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1、急危重症中的心身医学问题急危重症中的心身医学问题中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院 解放军医学院解放军医学院 北京北京301301医院医院 孟庆义孟庆义Emergency Department of Chinese PLA General Hospital1一一. .从“鬼的故事鬼的故事”谈起o“人人”能被能被“吓吓”死死吗吗? ?n办公室的高层电梯只停15-30楼，在30楼工作的小F，一天加班到深夜后，独自坐电梯下楼;电梯每层都停下开门，门门外没人外没人，最后，停在了14楼;n门外一白衣女子白衣女子说：好挤哟，我也要进来.2心碎综合症心碎综合症 oBroken heart syndro
2、meo开摩托车接女友下班，后半夜有点凉，女友温柔的张开双手搂住我。忽然她摸我脸：忽然她摸我脸：“冷吗？冷吗？”刚想接口,忽然发现腰际女友的双手一直没离开，啊！啊！3o女女性，45岁岁;因心前区疼痛伴胸闷心前区疼痛伴胸闷60分钟分钟入院。o因吵架后情绪激动吵架后情绪激动，突发胸闷、心前区压榨样疼痛，向背部放射，伴出汗，无恶心、呕吐，无晕厥等。n既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史。o体检：oT36.5，R21次/分，P60次/分，Bp100/60mmHg。n神志清楚，无突眼，巩膜不黄，颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征阴性，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，双肺底可闻及细湿罗音，心界稍
3、大，HR75bpm，律齐，无杂音。4发病1小时查心电图示：V25导联导联ST段明显抬高段明显抬高;5o首次（发病后3小时）血清CK，CKMB，LDH，cTnT均正常。o心脏超声：n室间隔中部、左室后部、心尖部节段性运动异常；二尖瓣频谱A大于E，EF42%，主动脉瓣、二尖瓣口均轻度返流。o胸片：n主动脉型心脏，左室增大。o冠脉造影：n左室心尖部运动减弱。67心肌酶和肌钙蛋白心肌酶和肌钙蛋白oASTCKCKMBLDHcTnT6h3616514170阴性12h3921716161阴性48h598019149阴性72h213617163阴性参考值范围4619725300阴性8章鱼壶心肌病章鱼壶心肌病(
4、Takotsubo cardiomyopathy)o章鱼壶章鱼壶:o日本古代一种捕鱼的工具9o短暂性左室心尖球囊综合征短暂性左室心尖球囊综合征ntransient left ventricular apical ballooning syndrome o心碎综合症心碎综合症nbroken heart syndrome o圣瓶样心肌病圣瓶样心肌病nAmpulla cardiomyopathyo应激性心肌病应激性心肌病nStress cardiomyopathy10章鱼壶心肌病章鱼壶心肌病o主要特点：（1）以中老年女性中老年女性居多；（2）在发病前有强烈的心理强烈的心理或躯体应激状躯体应激状态态；
5、（3）症状和心电图表现类似急性心肌梗死症状和心电图表现类似急性心肌梗死，但心肌坏死标志物一般均正常心肌坏死标志物一般均正常，绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄；（4）在急性期，患者心脏收缩功能低下，但心功能常在短时间内恢复；BNP可升高。（5）左室造影左室造影形态类似圆底窄颈的容器类似圆底窄颈的容器。11o尽管患者发病时症状严重发病时症状严重,o心力衰竭心力衰竭、心源性休克心源性休克和心心律失常律失常危险较高,n但发病后737天内左室射血分数(LVEF)可从20%49.9%恢复至59%76%,o院内死亡率仅为院内死亡率仅为1.7%,95%患者可完全恢复,罕有罕有患者复发患者复发。12（1）
6、Takotsubo被误诊为急性误诊为急性MI，可能接受溶栓治疗，可能导致严重出血，甚至死亡。n患者还可能终生接受防治冠心病的多种药物，造成医疗资源的严重浪费。（2）当Takotsubo患者存在左左心室流出道梗阻心室流出道梗阻时，使用正性正性变力药物变力药物可能有严重不良作用。n实际上正性变力药物会加重这种梗阻，可能促使休克发生促使休克发生。13二.从“以病人为中心以病人为中心”谈起o由传统的功能制护理向以病人为中心(缺乏反馈和效果评价）的整体护理进行转变。n整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念，是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理
