碍; ; ; ;4 4 4 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者、多发性创伤与骨折及

16、重度烧伤患者、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; ; ; ;5 5 5 5、肠道检查准备及手术前后营养补充、肠道检查准备及手术前后营养补充、肠道检查准备及手术前后营养补充、肠道检查准备及手术前后营养补充; ; ; ;6 6 6 6、肿瘤患者辅助放、化疗、肿瘤患者辅助放、化疗、肿瘤患者辅助放、化疗、肿瘤患者辅助放、化疗; ; ; ;7 7 7 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; ; ; ;8 8 8 8、围手术期营养支持；、围手术期营养支持；、围手术期营养支持；、围手术期营养支持； EN 适应

17、证适应证9 9 9 9、 小儿吸收不良，低体重早产儿小儿吸收不良，低体重早产儿小儿吸收不良，低体重早产儿小儿吸收不良，低体重早产儿( ( ( (应用儿童或新生儿适用应用儿童或新生儿适用应用儿童或新生儿适用应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂的肠内营养制剂的肠内营养制剂的肠内营养制剂) ) ) )。10101010、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。不良。不良。不良。11111111、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。、重度

18、厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12121212、肝肾功能衰竭；、肝肾功能衰竭；、肝肾功能衰竭；、肝肾功能衰竭；13131313、先天性氨基酸代谢缺陷病。、先天性氨基酸代谢缺陷病。、先天性氨基酸代谢缺陷病。、先天性氨基酸代谢缺陷病。EN 禁忌证禁忌证 1 1 1 1、 小肠广泛切除后早期小肠广泛切除后早期小肠广泛切除后早期小肠广泛切除后早期(1 (1 (1 (1 个月内个月内个月内个月内) ) ) ) 和空肠瘘；和空肠瘘；和空肠瘘；和空肠瘘；2 2 2 2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血

19、、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3 3 3 3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4 4 4 4、急性重症胰腺炎急性期；、急性重症胰腺炎急性期；、急性重症胰腺炎急性期；、急性重症胰腺炎急性期；5

20、5 5 5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6 6 6 6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7 7 7 7、年龄、年龄、年龄、年龄 3 3 3 3 个月的婴儿。个月的婴儿。个月的婴儿。个月的婴儿。肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类天然食物：天然食物：天然食物：天然食物：包括膳食以及以天包括膳食以及以天包括膳食以及以天包括膳食以及以天

21、然食物为原料自制然食物为原料自制然食物为原料自制然食物为原料自制的匀浆膳的匀浆膳的匀浆膳的匀浆膳商品化肠内营养商品化肠内营养商品化肠内营养商品化肠内营养制剂制剂制剂制剂商品化肠内营养制剂的分类商品化肠内营养制剂的分类肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂成分型成分型成分型成分型非成分型非成分型非成分型非成分型氨基酸型氨基酸型氨基酸型氨基酸型短肽型短肽型短肽型短肽型整蛋白型整蛋白型整蛋白型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录国家基本药物目录】，2002年版。年版。商品化肠内营养制剂的分类商品化肠内营养制剂的分类特殊特殊特殊特殊EN EN 类型类型类

22、型类型模块型模块型模块型模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基本药物目录国家基本药物目录】，2002年版。年版。肠内营养制剂的分析肠内营养制剂的分析营养素组成营养素组成 营养素含量营养素含量 营养素之间配比营养素之间配比氮热比氮热比常用肠内营养制剂的组成常用肠内营养制剂的组成与商品化肠内营养制剂相比与商品化肠内营养制剂相比与商品化肠内营养制剂相比与商品化肠内营养制剂相比 天然食物：天然食物：天然食物：天然食物：风味物质风味物质风味物质风味物质：刺激消化液分泌，提高食欲。：刺激消化液分泌，提高食欲。：刺激消化液分泌，提高食欲。：刺激消化液分泌，提

23、高食欲。植物化学物植物化学物植物化学物植物化学物（类胡萝卜素、多酚、萜类（类胡萝卜素、多酚、萜类（类胡萝卜素、多酚、萜类（类胡萝卜素、多酚、萜类化合物、有机硫化物）：抗癌、抗氧化、化合物、有机硫化物）：抗癌、抗氧化、化合物、有机硫化物）：抗癌、抗氧化、化合物、有机硫化物）：抗癌、抗氧化、降胆固醇、免疫调节、抗微生物降胆固醇、免疫调节、抗微生物降胆固醇、免疫调节、抗微生物降胆固醇、免疫调节、抗微生物已知营养成分已知营养成分已知营养成分已知营养成分：纤维素对于维持结肠功：纤维素对于维持结肠功：纤维素对于维持结肠功：纤维素对于维持结肠功能及肠道菌群的促进作用。能及肠道菌群的促进作用。能及肠道菌群的促

24、进作用。能及肠道菌群的促进作用。食疗作用食疗作用食疗作用食疗作用：食物有：食物有：食物有：食物有“四性四性四性四性”、“五味五味五味五味”、“归经归经归经归经”，具有，具有，具有，具有“补补补补”、“泻泻泻泻”、“调调调调”的作用。的作用。的作用。的作用。膳食治疗膳食治疗膳食治疗膳食治疗肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养（管饲）（管饲）（管饲）（管饲）以食物为主以食物为主以食物为主以食物为主肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂不溶性膳食纤维的作用：不溶性膳食纤维的作用： 吸收水分吸收水分吸收水分吸收水分，增加粪便体积，使粪便松软；促进肠，增加粪便体积，使粪便松软；促进肠，增加粪便体积

25、，使粪便松软；促进肠，增加粪便体积，使粪便松软；促进肠道蠕动，维持肠道正常功能；调节胃肠道功能，防止道蠕动，维持肠道正常功能；调节胃肠道功能，防止道蠕动，维持肠道正常功能；调节胃肠道功能，防止道蠕动，维持肠道正常功能；调节胃肠道功能，防止腹泻和便秘腹泻和便秘腹泻和便秘腹泻和便秘；减少毒素与肠壁的接触。减少毒素与肠壁的接触。减少毒素与肠壁的接触。减少毒素与肠壁的接触。可溶性膳食纤维的作用：可溶性膳食纤维的作用： 经结肠中的细菌酵解产生短链脂肪酸，保护结肠经结肠中的细菌酵解产生短链脂肪酸，保护结肠经结肠中的细菌酵解产生短链脂肪酸，保护结肠经结肠中的细菌酵解产生短链脂肪酸，保护结肠黏膜结构和功能的完

