结核性脑膜炎教学查房PPT课件

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1、1病情介绍病情介绍xxxx，男男，32 32 岁岁，因因“阵阵发发性性神神志志恍恍惚惚半半月月伴伴头头昏昏，头头痛痛5 5天天，短短暂暂四四肢肢抽抽搐搐3 3次次”入入院院，于于20112011年年5 5月月1818日日1616：0000轮轮椅车推入病房。椅车推入病房。2患者半月前无明诱因出现阵发性神志恍惚，未引患者半月前无明诱因出现阵发性神志恍惚，未引起重视，起重视，5 5天前（天前（2011.5.132011.5.13）出现头昏，头痛，）出现头昏，头痛，短暂四肢抽搐短暂四肢抽搐3 3次，每次持续时间约次，每次持续时间约1-21-2分钟，在分钟，在xxxx医院摄胸片及胸部医院摄胸片及胸部CT

2、CT示双肺结核，未痰检，住示双肺结核，未痰检，住院诊断为院诊断为1.1.症状性癫痫症状性癫痫2.2.慢性酒精中毒性脑病慢性酒精中毒性脑病3.3.双肺粟粒性肺结核，给予抗癫痫，抗炎，抗痨及双肺粟粒性肺结核，给予抗癫痫，抗炎，抗痨及对症治疗，患者未再癫痫发作，但出现发热（体对症治疗，患者未再癫痫发作，但出现发热（体温在温在T38- T39T38- T39之间），呕吐，无明显咳嗽、之间），呕吐，无明显咳嗽、咳痰；无盗汗。考虑患者肺结核，故转来我院治咳痰；无盗汗。考虑患者肺结核，故转来我院治疗疗。 3查查 体体 ： T38.7T38.7， P80P80次次 / /分分 ， R20R20次次 / /分分

3、BP116/72mmHgBP116/72mmHg慢慢性性病病容容, ,推推入入病病房房，意意识识恍恍惚惚，言言语语含含混混不不清清，对对答答不不切切题题。双双瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆，对对光光反反射射敏敏感感。未未见见恶恶心心、呕呕吐吐，颈颈阻阻阳阳性性，呼呼吸吸2020次次/ /分分，双双肺肺呼呼吸吸音音稍稍粗粗，双双肺肺未未闻闻及及干干湿湿罗罗音音。心心率率8080次次/ /分分，律律齐齐，各各瓣瓣膜膜区区未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音，腹腹平平软软，全全腹腹无无压压痛痛、无无反反跳跳痛痛、无无肌肌紧紧张张。肝肝脾脾未未扪扪及及，双双肾肾区区无无叩叩痛痛，神神经经系统反射存在系统反射存在

4、, ,双侧巴氏征可疑阳性。双侧巴氏征可疑阳性。4既既往往史史：无无传传染染病病史史，吸吸烟烟史史1010年年，2020支支/ /天天，饮饮酒酒史史7-87-8年年，每每天天饮饮啤啤酒酒7-87-8瓶瓶，偶偶饮饮少少量量白白酒酒，约约5 5年年前前患患者者持持续续出出现现肢肢体体不不自自主主抖抖动动，静止及活动时均出现，饮酒后好转，未正规诊治。静止及活动时均出现，饮酒后好转，未正规诊治。胸胸片片(2011-5-13)(2011-5-13)外外片片双双肺肺上上中中下下可可见见大大小小，密密度度，分分布布欠欠均均匀匀的的粟粟粒样结节影，双肋膈角锐利。粒样结节影，双肋膈角锐利。胸胸部部CTCT示示（2

5、011.5.17.2011.5.17.外外片片）双双肺肺上上中中下下可可见见大大小小，密密度度，分分布布欠欠均均匀的粟粒样结节影，左上部分有融合。匀的粟粒样结节影，左上部分有融合。 诊断：诊断： 1.1.亚急性血播性肺结核亚急性血播性肺结核 2.2.结核性脑膜炎结核性脑膜炎 3.3.继发性癫痫继发性癫痫 4 4低钠低氯血症低钠低氯血症 5.5.慢性酒精中毒慢性酒精中毒 6 6 药物性肝炎药物性肝炎5处理处理1.1.抗抗炎炎，纠纠正正电电解解质质紊紊乱乱，脱脱水水，拟拟以以HREZHREZ抗抗痨痨，激激素素治疗。治疗。 2.2.予以病危，心电监护予以病危，心电监护5 5月月2424日患者神志转清

6、，双瞳孔等大等圆，对光反射敏日患者神志转清，双瞳孔等大等圆，对光反射敏感，语言基本清晰，对答切题。诉头昏、头痛，未见恶感，语言基本清晰，对答切题。诉头昏、头痛，未见恶心、呕吐。患者住院心、呕吐。患者住院3030天，头昏好转，头痛无明显变化，天，头昏好转，头痛无明显变化，无恶心、呕吐，无明显咳嗽、咳痰，无盗汗，无恶心、呕吐，无明显咳嗽、咳痰，无盗汗，5 5月月18181919日中度发热日中度发热T T波动在波动在38-38.738-38.7，20202424日低热日低热T T波动波动在在36-37.936-37.9，5 5月月2525日体温恢复正常，抗痨一周无厌油，日体温恢复正常，抗痨一周无厌油

7、，乏力等肝肾功损害的临床表现。乏力等肝肾功损害的临床表现。6 6月月7 7日复查肝功能提示：日复查肝功能提示：ALT119.5U/L,AST49.1U/L,ALT119.5U/L,AST49.1U/L,肾功尿酸：肾功尿酸：491.6umol/L,491.6umol/L,仍仍无肝肾功损害的临床表现无肝肾功损害的临床表现 6 6月月8 8日医嘱停用利福霉素，日医嘱停用利福霉素，改异烟肼剂量为改异烟肼剂量为0.3g0.3g，6 6月月1414日复查肝功能提示：日复查肝功能提示：ALT176.8U/L,ALT176.8U/L,医嘱停用患者所用抗结核药物。医嘱停用患者所用抗结核药物。6 6月月1616日

8、日家属要求转上级医院进一步治疗，于家属要求转上级医院进一步治疗，于6 6月月1616日出院日出院。6病因病因发病机制及病发病机制及病理机制理机制7结核性脑膜炎的病因结核性脑膜炎的病因结结核核杆杆菌菌侵侵入入淋淋巴巴系系统统进进入入局局部部淋淋巴巴结结，因因菌菌血血症症经经血血行行播播散散进进入入脑脑膜膜和和脑脑实实质质，包包括括室室管管膜膜下下等等部部位位并并在在此此复复制制当当宿宿主主免免疫疫功功能能降降低低或或因因年年老老病病灶灶内内的的结结核核菌菌激激活活而而破破入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔随随脑脑脊脊液液播播散散，历历时时数数天天至至数数周周即即可可引起结核性脑膜炎。引起结核性脑膜炎。8发

9、病机制发病机制 结核杆菌是一种需氧菌，菌壁富含多种脂质结核菌多结核杆菌是一种需氧菌，菌壁富含多种脂质结核菌多经呼吸道进入肺部，先形成小区域的感染，由于该菌经呼吸道进入肺部，先形成小区域的感染，由于该菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应宿主也无任不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应宿主也无任何症状。数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结因何症状。数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等部位并在此复制部位并在此复制 当引起宿主免疫反应，则使当引起宿主免疫反应，则使T T淋巴细胞致敏，激活淋巴细胞致敏，激活巨噬

10、细胞并移至感染灶巨噬细胞可吞没杆菌并融合一巨噬细胞并移至感染灶巨噬细胞可吞没杆菌并融合一起形成多核巨细胞起形成多核巨细胞(Langer hans(Langer hans巨细胞巨细胞) )，此时大多数，此时大多数杆菌经此免疫反应而被杀灭，少量仍可留在巨噬细胞杆菌经此免疫反应而被杀灭，少量仍可留在巨噬细胞内这种肉芽肿性病灶被不完全的囊壁样组织包绕其体内这种肉芽肿性病灶被不完全的囊壁样组织包绕其体积微小可在脑膜或脑实质内静止存在多年或终生。积微小可在脑膜或脑实质内静止存在多年或终生。9当宿主免疫功能降低或因年老病灶内的结核菌激活而当宿主免疫功能降低或因年老病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔随脑脊液播

11、散历时数天至数周即可引破入蛛网膜下腔随脑脊液播散历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。炎性反应可迅速增加，但其程度和起结核性脑膜炎。炎性反应可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物质引起的超敏反应有一定的关系炎性过菌壁的抗原物质引起的超敏反应有一定的关系炎性过程产生的大量渗出物多沉积在脑底池，随时间的进展程产生的大量渗出物多沉积在脑底池，随时间的进展可引起蛛网膜炎，此时成纤维细胞进入渗出物脑膜渐可引起蛛网膜炎，此时成纤维细胞进入渗出物脑膜渐渐增殖变厚，当影响脑膜对脑脊液的吸收可引起交通渐增殖变厚，当影响脑膜对脑脊液的吸收可引起交通性脑积水若因粘连而阻塞第四脑室正中孔及侧孔可引性脑积水若因粘连而阻塞第四

12、脑室正中孔及侧孔可引起梗阻性脑积水起梗阻性脑积水10结核性脑膜炎（结核性脑膜炎（Tuberculous MeningitisTuberculous Meningitis，TBMTBM）的绝大多数病例是由人结核分枝杆菌的绝大多数病例是由人结核分枝杆菌（Mycobactrium Tuberculosis Var HominisMycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感）感染所致。少数病例是由牛型结核分枝杆菌染所致。少数病例是由牛型结核分枝杆菌（Mycobactrium BovisMycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易）感染所致；艾滋病患者易

13、合并鸟胞内分枝杆菌（合并鸟胞内分枝杆菌（Mycobactrium Avium Mycobactrium Avium IntracellulareIntracellulare）感染。）感染。11病理改变病理改变 脑部肿胀，软脑膜呈弥漫性混浊灰黄色浆液纤维素性脑部肿胀，软脑膜呈弥漫性混浊灰黄色浆液纤维素性渗出物遍布其下以脑底部桥池、视交叉池及额叶底部渗出物遍布其下以脑底部桥池、视交叉池及额叶底部最为显著。炎性渗出物侵入脑神经鞘可包绕并挤压神最为显著。炎性渗出物侵入脑神经鞘可包绕并挤压神经纤维镜下可见软脑膜弥漫性炎细胞浸润以单核、淋经纤维镜下可见软脑膜弥漫性炎细胞浸润以单核、淋巴细胞为主，并有少量巨

