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1、体外循环下体外循环下心脏手术的管理心脏手术的管理1主要内容主要内容 体外循环概述体外循环概述 体外循环基本概念体外循环基本概念 体外循环基本原理体外循环基本原理 体外循环基本方法体外循环基本方法 体外循环的设备装置体外循环的设备装置 体外循环对机体的影响体外循环对机体的影响 体外循环术后常见并发症体外循环术后常见并发症 体外循环下心脏手术的护理体外循环下心脏手术的护理2一体外循环概述一体外循环概述3（一）体外循环基本概念（一）体外循环基本概念45体外循环的概念体外循环的概念 将人体内的静脉血，经导管引出或将人体内的静脉血，经导管引出或抽吸到体外，经过氧合后使静脉血转变抽吸到体外，经过氧合后使静
2、脉血转变为动脉血，然后再经导管将其输入到人为动脉血，然后再经导管将其输入到人的动脉系统内，完成血液循环。这种人的动脉系统内，完成血液循环。这种人的血液不经过的血液不经过心心和和肺肺而在体外进行气体而在体外进行气体交换和循环的方法，称为交换和循环的方法，称为体外循环体外循环。6（二）体外循环的基本原理（二）体外循环的基本原理人工人工心脏心脏7（三）体外循环基本方法（三）体外循环基本方法v常温，不停跳常温，不停跳v常温，停跳常温，停跳v浅低温，停跳浅低温，停跳v低温，停跳低温，停跳v深低温，低流量，停循环深低温，低流量，停循环v深低温，停循环，脑灌注深低温，停循环，脑灌注v上、下分别灌注上、下分别
3、灌注8（四）体外循环的设备装置（四）体外循环的设备装置9血泵血泵是体外循环的动力部分。主要作用：代是体外循环的动力部分。主要作用：代替心室的搏出功能和术中失血的回吸；用于替心室的搏出功能和术中失血的回吸；用于心脏停搏液的灌注。心脏停搏液的灌注。氧合器氧合器将进入的静脉血中的二氧化碳排除，将进入的静脉血中的二氧化碳排除，使氧分压升高而成为动脉血的一种人工装置。使氧分压升高而成为动脉血的一种人工装置。可在心肺循环阻断后替代人体肺的功能。可在心肺循环阻断后替代人体肺的功能。体外循环的插管体外循环的插管 动脉插管动脉插管常规采用升主动脉插管。常规采用升主动脉插管。 静脉插管静脉插管常规采用经右房耳和右
4、心房壁分常规采用经右房耳和右心房壁分别插入上、下腔静脉管。别插入上、下腔静脉管。 体外循环的设备装置体外循环的设备装置10体外循环的管道体外循环的管道 最基本的包括动脉灌注管、静脉引流管、泵最基本的包括动脉灌注管、静脉引流管、泵管、排气管、给氧管、连接管等。管、排气管、给氧管、连接管等。 管道应以安全、简单为原则。管道应以安全、简单为原则。血液回收系统血液回收系统 吸引术中失血重回循环系统，避免循环血量吸引术中失血重回循环系统，避免循环血量迅速大量减少而使心肺转流难以长时间维持。迅速大量减少而使心肺转流难以长时间维持。是体外循环中必不可少的辅助装置之一。是体外循环中必不可少的辅助装置之一。血液
5、过滤系统血液过滤系统 过滤掉血液中的微小栓子，防止微栓塞过滤掉血液中的微小栓子，防止微栓塞体外循环的设备装置体外循环的设备装置11热交换系统热交换系统 -用于血流降温。用于血流降温。 变温器变温器直接与血液接触而执行变温功能直接与血液接触而执行变温功能 变温水箱变温水箱为变温器提供冷、热水源为变温器提供冷、热水源体外循环的设备装置体外循环的设备装置12体外循环的设备装置体外循环的设备装置监测系统监测系统 心电图心电图 动脉血压动脉血压 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度 血流动力学指标：中心静脉压、左房压、血流动力学指标：中心静脉压、左房压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排血量、外周血肺动脉压、肺动脉楔压