26、整性，维持利于有益菌群生长的黏膜结构和功能的完整性，维持利于有益菌群生长的黏膜结构和功能的完整性，维持利于有益菌群生长的黏膜结构和功能的完整性，维持利于有益菌群生长的肠道内环境；肠道内环境；肠道内环境；肠道内环境；降低单糖吸收速度，改善糖耐量；调节降低单糖吸收速度，改善糖耐量；调节降低单糖吸收速度，改善糖耐量；调节降低单糖吸收速度，改善糖耐量；调节胃肠道功能，防止腹泻和便秘。胃肠道功能，防止腹泻和便秘。胃肠道功能，防止腹泻和便秘。胃肠道功能，防止腹泻和便秘。短链脂肪酸：短链脂肪酸： 乙酸盐乙酸盐: : 丙酸盐丙酸盐: : 丁酸盐丁酸盐 （肠黏膜代谢（肠黏膜代谢（肠黏膜代谢（肠黏膜代谢 90%9

27、0%90%90%丁酸盐和丁酸盐和丁酸盐和丁酸盐和10- 50%10- 50%10- 50%10- 50%丙酸丙酸丙酸丙酸 盐，肝脏代谢盐，肝脏代谢盐，肝脏代谢盐，肝脏代谢 丙酸盐和乙酸盐丙酸盐和乙酸盐丙酸盐和乙酸盐丙酸盐和乙酸盐 ）短链脂肪酸作用：短链脂肪酸作用： 是结肠是结肠是结肠是结肠黏膜黏膜黏膜黏膜细胞的主要能量来源细胞的主要能量来源细胞的主要能量来源细胞的主要能量来源； 增加结肠的血流量，保护肠增加结肠的血流量，保护肠增加结肠的血流量，保护肠增加结肠的血流量，保护肠黏膜黏膜黏膜黏膜屏障；屏障；屏障；屏障； 促进水和电解质的吸收，促进肠蠕动；促进水和电解质的吸收，促进肠蠕动；促进水和电解

28、质的吸收，促进肠蠕动；促进水和电解质的吸收，促进肠蠕动； 维持结肠的正常结构与功能；维持结肠的正常结构与功能；维持结肠的正常结构与功能；维持结肠的正常结构与功能； 抑制消化道肿瘤等。抑制消化道肿瘤等。抑制消化道肿瘤等。抑制消化道肿瘤等。 根据不同疾病随时进行调整食物内容根据不同疾病随时进行调整食物内容 、配比、营养成分和需要量的糊状浓流体膳食。配比、营养成分和需要量的糊状浓流体膳食。 可经口服、鼻饲、胃造瘘注入体内较可经口服、鼻饲、胃造瘘注入体内较各种肠内营养制剂更符合生理要求，其营养各种肠内营养制剂更符合生理要求，其营养素齐全来自天然食品，可为机体提供生物活素齐全来自天然食品，可为机体提供生

29、物活性物质。性物质。 采用胶体磨乳化制成。采用胶体磨乳化制成。 匀匀 浆浆 膳膳 越来越多的临床研究和营养支持方法的改越来越多的临床研究和营养支持方法的改进，使肠内、外营养制剂蓬勃发展。进，使肠内、外营养制剂蓬勃发展。 营养制剂不同于经口饮食。尽管种类繁营养制剂不同于经口饮食。尽管种类繁多、配方各异、组成成分容易消化或不需消化多、配方各异、组成成分容易消化或不需消化就能吸收利用。但临床应用应根据病情进行选就能吸收利用。但临床应用应根据病情进行选择。择。 肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择选择肠内营养制剂的标准选择肠内营养制剂的标准胃肠道功能胃肠道功能疾病的状态疾病的状态营养制剂组成营养制剂组

30、成给养的途径给养的途径肠内营养制剂选择标准肠内营养制剂选择标准 疾病状态：疾病状态：疾病状态：疾病状态： 应激期、恢复期、内稳态应激期、恢复期、内稳态应激期、恢复期、内稳态应激期、恢复期、内稳态 胃肠道功能胃肠道功能胃肠道功能胃肠道功能: : : :1 1 1 1功能不全，易消化吸收的制剂功能不全，易消化吸收的制剂功能不全，易消化吸收的制剂功能不全，易消化吸收的制剂 （水解蛋白、短肽（水解蛋白、短肽（水解蛋白、短肽（水解蛋白、短肽类、类、类、类、 氨基酸或低脂氨基酸或低脂氨基酸或低脂氨基酸或低脂MCTMCTMCTMCT等）常与肠外营养等）常与肠外营养等）常与肠外营养等）常与肠外营养 联合，逐步

31、调整过渡待胃肠道功能恢复联合，逐步调整过渡待胃肠道功能恢复联合，逐步调整过渡待胃肠道功能恢复联合，逐步调整过渡待胃肠道功能恢复 2 2 2 2功能完整，整蛋白型营养制剂含多种膳食纤维的或功能完整，整蛋白型营养制剂含多种膳食纤维的或功能完整，整蛋白型营养制剂含多种膳食纤维的或功能完整，整蛋白型营养制剂含多种膳食纤维的或 匀浆膳。匀浆膳。匀浆膳。匀浆膳。鼻喂管鼻喂管鼻喂管鼻喂管 整蛋白制剂、整蛋白制剂、整蛋白制剂、整蛋白制剂、 匀浆膳食匀浆膳食匀浆膳食匀浆膳食 鼻十二指肠、鼻十二指肠、鼻十二指肠、鼻十二指肠、空肠管空肠管空肠管空肠管 肽类、氨基酸肽类、氨基酸肽类、氨基酸肽类、氨基酸肠内制剂肠内制剂

