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1、老年病人的麻醉n n老年病人手术麻醉在老年病人手术麻醉在2121世纪围术期处理更加重要。世纪围术期处理更加重要。因为因为6565岁以上人口比例明显增加，岁以上人口比例明显增加，20252025年在美国年在美国预计可达其人口的预计可达其人口的20%20%。目前，老年病人手术约。目前，老年病人手术约占手术量的占手术量的1/31/3。n n生理年龄和实际年龄：由于人体的器官系统状态生理年龄和实际年龄：由于人体的器官系统状态存在明显差异，病人的生理年龄比实际年龄更重存在明显差异，病人的生理年龄比实际年龄更重要，并且两者之间几乎不相关。要，并且两者之间几乎不相关。I.麻醉风险由于年龄和脏器功能的衰退，老
2、年病人较年轻人由于年龄和脏器功能的衰退，老年病人较年轻人更易发生围术期并发症。更易发生围术期并发症。1.1.伴随疾病影响：年龄相关疾病较年龄本身对围术伴随疾病影响：年龄相关疾病较年龄本身对围术期并发症和死亡可能起更重要作用。期并发症和死亡可能起更重要作用。2.2.急诊手术影响：围术期并发症和死亡的危险在老急诊手术影响：围术期并发症和死亡的危险在老年人急诊手术时增加，因此时几乎没时间控制伴年人急诊手术时增加，因此时几乎没时间控制伴随疾病和使功能衰退的器官系统应激起来。随疾病和使功能衰退的器官系统应激起来。老年人常见疾病n n高血压高血压n n冠心病冠心病n n充血性心衰充血性心衰n n外周血管疾
3、病外周血管疾病n n阻塞性肺疾患阻塞性肺疾患n n肾疾病肾疾病n n糖尿病糖尿病n n关节病关节病n n老年性痴呆老年性痴呆II.老年人的病理生理A.老年人心血管系统的变化（1）n n心输出量心输出量n n静态心率静态心率n n最大心率最大心率n n动脉弹性动脉弹性n n全身血管阻力全身血管阻力n n收缩压收缩压不变或降低不变或降低降低降低降低降低降低降低增加增加增加增加老年人心血管系统的变化（2）1.1.70岁以上病人至少50%易患冠心病（有症状或无症状）。2.2.老年人心输出量降低，延缓静脉用药起效；达到吸入麻醉药浓度加快。老年人心血管系统的变化（3）3.3.心脏储备：老年人心储备降低，应
4、激反应能力不足；但在经常活动（锻炼）的老年人既使年龄相关的最大心率减低，仍能增加心输出量以满足应激反应的需要。老年人心血管系统的变化（4）4.4.老老年年人人心心率率和和肾肾上上腺腺能能受受体体的的反反应应性性：靶靶器器官官对对儿儿茶茶酚酚胺胺反反应应性性随随年年龄龄增增加加而而减减低低反反映映了了受受体体数数量量减减少少以以及及受受体体反反应应性性降降低低。药药物物的的变变时时性性和和变变力力性性作作用用在在老老年年人人减减低低，表表现现为为心心率率对对阿阿托托品品、异异氟氟醚醚、心心得得安安和和异异丙丙肾肾的的反反应应性性降降低低。如如：使使MAPMAP增增加加20mmHg20mmHg应应
5、用用苯苯肾的剂量增加一倍。肾的剂量增加一倍。老年人心血管系统的变化（5）5.5.心律失常：室上性和室性心律失常、T波变化和 I房室传导阻滞在老年人常见。B.呼吸系统变化 n n随年龄增加通气量和气体交换的效能均降低，反随年龄增加通气量和气体交换的效能均降低，反映为映为PaOPaO2 2降低。年龄引起的肺实质变化与肺气肿降低。年龄引起的肺实质变化与肺气肿相似。老年人对缺氧和高碳酸血症的通气反应仅相似。老年人对缺氧和高碳酸血症的通气反应仅相当年轻人的相当年轻人的50%50%。此反应进一步受阿片类术前药。此反应进一步受阿片类术前药和吸入麻醉剂影响。和吸入麻醉剂影响。C.中枢神经系统变化（1）1.1.