14、噬细胞及浆细胞软脑膜可查巴细胞为主，并有少量巨噬细胞及浆细胞软脑膜可查见散在的粟粒状结核结节，多由数个多核巨细胞大量见散在的粟粒状结核结节，多由数个多核巨细胞大量单核细胞及成纤维细胞组成并有少量浆细胞后者多见单核细胞及成纤维细胞组成并有少量浆细胞后者多见于较晚期此外，结节内常有干酪样坏死物质。大脑实于较晚期此外，结节内常有干酪样坏死物质。大脑实质水肿，有时可见结核瘤，但其成因尚未明确。室管质水肿，有时可见结核瘤，但其成因尚未明确。室管膜及脉络丛均可显示炎性反应或结核结节。软脑膜血膜及脉络丛均可显示炎性反应或结核结节。软脑膜血管及脑实质内的小动脉常有血管炎性改变，炎性过程管及脑实质内的小动脉常有

15、血管炎性改变，炎性过程由外膜开始，破坏弹力纤维并引起血管内膜炎，进一由外膜开始，破坏弹力纤维并引起血管内膜炎，进一步引起血管闭塞、脑梗死或出血步引起血管闭塞、脑梗死或出血。12临床表现临床表现13 结核性脑膜炎的发病率高低和结核病的总发病率成正比。这必然结核性脑膜炎的发病率高低和结核病的总发病率成正比。这必然取决于一定地区和社会的、经济和卫生情况。营养不良、酒精中毒、取决于一定地区和社会的、经济和卫生情况。营养不良、酒精中毒、糖尿病和细胞介导免疫机制缺陷等宿主因素是结核病的危险因素。糖尿病和细胞介导免疫机制缺陷等宿主因素是结核病的危险因素。 结核性脑膜炎一般是原发结核感染的并发症，经血流播散到

16、中枢结核性脑膜炎一般是原发结核感染的并发症，经血流播散到中枢神经系统，它也可在其他形式的慢性结核病过程中发生，前者多见于神经系统，它也可在其他形式的慢性结核病过程中发生，前者多见于儿童，后者是成年人的主要感染形式。结核性脑膜炎也可作为结核感儿童，后者是成年人的主要感染形式。结核性脑膜炎也可作为结核感染的惟一临床表现。染的惟一临床表现。 结核性脑膜炎表现为脑和脊髓表面的脑膜混浊，增厚，以脑基底结核性脑膜炎表现为脑和脊髓表面的脑膜混浊，增厚，以脑基底处受累最重，脚间池、桥脑池、外侧裂池、环池、枕大池和视交叉池处受累最重，脚间池、桥脑池、外侧裂池、环池、枕大池和视交叉池皆充满浓稠的渗出物，并有纤维化

17、形成。渗出物包绕脑基底部的颅神皆充满浓稠的渗出物，并有纤维化形成。渗出物包绕脑基底部的颅神经和大血管，并覆盖脑室内的脉胳丛，侵及室管膜造成颗粒性室管膜经和大血管，并覆盖脑室内的脉胳丛，侵及室管膜造成颗粒性室管膜炎。无数白色小结核结节满布脑膜，脉络丛和其下脑实质。脑凸面受炎。无数白色小结核结节满布脑膜，脉络丛和其下脑实质。脑凸面受累相对较轻。累相对较轻。该患者酒精中毒是结核病的危险因素，该患者酒精中毒是结核病的危险因素， 14结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主实质的浅层，所以结核性脑膜炎

18、实际是以脑膜受累为主的的“结核性脑膜脑炎结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎；脑血管，而不是单纯的脑膜炎；脑血管主干和分支受累造成的血管炎可导致缺血、梗塞，偶可主干和分支受累造成的血管炎可导致缺血、梗塞，偶可为出血；结核结节可发展成很大称作结核瘤而出现占位为出血；结核结节可发展成很大称作结核瘤而出现占位效应；炎性渗出物阻塞基底池可造成脑积水。效应；炎性渗出物阻塞基底池可造成脑积水。15多数患者呈亚急性起病。若不经治疗，多数病例病情进行性多数患者呈亚急性起病。若不经治疗，多数病例病情进行性加重直至死亡。加重直至死亡。 典型典型TBMTBM的临床表现：不经治疗时，的临床表现：不经治疗时，TBMT

19、BM自然病程可分为自然病程可分为三期：三期： 第一期：为前驱期，表现有非特异性的症状，持续第一期：为前驱期，表现有非特异性的症状，持续1 12 2周或更长些，可长达周或更长些，可长达3 3个月。在儿童表现为无欲，易激惹，个月。在儿童表现为无欲，易激惹，夜眠不安，轻度头痛，厌食，恶心，呕吐，腹痛，体重下降夜眠不安，轻度头痛，厌食，恶心，呕吐，腹痛，体重下降和间断低热。和间断低热。5 5岁以下儿童可以癫痫发作为首发症状。成年岁以下儿童可以癫痫发作为首发症状。成年人则表现为倦怠，抑郁，精神混乱和人格改变。部分病例可人则表现为倦怠，抑郁，精神混乱和人格改变。部分病例可呈急性发病。呈急性发病。16第二期

20、：为脑膜炎期，脑膜刺激症状开始以头痛，呕吐为主要症状，并第二期：为脑膜炎期，脑膜刺激症状开始以头痛，呕吐为主要症状，并伴有轻重不等的发热。颈项强直，伴有轻重不等的发热。颈项强直，KernegKerneg征和征和BrudzinskiBrudzinski征阳性，但在征阳性，但在婴幼儿表现可不明显，更不会像化脓性脑膜炎那样显著。此期除脑膜刺婴幼儿表现可不明显，更不会像化脓性脑膜炎那样显著。此期除脑膜刺激症外，更具特征性的是伴发多种多样原发或继发的神经系统受累的症激症外，更具特征性的是伴发多种多样原发或继发的神经系统受累的症状，常见的有：状，常见的有： (1) (1) 颅神经麻痹：见于颅神经麻痹：见于

21、20%20%30%30%的患者，可作为首发症状。第的患者，可作为首发症状。第6 6颅颅神经最多受累，其次为第神经最多受累，其次为第3 3和第和第4 4颅神经。第颅神经。第7 7、8 8和视颅神经亦可受累，和视颅神经亦可受累，第第8 8颅神经损害多见的原因是附加链霉素中毒的致病因素。视神经受累颅神经损害多见的原因是附加链霉素中毒的致病因素。视神经受累虽少见，但可造成视神经萎缩和眼盲，严重影响患者的生活质量。虽少见，但可造成视神经萎缩和眼盲，严重影响患者的生活质量。 (2) (2) 抽搐：癫痫发作可见于病程各期，局限性发作于成年人多见。抽搐：癫痫发作可见于病程各期，局限性发作于成年人多见。儿童则以

22、全身性发作更多。部分儿童患者中，癫痫发作可作为首发或早儿童则以全身性发作更多。部分儿童患者中，癫痫发作可作为首发或早期症状。期症状。该患者神智恍惚，头昏，头痛，四肢抽搐，无恶心、呕吐。该患者神智恍惚，头昏，头痛，四肢抽搐，无恶心、呕吐。17( (3) 颅内压增高：在疾病早期，颅内压增高的症状和体征不明显，但偶可于脑膜刺激征前出现。在结核病高发区，脑积水儿童患者或疑为脑瘤成年人最后证实为结核性脑膜炎的病例并不少见。随病程进展，颅内压增高日趋明显和严重，当脑脊液循环和吸收障碍进一步恶化时，脑积水的症状和体征可成为最突出的临床表现。该患者颅内压增高：5月18日腰椎穿刺术测压为：330mmH2o,(正

23、常值180mmH2o)，为谈黄色微混浊的 脑脊液。 (4) 局限性神经功能缺损和血管炎：虽然局限性神经功能缺损可能会是较大的孤立结核病所致或是癫痫发作后的Todd现象，但最多还是由于血管炎造成的缺血或梗塞所致。因颈内动脉系的大脑中和前动脉主干和其分支最多受累，故偏瘫，失语最多见。血管炎可于发病早期或疾病后期发生。由于两侧梗塞造成四肢瘫偶可见于疾病晚期。小血管病损可造成单瘫，见于疾病早期。儿童患者和少数成人患者；在疾病晚期可出现不自主运动，诸如舞蹈样运动，偏身挥舞，手足徐动，全身性震颤，肌阵挛和共济失调都可见到。 该患者5年前患者持续出现不自主抖动。 结核性脑膜炎的炎性病变波及脊膜和其下实质可造

24、成神经根脊髓炎。炎性浸出物机化后可形成蛛网膜粘连，而造成椎管梗阻，临床表现为慢性进行性截瘫。脊髓血管炎可造成急性横断性脊髓炎。但孤立性脊髓结核瘤极罕见。18第三期：病程晚期，脑功能障碍日趋严重。从无欲和易激惹进展为昏睡，第三期：病程晚期，脑功能障碍日趋严重。从无欲和易激惹进展为昏睡，精神混乱，木僵和昏迷，于昏迷极深时，脑膜刺激征可消失，但发热持续。精神混乱，木僵和昏迷，于昏迷极深时，脑膜刺激征可消失，但发热持续。终期表现为深昏迷，呈现去脑强直或去皮质强直姿态，或呈伸张僵直或痉终期表现为深昏迷，呈现去脑强直或去皮质强直姿态，或呈伸张僵直或痉挛或角弓反张状态。瞳孔扩大并固定，脉搏增快，呼吸不规律，

25、呈挛或角弓反张状态。瞳孔扩大并固定，脉搏增快，呼吸不规律，呈Cheyne-Stokes Cheyne-Stokes 型呼吸。脑干功能障碍常是因小脑幕疝引起，也可能是血型呼吸。脑干功能障碍常是因小脑幕疝引起，也可能是血管炎造成脑干梗塞或是机化渗出物绞窄血管的结果。管炎造成脑干梗塞或是机化渗出物绞窄血管的结果。 浆液性结核性脑膜炎（浆液性结核性脑膜炎（serous tuberculous meningitisserous tuberculous meningitis） 也称作结也称作结核性脑病（核性脑病（tuberculous encephalophthytuberculous encephalo

26、phthy）。只见于儿童，临床特征为弥）。只见于儿童，临床特征为弥散性脑功能受累。临床表现为抽搐，头痛，昏睡，精神混乱，木僵或昏迷，散性脑功能受累。临床表现为抽搐，头痛，昏睡，精神混乱，木僵或昏迷，没有明显的脑膜刺激征。脑脊液呈现轻度淋巴细胞增高和蛋白增高，但糖没有明显的脑膜刺激征。脑脊液呈现轻度淋巴细胞增高和蛋白增高，但糖不低，有时脑脊液可完全正常。脑白质水肿是主要的病理改变，所以临床不低，有时脑脊液可完全正常。脑白质水肿是主要的病理改变，所以临床上表现为颅压增高的症状，呈自限性病程，历经上表现为颅压增高的症状，呈自限性病程，历经1 1月左右，多能自然恢复。月左右，多能自然恢复。该型脑膜炎可