32、肠内制剂肠内制剂胃造瘘胃造瘘胃造瘘胃造瘘 整蛋白制剂、整蛋白制剂、整蛋白制剂、整蛋白制剂、匀浆膳食匀浆膳食匀浆膳食匀浆膳食 空肠造瘘空肠造瘘空肠造瘘空肠造瘘 肽类、肽类、肽类、肽类、氨基酸制剂氨基酸制剂氨基酸制剂氨基酸制剂给养的途径及营养制剂选择给养的途径及营养制剂选择制定营养素需要量注意相关因素制定营养素需要量注意相关因素1 1 应激应激应激应激 脂肪动员加快脂肪动员加快脂肪动员加快脂肪动员加快糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱 蛋白质分解蛋白质分解蛋白质分解蛋白质分解 合成减少合成减少合成减少合成减少静息能量静息能量静息能量静息能量 消耗增加消耗增加消耗增加消耗增加 自身相食自身相食

33、自身相食自身相食 代谢支持代谢支持代谢支持代谢支持提供适量的营养底物，避免过量营养物质供给提供适量的营养底物，避免过量营养物质供给提供适量的营养底物，避免过量营养物质供给提供适量的营养底物，避免过量营养物质供给代谢调理代谢调理代谢调理代谢调理利用药物、某些生物制剂，抑制分解激素和细胞因子利用药物、某些生物制剂，抑制分解激素和细胞因子利用药物、某些生物制剂，抑制分解激素和细胞因子利用药物、某些生物制剂，抑制分解激素和细胞因子产生调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白分解。产生调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白分解。产生调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白分解。产生调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白分解

34、。制定营养素需要量注意相关因素制定营养素需要量注意相关因素2 2u 身高身高u 体重体重u 年龄因素年龄因素u 饮食史饮食史（摄入量、食物种类、食物耐受）（摄入量、食物种类、食物耐受）（摄入量、食物种类、食物耐受）（摄入量、食物种类、食物耐受）u 饮水史饮水史 u 劳动状况劳动状况（轻、中、重体力劳动）（轻、中、重体力劳动）（轻、中、重体力劳动）（轻、中、重体力劳动） 确立：肠内营养液体量确立：肠内营养液体量 肠内营养液中的能量及各种营肠内营养液中的能量及各种营养素养素EN EN 的途径的途径肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养经胃造口置管经胃造口置管经胃造口置管经胃造口置管鼻十二指肠管鼻十二指肠

35、管鼻十二指肠管鼻十二指肠管胃造口术胃造口术胃造口术胃造口术食管造口术食管造口术食管造口术食管造口术咽造口术咽造口术咽造口术咽造口术鼻胃管鼻胃管鼻胃管鼻胃管经空肠经空肠经空肠经空肠经十二指肠经十二指肠经十二指肠经十二指肠经胃经胃经胃经胃肠内营养粉剂肠内营养粉剂肠内营养粉剂肠内营养粉剂膳食膳食膳食膳食管饲管饲管饲管饲口服口服口服口服鼻空肠管鼻空肠管鼻空肠管鼻空肠管外科空肠造口外科空肠造口外科空肠造口外科空肠造口经胃造口置管经胃造口置管经胃造口置管经胃造口置管管饲途径的选择原则管饲途径的选择原则u 应满足肠内营养的需要应满足肠内营养的需要应满足肠内营养的需要应满足肠内营养的需要u 置管方式应尽量简单

36、、方便置管方式应尽量简单、方便置管方式应尽量简单、方便置管方式应尽量简单、方便u 尽量减少对病人损害尽量减少对病人损害尽量减少对病人损害尽量减少对病人损害u 病人舒适病人舒适病人舒适病人舒适u 有利于病人长期带管有利于病人长期带管有利于病人长期带管有利于病人长期带管 目前肠内营养的途径主要包括口服、经鼻置管、造瘘目前肠内营养的途径主要包括口服、经鼻置管、造瘘目前肠内营养的途径主要包括口服、经鼻置管、造瘘目前肠内营养的途径主要包括口服、经鼻置管、造瘘置管、内窥镜置管等，除口服作为机体摄入营养素的最基置管、内窥镜置管等，除口服作为机体摄入营养素的最基置管、内窥镜置管等，除口服作为机体摄入营养素的最

37、基置管、内窥镜置管等，除口服作为机体摄入营养素的最基本生理途径外，其它途径都需要掌握相关技术由操作人员本生理途径外，其它途径都需要掌握相关技术由操作人员本生理途径外，其它途径都需要掌握相关技术由操作人员本生理途径外，其它途径都需要掌握相关技术由操作人员进行置管后方可进行肠内营养。进行置管后方可进行肠内营养。进行置管后方可进行肠内营养。进行置管后方可进行肠内营养。肠内营养的置管技术肠内营养的置管技术EN管饲途径分类管饲途径分类无创置管技术（鼻胃无创置管技术（鼻胃/肠管）：肠管）：基本同胃管放置的方法。1.鼻胃管：单腔、多腔鼻胃管：单腔、多腔2.鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻十二指肠管：螺旋管，重

38、力管3.鼻空肠管：单腔、多腔鼻空肠管：单腔、多腔鼻胃鼻胃/肠管肠管短期短期EN的首选的首选有创置管技术有创置管技术1. 1. 微创（内镜下）消化道造口技术微创（内镜下）消化道造口技术微创（内镜下）消化道造口技术微创（内镜下）消化道造口技术：在内窥镜的引导下行鼻肠营养管、经皮胃造瘘、空肠造瘘等置管。a.胃造口（含经胃造口空肠置管）胃造口（含经胃造口空肠置管）b.十二指肠造口十二指肠造口c.空肠造口空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)(percustanous endoscopic gastrostomy,

39、 PEG) 就是这么容易有创置管技术有创置管技术2. 2. 手术造口技术手术造口技术手术造口技术手术造口技术：通常由外科医生于术中行胃造瘘和肠造瘘置管。 a.胃造口胃造口b.空肠造口空肠造口c.腹腔镜下空肠造口腹腔镜下空肠造口1.1.1.1.一次性输注：每日一次性输注：每日一次性输注：每日一次性输注：每日3 3 3 3 6 6 6 6次次次次 空针推入不超空针推入不超空针推入不超空针推入不超 250ml 250ml 250ml 250ml 2. 2. 2. 2. 间歇性滴入：每日间歇性滴入：每日间歇性滴入：每日间歇性滴入：每日4 64 64 64 6次次次次 200 250ml/200 250