6、随年龄认知能力的降低与营养和刺激水平的关系大于年龄本身。2.2.老年性痴呆在老年病人常见，可能与脑萎缩和脑血流逐渐减少有关。中枢神经系统变化（2）n n老老年年人人谵谵妄妄发发生生原原因因：谵谵妄妄（定定向向力力或或认认知知急急性性失失常常）在在老老年年人人很很常常见见和和麻麻烦烦。原原因因很很多多，是是大大脑脑半半球球认认知知和和定定向向力力受受损损的的痴痴呆呆性性表表现现。包包括括：年年龄龄相相关关的的脑脑功功能能退退化化，脑脑结结构构疾疾病病，调调节节和和应应激激能能力力下下降降，视视觉觉听听觉觉受受损损，慢慢性性病病高高发发生生率率，急急症症抵抵抗抗力力降降低低和和药药物物动动力力学学
7、和和药药效效学学年年龄龄相相关关变化。变化。中枢神经系统变化（2）n n促促发发因因素素：环环境境改改变变后后睡睡眠眠异异常常，感感觉觉消消失失或或疼痛和精神应激是老年人谵妄的常见促发因素。疼痛和精神应激是老年人谵妄的常见促发因素。n n谵谵妄妄的的危危险险因因素素有有：活活动动受受限限或或生生活活不不能能自自理理，营养不良，放置尿管，医源性和复合用药。营养不良，放置尿管，医源性和复合用药。中枢神经系统变化（3）3.3.麻醉剂需求减少与药代动力学的分布容积，清除率或药效学的受体反应，神经元密度，神经递质合成等机制有关。老年人麻醉剂需求减少n n吸入麻醉药（年龄增加相关的吸入麻醉药（年龄增加相关
8、的MACMAC降低）降低）n n局麻药局麻药n n阿片（低血浆浓度即引起脑电抑制）阿片（低血浆浓度即引起脑电抑制）n n巴比妥（硫贲妥钠诱导剂量减少巴比妥（硫贲妥钠诱导剂量减少30%30%）n n安定类安定类n n依托咪酯依托咪酯 D.老年人机体构成变化n n骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩n n体脂增加（脂溶性药物分布容积增加；药物蓄积）体脂增加（脂溶性药物分布容积增加；药物蓄积）n n总体液减少（至总体液减少（至7575岁血容量降低岁血容量降低20-30%20-30%；腔室间；腔室间清除的速率延缓导致难以估计的初期血浆浓度过清除的速率延缓导致难以估计的初期血浆浓度过高）高）E.药物的蛋白结合n n老年
9、人药物的蛋白结合减少（随年龄白蛋白生成减少），导致游离药物增加进入中枢神经系统或经肝脏代谢。F.肾功能（1）n n肾小球滤过率和肾小管功能随年龄降低，原因可能是心输出量减少或更重要的是肾血管床范围缩小而导致的肾血流减少。n n即使肾疾病加重血清肌酐也可正常，原因是伴随骨骼肌质量丢失的影响。肾功能（2）n n老年人肾调节水或电解质能力降低，而且，在围术期脱水或失血时由于肾血流变化而进一步降低。n n术中保护肾脏的有效途径是维持尿量大于0.5ml/kg/h。G.肝功能n n肝脏对各种物质清除的能力与年龄的肝细胞数量和肝血流减少平行。n n酶的功能仍能维持。H.基础代谢率和体温调节n n人类30岁以
10、后基础代谢率每年约降低1%，导致药物代谢延缓及术中低温发生率增加。低温的寒战反应使氧消耗增加400500%，对心肺系统需求增加，可导致老年人动脉低氧血症或心肌梗塞。I.气道反射n n喉、咽和气道发射在老年人变迟钝，使肺误吸的可能性增加。 J.内分泌系统n n随年龄增加非糖尿病性葡萄糖耐量降低。反映了周围系统对胰岛素的作用耐量增加，因此说明在老年病人限制葡萄糖应用和围术期测定血糖浓度的重要性。III.药物动力学和药效学 n n老年病人注射用药的消除半衰期一般延长。因此随年龄药物分布容积增加（脂容性药物贮存在增加的总体脂肪含量中）和肾肝清除率降低。因此，老年病人重复注射用药更易蓄积。A.静脉用药（
11、1）1.1.巴巴比比妥妥类类：硫硫贲贲妥妥钠钠在在老老年年病病人人麻麻醉醉诱诱导导需需要要量量明明显显降降低低，因因为为药药物物自自中中央央室室向向周周围围室室清清除除延延缓缓。老老年年病病人人用用药药剂剂量量降降低低的的血血浆浆浓浓度度仅仅维维持持在在年年轻轻病病人人较较大大剂剂量量相相似似的的血血浆浆浓浓度度。硫硫贲贲妥妥钠钠在在老老年年病病人人作作用用时时间间延延长长可可能能为为药药物物分分布布容容积积增增加加和和消消除半衰期延长。除半衰期延长。静脉用药（2）2.2.苯苯二二氮氮卓卓类类：安安定定在在老老年年人人如如果果要要达达到到预预期期的的药药理理作作用用血血浆浆浓浓度度很很低低（药