27、能是脑和脑膜对脑膜旁的结核病灶的反应，该病灶最终局限该型脑膜炎可能是脑和脑膜对脑膜旁的结核病灶的反应，该病灶最终局限并被包围失去致病力。并被包围失去致病力。19诊断诊断201.1.早期诊断依靠详细询问病史早期诊断依靠详细询问病史 包括密切接触史及包括密切接触史及BCGBCG接种史，周密的临接种史，周密的临床观察及对本病的高度警惕性。凡有结核病接触史，结素反应阳性或已有床观察及对本病的高度警惕性。凡有结核病接触史，结素反应阳性或已有结核病的小儿，当出现下列症状时，如性情改变、轻微发热、头痛、无原结核病的小儿，当出现下列症状时，如性情改变、轻微发热、头痛、无原因呕吐、顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时

28、，应考虑到本病的可能性。因呕吐、顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时，应考虑到本病的可能性。2.2.对可疑为本病的小儿应早做结素试验对可疑为本病的小儿应早做结素试验 阳性反应对诊断有助，但结阳性反应对诊断有助，但结脑患儿对结素反应有时较弱，因此脑患儿对结素反应有时较弱，因此OT0.1mgOT0.1mg或或PPD5IUPPD5IU不引起反应时，应以不引起反应时，应以OT1OT12mg2mg或或PPD250IUPPD250IU的剂量复试。的剂量复试。3.3.胸部胸部X X线摄影对诊断有帮助根据线摄影对诊断有帮助根据11801180例结脑患儿例结脑患儿X X线检查，显示有线检查，显示有活动性肺结核者达活动

29、性肺结核者达86.9%86.9%，其中属于粟粒型肺结核者，其中属于粟粒型肺结核者454454例，占活动性肺结例，占活动性肺结核的核的44.2%44.2%。但需注意亦有。但需注意亦有8.6%8.6%患儿肺部正常，这些都年长儿童。患儿肺部正常，这些都年长儿童。4.4.临床表现临床表现 皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义。眼底检查对诊皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义。眼底检查对诊断亦有帮助。眼脉络膜上发现结核结节与肺断亦有帮助。眼脉络膜上发现结核结节与肺X X线片中见到粟粒型肺结核有同线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值。等的价值。215.5.脑脑CTCT检查北京儿童医院自检查北京儿童医院自1986

30、198619921992年对年对5050例结脑患儿例结脑患儿做脑做脑CTCT检查发现。结脑检查发现。结脑CTCT所见异常与我院过去所见异常与我院过去152152例病理检例病理检查结果极为相似，说明脑查结果极为相似，说明脑CTCT检查对结脑诊断有意义。检查对结脑诊断有意义。6.6.脑电图检查脑电图检查 急性期患儿绝大多数脑电图异常，表急性期患儿绝大多数脑电图异常，表现为弥漫性现为弥漫性（3 3周周/ /秒以下秒以下) )及及（4 47 7周周/ /秒秒) )慢活动，不慢活动，不对称。可见不对称偶发尖式棘、尖对称。可见不对称偶发尖式棘、尖- -慢、棘慢、棘- -慢等现理波。于慢等现理波。于合并结核

31、瘤或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变；表现合并结核瘤或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变；表现为局部为局部波。但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅波。但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。效果、判断预后及后遗症有帮助。7.7.最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌 应尽应尽量争取在未进行治疗以前认真检查。将脑脊液静置后形成的量争取在未进行治疗以前认真检查。将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到结核杆

32、菌。曾统计蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到结核杆菌。曾统计5050例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高达例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高达54%54%。除。除 用直接涂用直接涂片检查外，还可用脑脊液沉淀作病理切片检查、进行脑脊液片检查外，还可用脑脊液沉淀作病理切片检查、进行脑脊液培养或豚鼠接种。培养或豚鼠接种。228.8.尚有一些早期诊断方法可供参考尚有一些早期诊断方法可供参考 （1)1)脑脊液的淋巴细胞转化试验：有人用脑脊液的淋巴细胞转化试验：有人用3H3H胸腺嘧啶掺入法测胸腺嘧啶掺入法测定脑脊淮淋巴细胞转化，见到在结脑时在定脑脊淮淋巴细胞转化，见到在结脑时在PPDPPD刺激下脑脊液淋巴细刺

33、激下脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期诊断意义。胞转化率明显升高，具有早期诊断意义。（2)2)脑脊液乳酸盐测定：对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。因脑脊液乳酸盐测定：对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。因此脑脊液乳酸盐测定对鉴别脑与病毒脑炎很有意义，对鉴别结脑与此脑脊液乳酸盐测定对鉴别脑与病毒脑炎很有意义，对鉴别结脑与化脑也有一定价值。化脑也有一定价值。（3)3)脑脊液腺苷脱氨酸的活性测定：结脑病人的脑脊液大多数脑脊液腺苷脱氨酸的活性测定：结脑病人的脑脊液大多数腺苷脱氨酶活性高于正常（正常人腺苷脱氨酶活性高于正常（正常人9U/L)9U/L)，试验的敏感性甚高，简，试验的敏感性甚高，简单易行，可做为早

34、期诊断的协助。单易行，可做为早期诊断的协助。（4)4)脑脊液免疫球蛋白的测定：结脑时脑脊液脑脊液免疫球蛋白的测定：结脑时脑脊液IgGIgG明显升高，明显升高，高于病毒性脑炎和化脓性脑膜炎；高于病毒性脑炎和化脓性脑膜炎；IgAIgA及及IgMIgM稍高，较病毒脑炎高但稍高，较病毒脑炎高但较化脓性脑膜炎较化脓性脑膜炎低。低。23【鉴别诊断鉴别诊断】有明显的脑膜刺激征出现以前应与一般非神经疾患相鉴别，包有明显的脑膜刺激征出现以前应与一般非神经疾患相鉴别，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔虫病、伤寒、手足搐搦症等，括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔虫病、伤寒、手足搐搦症等，此时做腰椎穿刺检查脑脊液即

35、可明确诊断。在出现脑膜刺激症状及此时做腰椎穿刺检查脑脊液即可明确诊断。在出现脑膜刺激症状及体征后，甚至在脑脊液检查后仍需与一系列中枢神经系统疾患相鉴体征后，甚至在脑脊液检查后仍需与一系列中枢神经系统疾患相鉴别。别。1.1.化脓性脑膜炎其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因化脓性脑膜炎其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因其多见于其多见于2 2岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高。其次为脑膜炎双岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高。其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎。鉴别除结核接触史、结素反应及球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎。鉴别除结核接触史、结素反应及肺部肺部X X线检查可助诊断外，重要的还

36、是脑脊液检查，在细胞数高于线检查可助诊断外，重要的还是脑脊液检查，在细胞数高于10001000106/L106/L（1000/mm3)1000/mm3)，且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，自应考虑化脓性脑膜炎；但更重要的是细菌学检查自应考虑化脓性脑膜炎；但更重要的是细菌学检查242.2.病毒性中枢神经系统感染病毒性中枢神经系统感染 主要是病毒性脑炎，病毒性脑膜脑炎及主要是病毒性脑炎，病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆，其中散发的病毒脑炎比流行性者更需要病毒性脊髓炎均可与结脑混淆，其中散发的病毒脑炎比流行性者更需要加以鉴别。加以鉴别。各种病毒性脑膜炎

37、之诊断要点为：各种病毒性脑膜炎之诊断要点为：常有特定之流行季节。常有特定之流行季节。各有各有其特殊的全身表现，如肠道病毒可伴腹泻、皮疹或心肌炎其特殊的全身表现，如肠道病毒可伴腹泻、皮疹或心肌炎脑脊液改变脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外，生化改变则不相同，病毒性脑膜炎除细胞数及分类与结脑不易鉴别外，生化改变则不相同，病毒性脑膜炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明显，多低于脑脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明显，多低于1G/L1G/L（100mg/dl)100mg/dl)。各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断方法，如血清学检查及病毒

38、分离等（参阅各有关专章节。方法，如血清学检查及病毒分离等（参阅各有关专章节。) )轻型病毒脑炎和早期结脑鉴别比较困难，处理原则是：轻型病毒脑炎和早期结脑鉴别比较困难，处理原则是：先用抗结先用抗结核药物治疗，同时进行各项检查，如结素试验、肺核药物治疗，同时进行各项检查，如结素试验、肺X X线片等以协助诊断。线片等以协助诊断。不用激素治疗，如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒脑炎而非结脑。不用激素治疗，如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒脑炎而非结脑。鞘内不注射任何药物，以免引起脑脊液成分改变增加鉴别诊断之困难。鞘内不注射任何药物，以免引起脑脊液成分改变增加鉴别诊断之困难。253.3.新型隐球菌脑膜脑炎新

39、型隐球菌脑膜脑炎 其临床表现、慢性病程及脑脊液改变可酷其临床表现、慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑，但病程更长，可伴自发缓解。慢性进行性颅压高症状比较突似结脑，但病程更长，可伴自发缓解。慢性进行性颅压高症状比较突出，与脑膜炎其他表现不平行。本病在小儿较少见，故易误诊为结脑。出，与脑膜炎其他表现不平行。本病在小儿较少见，故易误诊为结脑。确诊靠脑脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可见圆形、具有厚荚膜折确诊靠脑脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可见圆形、具有厚荚膜折光之隐球菌孢子，沙保培养基上可有新型隐球菌生长。光之隐球菌孢子，沙保培养基上可有新型隐球菌生长。4.4.脑脓肿脑脓肿 脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外

40、伤史，有时继发于脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史，有时继发于脓毒败血症。常伴先天性心脏病。脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状脓毒败血症。常伴先天性心脏病。脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外，往往有局灶性脑征。脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时，细胞外，往往有局灶性脑征。脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时，细胞数可从正常到数百，多数为淋巴细胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常数可从正常到数百，多数为淋巴细胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鉴别诊断困难时可借助于超声波、脑电图、肺或增高。鉴别诊断困难时可借助于超声波、脑电图、肺CTCT及脑血管造及脑血管造影等检查。影等检查。265.5.脑肿瘤但脑瘤与结脑不同处

41、为：脑肿瘤但脑瘤与结脑不同处为：较少发热。较少发热。抽搐较少抽搐较少见，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，与晚期结脑患儿在抽搐见，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同。后即陷入昏迷不同。昏迷较少见。昏迷较少见。颅压高症状与脑征不相颅压高症状与脑征不相平行。平行。脑脊液改变甚少或轻微。脑脊液改变甚少或轻微。结素试验阴性，肺部正常。结素试验阴性，肺部正常。为确诊脑瘤应及时作脑为确诊脑瘤应及时作脑CTCT扫描以协助诊断。扫描以协助诊断。典型的结脑诊断比较容易，但不些不典型的，则诊断较难。典型的结脑诊断比较容易，但不些不典型的，则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况：不典型结