40、ml/200 250ml/200 250ml/次次次次 3. 3. 3. 3. 连续性输入：用于空肠造瘘连续性输入：用于空肠造瘘连续性输入：用于空肠造瘘连续性输入：用于空肠造瘘 滴速滴速滴速滴速40 6040 6040 6040 60滴滴滴滴 温度温度温度温度38 40 2438 40 2438 40 2438 40 24小时连续输小时连续输小时连续输小时连续输 肠内营养液输注剂量和方式肠内营养液输注剂量和方式 肠内营养安全应用三要素肠内营养安全应用三要素温度：温度：3838 4040浓度浓度: 5: 5% % % % 2525% % % %速度：速度：3030 8080滴滴/min/min评

41、价肠内营养剂量评价肠内营养剂量/ /疗效反应：疗效反应：u 有无恶心、呕吐、腹疼、腹胀、腹泻、胃储有无恶心、呕吐、腹疼、腹胀、腹泻、胃储留留 u 250-400ml250-400ml残留量正常范围，尚无引起吸入残留量正常范围，尚无引起吸入 性肺炎风险的残留容积水平性肺炎风险的残留容积水平u 胃残流量可提示内环境不稳定胃残流量可提示内环境不稳定 肠道营养启动的物质肠道营养启动的物质首选制剂是米汤首选制剂是米汤大米成分：淀粉、蛋白质、脂肪、大米成分：淀粉、蛋白质、脂肪、 B B族维生族维生 素、乙酸、延胡索酸、琥珀酸、素、乙酸、延胡索酸、琥珀酸、 甘醇酸、柠檬酸、苹果酸等有机甘醇酸、柠檬酸、苹果酸

42、等有机 酸、葡萄糖、果糖、麦芽糖等酸、葡萄糖、果糖、麦芽糖等 钙、磷等无机盐。钙、磷等无机盐。 大米的食疗作用大米的食疗作用性平、味甘性平、味甘 作用：补中气、健脾胃、益五脏、强肌作用：补中气、健脾胃、益五脏、强肌 肉的功能，可治体需瘦弱病症。肉的功能，可治体需瘦弱病症。 可治发热后津伤烦渴、小便短少可治发热后津伤烦渴、小便短少 或泄泻后肠胃虚弱、胃纳不佳或或泄泻后肠胃虚弱、胃纳不佳或 大便溏薄者。大便溏薄者。空空空空肠肠肠肠营营营营养养养养液液液液配配配配制制制制匀匀匀匀浆浆浆浆膳膳膳膳配配配配制制制制加加加加热热热热制制制制熟熟熟熟肠肠肠肠内内内内喂喂喂喂养养养养 肠内营养与临床治疗的一致

43、性肠内营养与临床治疗的一致性临床用药液体、肠外、肠内、饮入量临床用药液体、肠外、肠内、饮入量电解质与维生素电解质与维生素 NaNa、K K、CaCa、V VB B、V VC C等等蛋白质与氨基酸蛋白质与氨基酸糖与脂肪糖与脂肪总能量总能量肠内营养的临床监测肠内营养的临床监测管道及治疗过程的监测管道及治疗过程的监测管道及治疗过程的监测管道及治疗过程的监测1.1.1.1.密切注意喂养管的位置有无变化。密切注意喂养管的位置有无变化。密切注意喂养管的位置有无变化。密切注意喂养管的位置有无变化。2.2.2.2.治疗前检查患者体位。检察胃残留的情况，如残留过治疗前检查患者体位。检察胃残留的情况，如残留过治疗

44、前检查患者体位。检察胃残留的情况，如残留过治疗前检查患者体位。检察胃残留的情况，如残留过多，宜顺延或停止营养液输注或降低用量、速度。多，宜顺延或停止营养液输注或降低用量、速度。多，宜顺延或停止营养液输注或降低用量、速度。多，宜顺延或停止营养液输注或降低用量、速度。3.3.3.3.检查营养液。检查营养液。检查营养液。检查营养液。4.4.4.4.治疗过程中监测肠鸣音等，观察营养液消化情况，有治疗过程中监测肠鸣音等，观察营养液消化情况，有治疗过程中监测肠鸣音等，观察营养液消化情况，有治疗过程中监测肠鸣音等，观察营养液消化情况，有无胃肠道并发症的表现。无胃肠道并发症的表现。无胃肠道并发症的表现。无胃肠

45、道并发症的表现。营养指标监测营养指标监测营养指标监测营养指标监测1.1.1.1.治疗前测量身高，回顾患者膳食营养摄入量情况。治疗前测量身高，回顾患者膳食营养摄入量情况。治疗前测量身高，回顾患者膳食营养摄入量情况。治疗前测量身高，回顾患者膳食营养摄入量情况。2.2.2.2.定期进行体重、身体围度、皮褶厚度、握力等的测量。定期进行体重、身体围度、皮褶厚度、握力等的测量。定期进行体重、身体围度、皮褶厚度、握力等的测量。定期进行体重、身体围度、皮褶厚度、握力等的测量。3.3.3.3.每天进行体温、液体出入量监测，注意观察患者二便情况。每天进行体温、液体出入量监测，注意观察患者二便情况。每天进行体温、液

46、体出入量监测，注意观察患者二便情况。每天进行体温、液体出入量监测，注意观察患者二便情况。4.4.4.4.定期了解氮平衡、血细胞计数、血浆蛋白的变化。定期了解氮平衡、血细胞计数、血浆蛋白的变化。定期了解氮平衡、血细胞计数、血浆蛋白的变化。定期了解氮平衡、血细胞计数、血浆蛋白的变化。5.5.5.5.定期检测肝肾功能、血糖、血脂、电解质指标。定期检测肝肾功能、血糖、血脂、电解质指标。定期检测肝肾功能、血糖、血脂、电解质指标。定期检测肝肾功能、血糖、血脂、电解质指标。6.6.6.6.检查有无营养素缺乏的表现，包括贫血、水肿等，必要时检测微检查有无营养素缺乏的表现，包括贫血、水肿等，必要时检测微检查有无