7、和护理管理中去的指导思想。o整体护理的目标是根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合个人的最佳护理。14NoHiddenPatientI SEE YOU15Patientcarecenterdesignmodel16TheWashburnClinicalNursingWorktable1718病人的理解19情绪障碍oICU转出的病人，n对于住在ICU仅留有很少记忆或没有印象，或仅记住疼痛、抽吸、缺少睡眠。n住在没有窗窗户户的重症监护病房中要比住在有大窗户房间的病人会留有更多不愉快的记忆。o一些病人唯一的印象是噩梦，他们常有遭受折磨和迫害的感觉，或有妄想、错觉。n病患、使用麻
8、醉剂和镇静剂、重症监护病房的非自然环境、没有正常的白天黑夜、持续的噪音均可引起噩梦和错觉。20感觉失调和定向力障碍感觉失调和定向力障碍心理失调o患者可有意识模糊、注意力分散、烦躁不安、语无伦次、焦虑不安或产生幻觉。可出现症状明显的谵妄、“重重症监护病房精神病症监护病房精神病”或急性焦虑症。n患者感到许多恐惧和不愉快的刺激，如疼痛、气管插管的存在、呼吸机脱开、呼吸机的声音、输液泵和监护仪的报警。n患者会感到环境嘈杂、被仪器包围、缺乏隐私、受限制和被隔离。患者还会发现缺乏时间概念、做梦，经常产生人格解体和痛苦经历的幻觉。21预防措施o亮度：n工作人员应改变灯光的亮度，以加强白天和夜晚的区别。o窗户
9、：n重症监护治疗病房的重要设计特征是窗户的高低要与患者眼睛的水平相当。o钟表：n钟面要大且清晰易读。o物品：n患者应置身于熟悉的物品、家庭照片及音乐氛围的环境中。o语言：n能对一些简单问题进行回答，如今天的情况如何。22o鼓励家庭成员家庭成员参与护理和交谈：n护理人员和家庭成员的触摸和接触也是一种安慰和安全感。o当病情平稳时，应有较长时间的较长时间的睡眠睡眠而不被打扰：n应做到集中采集检测数据，保证舒适的体位，保暖，解除疼痛，减低环境噪音和灯光亮度。o当病情改善时，应鼓励患者独立患者独立自理，自理，并能适应周围环境。2324激惹激惹(agitation)o定义：动作过多和出现有害动作。定义：动
10、作过多和出现有害动作。n医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）；n病情本身的变化（疼痛、恐惧等）；o治疗：心理护理、治疗：心理护理、音乐疗法音乐疗法、放、放松疗法等。松疗法等。n镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。25换位思考换位思考o从病人角度去考虑问题从病人角度去考虑问题n束缚带的问题束缚带的问题n急性心肌梗死o吸氧与体位26三.从”精神错乱精神错乱”谈起oF48,急性胰腺炎禁食40天，出现双眼斜视、凝视、口角歪斜、流口水、四肢肌肉僵直、腱反射减退、胡言乱语等;oF28,停经85天，恶心呕吐20天，加重伴意识不清1周及谵语;oM50,酗酒者，2个月前始共济失调，自感行走不稳，易后
11、倾，伴大小便障碍。o首先考虑何种疾患？首先考虑何种疾患？271.1.容易误诊的容易误诊的:WernickeWernicke脑病脑病o维生素维生素B1B1(硫胺)缺乏引起的，急性威胁生命的神经系统综合征，o组成症状有组成症状有:n意识障碍意识障碍、情感淡漠、迟钝、谵妄;n眼肌瘫痪眼肌瘫痪和凝视（第III对、第IV对颅神经核受损所致）、眼球震颤;n平衡紊乱（前庭核受损）、共济失共济失调调（小脑皮质受损），n严重顺行性及逆行性遗忘严重顺行性及逆行性遗忘，有时发生虚构虚构。28Korsakoff精神病精神病o长期酗酒、营养不良、喂养不当及慢性消化道疾病等造成维生素B1的缺乏所致。如不立即采用替代疗法，
12、患者很可能进展为科萨科夫（KorsakoffKorsakoff）精神病）精神病。o临床上当存在慢性酒精中毒及其他一些存在进食障碍的原因，引起眼球运动异常，共济失调，意识障碍三联症时，常要考虑该病。n为一紧急情况，对可疑病例或边缘性病例的治疗是立即给予新鲜配制的维生素B1溶液50mg100mg持续数天静滴；n在未补给足量维生素B1前，静脉输入葡萄糖会进一步加重糖三羧酸循环障碍，使病情加重，可出现昏迷甚至死亡。292.2.容易忽略的容易忽略的: :孟乔森综合征孟乔森综合征o18世纪时德国Munchausen男爵总是用装病来吸引别人的关注，且伪装得惟妙惟肖。后将这类患者称为Munchausensyn
13、drome,住医院癖；Ahasverus综合征，明肖森综合征；假装急病求癖，曼丘森综合症，n指一种通过描述、幻想疾病症状，假装有病乃至主动伤残自己或他人，以取得同情的心理疾病。o代理型孟乔森综合征（munchausenSyndromebyProxy）n代理性佯病症,是照顾者捏造或诱发被照顾者的身心疾病，通常是成人杜撰或制造孩子的病症，使得儿童受到不必要的医疗，导致心理及生理上的伤害。30o吹牛说谎，向医生提供虚假急吹牛说谎，向医生提供虚假急诊经历和症状。诊经历和症状。o不惜不惜破坏自己身体使人相信。o辗转反复进入多所医院。辗转反复进入多所医院。o多数为从事医务工作较年轻女多数为从事医务工作较年