42、脑约有以下几种情况：婴幼儿起病急，进展较快，婴幼儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第有时可以惊厥为第1 1症状。症状。早期出现脑实质损害症状，表现早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。为舞蹈症或精神障碍。早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者。痪者。同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。其他部其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。别。在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。对于以上各

43、种不典型的情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。对于以上各种不典型的情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。27实验室检查实验室检查入院急查血常规、电解质、动脉血气分析及脑脊液结果：入院急查血常规、电解质、动脉血气分析及脑脊液结果：血常规：血常规：WBC 5.8WBC 5.8109/L 109/L 参考范围：参考范围：4.00-10.004.00-10.00 N0.78 0.5-0.7 N0.78 0.5-0.7 RBC 4.71 RBC 4.711012/L 4.00-5.51012/L 4.00-5.5 HB 143g/L 120-160 HB 143g/L 120-160 PLT 175 PLT 17

44、5 109/L 100-300109/L 100-300 28电解质：电解质：K 3.98mmol/L 3.5-5.3K 3.98mmol/L 3.5-5.3 Na 129.5mmol/L 136-144 Na 129.5mmol/L 136-144 Cl 89.2mmol/L Cl 89.2mmol/L。 96-10896-108血气分析（吸氧状态）：血气分析（吸氧状态）：PH 7.50 7.35-7.45PH 7.50 7.35-7.45POPO2 2129mmHg 129mmHg 80% 80% PCOPCO2 234mmHg 304034mmHg 3040HCO326 mmol/l 2

45、227 HCO326 mmol/l 2227 SOSO2 299% 99% 95% 95% 29脑脊液生化：脑脊液生化： Cl98.9mmol/l 120-132Cl98.9mmol/l 120-132 糖糖0.99mmol/l 2.5-4.50.99mmol/l 2.5-4.5蛋白蛋白4182mg/L 150-4504182mg/L 150-450脑脊液常规：脑脊液常规： 脑脊液颜色淡黄，微浑（有少量悬浮物）蛋白脑脊液颜色淡黄，微浑（有少量悬浮物）蛋白3+3+ 细胞总数：细胞总数：12001200106/L 0-10106/L 0-10 有有核核细细胞胞：158158106/L 106/L

46、分分类类：单单核核细细胞胞：0.88 0.88 有有核核细细胞：胞：0.120.12脑脊液结核抗体：阴性脑脊液结核抗体：阴性 阴性阴性结结果果提提示示：血血常常规规正正常常， 电电解解质质：低低钠钠低低氯氯血血症症 动动脉脉血血气气分分析正常析正常 脑脊液：支持结核性脑膜炎脑脊液：支持结核性脑膜炎305 5月月1919日日 肝肝肾肾功功 TBLL TBLL 总总胆胆红红素素：13.1 13.1 umol/l umol/l 3.42-20.53.42-20.5 TP TP 总蛋白：总蛋白： 64.4 g/L 60-8364.4 g/L 60-83 ALB ALB 白蛋白白蛋白 35.5g/L 3

47、4-5035.5g/L 34-50ALT ALT 谷丙转氨酶谷丙转氨酶20.1U/L 0-4020.1U/L 0-40 ASTAST谷草转氨酶谷草转氨酶41.0 U/L 0-3741.0 U/L 0-37 BUN BUN 尿素尿素5.55 mmol/l 1.7-8.35.55 mmol/l 1.7-8.3 UA UA 尿酸尿酸 153.5 umol/l 202-416153.5 umol/l 202-416 CREACREA肌酐肌酐 75.7 umol/l 60-12075.7 umol/l 60-120空腹葡萄糖：空腹葡萄糖： 4.77 mmol/l 3.89-6.14.77 mmol/l

48、3.89-6.131TBAB TBAB 血血结结核核抗抗体体：阳阳性性 阴性阴性C-C-反应蛋白反应蛋白36mg/L 0-1036mg/L 0-10 SR SR血沉血沉 : 40mm/h 0-20: 40mm/h 0-20血凝：血凝： 正常正常小便常规：正常小便常规：正常结结果果：肝肝功功：ALTALT升升高高 ；肾肾功功： 正正常常 ； 血血糖糖：正正常常 结结核核抗抗体体：阳阳性性 ；C-C-反反应应蛋蛋白白升升高高；血血沉沉：升升高高 血血凝凝：正常；小便常规：正常正常；小便常规：正常325 5月月20 20 脑脊液普培：培养脑脊液普培：培养2 2日无细菌生长日无细菌生长 脑脊液集菌：脑

49、脊液集菌： 阴性阴性5 5月月2323日日脑脑脊脊液液生生化化：Cl104.2 Cl104.2 mmol/l mmol/l 糖糖1.7mmol/l 1.7mmol/l 蛋白蛋白2703.8mg/L2703.8mg/L 脑脊液常规：脑脊液常规： 脑脊液无色，透明，蛋白脑脊液无色，透明，蛋白2+2+ 细胞总数：细胞总数：142142106/L 106/L 有核细胞：有核细胞：136136106/L 106/L 分类：单核细胞：分类：单核细胞：0.88 0.88 有核细胞：有核细胞：0.120.12电电解解质质：K K 3.61mmol/L 3.61mmol/L Na Na 134.5mmol/L

50、134.5mmol/L Cl Cl 94.9mmol/L 94.9mmol/L 结结果果提提示示：低低钠钠低低氯氯血血症症，医医嘱嘱停停用用口口服服补补浓浓氯氯化化钠钠，予予以以静静脉滴注浓氯化钠脉滴注浓氯化钠335 5月月2525日日：脑脊液癌胚抗原：脑脊液癌胚抗原： 阴性阴性乙肝两对半：正常乙肝两对半：正常 丙肝：阴性丙肝：阴性 癌胚抗原：阴性癌胚抗原：阴性5 5月月2626日日 电电解解质质： K K 4.23mmol/L 4.23mmol/L Na Na 140mmol/L 140mmol/L Cl Cl 97mmol/L 97mmol/L 电解质恢复正常电解质恢复正常脑脊液生化：脑脊

51、液生化：Cl106.8 mmol/l Cl106.8 mmol/l 糖糖2.21mmol/l 2.21mmol/l 蛋白蛋白2949.3mg/L2949.3mg/L 脑脊液常规：脑脊液常规： 脑脊液无色，透明，蛋白脑脊液无色，透明，蛋白2+2+ 细胞总数：细胞总数：100100106/L 106/L 有核细胞：有核细胞：9090106/L106/L分类：单核细胞：分类：单核细胞：0.91 0.91 有核细胞：有核细胞：0.090.09345 5月月2727日：肝肾功：正常日：肝肾功：正常 血血常常规规：血血常常规规：WBC WBC 12.2112.21109/L 109/L 中中性性粒粒细细胞

52、胞百百分分比比：77.4% 77.4% RBC RBC 4.461012/L 4.461012/L HB HB 136g/L 136g/L PLT PLT 505505109/L 109/L 血血常常规规血血象象升升高高，医医生生考考虑虑运运用用激激素素后后的的应应激激性性反反应应，停停用用头头孢孢西西丁，用加替沙星加强抗痨丁，用加替沙星加强抗痨5 5月月3030日：脑脊液常规：日：脑脊液常规： 脑脊液无色，透明，蛋白脑脊液无色，透明，蛋白3+3+ 细胞总数：细胞总数：4040106/L 106/L 有核细胞：有核细胞：2525106/L106/L分类：无法计数分类分类：无法计数分类脑脊液生化

53、：脑脊液生化：Cl108.4 mmol/l Cl108.4 mmol/l 糖糖2.48mmol/l 2.48mmol/l 蛋白蛋白3535.2mg/L3535.2mg/L356 6月月7 7日：血常规：血常规：日：血常规：血常规：WBC10.81WBC10.81109/L 109/L 中性粒细胞中性粒细胞百分比：百分比：78.3% RBC 3.9178.3% RBC 3.9112/L HB 119g/L 12/L HB 119g/L PLT 191PLT 191109/L 109/L 肝肝肾肾功功: : ALT ALT 119.5U/L 119.5U/L AST49.1 AST49.1 U/L

54、 U/L UA UA 尿尿酸酸 491.6 umol/l 491.6 umol/l 空腹葡萄糖：空腹葡萄糖： 4.51 mmol/l 4.51 mmol/l 抗抗痨痨2020天天，6 6月月7 7日日复复查查肝肝肾肾功功结结果果提提示示：药药物物性性肝肝损损，医医嘱停用嘱停用LFPLFP、PZAPZA，加强保肝治疗，肾功尿酸升高，血糖正常，加强保肝治疗，肾功尿酸升高，血糖正常6 6月月1010日日 脑脊液常规：脑脊液常规： 脑脊液无色，透明，蛋白脑脊液无色，透明，蛋白2+2+ 细胞总数：细胞总数：214214106/L 106/L 有核细胞：有核细胞：202202106/L106/L分类：单核

55、细胞：分类：单核细胞：0.93 0.93 有核细胞：有核细胞：0.070.07脑脊液生化：脑脊液生化：Cl110.6 mmol/l Cl110.6 mmol/l 糖糖2.72mmol/l 2.72mmol/l 蛋白蛋白3943.7mg/L3943.7mg/L366 6月月1414日日血血常常规规：血血常常规规：WBC13.44WBC13.44109/L 109/L 中中性性粒粒细细胞胞百百分比：分比：81.7% 81.7% RBC 3.99 RBC 3.9912/L HB 124g/L PLT 16012/L HB 124g/L PLT 160109/L 109/L 肝肝肾肾功功: : ALT

56、 ALT 176.8 176.8 U/L U/L AST32.2 AST32.2 U/L U/L UA UA 尿尿酸酸 329.4 umol/l 329.4 umol/l 空腹葡萄糖：空腹葡萄糖： 4.37 mmol/l 4.37 mmol/l 肝肾功结果提示：肝功能进一步损害，停用肝肾功结果提示：肝功能进一步损害，停用INHINH、EMAEMA6 6月月1515日脑脊液常规：日脑脊液常规： 脑脊液无色，透明，蛋白脑脊液无色，透明，蛋白+ + 细胞总数：细胞总数：100100106/L 106/L 有核细胞：有核细胞：8080106/L106/L分类：单核细胞：分类：单核细胞：0.85 0.8