47、营养素缺乏的表现，包括贫血、水肿等，必要时检测微检查有无营养素缺乏的表现，包括贫血、水肿等，必要时检测微量元素、维生素、氨基酸分析、血气分析等。量元素、维生素、氨基酸分析、血气分析等。量元素、维生素、氨基酸分析、血气分析等。量元素、维生素、氨基酸分析、血气分析等。肠内营养的临床监测肠内营养的临床监测肠内营养相关并发症肠内营养相关并发症胃肠道性胃肠道性胃肠道性胃肠道性30%30%30%30%38%38%38%38%腹痛腹痛腹痛腹痛腹胀腹胀腹胀腹胀恶心和呕吐恶心和呕吐恶心和呕吐恶心和呕吐食管返流食管返流食管返流食管返流腹泻腹泻腹泻腹泻吸收不良吸收不良吸收不良吸收不良胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃

48、肠道出血肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻机械性机械性机械性机械性2%2%2%2%10%10%10%10%鼻炎、耳炎鼻炎、耳炎鼻炎、耳炎鼻炎、耳炎腮腺炎、咽炎腮腺炎、咽炎腮腺炎、咽炎腮腺炎、咽炎食管炎食管炎食管炎食管炎肺吸入肺吸入肺吸入肺吸入食管糜烂食管糜烂食管糜烂食管糜烂导管错位导管错位导管错位导管错位导管阻塞导管阻塞导管阻塞导管阻塞穿孔穿孔穿孔穿孔代谢性和感染性代谢性和感染性代谢性和感染性代谢性和感染性钙、镁和磷钙、镁和磷钙、镁和磷钙、镁和磷代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱液体和电解质失调液体和电解质失调液体和电解质失调液体和电解质失调高渗透压状态高渗透压状态高渗透压状态高渗透压状态高血糖和低血糖高

49、血糖和低血糖高血糖和低血糖高血糖和低血糖微生物污染微生物污染微生物污染微生物污染细菌定殖和侵入细菌定殖和侵入细菌定殖和侵入细菌定殖和侵入肠内营养并发症肠内营养并发症 鼻鼻鼻鼻胃胃胃胃管管管管：常见于导管质地过硬、管径较粗或置管时用力不当所致。：常见于导管质地过硬、管径较粗或置管时用力不当所致。：常见于导管质地过硬、管径较粗或置管时用力不当所致。：常见于导管质地过硬、管径较粗或置管时用力不当所致。导管导管导管导管长期放置后可引起长期放置后可引起长期放置后可引起长期放置后可引起鼻咽部和食道粘膜损伤、鼻咽部和食道粘膜损伤、鼻咽部和食道粘膜损伤、鼻咽部和食道粘膜损伤、鼻翼部鼻翼部鼻翼部鼻翼部糜烂，糜烂

50、，糜烂，糜烂，咽喉咽喉咽喉咽喉部部部部溃疡，溃疡，溃疡，溃疡，声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑，鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎，中耳炎等中耳炎等中耳炎等中耳炎等临床表现。应注意选择细软临床表现。应注意选择细软临床表现。应注意选择细软临床表现。应注意选择细软的喂养管，的喂养管，的喂养管，的喂养管，注意管道护理注意管道护理注意管道护理注意管道护理。 胃造口并发症胃造口并发症胃造口并发症胃造口并发症：常见于：常见于：常见于：常见于胃与腹前壁固定不严密致胃内容物溢出胃与腹前壁固定不严密致胃内容物溢出胃与腹前壁固定不严密致胃内容物溢出胃与腹前壁固定不严密致胃内容物溢出，造造造造成腹腔内感染成腹腔内感染成腹腔内

51、感染成腹腔内感染及及及及造口处出血造口处出血造口处出血造口处出血。胃造口置管应胃造口置管应胃造口置管应胃造口置管应做做做做好固定好固定好固定好固定，防止，防止，防止，防止脱脱脱脱出。出。出。出。注意造口的护理。注意造口的护理。注意造口的护理。注意造口的护理。 空肠造口并发症空肠造口并发症空肠造口并发症空肠造口并发症：造口管周围渗漏造口管周围渗漏造口管周围渗漏造口管周围渗漏。空肠造口管空肠造口管空肠造口管空肠造口管亦亦亦亦应应应应做好做好做好做好固定固定固定固定，防，防，防，防止止止止脱脱脱脱出。做好造口的护理。出。做好造口的护理。出。做好造口的护理。出。做好造口的护理。（一）导管相关（一）导管

52、相关并发症并发症 喂养管阻塞喂养管阻塞喂养管阻塞喂养管阻塞 常因为营养液未调匀、口服药片、药丸未经研碎常因为营养液未调匀、口服药片、药丸未经研碎常因为营养液未调匀、口服药片、药丸未经研碎常因为营养液未调匀、口服药片、药丸未经研碎即注入导管、添加药物与营养液不相溶形成凝结块、营即注入导管、添加药物与营养液不相溶形成凝结块、营即注入导管、添加药物与营养液不相溶形成凝结块、营即注入导管、添加药物与营养液不相溶形成凝结块、营养液浓度较高、较粘稠、导管经太细、输注后未冲洗等养液浓度较高、较粘稠、导管经太细、输注后未冲洗等养液浓度较高、较粘稠、导管经太细、输注后未冲洗等养液浓度较高、较粘稠、导管经太细、输

53、注后未冲洗等原因造成。应查找原因，解除影响因素，如降低营养液原因造成。应查找原因，解除影响因素，如降低营养液原因造成。应查找原因，解除影响因素，如降低营养液原因造成。应查找原因，解除影响因素，如降低营养液浓度、输注后及时用水冲管等。浓度、输注后及时用水冲管等。浓度、输注后及时用水冲管等。浓度、输注后及时用水冲管等。（一）导管相关（一）导管相关并发症并发症导管移位：导管移位：导管移位：导管移位：1.1.1.1.喂养管脱出或移入胃内。应经常检查管端位置，必喂养管脱出或移入胃内。应经常检查管端位置，必喂养管脱出或移入胃内。应经常检查管端位置，必喂养管脱出或移入胃内。应经常检查管端位置，必要时重新置管