6、、心排血量、外周血管阻力、肺循环阻力等管阻力、肺循环阻力等 体温体温 尿量尿量 血气及电解质血气及电解质 激活全血凝固时间（激活全血凝固时间（ACT70-120SACT70-120S） INR INR（1.5-2.21.5-2.2）13（五）体外循环对机体的影（五）体外循环对机体的影响响14体外循环对机体的影响体外循环对机体的影响v体外循环为非生理状态，对机体构成了一个异体外循环为非生理状态，对机体构成了一个异常强大的刺激，激发机体释放大量炎性介质。常强大的刺激，激发机体释放大量炎性介质。 血液恒流血液恒流 血液稀释血液稀释 体外氧合体外氧合 低低 温温 心脏停止跳动心脏停止跳动 手术本身的创
7、伤手术本身的创伤115v体外循环可导致心脏出现不同程度的水肿，严体外循环可导致心脏出现不同程度的水肿，严重者可导致心肌收缩力减低，舒张功能减退。重者可导致心肌收缩力减低，舒张功能减退。 产生的炎性介质可直接损伤心脏产生的炎性介质可直接损伤心脏 心脏缺血心脏缺血再灌注损伤再灌注损伤 手术对心脏结构和功能的改变手术对心脏结构和功能的改变体外循环对机体的影响体外循环对机体的影响216v体外循环过程中，机体由搏动性血流改变成为体外循环过程中，机体由搏动性血流改变成为近乎恒流状态，对一些敏感器官会有一定影近乎恒流状态，对一些敏感器官会有一定影响。响。v心脏手术后心脏结构和血流动力学的瞬间改变心脏手术后心
8、脏结构和血流动力学的瞬间改变与心血管系统的缓慢适应过程的矛盾；先心与心血管系统的缓慢适应过程的矛盾；先心病术后体循环和肺循环血液流量重新分布。病术后体循环和肺循环血液流量重新分布。体外循环对机体的影响体外循环对机体的影响317二体外循环术后常见并二体外循环术后常见并发症发症v心律失常心律失常v低心排出量综合征低心排出量综合征v急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭v出血出血v急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭v神经系统功能障碍神经系统功能障碍v感染感染18体外循环后心律失常体外循环后心律失常炎性介质可直接损伤心肌炎性介质可直接损伤心肌心脏缺血心脏缺血再灌注损伤再灌注损伤手术对心脏结构和功能的改变手术对心脏
9、结构和功能的改变水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱并发症并发症1各种心律各种心律失常失常很多见很多见19体外循环后急性呼吸功体外循环后急性呼吸功能衰竭能衰竭v低氧血症（低氧血症（POPO2 260mmHg60mmHg）或伴高碳酸血）或伴高碳酸血症（症（PCOPCO2 250mmHg50mmHg）v呼吸困难呼吸困难v紫紫 绀绀v循环系统症状循环系统症状v精神神经症状精神神经症状v消化和泌尿系统症状消化和泌尿系统症状并发症并发症220体外循环后低心排综合体外循环后低心排综合征征 成人心排血指数下降至成人心排血指数下降至3L/(min3L/(minm m2 2) ) 以下时，出现重要脏器灌注不足、周围
10、以下时，出现重要脏器灌注不足、周围血管收缩、血压下降、尿量减少等现象，血管收缩、血压下降、尿量减少等现象，称为低心排综合征。称为低心排综合征。并发症并发症321体外循环后出血体外循环后出血 体外循环后合并出血并不少体外循环后合并出血并不少见，但如果处理及时、得当，往见，但如果处理及时、得当，往往对病人损害不大。往对病人损害不大。并发症并发症422体外循环后急性肾功能体外循环后急性肾功能衰竭衰竭 水电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮水电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症，常伴有少尿、无尿和尿比重降质血症，常伴有少尿、无尿和尿比重降低。血清尿素氮和肌酐浓度升高。低。血清尿素氮和肌酐浓度升高。并发症并发症5