57、5 有核细胞：有核细胞：0.150.15脑脊液生化：脑脊液生化：Cl116.4 mmol/l Cl116.4 mmol/l 糖糖1.93mmol/l 1.93mmol/l 蛋白蛋白2751.8mg/L2751.8mg/L37治疗治疗38 结核性脑膜炎的合理治疗结核性脑膜炎的合理治疗 结核能否治愈，关键再于能否尽早开始有结核能否治愈，关键再于能否尽早开始有效的肝结核治疗。不少学者都指出，为了早期效的肝结核治疗。不少学者都指出，为了早期治疗，只要不能排除结脑，就应先行抗痨治疗，治疗，只要不能排除结脑，就应先行抗痨治疗，而不必提高治愈率，减少后遗症，应该采取综而不必提高治愈率，减少后遗症，应该采取综

58、合治疗措施，治疗应该有重点，全面，因人而合治疗措施，治疗应该有重点，全面，因人而异制定具体治疗方案。异制定具体治疗方案。39 1. 1.基础治疗基础治疗 结脑属重症结核病，应住院治疗。需要卧结脑属重症结核病，应住院治疗。需要卧床休息，直到脑膜刺激征消失，脑脊液明显床休息，直到脑膜刺激征消失，脑脊液明显好转才允许逐渐起床活动。应给病人高热量，好转才允许逐渐起床活动。应给病人高热量，高维生素，易消化的食物。昏迷病人应鼻饲。高维生素，易消化的食物。昏迷病人应鼻饲。应用脱水、利尿药物的病人极易发生水电解应用脱水、利尿药物的病人极易发生水电解质紊乱，应注意及时纠正。不能忽视昏迷病质紊乱，应注意及时纠正。

59、不能忽视昏迷病人的眼部、口腔护理。尿人的眼部、口腔护理。尿尿潴留者予导尿，尿潴留者予导尿，防治褥疮发生。防治褥疮发生。40 2.2.药物治疗药物治疗 一方面要遵循早期、联合、规律、适量、全程的化疗原一方面要遵循早期、联合、规律、适量、全程的化疗原则，另外。要选用具有杀菌作用且能顺利通过血则，另外。要选用具有杀菌作用且能顺利通过血- -脑脊液屏脑脊液屏障，在脑脊液中有较高浓度的药物。障，在脑脊液中有较高浓度的药物。 药物选择：药物选择：异烟肼（异烟肼（INHINH）：无论脑膜是否有炎症，均）：无论脑膜是否有炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。能迅速渗透到脑脊液中。链霉素（链霉素（SMSM）：能部分透过

60、炎）：能部分透过炎性的血脑屏障，是结脑早期治疗的重要药物之一。性的血脑屏障，是结脑早期治疗的重要药物之一。利福利福平（平（RFPRFP）：不透过正常的脑膜，只部分透过炎性脑膜，是）：不透过正常的脑膜，只部分透过炎性脑膜，是治疗结脑的最常用药物之一。治疗结脑的最常用药物之一。吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZAPZA）：能自由）：能自由通过正常或炎性脑膜，是治疗结脑必备的结核药物。通过正常或炎性脑膜，是治疗结脑必备的结核药物。5.5.乙乙胺丁醇胺丁醇EB:EB:不能或很少通过正常人脑膜，结脑示脑脊液浓度不能或很少通过正常人脑膜，结脑示脑脊液浓度仅为血清浓度的仅为血清浓度的10%50%10%50%。乙胺丁醇

61、不作为结脑治疗的首选。乙胺丁醇不作为结脑治疗的首选药，但四联以上的化疗方案，或乙胺丁醇有毒性反应或耐药，但四联以上的化疗方案，或乙胺丁醇有毒性反应或耐药，巩固期用药有时仍用乙胺丁醇。药，巩固期用药有时仍用乙胺丁醇。6.6.对氨水杨酸（对氨水杨酸（PASPAS）：）：不易通过血脑屏障，但可减少异烟肼的乙酰化，有辅助治不易通过血脑屏障，但可减少异烟肼的乙酰化，有辅助治疗作用。疗作用。41方案及疗程：以方案及疗程：以HRSZHRSZ联合方案最多，有时应联合方案最多，有时应用用EMBEMB，适宜的疗程以，适宜的疗程以12121818个月为宜。复个月为宜。复治、复发的病人根据既往用药史选择敏感药治、复发

62、的病人根据既往用药史选择敏感药物物; ;必要时加用鞘内注药，总疗程必要时加用鞘内注药，总疗程1818个月以个月以上。治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避上。治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用药。免毒副作用相同的药物联用药。该患者予以该患者予以HREzHREz抗痨。抗痨。42 3.3.肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜剌激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻脑膜剌激征；能降

63、低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。出现以下情况可给于激素治疗：较好。出现以下情况可给于激素治疗：1.1.意识障碍者意识障碍者2.2.有严重毒血症状者有严重毒血症状者3.3.颅内压增高或有交通性脑积水者颅内压增高或有交通性脑积水者4.4.椎管梗死者。激素使用剂量、疗程和用法：可选用强的椎管梗死者。激素使用剂量、疗程和用法：可选用强的松每日松每日1 12mg/kg2mg/kg口服，疗程口服，疗程6 61212周，病情好转后周，病情好转后4 46 6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日周开始逐渐减量停

64、药。或用地塞米松每日0.250.251mg/kg1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 510mg/kg10mg/kg静点静点3 3 5 5天后改为强的松口服。该患者予以：地塞米松天后改为强的松口服。该患者予以：地塞米松10mg/10mg/天静脉滴注。天静脉滴注。43 4.4.鞘内注药治疗鞘内注药治疗 鞘内注药优点鞘内注药优点: :1.1.可提高脑脊液中抗结核药物、激素的浓度，形成局可提高脑脊液中抗结核药物、激素的浓度，形成局部高浓度的杀菌环境。部高浓度的杀菌环境。2.2.避免口服异烟肼通过肝脏乙酰化形成乙酰异烟肼。避免口服异烟肼通过肝脏乙酰化形成乙

65、酰异烟肼。 3.3.可较快降低脑脊液中细胞数和蛋白含量，有效地预可较快降低脑脊液中细胞数和蛋白含量，有效地预防和治疗椎管粘连和阻塞。防和治疗椎管粘连和阻塞。 指症指症1.1.顽固性高颅压者；脑脊液蛋白定量明显增高者；顽固性高颅压者；脑脊液蛋白定量明显增高者；脊髓膜炎，有早期椎管梗阻者；较重病人，有梗阻者；脊髓膜炎，有早期椎管梗阻者；较重病人，有梗阻者；肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；慢性、复肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；慢性、复发或耐药者。发或耐药者。 药物及疗程：一般椎管注入药物及疗程：一般椎管注入INH 0.1INH 0.1地塞米松地塞米松3 35mg5mg混合鞘内缓慢注入，

66、每周混合鞘内缓慢注入，每周2 23 3次，总次，总疗程根据病人病情，好转后逐渐减少给药次数，直至疗程根据病人病情，好转后逐渐减少给药次数，直至逐渐减完。该患者未进行逐渐减完。该患者未进行鞘内注药治疗。鞘内注药治疗。44 5.5.高颅压的治疗高颅压的治疗 高颅压、脑水肿的处理是结脑的急救措施之一，常高颅压、脑水肿的处理是结脑的急救措施之一，常常采取综合治疗方法：常采取综合治疗方法： 1.1.一般治疗：头高位卧位（头部抬高一般治疗：头高位卧位（头部抬高15152020），），持续氧气吸入。严格控制病人液体出入量，控制饮水持续氧气吸入。严格控制病人液体出入量，控制饮水量，尤其是静脉输液量与输液速度。

67、每日液体入量应量，尤其是静脉输液量与输液速度。每日液体入量应在在15002000ml15002000ml，2424小时尿量应在小时尿量应在600ml600ml以上。应使液以上。应使液体出入量大致平衡或轻度负平衡。输入的液体以体出入量大致平衡或轻度负平衡。输入的液体以5%10%GNS5%10%GNS或或NSNS为宜，不宜单输为宜，不宜单输GSGS，糖迅速透过血脑屏，糖迅速透过血脑屏障被利用，剩下大量水分使颅内压增高。在脑屏障结障被利用，剩下大量水分使颅内压增高。在脑屏障结构破环时，此作用更加明显。要预防病人发生上呼吸构破环时，此作用更加明显。要预防病人发生上呼吸道感染，避免大便干结，用力屏气引起

68、颅内压增高发道感染，避免大便干结，用力屏气引起颅内压增高发生脑疝。该患者予以氧气吸入，生脑疝。该患者予以氧气吸入，NS,GSNS,GS液体量：液体量：15002000ml15002000ml。45 2. 2.脱水疗法：包括高渗性脱水药和利尿性脱水药。二者脱水疗法：包括高渗性脱水药和利尿性脱水药。二者可根据病情决定单用、联用。可根据病情决定单用、联用。 现将常用的几种药分别介绍如下：现将常用的几种药分别介绍如下： 高渗性脱水药：高渗性脱水药：甘露醇：甘露醇：20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，快速静，快速静点，一般在点，一般在20min20min内滴完，内滴完，20min20min内发

69、挥其作用，降颅压内发挥其作用，降颅压0.140.140.19kPa0.19kPa，2 23h3h降低至最低水平，持续时间降低至最低水平，持续时间4 46h6h，因此，因此6h6h后可重复使用。后可重复使用。高渗糖：高渗糖：50%50%葡萄糖葡萄糖6060100ml100ml快速静点或静脉注射，快速静点或静脉注射，3 36h6h可重复可重复1 1次，其疗效差，作用次，其疗效差，作用时间短，可与甘露醇交替使用。时间短，可与甘露醇交替使用。山梨醇：山梨醇：25%25%山梨醇山梨醇250ml250ml，快速静点，时间同甘露醇，其发挥作用慢，快速静点，时间同甘露醇，其发挥作用慢，2h2h达达高效，维持疗

70、效短，高效，维持疗效短，2 23h3h。尿素液：尿素液：30%30%尿素液尿素液90ml90ml静静脉注射，作用最强，凑效最快脉注射，作用最强，凑效最快151530min30min，持续时间长，持续时间长4 48h8h，可适用于颅压较高者。其不良反应有反跳作用，局部，可适用于颅压较高者。其不良反应有反跳作用，局部刺激性强，能增加血中非蛋白氮，刺激性强，能增加血中非蛋白氮，肾功能不全肾功能不全者禁用。者禁用。 46以上以上4 4种为高渗性脱水药，其中任选种为高渗性脱水药，其中任选2 2种可交替使用，种可交替使用，也可与下列利尿性脱水药交替使用。该患者甘露醇也可与下列利尿性脱水药交替使用。该患者甘