12、药效效学学反反应应）。安安定定按按小小时时的的T1/2T1/2与与病病人人年年龄龄基基本本一一样样，反反映映了了由由于于这这种种脂脂溶溶性性药药物物在在脂脂肪肪中中储储存存使使分分布布容容积积增增加加（药药物物动动力力学学反反应应），老老年年人人对对咪咪唑唑安安定定敏感性也增加。敏感性也增加。静脉用药（3）3.3.阿阿片片类类：阿阿片片的的T1/2T1/2在在分分布布容容积积增增加加时时延延长长。老老年年病病人人对对阿阿片片类类需需要要剂剂量量降降低低说说明明其其对对阿阿片片类类作作用用脑脑的的敏敏感感性性增增加加（药药物物动动力力学学机制）。机制）。4.4.依依托托咪咪酯酯：血血浆浆清清除除
13、率率由由于于肝肝血血流流降降低低而而减减少少。药药效效学学无无变变化化，但但是是各各室室间间清清除除速速率率延延缓引起初始血浆浓度更高和需要剂量减少。缓引起初始血浆浓度更高和需要剂量减少。B.吸入麻醉药1.1.吸吸入入麻麻醉醉药药的的MACMAC随随年年龄龄降降低低（4040岁岁以以上上每每十十年年约约降降低低4%4%），同同时时MACMAC与与脑脑氧氧代代谢谢需需要要平平行行降降低低（药效学机制）。（药效学机制）。2.2.心心输输出出量量、通通气气血血流流比比率率和和组组织织血血溶溶解解度度能能改改变变老老年年病病人人吸吸入入麻麻醉醉药药的的药药物物动动力力学学，但但是是并并未发现明显的临床
14、差别。未发现明显的临床差别。C.肌肉松弛剂（1）1.1.即即使使随随年年龄龄神神经经肌肌肉肉接接点点和和神神经经退退化化，老老年年病病人人较较年年轻轻人人产产生生特特殊殊的的肌肌肉肉松松弛弛作作用用需需要要的的血血浆浓度无年龄相关性变化（药效学）。浆浓度无年龄相关性变化（药效学）。2.2.潘潘库库溴溴铵铵（肾肾脏脏）和和维维库库溴溴铵铵（肝肝脏脏）的的清清除除率率在在老老年年病病人人可可能能延延长长（药药物物动动力力学学），需需要要调节用药剂量间隔以避免蓄积作用。调节用药剂量间隔以避免蓄积作用。肌肉松弛剂（2）3.3.卡卡肌肌宁宁的的清清除除率率不不受受年年龄龄影影响响，因因为为该该药药通通过
15、过HofmannHofmann消除或血浆酯水解灭活，而与年龄无关。消除或血浆酯水解灭活，而与年龄无关。4.4.即即使使年年龄龄相相关关的的心心输输出出量量减减少少和和血血浆浆胆胆碱碱酯酯酶酶活活性性降降低低可可以以存存在在，琥琥珀珀酰酰胆胆碱碱剂剂量量需需求求很很少少受年龄影响。受年龄影响。D.局部/区域麻醉方法： n n腰麻、硬膜外麻醉和外周神经阻滞时局麻药剂量因年龄相关变化而减少 老年病人局麻药需要减少的原因 n n中中枢枢神神经经系系统统神神经经元元数数量量减减少少（9090岁岁时时仅仅剩剩1/31/3）n n外周神经的轴突数量减少外周神经的轴突数量减少n n髓磷脂鞘退化髓磷脂鞘退化n
16、n椎椎间间隙隙变变窄窄（局局麻麻药药经经椎椎间间孔孔弥弥散散减减少少，易易于于在在硬膜外头向扩散）硬膜外头向扩散）n n脊柱变短（影响腰麻剂量）脊柱变短（影响腰麻剂量）IV.老年人麻醉问题（1）1.1.术前用药：老年人需术前药可能小，注意选择术前用药：老年人需术前药可能小，注意选择短效术前药，老年人对镇静药敏感性增加。短效术前药，老年人对镇静药敏感性增加。2.2.监测：可能需有创监测（监测：可能需有创监测（ALAL、CVPCVP、PAPA），因老），因老年人生理补偿能力有限并经常伴随其它疾病。年人生理补偿能力有限并经常伴随其它疾病。3.3.气管插管：老年人有其特殊性。气管插管：老年人有其特殊性
17、。老年人气管插管的特殊性（1）n n牙齿缺失（扣面罩困难）n n牙齿松动和牙疾n n颞下颌关节功能不良n n颈椎关节病老年人气管插管的特殊性（2）n n避免颈部过度后仰（脊椎基底动脉供血不全可避免颈部过度后仰（脊椎基底动脉供血不全可能）能）n n避免环状软骨侧向加压（颈总动脉粥样硬化斑避免环状软骨侧向加压（颈总动脉粥样硬化斑块脱落可能）块脱落可能）n n插管时交感神经系统刺激作用的危险增加（高插管时交感神经系统刺激作用的危险增加（高血压和冠心病人更需注意）血压和冠心病人更需注意）老年人麻醉问题（2）4.4.阻滞麻醉与全麻比较：阻滞麻醉对下肢关节置换术和TUR术有益，因其可减少失血和静脉栓塞的发生率。老年人术后精神异常与麻醉方法无关。老年人麻醉问题（3）5.5.体位：老年人骨质疏松、关节活动受限、皮肤脆弱，在摆手术体位和贴电极片时格外小心。6.6.药物相互作用：既往用药、术前药、麻醉药老年人常用药物n n抗高血压药抗高血压药n n抗忧郁药抗忧郁药n n抗凝药抗凝药n n口服降血糖药口服降血糖药n n糖皮质激素糖皮质激素n n阻滞剂阻滞剂n n催眠药催眠药n n酒精酒精V.老年病人术后处理n n吸氧（转运时，监护室）n n注意体温n n定向力恢复和精神关护n n关照个人习惯（假牙、眼镜、助听器）谢谢！