11、23体外循环后脑部并发症体外循环后脑部并发症 临床表现依病灶的部位、性质和病临床表现依病灶的部位、性质和病变程度不同而不同。变程度不同而不同。主要有：主要有：意识的改变；意识的改变； 感觉及运动功能异常；感觉及运动功能异常； 病理反射阳性。病理反射阳性。并发症并发症6出血出血气栓气栓血栓血栓24体外循环的意义和面临体外循环的意义和面临的挑战的挑战v为心脏外科手术提供了一个相对无血和静止的手术视为心脏外科手术提供了一个相对无血和静止的手术视野野v近年来，体外循环在理论、实践、材料等方面都发生近年来，体外循环在理论、实践、材料等方面都发生了巨大的变化了巨大的变化v微创手术，特别是非体外循环搭桥手术
12、的开展，使体微创手术，特别是非体外循环搭桥手术的开展，使体外循环在本世纪将面临更严峻的考验，但非体外循环外循环在本世纪将面临更严峻的考验，但非体外循环心脏手术只是心脏手术中的一小部分心脏手术只是心脏手术中的一小部分v如何减少体外循环的并发症，减轻异物表面所致的炎如何减少体外循环的并发症，减轻异物表面所致的炎性反应，是研究的热点。性反应，是研究的热点。25三体外循环下心脏三体外循环下心脏手术的护理手术的护理26护理宗旨护理宗旨v监测、发现术后各种并发症并及时处理，保证监测、发现术后各种并发症并及时处理，保证各器官、系统的正常生理功能各器官、系统的正常生理功能v根据不同病种、不同年龄病人的病理生理
13、心理根据不同病种、不同年龄病人的病理生理心理特点，提供具有针对性的个体化护理特点，提供具有针对性的个体化护理v保持病人术后的心理健康保持病人术后的心理健康v帮助病人掌握预防保健知识，做到主动寻求健帮助病人掌握预防保健知识，做到主动寻求健康并维持健康康并维持健康27v协助病人完成各种检查项目协助病人完成各种检查项目( (在病房完在病房完成）成）v术前宣教术前宣教( (自理模式训练和访视自理模式训练和访视) )v术前常规准备工作术前常规准备工作（一）术前准备（一）术前准备28术前常规准备术前常规准备v1.1.床的准备床的准备v2.2.吸痰盘：吸痰盘：NSNS500ml,500ml,吸痰管数根吸痰管
14、数根v3.3.心电监护心电监护: :（1 1）心电导线）心电导线1 1根（根（2 2）压力导线）压力导线2 2根（根（3 3）氧饱和度导线）氧饱和度导线1 1根（根（4 4）体温导线）体温导线1 1根根（5 5）袖带）袖带1 1根根v4.4.呼吸机准备：呼吸机做好检测，处于备用状呼吸机准备：呼吸机做好检测，处于备用状态。态。29术前常规准备术前常规准备v5.5.其他用物准备：胃管、胃肠减压器、绑口带、其他用物准备：胃管、胃肠减压器、绑口带、约束带、电极片、吸氧瓶、吸氧管、面罩、约束带、电极片、吸氧瓶、吸氧管、面罩、简易呼吸器、加压面罩、吸痰器、注射泵、简易呼吸器、加压面罩、吸痰器、注射泵、输液
15、分装袋、石蜡油、记录单、注射器。输液分装袋、石蜡油、记录单、注射器。v6.6.药物准备：肝素、地塞米松、鱼精蛋白、氯药物准备：肝素、地塞米松、鱼精蛋白、氯化钾、速尿、极化液、止血药（维生素化钾、速尿、极化液、止血药（维生素K1K1、葡萄糖酸钙、止血敏、邦亭葡萄糖酸钙、止血敏、邦亭）30（二）呼吸机参数设定（二）呼吸机参数设定v1 1、氧浓度：首先调节、氧浓度：首先调节80%80%，5 5分钟后查血气根分钟后查血气根据结果调节到据结果调节到40%-50%.40%-50%.v2.2.模式：模式：VCV-VCV-SIMVSIMVv3.3.呼吸频率：成人呼吸频率：成人12-1612-16次次/ /分、