71、露醇125ml,125ml,一日四次一日四次 利尿性脱水药：包括速尿、双氢克尿塞、氨苯喋利尿性脱水药：包括速尿、双氢克尿塞、氨苯喋啶、利尿酸、醋氮酰胺等。醋氮酰胺除利尿作用外，啶、利尿酸、醋氮酰胺等。醋氮酰胺除利尿作用外，还有抑制脑脊液分泌作用，常用量还有抑制脑脊液分泌作用，常用量250mg250mg，3 3次次/d/d，长，长期服用产生耐药性，可间断服用，逐渐减量至停用。期服用产生耐药性，可间断服用，逐渐减量至停用。肌注速尿肌注速尿202040mg40mg，20min20min后，降颅压后，降颅压0.390.390.49kPa0.49kPa。该患者未用利尿性脱水药。该患者未用利尿性脱水药。4

72、7 3. 3.腰穿引流：对上述药物治疗效果不满意，症腰穿引流：对上述药物治疗效果不满意，症状持续存在，颅压在状持续存在，颅压在1.81.82.7kPa2.7kPa（200200300mmH2O300mmH2O）之间，可考虑腰穿引流。一般引流脑）之间，可考虑腰穿引流。一般引流脑脊液脊液101015ml15ml，每周，每周1 12 2次，每次时间不能少于次，每次时间不能少于10min10min，如脑压过高，引流速度过快，也易形成，如脑压过高，引流速度过快，也易形成脑疝，因此穿刺放液时穿刺针芯不能全部抽出，脑疝，因此穿刺放液时穿刺针芯不能全部抽出，以便控制速度。一次引流脑脊液以便控制速度。一次引流脑

73、脊液10ml10ml立即降压立即降压1.471.471.96kPa1.96kPa，立竿见影，简单易行。操作结，立竿见影，简单易行。操作结束患者去枕平卧束患者去枕平卧4h4h后，才可以加枕，或适当下地后，才可以加枕，或适当下地活动。活动。48 4.侧脑室引流：结核性脑膜炎颅压急剧升高为临侧脑室引流：结核性脑膜炎颅压急剧升高为临床上常见的一种危象，脑干生命中枢受压可很快床上常见的一种危象，脑干生命中枢受压可很快造成呼吸停止。由于此种方法易出现感染，操作造成呼吸停止。由于此种方法易出现感染，操作较为复杂，并不常用。较为复杂，并不常用。适应证：适应证：在紧急情况下可以应用，如结核性脑在紧急情况下可以应

74、用，如结核性脑膜炎急性期颅压升高迅速，给予脱水剂、腰穿引膜炎急性期颅压升高迅速，给予脱水剂、腰穿引流疗效不佳。流疗效不佳。有严重的梗阻性脑积水、脑室增有严重的梗阻性脑积水、脑室增宽，有严重的颅压增高出现危象。宽，有严重的颅压增高出现危象。慢性脑积水慢性脑积水急性发作，或慢性进行性脑积水用其他措施无效急性发作，或慢性进行性脑积水用其他措施无效时，可考虑应用。时，可考虑应用。49 5.鞘内注药：本方法是目前比较公认有效的一种方法，常用药物INH50100mg+地塞米松12mg，一次鞘内注入，开始每日1次，3天后隔日1次，7次为一疗程。注药前要放脑脊液56ml。有人主张加入糜蛋白酶效果更好，有助于减

75、少蛛网膜粘连。待病情好转，脑脊液恢复正常，则逐渐停用。鞘内注药的优点：局部药物浓度增高，发挥充分的治疗作用。由于激素有抗纤维化作用，减少或防止蛛网膜粘连。迅速降低炎性细胞和蛋白含量，有效的预防和治疗椎管内脑脊液的阻塞。 适应证：常规治疗1个月不见好转，或脑脊液继续恶化。耐药、晚期和复发病例。脑脊液细胞分离现象，即细胞数低而蛋白含量高。有发生椎管粘连或梗阻的趋势。脊髓型结核性脑膜炎。脊髓蛛网膜炎导致椎管已经狭窄或阻塞。50 6.6.脑血管扩张药物应用：结核性脑膜炎可继发脑血管扩张药物应用：结核性脑膜炎可继发动脉内膜炎和全动脉炎，动脉内膜纤维增生，管动脉内膜炎和全动脉炎，动脉内膜纤维增生，管径变细

76、，血流不足，供血障碍或血栓形成，出现径变细，血流不足，供血障碍或血栓形成，出现结核性脑膜炎并发缺血性结核性脑膜炎并发缺血性脑血管病脑血管病。表现为对侧。表现为对侧中枢性偏瘫，半身感觉障碍，偏盲等，若病变发中枢性偏瘫，半身感觉障碍，偏盲等，若病变发生在优势半球则出现失语。脑缺血缺氧可致脑水生在优势半球则出现失语。脑缺血缺氧可致脑水肿出现头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等。主要发肿出现头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等。主要发生在小儿或中青年结核性脑膜炎的中晚期。预防生在小儿或中青年结核性脑膜炎的中晚期。预防和治疗动脉内膜炎除用激素外，还可应用烟酸和治疗动脉内膜炎除用激素外，还可应用烟酸（200mg/d200

77、mg/d），或罂粟碱（），或罂粟碱（60mg/d60mg/d）或）或654-654-2 2（40mg/d40mg/d）静脉滴注，）静脉滴注，1 1次次/d/d用药期限用药期限2 24 4周左周左右。右。51 ( (六六) )脑代谢活化剂的治疗脑代谢活化剂的治疗 结核性脑膜炎炎症、水肿和充血可使脑细结核性脑膜炎炎症、水肿和充血可使脑细胞功能受到严重损害，为促进脑代谢，改善胞功能受到严重损害，为促进脑代谢，改善脑功能，防止或减少后遗症，可在急性期过脑功能，防止或减少后遗症，可在急性期过后，病情稳定时应用促进脑细胞代谢，改善后，病情稳定时应用促进脑细胞代谢，改善脑功能。常用处方：脑功能。常用处方：1

78、0%10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml加入辅加入辅酶酶A100u+A100u+三磷酸腺苷三磷酸腺苷40mg+40mg+细胞色素细胞色素C20mg+C20mg+胞胞二磷胆碱二磷胆碱500mg500mg静脉点滴，静脉点滴，1 1次次/d/d。52 (七七)脑疝的抢救脑疝的抢救 一旦出现脑疝先兆，立即争分夺秒进行抢救。一旦出现脑疝先兆，立即争分夺秒进行抢救。抢救步骤：抢救步骤：建立建立“降压环降压环”，即甘露醇快速连，即甘露醇快速连续静注，速尿肌注，地塞米松肌注或静注；或甘续静注，速尿肌注，地塞米松肌注或静注；或甘露醇露醇+速尿速尿+地塞米松静注。地塞米松静注。使用上述治疗后，使用上述治疗后，脑

79、压仍持续较高，在脑压仍持续较高，在3.153.6kPa（350400mmH2O）以上，可立即加用腰穿引流，缓）以上，可立即加用腰穿引流，缓慢放液，放液量根据脑压而定，但不能超过慢放液，放液量根据脑压而定，但不能超过25ml。如脑压下降后又回升，应采取侧脑如脑压下降后又回升，应采取侧脑室引流，保持脑压的稳定性。室引流，保持脑压的稳定性。53 （8 8）. .对症处理对症处理 1.1.高热、惊厥高热、惊厥 高热者宜物理降温（高热者宜物理降温（25% 25% 50% 50% 酒精擦浴；冷盐水灌肠；颈旁、腋下、腹股沟等大血酒精擦浴；冷盐水灌肠；颈旁、腋下、腹股沟等大血管处置冰敷等方法），或遵医嘱使用解

80、热镇痛药（如管处置冰敷等方法），或遵医嘱使用解热镇痛药（如安痛定等）安痛定等） 2.2.因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。的水分和钠盐。该患者予以物理降温（该患者予以物理降温（25% 25% 50% 50% 酒精擦拭。酒精擦拭。54该该患患者者于于2011.5.182011.5.18入入院院医医嘱嘱予予一一级级护护理理病病危危、持持续续心心电电监监护护，保保留留外外置置导导尿尿, ,患患者者病病情情平平稳稳，患患者者从从入入院院开开始始，予予头头孢孢西西丁丁2g2g每每日日两两次次静静滴滴抗抗炎炎治治疗疗于于5.305.30停停用

81、用改改加加替替沙沙星星0.40.4每每日日一一次次静静滴滴继继续续抗抗炎炎治治疗疗，五五肽肽1mg1mg每每日日一一次次静静滴滴增增免免治治疗疗、甲甲维维B10mgB10mg、古古拉拉定定1.2g1.2g、多多烯烯磷磷脂脂酰酰胆胆碱碱456mg456mg每每日日一一次次静静滴滴保保肝肝治治疗疗，妥妥泰泰每每日日两两次次分分别别为为早早上上7 7：00 00 25mg25mg晚晚上上20:00 20:00 25mg25mg于于6.146.14调调整整剂剂量量为为每每晚晚50mg50mg口口服服抗抗癫癫痫痫治治疗疗。10%10%氯氯化化钠钠10ml10ml每每日日三三次次口口服服纠纠正正电解质。电

82、解质。55护理诊断护理诊断56P1P1自理缺陷自理缺陷-意识障碍有关意识障碍有关 P2P2体温过高体温过高-肺结核的毒性反应有关肺结核的毒性反应有关 P3P3语言沟通障碍语言沟通障碍-神志改变，意识障碍有关神志改变，意识障碍有关 P4P4头痛头痛-结核性脑膜炎有关结核性脑膜炎有关 P5P5营养失调营养失调-疾病所致代谢率增加有关疾病所致代谢率增加有关 P6P6功能性尿失禁功能性尿失禁-意识障碍有关意识障碍有关 P7P7潜在并发症：有受伤的危险潜在并发症：有受伤的危险-意识障碍有关意识障碍有关 P8P8潜在并发症：有皮肤完整性受损的可能潜在并发症：有皮肤完整性受损的可能-患者意识障碍，卧床有患者

83、意识障碍，卧床有关关 P9P9潜在并发症：有肝损的可能潜在并发症：有肝损的可能-结核药物抗痨治疗有关结核药物抗痨治疗有关57健康教育健康教育58该患者病原已侵犯大脑机能，入院时有该患者病原已侵犯大脑机能，入院时有阵发性的神阵发性的神志恍惚，入院后医疗人员对其生命体征进行了随时观志恍惚，入院后医疗人员对其生命体征进行了随时观察，同时告知患者家属，患者必须绝对卧床休息，不察，同时告知患者家属，患者必须绝对卧床休息，不要剧烈摇晃患者头部，以免病情加重，如出现胡言乱要剧烈摇晃患者头部，以免病情加重，如出现胡言乱语，躁动，双目凝视，嗜睡等脑膜刺激征表现，呼吸语，躁动，双目凝视，嗜睡等脑膜刺激征表现，呼吸