14、轻女性性，并与医院某些人有关系。o多数有精神创伤，多数有精神创伤，到处求医甚至伤害自己，但目的性不明。31o编造故事，以体现自身才能编造故事，以体现自身才能，比如员工编造客户刁难公司的故事，图谋升迁。o挑拨同事间关系，然后体现处理挑拨同事间关系，然后体现处理人际关系的能力人际关系的能力.比如分别对两位选定的目标同事讲，双方都在设计陷害对方，然后充当调解人，化解本不存在的人际关系危机。o拒绝帮助困难中的同事，拒绝帮助困难中的同事，以在关键时刻，充当力挽狂澜的角色。o不愿意分享比较重要的工作信息不愿意分享比较重要的工作信息或资料。或资料。322.2.容易失误的容易失误的: :癔病癔病oo向眼部吹气
15、向眼部吹气诊断癔病诊断癔病o癔病癔病是急诊科医生常遇到的心理疾病，o在怀疑患者为癔病时，o医生可向向患者的眼部吹气眼部吹气，如患者有眨眼动作眨眼动作，往往提示患者患癔病，这是患者躲避动作的一种表现。33四、从“医疗纠纷医疗纠纷”谈起o急诊病人需求急诊病人需求（4C原则）原则）：n方便方便(convenient)，n关心关心(care)，n疗效疗效(curative effect)，n花费花费(cost)。o医疗纠纷处理医疗纠纷处理n“三个分离三个分离”原则：时间时间；地点地点；人物人物；34第二种错误：Irecognizethetype.o意思是指“我明白这个套我明白这个套路路”。n医生的思维
16、容易被表面现象、医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途；情绪和环境因素引入歧途；o习惯性思维习惯性思维在作祟。n某老先生因家人发现呼之不应，推之不动，疑似“昏迷”，于凌晨四点左右，送来急诊。35预防o贴标签效应贴标签效应o固定思维模式固定思维模式在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病。o辅助检查误导辅助检查误导超声检查与临床;病理检查的局限性;CT检查的特点；胸部X线检查的局限性；SPECT的特点；CK-MB的测定；淀粉酶与DM;36第四种错误：Ihate(orlove)thispatient.o意思是指“我恨
17、（或喜欢）这个病人。我恨（或喜欢）这个病人。”n即：情绪（emotion)影响医生的决策；n医生应为“冷血”动物，至少在诊治疾病时，应该这样。o正性情绪正性情绪会减少检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断；n如对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤。n医务人员对自身及家庭成员的健康状况有忽略倾向。n越是熟悉的人来看病，越容易误诊。o负性情绪负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人），有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）。37第五种错误：Iamalwaysright.o意思是指“我永远是正确的。我永远是正确的。”n医生刚愎自用，不接纳不同的意见。o性格问题性格问题n有些人性格倔强，认死理
18、。这应该是做医生的大忌。n孔子把人分成三种：生而知之者，学而知之者，以及困而知之困而知之者。n自尊问题o有些医生害怕别人超越自已。o聪明的人应永远记住：“人外有人，天外有天”，谦恭的态度很重要。o“不撞南墙不回头”38预防o加强个人修养加强个人修养n富兰克林曾总结人的十三项美德：节制、静默、条理、决断、俭朴、勤劳、诚挚、正直、中庸中庸、整洁、宁静、贞洁、谦逊谦逊。o学会正确思考学会正确思考n从实际出发、实事求是、注重实践、勤奋细心、勇于探索、承认缺点和不足、善于鸡蛋里头挑骨头、精益求精、要有责任心、别让问题从你身边溜走，或故意把问题踢给别人。n学会运用毛主席提出的“三段论”：提出问题、分析问题
19、、解决问题。39雪莉吾友：雪莉吾友： 我俩是多年老朋友了，我俩是多年老朋友了，共渡过许多好时光共渡过许多好时光 但一个月前你说了些令但一个月前你说了些令人难受的话人难受的话 上两星上两星期你又没来参加我办的期你又没来参加我办的宴会宴会 后来后来 40雪莉吾友：雪莉吾友： 我恨你我恨你 ！ 因为因为 41Dear Shirley . . .雪雪 莉莉 吾吾 友友 I hate you 我恨你我恨你 Reason #1第一个理由第一个理由 Reason #2第二个理由第二个理由 Reason #3第三个理由第三个理由 WRITING BACKWARDS (PYRAMID PRINCIPLE)从结论说起从结论说起( (金字塔原则金字塔原则) )42志存高远，追求卓越！o“优秀优秀”n是在平常时期平常时期，出色地做好，平常的事；o“卓越卓越”n是在特殊时期特殊时期，出色地做好，平常的事。 孟庆义孟庆义著著急诊临床思维急诊临床思维43