16、儿童分、儿童16-2016-20次次/ /分、婴幼儿分、婴幼儿20-3020-30次次/ /分分. .v潮气量潮气量:6-8ml/kg:6-8ml/kgvPeep:Peep:成人成人0-5cmh20-5cmh2O O、儿童、儿童0-3cmh20-3cmh2O OvPSV10cmh2PSV10cmh2O O31（三）（三） 接病人程序接病人程序v1 1 连接呼吸机，接脉搏血氧饱和度监测仪，及连接呼吸机，接脉搏血氧饱和度监测仪，及时观察波形及数据。时观察波形及数据。v2 2 接换能器迅速调整出接换能器迅速调整出CVPCVP及及IBPIBP波形并校零，波形并校零，观察波形是否一致，观察波形是否一致，
17、接无创血压与有创血压接无创血压与有创血压进行比较进行比较 -目的：排除误差；寻找原因；判断有创目的：排除误差；寻找原因；判断有创是否准确是否准确v3 3 连接心电监护仪，观察心率、心律，约束连接心电监护仪，观察心率、心律，约束32（三）（三）接病人程序接病人程序v4 4 接液体和各种泵药，注意各种泵的参数、液接液体和各种泵药，注意各种泵的参数、液体量。体量。v5 5 用药采血气，止血药加入极化液，一般换瓣用药采血气，止血药加入极化液，一般换瓣病人不提倡用病人不提倡用VK1VK1。v6 6 理清各种管道保持通畅：理清各种管道保持通畅：A A、V V管道；尿管；管道；尿管；引流管；起搏器（有起搏器
18、的严格交接班）。引流管；起搏器（有起搏器的严格交接班）。33（三）（三）接病人程序接病人程序 7 听两肺呼吸音，观察呼吸机潮气量与预设的是听两肺呼吸音，观察呼吸机潮气量与预设的是否一致，观察病人胸廓运动是否正常，测量否一致，观察病人胸廓运动是否正常，测量气管插管深度（个人建议最好是测量外露长气管插管深度（个人建议最好是测量外露长度）并妥善固定（绑气管插管带子）度）并妥善固定（绑气管插管带子）8 安胃管、接胃肠减压器安胃管、接胃肠减压器9 与手术室护士交接病情：瞳孔情况、皮肤是否与手术室护士交接病情：瞳孔情况、皮肤是否破溃，末梢循环状况、温度、湿度、有无潮破溃，末梢循环状况、温度、湿度、有无潮凉
19、及花斑。凉及花斑。10 麻醉医生交班内容：麻醉医生交班内容：11 手术医生交班内容：手术医生交班内容：12 记录记录34v1.1.首先输止血药，加极化液首先输止血药，加极化液10-20ml10-20ml，速度较，速度较快。快。v2.2.鱼精蛋白中和机血，输鱼精蛋白与止血药应鱼精蛋白中和机血，输鱼精蛋白与止血药应间隔半小时，加间隔半小时，加30-40ml30-40ml极化液。鱼精蛋白应极化液。鱼精蛋白应分次给药，如分次给药，如600ml600ml机血补机血补60mg60mg鱼精蛋白，应鱼精蛋白，应开始给开始给20mg20mg，中间给，中间给20mg20mg，机血要输完时再，机血要输完时再给给20
20、mg20mgv3.3.补钾：心脏手术病人一般要求钾维持在补钾：心脏手术病人一般要求钾维持在4.5mmol/L4.5mmol/L左右，儿童在左右，儿童在4.0mmol/L4.0mmol/L左右，低左右，低于此标准就应补钾于此标准就应补钾 v补钾：成人补钾：成人【（4.5-4.5-测得值）测得值）74740.30.3体体重重】100100v 儿童儿童【（4-4-测得值）测得值）74740.30.3体重体重】100100v补钾原则：见尿补钾。补钾原则：见尿补钾。35v4.4.补钠补钠: :钠维持在钠维持在140mmol/L.140mmol/L.v补钠：补钠：【（140-140-测得值）测得值） 0.