84、突然变化（重型结核性脑膜炎患者，常伴血压升高，突然变化（重型结核性脑膜炎患者，常伴血压升高，脉搏缓慢，呼吸深慢），剧烈头痛、恶心、喷射性呕脉搏缓慢，呼吸深慢），剧烈头痛、恶心、喷射性呕吐，肢体运改变时要及时通知医务人员吐，肢体运改变时要及时通知医务人员59该患者为了预防颅内高压，使用了甘露醇等脱水剂进行脱该患者为了预防颅内高压，使用了甘露醇等脱水剂进行脱水治疗，由于脱水剂对肾脏等有一定的影响，所以要严密水治疗，由于脱水剂对肾脏等有一定的影响，所以要严密观察患者的观察患者的2424小时出入量，同时告知患者及家属，协助医小时出入量，同时告知患者及家属，协助医务人员记录小便及饮食的量时，不能多记和漏

85、报，以及隐务人员记录小便及饮食的量时，不能多记和漏报，以及隐瞒，导致延误病情，同时作为渗透性利尿剂，甘露醇静脉瞒，导致延误病情，同时作为渗透性利尿剂，甘露醇静脉点滴必须高浓度、快速度才能迅速提高血浆渗透压，进而点滴必须高浓度、快速度才能迅速提高血浆渗透压，进而发挥脱水利尿的作用，所以应该告知患者及家属不可随意发挥脱水利尿的作用，所以应该告知患者及家属不可随意调节滴数，病房要保持安静，不要高声喧哗，电视声音不调节滴数，病房要保持安静，不要高声喧哗，电视声音不要过大，避免刺激病人，加重病情。要过大，避免刺激病人，加重病情。60饮食饮食结核病是一种慢性消耗性疾病，指导患者进食富含蛋白质的结核病是一种

86、慢性消耗性疾病，指导患者进食富含蛋白质的肉类肉类( (鱼、瘦肉、蛋类等鱼、瘦肉、蛋类等) )、蔬菜、水果，以增强体质，提高、蔬菜、水果，以增强体质，提高机体免疫力忌油腻、辛辣、生冷饮食如麻辣串，水煮肉，回机体免疫力忌油腻、辛辣、生冷饮食如麻辣串，水煮肉，回锅肉，烧白，冰糕等，不饱食，不饮刺激性饮料如浓茶，咖锅肉，烧白，冰糕等，不饱食，不饮刺激性饮料如浓茶，咖啡，可乐等。同时患者有多年的吸烟饮酒史，应该戒烟戒酒，啡，可乐等。同时患者有多年的吸烟饮酒史，应该戒烟戒酒，保持健康的生活态度。保持健康的生活态度。该患者实验室检查提示有低钠低氯血症，所以在饮食上，我该患者实验室检查提示有低钠低氯血症，所以

87、在饮食上，我们应该指导患者平时饮食可以微微放咸一点，饮用的开水也们应该指导患者平时饮食可以微微放咸一点，饮用的开水也可以加入少量盐，从饮食上辅助补充缺失的钠和氯。可以加入少量盐，从饮食上辅助补充缺失的钠和氯。61结核病是一种慢性传染病，尤其结脑患者由于血脑屏结核病是一种慢性传染病，尤其结脑患者由于血脑屏障的作用。治疗时间长障的作用。治疗时间长(12(12个月个月) )，药物的剂量比治疗，药物的剂量比治疗肺结核稍大，药物的不良反应也容易发生肺结核稍大，药物的不良反应也容易发生, , 因此，在因此，在给这个患者进行治疗时要告知患者或家属药物的作用给这个患者进行治疗时要告知患者或家属药物的作用和不良

88、反应，学会自我监护和不良反应，学会自我监护, ,这个患者我们主要用这个患者我们主要用HREZHREZ进行抗痨，异烟肼可引起兴奋、失眠及周围神经炎，进行抗痨，异烟肼可引起兴奋、失眠及周围神经炎，脚、手感觉异常，麻木、刺痛，有烧灼感；利福平能脚、手感觉异常，麻木、刺痛，有烧灼感；利福平能造成肝损和肠胃道反应；吡嗪酰胺可引起关节疼痛；造成肝损和肠胃道反应；吡嗪酰胺可引起关节疼痛； 乙胺丁醇可引起视网膜炎，因此应观察视力是否下降，乙胺丁醇可引起视网膜炎，因此应观察视力是否下降，同时如患者出现厌食、呕吐、巩膜黄染及相应的肝功同时如患者出现厌食、呕吐、巩膜黄染及相应的肝功损害症状，及时报告医师并做相应处理

89、。向患者强调损害症状，及时报告医师并做相应处理。向患者强调每月查肝功、生化、血常规对治疗的重要性，不要擅每月查肝功、生化、血常规对治疗的重要性，不要擅自停药。自停药。62肺结核主要通过呼吸道传播。患者咳嗽、打喷肺结核主要通过呼吸道传播。患者咳嗽、打喷嚏时，会把带有结核菌的飞沫传给接触者。所嚏时，会把带有结核菌的飞沫传给接触者。所以，要指导患者不要随地吐痰，咳嗽、打喷嚏以，要指导患者不要随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时用双层纸遮掩口鼻。与健康人保持一定距离。时用双层纸遮掩口鼻。与健康人保持一定距离。痰液用纸包着及时焚烧或吐有盖容器内消毒处痰液用纸包着及时焚烧或吐有盖容器内消毒处理后倒掉。被服经常在阳光下

90、曝晒。居室保持理后倒掉。被服经常在阳光下曝晒。居室保持空气新鲜流通，阳光充足。空气新鲜流通，阳光充足。63患者入院前诊断为慢性酒精中毒，该病是指由于长期大患者入院前诊断为慢性酒精中毒，该病是指由于长期大量饮酒造成机体营养代谢紊乱，并导致中枢神经系统的量饮酒造成机体营养代谢紊乱，并导致中枢神经系统的严重损害。临床可以有多种表现本病在我国发病率很严重损害。临床可以有多种表现本病在我国发病率很高，以韦尼克高，以韦尼克(Wemicke)(Wemicke)脑病或胼胝体变性等形式报道较脑病或胼胝体变性等形式报道较多预后较差。常常造成不可逆性脑损害。该病的主要多预后较差。常常造成不可逆性脑损害。该病的主要表

91、现为神经胶质和血管增生，并伴有新旧出血，而神经表现为神经胶质和血管增生，并伴有新旧出血，而神经细胞则保存完好，其病变部位以乳头体丘脑下核区，动细胞则保存完好，其病变部位以乳头体丘脑下核区，动眼神经核区多见，呈慢性缺血性改变眼神经核区多见，呈慢性缺血性改变. .。酒精是脂溶性物。酒精是脂溶性物质对脑组织有较强的亲和力其代谢产物能与脑组织质对脑组织有较强的亲和力其代谢产物能与脑组织中丰富的卵磷脂结合沉着于脑组织造成对神经细胞中丰富的卵磷脂结合沉着于脑组织造成对神经细胞的直接毒性作用影响大脑皮层和有关感觉通路的完整的直接毒性作用影响大脑皮层和有关感觉通路的完整性性 长期饮酒又可导致胃肠功能紊乱直接影

92、响维生素和长期饮酒又可导致胃肠功能紊乱直接影响维生素和其他营养物质的吸收造成营养代谢障碍、脑细胞代谢其他营养物质的吸收造成营养代谢障碍、脑细胞代谢紊乱，从而导致神经元生物电异常。若紊乱，从而导致神经元生物电异常。若B B族维生素缺乏，族维生素缺乏，影响神经组织髓鞘脂类的合成可使神经组织发生脱髓影响神经组织髓鞘脂类的合成可使神经组织发生脱髓鞘和轴索变性。鞘和轴索变性。64酒精中毒性脑病除了进行安全护理，对戒断综合症以及患酒精中毒性脑病除了进行安全护理，对戒断综合症以及患者不同表现进行护理之外最关键的是心理护理者不同表现进行护理之外最关键的是心理护理 长期大量饮长期大量饮酒的病人对酒精有依赖性，突

93、然戒酒易导致患者烦躁，焦酒的病人对酒精有依赖性，突然戒酒易导致患者烦躁，焦虑或情绪消沉，悲观厌世，对生活失去信心等，使患者往虑或情绪消沉，悲观厌世，对生活失去信心等，使患者往往不配合治疗，同时由于该患者处于一个家族饮酒的环境，往不配合治疗，同时由于该患者处于一个家族饮酒的环境，他的亲属在入院陪护期间有大量饮酒的习惯，因此我们更他的亲属在入院陪护期间有大量饮酒的习惯，因此我们更应该向患者家属讲有关的知识，希望他们能做出个榜样，应该向患者家属讲有关的知识，希望他们能做出个榜样，同时给与患者关心和鼓励，为患者脱离酒精依赖提供良好同时给与患者关心和鼓励，为患者脱离酒精依赖提供良好的环境，早期积极治疗，

94、使患者树立信心，消除不良情绪，的环境，早期积极治疗，使患者树立信心，消除不良情绪，减轻心理压力，积极配合治疗。减轻心理压力，积极配合治疗。65在饮食上我们要进食富含在饮食上我们要进食富含B B族维生素的食物如粗粮、杂粮族维生素的食物如粗粮、杂粮 全麦面包、动物内脏、瘦肉、燕麦、花生、大多数种类的全麦面包、动物内脏、瘦肉、燕麦、花生、大多数种类的蔬菜、麦麸、牛奶等。需要强调的是，多余的蔬菜、麦麸、牛奶等。需要强调的是，多余的B B族维生素不族维生素不会贮藏于体内，而会完全排出体外。所以要特别注意对会贮藏于体内，而会完全排出体外。所以要特别注意对B B族族维生素的每天补充。维生素的每天补充。可以设

95、计这样的菜单及营养食品可以设计这样的菜单及营养食品 每天每天6 6餐少量高蛋白的饮食，在每一餐中间，补充强化牛奶，餐少量高蛋白的饮食，在每一餐中间，补充强化牛奶，或加上蛋、酵母、卵磷脂、钙及镁。午餐吃绿色蔬菜沙拉，或加上蛋、酵母、卵磷脂、钙及镁。午餐吃绿色蔬菜沙拉，晚餐则浇上一茶匙植物油晚餐则浇上一茶匙植物油 每餐饭后吃两三颗综合矿物质及每餐饭后吃两三颗综合矿物质及多种维生素多种维生素 B B片片500500毫克以上的维生素毫克以上的维生素C C。每天早餐之后。每天早餐之后吃维生素吃维生素A A、D D、E E胶囊。胶囊。同时我们要避免高糖饮食同时我们要避免高糖饮食 因葡萄糖代谢过程中因葡萄糖