54、。要时重新置管。要时重新置管。要时重新置管。2.2.2.2.经空肠穿刺置管者，可能出现因喂养管滑入腹腔造经空肠穿刺置管者，可能出现因喂养管滑入腹腔造经空肠穿刺置管者，可能出现因喂养管滑入腹腔造经空肠穿刺置管者，可能出现因喂养管滑入腹腔造成营养液漏入腹腔并发急性腹膜炎。成营养液漏入腹腔并发急性腹膜炎。成营养液漏入腹腔并发急性腹膜炎。成营养液漏入腹腔并发急性腹膜炎。 （一）导管相关（一）导管相关并发症并发症 最常发生的是恶心最常发生的是恶心最常发生的是恶心最常发生的是恶心、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛

55、、便秘和腹泻、便秘和腹泻、便秘和腹泻、便秘和腹泻、脱水脱水脱水脱水等等等等。腹泻腹泻1.1.病人输入高渗病人输入高渗性性的肠的肠内内营养营养液液后后，容易出现，容易出现恶心、腹部绞痛、肠恶心、腹部绞痛、肠蠕动亢进蠕动亢进，发生多次稀便或者发生多次稀便或者一次性一次性大量稀便大量稀便，甚至大量水样便甚至大量水样便，严重者可达每日严重者可达每日1500ml1500ml以上以上。2.2.某些药物、电解质和含镁抗酸剂等未经完全稀释或渗透压较高，某些药物、电解质和含镁抗酸剂等未经完全稀释或渗透压较高，注入可导致肠痉挛和渗透性腹泻。可降低药物、电解质等的用量、注入可导致肠痉挛和渗透性腹泻。可降低药物、电解

56、质等的用量、采用等渗液或经稀释后使用。采用等渗液或经稀释后使用。（二）胃肠道并发症（二）胃肠道并发症3.3.乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏： 目前商品肠目前商品肠内内营养制剂中乳糖含量均极低营养制剂中乳糖含量均极低, ,因而病人因而病人腹泻不考虑由乳糖酶缺乏所致。腹泻不考虑由乳糖酶缺乏所致。4.4.胰胰腺疾病、胃手术后、肠梗阻、回肠切除或广泛性肠炎病人腺疾病、胃手术后、肠梗阻、回肠切除或广泛性肠炎病人常常缺乏缺乏脂肪酶脂肪酶，营养液营养液中中脂肪过多可脂肪过多可致致腹泻。可选择低脂腹泻。可选择低脂营养营养制剂制剂，逐步逐步使患者适应。使患者适应。5.5.肠肠内内营养液温度较低营养液温度较低、速度过快、浓

57、度过高、速度过快、浓度过高可引起腹泻、腹胀可引起腹泻、腹胀，体体弱老年人更弱老年人更易发生易发生。冰箱。冰箱存放存放的营养液输入前一定要注意的营养液输入前一定要注意加加温温至至38384040。（二）胃肠道并发症（二）胃肠道并发症6.6.低蛋白血症：低蛋白血症：血浆血浆白白蛋白蛋白30g/L30g/L时时，血管内胶渗压降低，组织水，血管内胶渗压降低，组织水肿，影响营养底物通过肠粘膜上表皮细胞。大量液体因渗透压差肿，影响营养底物通过肠粘膜上表皮细胞。大量液体因渗透压差进入肠腔引起腹泻。进入肠腔引起腹泻。应从低浓度应从低浓度、小剂量开始逐步适应小剂量开始逐步适应, ,约约7 71414天或更长时间

58、天或更长时间方可达到营养需要方可达到营养需要。7.7.营养液被污染营养液被污染：营养液配营养液配制制后在室温放置时间过长后在室温放置时间过长或室温过高易或室温过高易产生产生细菌繁殖细菌繁殖污染。污染。输注过程中输液用管道应是无菌管道系统输注过程中输液用管道应是无菌管道系统, ,每日更换一次每日更换一次。（二）胃肠道并发症（二）胃肠道并发症8.8.综合因素：如综合因素：如医院内医院内感染、使用广谱抗生素引起感染、使用广谱抗生素引起菌群失调菌群失调、H2H2受体阻断剂改变胃液受体阻断剂改变胃液pHpH值使细菌繁殖、膳食纤维含量影响肠道值使细菌繁殖、膳食纤维含量影响肠道对营养液的耐受性。调整抗生素品

59、种，加用调整菌群药物及谷对营养液的耐受性。调整抗生素品种，加用调整菌群药物及谷氨酰胺等防止肠源性感染。氨酰胺等防止肠源性感染。 （二）胃肠道并发症（二）胃肠道并发症恶心、呕吐：恶心、呕吐：是否输注速度过快造成。可减慢输注速度，待适应是否输注速度过快造成。可减慢输注速度，待适应后再逐渐增加。后再逐渐增加。腹胀和胃排空延迟：腹胀和胃排空延迟：定期检查胃残留情况，出现胃排空延迟可适定期检查胃残留情况，出现胃排空延迟可适当减少输注用量，加用胃肠动力药物或调整供给时间等。当减少输注用量，加用胃肠动力药物或调整供给时间等。 便秘：便秘：多因患者高龄、卧床、胃肠道动力较差及营养液水分、膳多因患者高龄、卧床、

60、胃肠道动力较差及营养液水分、膳食纤维等供给不足所致。可鼓励患者适当活动，增加水份和膳食食纤维等供给不足所致。可鼓励患者适当活动，增加水份和膳食纤维。纤维。（二）胃肠道并发症（二）胃肠道并发症 1.1.低血糖低血糖：常见于突然停止喂养，机体糖代谢紊乱等。停止肠内营养治：常见于突然停止喂养，机体糖代谢紊乱等。停止肠内营养治疗时应逐渐降低用量。部分患者因高渗营养液特别是碳水化合物过多疗时应逐渐降低用量。部分患者因高渗营养液特别是碳水化合物过多进入肠道造成倾倒综合征（低血糖）表现，应注意降低营养液输注速进入肠道造成倾倒综合征（低血糖）表现，应注意降低营养液输注速度和浓度，特别是降低单糖类物质过多、过快