21、60.6（男（男)0.5()0.5(女）女）体重体重】1717v5.5.速尿和西地兰：据情况使用，成人速尿和西地兰：据情况使用，成人10-20mg10-20mg，儿童，儿童3-5mg3-5mg ，Q12HQ12H，西地兰，西地兰0.2mg0.2mg，Q8HQ8H或或Q12HQ12Hv6.6.精氨酸精氨酸:(:(测得值测得值-24-24）0.20.2体重体重】4848v7.7.补钙：成人补钙：成人10ml10ml，儿童，儿童5ml5ml。36v8.8.极化液极化液v（1 1）配法：成人）配法：成人10%GS500ml+10%10%GS500ml+10%氯化钾氯化钾15ml+25%15ml+25%
22、硫酸镁硫酸镁10ml+10ml+维生素维生素C2g+C2g+胰岛素胰岛素12u12uv3 3岁以上儿童：岁以上儿童：10GS250ml+10%10GS250ml+10%氯化钾氯化钾7ml+25%7ml+25%硫酸镁硫酸镁5ml+5ml+维生素维生素C1g+10%C1g+10%氯化钠氯化钠10ml+10ml+胰岛胰岛素素4u4uv3 3岁以下儿童：岁以下儿童：10GS250ml+10%10GS250ml+10%氯化钾氯化钾7ml+25%7ml+25%硫酸镁硫酸镁5ml+5ml+维生素维生素C1g+10%C1g+10%氯化钠氯化钠10ml+50%GS20ml10ml+50%GS20ml37v(2)
23、(2)用法：成人（用法：成人（40kg40kg以上）男性以上）男性80ml/h80ml/h，女，女性性60ml/h60ml/h。v10kg10kg以上，如以上，如35kg35kg（10 10 100+10 100+10 50+10 50+10 25+5 25+5 5) 5) 4848v10kg10kg以下，以下，kg kg 2 2v极化液输完以后继续配制来输极化液输完以后继续配制来输。v9.9.输血、血浆：成人输血、血浆：成人40-6040-60滴滴/ /分，婴幼儿一般分，婴幼儿一般是是15-20ml/h15-20ml/h（据血压调节（据血压调节).).中间可不用生理中间可不用生理盐水冲管。盐
24、水冲管。 输血、血浆之前都要用地塞米松输血、血浆之前都要用地塞米松5mg5mg。38 10. 10.吗啡、安定用法：吗啡、安定用法：kg kg 0.20.2 11. 11.血管活性药物按标准配法配制，婴幼儿一血管活性药物按标准配法配制，婴幼儿一般翻倍配制，可减少晶体的入量。般翻倍配制，可减少晶体的入量。 12 12地塞米松和钙：若病人地塞米松和钙：若病人BPBP正常一般地米正常一般地米10MG10MG，钙一般静滴，若，钙一般静滴，若BPBP低可静脉缓推。低可静脉缓推。39麻醉医生交班内容：麻醉医生交班内容： 1 1 1 1 手术步骤和病人简短病手术步骤和病人简短病手术步骤和病人简短病手术步骤和
25、病人简短病 2 2 2 2 心脏危险因素：高血压、糖尿病、肾功能障心脏危险因素：高血压、糖尿病、肾功能障心脏危险因素：高血压、糖尿病、肾功能障心脏危险因素：高血压、糖尿病、肾功能障碍等碍等碍等碍等 3 3 3 3 过敏情况过敏情况过敏情况过敏情况 4 4 4 4 技术问题：插管困难、穿刺困难技术问题：插管困难、穿刺困难技术问题：插管困难、穿刺困难技术问题：插管困难、穿刺困难 5 5 5 5 麻醉药应用情况：丙泊酚、芬太尼、肌肉松麻醉药应用情况：丙泊酚、芬太尼、肌肉松麻醉药应用情况：丙泊酚、芬太尼、肌肉松麻醉药应用情况：丙泊酚、芬太尼、肌肉松弛剂弛剂弛剂弛剂 6 6 6 6 体外循环前的情况：血