96、代谢过程中VBVB是必需是必需的辅酶，高糖饮食增加的辅酶，高糖饮食增加VBVB的消耗。的消耗。661 1当归郁金楂橘饮：当归、郁金各当归郁金楂橘饮：当归、郁金各1212克，山楂、橘饼各克，山楂、橘饼各2525克。将上克。将上述述4 4味同加水煎煮取汁。分味同加水煎煮取汁。分2 23 3次饮服。次饮服。2 2白术枣：白术、车前草、郁金各白术枣：白术、车前草、郁金各1212克，大枣克，大枣120120克。将白术、车前克。将白术、车前草、郁金纱布包好，加水与枣共煮，尽可能使枣吸干药液，去渣食枣。草、郁金纱布包好，加水与枣共煮，尽可能使枣吸干药液，去渣食枣。3 3红花山楂橘皮饮：红花红花山楂橘皮饮：红

97、花1010克，山楂克，山楂5050克，橘皮克，橘皮1 21 2克。将上述克。将上述3 3味味加水煎煮，取汁。分加水煎煮，取汁。分2 23 3次服。次服。4 4黄芪郁金灵芝饮：黄芪黄芪郁金灵芝饮：黄芪3030克，灵芝、茯苓各克，灵芝、茯苓各1515克，郁金克，郁金1010克，茶克，茶叶叶6 6克。将上述克。将上述4 4味水煎取汁，煮沸后浸泡茶叶。味水煎取汁，煮沸后浸泡茶叶。5 5玉米须冬葵子赤豆汤：玉米须玉米须冬葵子赤豆汤：玉米须6060克，冬葵子克，冬葵子1515克，赤小豆克，赤小豆100100克克白糖适量。将玉米须、冬葵子煎水取汁，入赤小豆煮成汤，加白糖调白糖适量。将玉米须、冬葵子煎水取汁，

98、入赤小豆煮成汤，加白糖调味。分味。分2 2次饮服，吃豆，饮汤。次饮服，吃豆，饮汤。6 6黄芝泽香饮：黄精、灵兰各黄芝泽香饮：黄精、灵兰各1515克，陈皮、香附子各克，陈皮、香附子各1010克，泽泻克，泽泻6 6克。克。将以上各味加水煎煮，取汁分将以上各味加水煎煮，取汁分2 23 3次饮服。次饮服。67出院指导出院指导68一一 用药指导用药指导 肝肝功功异异常常时时, ,充充足足的的睡睡眠眠和和休休息息可可以以减减轻轻肝肝脏脏负负担担, ,促促进进肝肝细细胞胞恢恢复复, ,轻轻度度肝肝损损患患者者应应注注意意休休息息, ,每每天天不不少少于于1010小小时时睡睡眠眠, ,中中度度肝肝损损伴伴黄黄

99、疸疸者者需需卧卧床床休休息息, ,病病情情好好转转后后, ,注注意意动动静静结结合合, ,适适当当增增加加活活动动, , 重重度度肝肝损损者者必必须须严严格格卧卧床床4-8W,4-8W,症症状状缓缓解解, ,黄黄疸疸消消退退, ,可可起起床床活活动动. .遵遵医医嘱嘱应应用用保保肝肝药药物物. .肝肝功功恢恢复复正正常常上上抗抗痨痨药药后后, ,告告知知患患者者要要坚坚持持长长期期规规律律服服用用, ,不不能能随随意意停停药药. .遵遵循循早早期期 规规律律 联联用用 适适量量和和全全程程的的原原则则, ,详详细细告告知知药药物物名名称称, ,剂剂量量, ,时时间间, ,用用法法, ,注注意意

100、事事项项及及药药物物的的毒毒副副作作用用. .若若出出现现食食欲欲不不振振, ,厌厌油油, ,腹腹胀胀, ,恶恶心心呕呕吐吐, ,皮皮肤肤巩巩膜膜黄黄染染, ,关关节节疼疼痛痛, ,头头痛痛, ,眩眩晕晕, ,低低热热, ,四四肢肢麻麻木木, ,耳耳鸣鸣, ,听听力力下下降降, ,意意识识障障碍碍, ,步步态态不不稳稳, ,嗜嗜睡睡, ,感感觉觉过过敏敏等等症症状状, ,立立即即就就医医. .密密切切配配合合, ,坚坚持持用药以完成治疗用药以完成治疗. .69二二 饮食指导饮食指导: : 进食高热量高蛋白高维生素低脂肪清淡进食高热量高蛋白高维生素低脂肪清淡, ,易消化食物易消化食物, ,如牛奶

101、如牛奶, ,豆浆豆浆, ,豆腐豆腐, ,鸡蛋鸡蛋, ,鱼类鱼类, ,肉类肉类, ,新鲜蔬菜水果等新鲜蔬菜水果等, , 多吃富含维生素多吃富含维生素B1B1的食物如的食物如: :糙米糙米, ,谷类谷类, ,瘦肉瘦肉, ,蔬菜汁蔬菜汁, ,水果汁等水果汁等, , 饮食要有规律，每餐按时进食饮食要有规律，每餐按时进食, ,避免饥饿避免饥饿, ,勿暴饮暴食勿暴饮暴食. .忌辛辣忌辛辣, ,坚硬坚硬, ,油炸油炸, ,酸类酸类, ,刺激性强的食物刺激性强的食物, ,保持大便通畅保持大便通畅, ,注意食物色香味多样化注意食物色香味多样化, ,戒烟酒戒烟酒. .禁喝浓禁喝浓茶和咖啡茶和咖啡( (咖啡中含有硫

102、胺素酶咖啡中含有硫胺素酶, ,能破坏硫胺素能破坏硫胺素) ) 以及以及含咖啡因的食品如巧克力等含咖啡因的食品如巧克力等. . 70三三 生活指导生活指导1 1保保持持室室内内空空气气流流通通, ,安安静静舒舒适适, ,无无烟烟雾雾或或其其他他一一切切有有刺刺激激性性物物质质. .室室内内要要湿湿扫扫, ,以以免免尘尘土土飞飞扬扬, ,减减少少对对患患者者呼吸道的刺激呼吸道的刺激, ,湿度以湿度以50%-70%50%-70%为宜为宜. . 2 2养养成成良良好好卫卫生生习习惯惯, ,不不随随地地吐吐痰痰, ,痰痰液液入入纸纸盒盒, ,焚焚烧烧处处理理, ,不不到到人人群群密密集集的的地地方方活活

103、动动, ,咳咳嗽嗽, ,打打喷喷嚏嚏时时用用手帕捂住口鼻手帕捂住口鼻, ,接近别人或谈话时接近别人或谈话时, ,最好戴口罩最好戴口罩. .3 3一一般般食食物物餐餐具具可可煮煮沸沸消消毒毒, ,餐餐具具厨厨具具应应和和家家人人分分开开, ,剩剩余余饭饭菜菜煮煮沸沸十十分分钟钟后后弃弃去去, ,一一些些废废弃弃物物品品可可以以焚焚烧烧销销. .对一些衣服对一些衣服, ,被褥被褥, ,书籍书籍, ,可在阳光下暴晒可在阳光下暴晒4-64-6小时小时. .714 4注注意意休休息息, ,劳劳逸逸结结合合, ,适适当当进进行行锻锻炼炼, ,如如散散步步, ,打打太太极极拳拳等等, ,以以不不感感劳劳累累

104、为为宜宜, ,养养成成良良好好的的生生活活习习惯惯, ,生生活活应应有有规规律律, ,适适当当从从事事轻轻体体力力活活动动. .保保持持稳稳定定的的情情绪绪, ,避避免免过过度度劳劳累累, ,紧紧张张, ,睡睡眠眠不不足足会会诱诱发发酒酒精精中中毒毒, ,因因此此一一定定要要保保证证充充足足的的睡睡眠眠不不要要熬熬夜夜. .不不宜宜从从事事高高空空作作业业及及精精神神紧紧张张的的工工作作, ,不不宜宜参参加加重重体体力力劳劳动动和和剧剧烈烈运运动动, ,避避免免受受凉凉, ,淋淋雨雨, ,及及过过冷冷过过热热的的水水淋淋浴浴, ,尽尽量量避避免免某某些些特特发发因因素素, ,如如: :闪闪光光

105、, ,惊惊吓吓等等, ,减减少少声声光光刺刺激激, ,保保持持安静环境安静环境. .避免癫痫的发生避免癫痫的发生. .5 5避避免免与与开开放放性性结结核核病病人人接接触触, ,以以防防重重复复感感染染, ,积积极极预预防防和和治治疗各种急性传染病疗各种急性传染病, ,防止疾病复发防止疾病复发72四四 心理护理心理护理因因治治疗疗和和康康复复时时间间均均长长, ,患患者者常常会会出出现现焦焦虑虑, ,沮沮丧丧, ,苦苦闷闷, ,失失望望等等不不良良情情绪绪, ,告告知知病病人人情情绪绪与与疾疾病病恢恢复复的的关关系系, ,鼓鼓励励病病人人保保持持豁豁达达开开朗朗的的心心境境和和稳稳定定的的情情

106、绪绪, ,用用良良好好的的心心态态面面对对疾疾病病, ,同同时时指指导导家家属属为为他他们们创创造造良良好好的的生生活活氛氛围围, ,多多给给予予鼓鼓励励, ,支支持持, ,安安慰慰, ,使使患患者者处处于于最最佳佳的的生生理理和和心心理理状状态态, ,从而早日恢复健康从而早日恢复健康. . 73五五 定期复查定期复查: : 做做好好病病情情与与药药物物毒毒副副作作用用的的观观察察, ,定定期期门门诊诊复复查查肝肝肾肾功功, ,血血常常规规, ,电电解解质质, ,脑脑脊脊液液等等. .在在医医生生的的指指导导下下调调整整治治疗疗方方案案. .结结脑脑抗抗结结核核药药的的用用量量比比肺肺结结核核大大, ,疗疗程程长长, ,疗疗程程一一年年半半到到两两年年, ,过过早早停停药药易易复复发发, ,疗疗程程期期满满在在医医生生的指导下停药的指导下停药, ,并注意休息加强营养并注意休息加强营养. .六六 告知本科电话号码告知本科电话号码, ,如有疑问及时咨询医护人员如有疑问及时咨询医护人员. .七七 电话随访患者院外用药情况电话随访患者院外用药情况, ,督促患者定期复查督促患者定期复查. . 74谢谢谢谢75