61、输注。度和浓度，特别是降低单糖类物质过多、过快输注。2.2.高血糖高血糖：见于管饲速度过快、伴内源性胰岛素生成不足或源外性胰岛：见于管饲速度过快、伴内源性胰岛素生成不足或源外性胰岛素供应不足、肾功能不全等情况。素供应不足、肾功能不全等情况。发现高血糖发现高血糖后后如情况未予纠正如情况未予纠正，则则可能可能发生严重的高血糖性高渗性非发生严重的高血糖性高渗性非酮酮症脱水症脱水，继续恶化继续恶化则则导致昏迷导致昏迷。（三）代谢并发症（三）代谢并发症3.3.水、电解质与微量元素失衡水、电解质与微量元素失衡：液体液体补充不足补充不足时容易出现时容易出现高渗高渗性性脱水。脱水。营养液含营养液含钾钾过高过高

62、、病人肾功能障碍病人肾功能障碍、钾、钾排出减少排出减少会会出现高出现高钾钾血症血症，注意选择低钾的食物和药物。注意选择低钾的食物和药物。应用利尿剂、胃肠液丢失未应用利尿剂、胃肠液丢失未及时及时补补充充时可时可发生低血发生低血钾，钾，营养液营养液中含钠中含钠低或低或病人病人大量出汗大量出汗，较，较长长时间时间未予未予补充补充，监测不及时均可发生低血纳监测不及时均可发生低血纳，可根据情况增加用量。，可根据情况增加用量。长期长期肠肠内营养时，对市售营养制剂未做调整和补充，可能出现内营养时，对市售营养制剂未做调整和补充，可能出现钙钙、镁、镁、铜铜和和某些某些微量元素微量元素的的缺乏缺乏，应定期监测，注

63、意补充。，应定期监测，注意补充。（三）代谢并发症（三）代谢并发症4.4.维生素缺乏维生素缺乏：如：如维生素维生素K K缺乏缺乏容易出现凝血酶原时间延长。容易出现凝血酶原时间延长。生物素缺生物素缺乏症状乏症状表现表现为皮炎、肌痛、厌食为皮炎、肌痛、厌食等等。5.5.肝肝功能功能异常异常：过量应用肠内营养制剂：过量应用肠内营养制剂可可增加肝脏负担，影响肝功能，增加肝脏负担，影响肝功能，出现出现转氨酶转氨酶、胆红素、胆红素升高升高等情况等情况。应充分了解肝脏功能，注意能量和应充分了解肝脏功能，注意能量和营养素的合理性。营养素的合理性。6.6.高碳酸血症高碳酸血症：肠内营养制剂中碳水化合物含量较高时，

64、在体内氧化代：肠内营养制剂中碳水化合物含量较高时，在体内氧化代谢过程中可产生大量二氧化碳，肺功能储备不足者可致高碳酸血症，谢过程中可产生大量二氧化碳，肺功能储备不足者可致高碳酸血症，并加速肺功能衰竭。并加速肺功能衰竭。（三）代谢并发症（三）代谢并发症 吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎多由于误吸导致。原因为胃排空延迟；恶心、呕吐致胃管多由于误吸导致。原因为胃排空延迟；恶心、呕吐致胃管多由于误吸导致。原因为胃排空延迟；恶心、呕吐致胃管多由于误吸导致。原因为胃排空延迟；恶心、呕吐致胃管移位；体位不佳，移位；体位不佳，移位；体位不佳，移位；体位不佳，灌注营养液灌注营养液灌注营养液灌注营养液前前

65、前前未检查胃内液体未检查胃内液体未检查胃内液体未检查胃内液体潴潴潴潴留留留留造成营养液返流等。造成营养液返流等。造成营养液返流等。造成营养液返流等。 防止胃内容物漏留及返流是预防吸入性肺炎的主要措施有防止胃内容物漏留及返流是预防吸入性肺炎的主要措施有防止胃内容物漏留及返流是预防吸入性肺炎的主要措施有防止胃内容物漏留及返流是预防吸入性肺炎的主要措施有：1.1.1.1.床头抬高床头抬高床头抬高床头抬高303030300 0 0 0454545450 0 0 0。2.2.2.2.开始时应稀释营养液开始时应稀释营养液开始时应稀释营养液开始时应稀释营养液，渐加量到全量渐加量到全量渐加量到全量渐加量到全量

66、，或输入速率从或输入速率从或输入速率从或输入速率从30ml/h30ml/h30ml/h30ml/h，逐渐增逐渐增逐渐增逐渐增加到足量加到足量加到足量加到足量( ( ( (约约约约80808080100ml/h)100ml/h)100ml/h)100ml/h)以满足液体需要。以满足液体需要。以满足液体需要。以满足液体需要。3.3.3.3.及时检查及调整营养管端位置及时检查及调整营养管端位置及时检查及调整营养管端位置及时检查及调整营养管端位置, , , , 应在置管后及输入期间经常检查确定应在置管后及输入期间经常检查确定应在置管后及输入期间经常检查确定应在置管后及输入期间经常检查确定鼻胃管位置是否

67、合适鼻胃管位置是否合适鼻胃管位置是否合适鼻胃管位置是否合适， 置入鼻胃管后有时因咳嗽、呕吐和昵逆等反应置入鼻胃管后有时因咳嗽、呕吐和昵逆等反应置入鼻胃管后有时因咳嗽、呕吐和昵逆等反应置入鼻胃管后有时因咳嗽、呕吐和昵逆等反应, , , , 鼻胃鼻胃鼻胃鼻胃管管管管卷曲卷曲卷曲卷曲, , , , 管端管端管端管端可反可反可反可反入食管入食管入食管入食管, , , ,易致呕吐。易致呕吐。易致呕吐。易致呕吐。 4.4.4.4.检查胃检查胃检查胃检查胃潴潴潴潴留情况留情况留情况留情况。当。当。当。当胃猪留液超过胃猪留液超过胃猪留液超过胃猪留液超过100ml 100ml 100ml 100ml 应暂停营养

68、液输入应暂停营养液输入应暂停营养液输入应暂停营养液输入每每每每2h2h2h2h复查复查复查复查一次一次一次一次，反复检查反复检查反复检查反复检查，如两次检查胃内容物仍大于如两次检查胃内容物仍大于如两次检查胃内容物仍大于如两次检查胃内容物仍大于100ml100ml100ml100ml应暂停经肠营养应暂停经肠营养应暂停经肠营养应暂停经肠营养，然后逐步调整然后逐步调整然后逐步调整然后逐步调整。 （四）感染并发症（四）感染并发症1.1.1.1.立即停止立即停止立即停止立即停止肠内肠内肠内肠内营养液滴注营养液滴注营养液滴注营养液滴注，进行胃进行胃进行胃进行胃肠肠肠肠减压减压减压减压等等等等吸尽胃内容物。