26、压、心律、出血体外循环前的情况：血压、心律、出血体外循环前的情况：血压、心律、出血体外循环前的情况：血压、心律、出血 40麻醉医生交班内容：麻醉医生交班内容：vv7 7 7 7 心肺体外循环情况：时间、停循环、心脏停跳困难心肺体外循环情况：时间、停循环、心脏停跳困难心肺体外循环情况：时间、停循环、心脏停跳困难心肺体外循环情况：时间、停循环、心脏停跳困难vv8 8 8 8 撤离体外循环情况：常试次数、起搏、药物、撤离体外循环情况：常试次数、起搏、药物、撤离体外循环情况：常试次数、起搏、药物、撤离体外循环情况：常试次数、起搏、药物、IABPIABPIABPIABP、血流动力学指标（血压、心输出量、
27、肺动脉舒张压）血流动力学指标（血压、心输出量、肺动脉舒张压）血流动力学指标（血压、心输出量、肺动脉舒张压）血流动力学指标（血压、心输出量、肺动脉舒张压）vv9 9 9 9 食道超声（食道超声（食道超声（食道超声（TEETEETEETEE）检查：）检查：）检查：）检查：CPBCPBCPBCPB前后左室（前后左室（前后左室（前后左室（LVLVLVLV）功能、）功能、）功能、）功能、瓣膜疾病瓣膜疾病瓣膜疾病瓣膜疾病vv10 10 10 10 代谢情况：血钾、血糖浓度、尿量、代谢情况：血钾、血糖浓度、尿量、代谢情况：血钾、血糖浓度、尿量、代谢情况：血钾、血糖浓度、尿量、HbHbHbHb、肺泡、肺泡、肺
28、泡、肺泡动脉氧分压差动脉氧分压差动脉氧分压差动脉氧分压差vv11 11 11 11 出血情况：药物治疗（鱼精蛋白、立止血）；出血情况：药物治疗（鱼精蛋白、立止血）；出血情况：药物治疗（鱼精蛋白、立止血）；出血情况：药物治疗（鱼精蛋白、立止血）；vv12121212血液制品血液制品血液制品血液制品 41外科医生交班内容：外科医生交班内容：v1 CABG:1 CABG:内在循环（旁路和远端血管的质量）内在循环（旁路和远端血管的质量）v 1 1）旁路的数量、位置和质量）旁路的数量、位置和质量v 2 2）目前）目前LVLV功能功能v 3 3）有无动脉移植）有无动脉移植v 4 4）消酸甘油、钙通道阻制剂
29、、抗血小板药）消酸甘油、钙通道阻制剂、抗血小板药物的应用物的应用v2 2 瓣膜：修补或置换、生物还是机械瓣、抗凝瓣膜：修补或置换、生物还是机械瓣、抗凝计划计划v3 3 先天性心脏病先天性心脏病: :血流方向？什么线路？血流血流方向？什么线路？血流动力学目标？动力学目标？v 4 4 血压指标：如出血或主动脉脆弱，血压可血压指标：如出血或主动脉脆弱，血压可能低；如有颅脑或肾疾病，则血压可能高能低；如有颅脑或肾疾病，则血压可能高 v 42手术首次记录手术首次记录v手术结束回手术结束回ICUICU，全麻未醒，经，全麻未醒，经X X插管接呼吸机插管接呼吸机辅助呼吸辅助呼吸X X次次/ /分，术中情况：分
30、，术中情况：X X侧肱动脉测压侧肱动脉测压管、管、X X侧颈静脉输液管道通畅；气管插管深度侧颈静脉输液管道通畅；气管插管深度X Xcmcm固定可靠，松紧适宜；固定可靠，松紧适宜；X X侧胸腔闭式引流侧胸腔闭式引流管通畅，心脏自动复跳，体外循环总转流管通畅，心脏自动复跳，体外循环总转流116min116min，呼吸机设定：，呼吸机设定：f f、vtvt、peeppeep、Fio2Fio2。皮肤无压伤。皮肤无压伤。43（四）术后监护（四）术后监护呼吸呼吸系统系统1 1 注意保持气管导管的位置，作好标记和记录。注意保持气管导管的位置，作好标记和记录。躁动适当镇静。躁动适当镇静。2 2 术后立即摄床边
31、胸片，掌握气管导管位置及术术后立即摄床边胸片，掌握气管导管位置及术后胸部情况，神志清醒的病人吸痰时要充分解后胸部情况，神志清醒的病人吸痰时要充分解释。释。3 3 监测血乳酸、动脉血气，乳酸第一次血气时查，监测血乳酸、动脉血气，乳酸第一次血气时查，以后以后Q4HQ4H，总共查，总共查4 4次，血气早晚各一次。（次，血气早晚各一次。（2121：:00:00和和06:00),06:00),第一天下手术加查一次。第一天下手术加查一次。4 4 测测SP02SP02，合理调整呼吸机参数。维持，合理调整呼吸机参数。维持SP02SP02在在9090% %以上，肺以上，肺A A高压患者高压患者PC02PC02维
32、持在偏低水平，能显维持在偏低水平，能显著降低肺著降低肺A A压。压。44（四）术后监护（四）术后监护呼吸呼吸系统系统5 5 病人意识、肌力恢复后，开始减呼吸频率，病人意识、肌力恢复后，开始减呼吸频率，每半小时减每半小时减4 4次，减到次，减到4 4次次/ /分时如无不适，脱分时如无不适，脱机吸氧，观察半小时查血气拔管，。拔管时机吸氧，观察半小时查血气拔管，。拔管时观察引流量不多，生命体征平稳，给（成人观察引流量不多，生命体征平稳，给（成人地塞米松地塞米松kg kg 0.3 0.3 、利多卡因、利多卡因50mgiv50mgiv，儿，儿童只用地塞米松）。带负压。童只用地塞米松）。带负压。6 6 拔
33、管后予吸氧，密切观察呼吸的频率、节律、拔管后予吸氧，密切观察呼吸的频率、节律、血氧饱和度，扶病人坐起，拍背，指导患者血氧饱和度，扶病人坐起，拍背，指导患者行有效咳嗽鼓励咳痰，协助翻身叩背等胸行有效咳嗽鼓励咳痰，协助翻身叩背等胸部物理治疗。部物理治疗。7 7 雾化吸人雾化吸人, ,给止痛药。给止痛药。45（四）术后监护（四）术后监护循环循环系统系统v 1 1 持续心电监护，生命体征、心电图、持续心电监护，生命体征、心电图、CVPCVP。观察皮温颜色、起搏器工作情况。大手术观察皮温颜色、起搏器工作情况。大手术PICCOPICCO、心输、心输、SVO2SVO2。v2 2 肾功能的监测肾功能的监测 由
34、于体外循环对血细胞的破由于体外循环对血细胞的破坏，术中低血压对肾脏造成低灌注的损伤。坏，术中低血压对肾脏造成低灌注的损伤。必须密切观察尿液的变化，术后接精密尿袋，必须密切观察尿液的变化，术后接精密尿袋，记录每小时尿量，观察颜色及性状，警惕病记录每小时尿量，观察颜色及性状，警惕病人出现血红蛋白尿，如有则用碳酸氢钠碱化人出现血红蛋白尿，如有则用碳酸氢钠碱化尿液，小剂量速尿多次静脉注射术后小时尿液，小剂量速尿多次静脉注射术后小时出入量，尿量成人不少于出入量，尿量成人不少于30ML,30ML,小儿不少于小儿不少于1ML/KG1ML/KG。每班交班前小结，。每班交班前小结，2424小时总结。小时总结。4