69、立即行吸尽胃内容物。立即行吸尽胃内容物。立即行吸尽胃内容物。立即行气管内吸引气管内吸引气管内吸引气管内吸引，尽可能吸出液体及误吸食物。鼓励并帮助病人咳嗽尽可能吸出液体及误吸食物。鼓励并帮助病人咳嗽尽可能吸出液体及误吸食物。鼓励并帮助病人咳嗽尽可能吸出液体及误吸食物。鼓励并帮助病人咳嗽，咳出误吸液体。咳出误吸液体。咳出误吸液体。咳出误吸液体。2.2.2.2.采用采用采用采用经肠营养同时经肠营养同时经肠营养同时经肠营养同时经口经口经口经口进食的病人较大颗粒状食物被误吸时进食的病人较大颗粒状食物被误吸时进食的病人较大颗粒状食物被误吸时进食的病人较大颗粒状食物被误吸时，应尽应尽应尽应尽早行支气管镜检查

70、早行支气管镜检查早行支气管镜检查早行支气管镜检查，清除食物颗粒。清除食物颗粒。清除食物颗粒。清除食物颗粒。3.3.3.3.改用改用改用改用PNPNPNPN治疗治疗治疗治疗或或或或静脉输液支持静脉输液支持静脉输液支持静脉输液支持，输输输输注注注注白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白以以以以减轻肺水肿。有血气异减轻肺水肿。有血气异减轻肺水肿。有血气异减轻肺水肿。有血气异常时常时常时常时，行人工机械呼吸行人工机械呼吸行人工机械呼吸行人工机械呼吸支持支持支持支持。4.4.4.4.应用抗生素防治肺部感染。应用抗生素防治肺部感染。应用抗生素防治肺部感染。应用抗生素防治肺部感染。一旦发现病人有吸入胃内容物时应立即采取以

71、下措施一旦发现病人有吸入胃内容物时应立即采取以下措施一旦发现病人有吸入胃内容物时应立即采取以下措施一旦发现病人有吸入胃内容物时应立即采取以下措施：膳食治疗是临床营养治疗的组成部分膳食治疗是临床营养治疗的组成部分 充分而有效的经口摄食属于充分而有效的经口摄食属于充分而有效的经口摄食属于充分而有效的经口摄食属于基本医疗基本医疗基本医疗基本医疗，对需，对需，对需，对需要营养治疗而未给营养治疗被认为是渎职和有罪已要营养治疗而未给营养治疗被认为是渎职和有罪已要营养治疗而未给营养治疗被认为是渎职和有罪已要营养治疗而未给营养治疗被认为是渎职和有罪已经被纳入西方医学伦理与法律之中。经被纳入西方医学伦理与法律之

72、中。经被纳入西方医学伦理与法律之中。经被纳入西方医学伦理与法律之中。 目前很多医院病人膳食由后勤管理或社会化目前很多医院病人膳食由后勤管理或社会化目前很多医院病人膳食由后勤管理或社会化目前很多医院病人膳食由后勤管理或社会化服务提供服务提供服务提供服务提供 表明，没有认识基本膳食治疗的重要作表明，没有认识基本膳食治疗的重要作表明，没有认识基本膳食治疗的重要作表明，没有认识基本膳食治疗的重要作用。用。用。用。 营养供给的标准以中国居民膳食营养素参考营养供给的标准以中国居民膳食营养素参考营养供给的标准以中国居民膳食营养素参考营养供给的标准以中国居民膳食营养素参考摄入量标准（摄入量标准（摄入量标准（摄

73、入量标准（DRIsDRIsDRIsDRIs）为依据，根据患者疾病代谢特）为依据，根据患者疾病代谢特）为依据，根据患者疾病代谢特）为依据，根据患者疾病代谢特点适当调整后，提供平衡的营养膳食。点适当调整后，提供平衡的营养膳食。点适当调整后，提供平衡的营养膳食。点适当调整后，提供平衡的营养膳食。u医院膳食（治疗膳食）分类：医院膳食（治疗膳食）分类： 称重膳食，限制营养素膳食称重膳食，限制营养素膳食称重膳食，限制营养素膳食称重膳食，限制营养素膳食 基本膳食，流质、半流质、软饭、普通基本膳食，流质、半流质、软饭、普通基本膳食，流质、半流质、软饭、普通基本膳食，流质、半流质、软饭、普通饭饭饭饭u 医院膳食

74、营养供给标准医院膳食营养供给标准（ 中国中国中国中国DRIs DRIs DRIs DRIs ）膳食配制要求：膳食配制要求：u称重膳食、基本膳食均由膳食配制室制作。称重膳食、基本膳食均由膳食配制室制作。 u称重膳食，须天平称重，个体化制作。称重膳食，须天平称重，个体化制作。u基本膳食按病种分科制作。基本膳食按病种分科制作。u营养烹调师需按医嘱食谱制作不得修改营养烹调师需按医嘱食谱制作不得修改u食品加工符合食品卫生要求。食品加工符合食品卫生要求。u膳食配制室使用面积应与床位数相符，布膳食配制室使用面积应与床位数相符，布 局设计应符合食品加工流程要求。房间应局设计应符合食品加工流程要求。房间应 通风采光好，配备制作的各种操作设备及通风采光好，配备制作的各种操作设备及 器具。器具。 营养膳食配制室营养膳食配制室2024/7/2069 餐具消毒餐具消毒餐具消毒餐具消毒预约订餐预约订餐预约订餐预约订餐送餐至患者床前送餐至患者床前送餐至患者床前送餐至患者床前分餐场景分餐场景分餐场景分餐场景 餐具刷洗餐具刷洗餐具刷洗餐具刷洗医学中营养的未来：医学中营养的未来：如何提高医院营养应用的水平如何提高医院营养应用的水平D. W. Wilmore