35、6（四）术后监护（四）术后监护循环循环系统系统v3 3 无创无创5 51515分钟，连续分钟，连续IBPIBP、CVPCVP、HRHR、SPO2SPO2。SBP100SBP100mmHgmmHg以上，成人以上，成人100-140/60-80mmHg100-140/60-80mmHg、儿童、儿童80-80-100/50-70mmHg100/50-70mmHg，动脉导管未闭病人血压偏高。，动脉导管未闭病人血压偏高。CVP6CVP61111mmHgmmHg之间（换瓣术后之间（换瓣术后24H24H维持维持9 91212mmHgmmHg）v4 4 引流量的监测引流量的监测 术后保持引流管的通畅，妥善固定
36、，术后保持引流管的通畅，妥善固定，定时挤压，密切观察引流液的量、性状和颜色，并准定时挤压，密切观察引流液的量、性状和颜色，并准确记录；引流多的病人要注意引流突然减少而发生心确记录；引流多的病人要注意引流突然减少而发生心包填塞。若术后包填塞。若术后3 34H4H内，内，1010岁以下的小儿血性引流岁以下的小儿血性引流量大于量大于50ML/H50ML/H，成人大于，成人大于100ML/H100ML/H，引流液呈鲜红色，引流液呈鲜红色，有较多血凝块，并伴有有较多血凝块，并伴有BPBP下降，下降，HRHR增快、躁动、出冷增快、躁动、出冷汗，考虑活动性出血。保持血红蛋白汗，考虑活动性出血。保持血红蛋白1
37、00 g100 gL L左右，左右，红细胞比积红细胞比积3030 。47（四）术后监护（四）术后监护循环循环系统系统v5 5 补液速度的控制，体温每升高补液速度的控制，体温每升高1 1摄氏度增加摄氏度增加补液量补液量1010。v6 6 应用血管活性药物，标配，禁止推，做好观应用血管活性药物，标配，禁止推，做好观察。察。v7 7 心电图监测注意：房颤、室性早搏的异常心心电图监测注意：房颤、室性早搏的异常心律告知医生，采取相关治疗措施。起搏器导律告知医生，采取相关治疗措施。起搏器导线问题。线问题。v8 8 持续监测体腔温度，若持续监测体腔温度，若3535摄氏度保暖，升摄氏度保暖，升至至37.537
38、.5撤除，若撤除，若T T数小时内急剧上升至数小时内急剧上升至38.538.5摄摄氏度，可头部和氏度，可头部和A A置冰袋，对乙基栓塞肛。置冰袋，对乙基栓塞肛。48（四）（四）术后监护术后监护神经神经系统系统v1 神经系统的监测，体外循环转机后易并发脑神经系统的监测，体外循环转机后易并发脑血栓、气栓、脑血肿、脑缺氧，因此术后应血栓、气栓、脑血肿、脑缺氧，因此术后应密切观察患者的意识、瞳孔、肢体的活动情密切观察患者的意识、瞳孔、肢体的活动情况。况。v2 2 应注意患者有无头痛、恶心、胸痛、咯血、应注意患者有无头痛、恶心、胸痛、咯血、及肢体感觉、运动异常等脑、肺、肾下肢静及肢体感觉、运动异常等脑、
39、肺、肾下肢静脉血栓前驱症状。脉血栓前驱症状。v3 3 每每30306060分钟呼唤患者分钟呼唤患者1 1次次49（四）（四）术后监护术后监护水、水、电解质、酸碱的监测电解质、酸碱的监测 v1 1 水、电解质、酸碱度的监测水、电解质、酸碱度的监测 人体的新陈代人体的新陈代谢必须在一定范围水、电解质、酸碱度的体谢必须在一定范围水、电解质、酸碱度的体液中才能正常进行液中才能正常进行 。定时检测动脉血气，保。定时检测动脉血气，保持各指标在正常范围。持各指标在正常范围。v2 2 手术当日出入量宜保持负平衡。钾离子可维手术当日出入量宜保持负平衡。钾离子可维持心肌细胞兴奋性，瓣膜置换者要求血清钾持心肌细胞兴
40、奋性，瓣膜置换者要求血清钾4 40 05 50 mmol0 mmolL L左右，低钾时通常用左右，低钾时通常用1010氯化钾深静脉微量泵均匀补充，补钾同时补氯化钾深静脉微量泵均匀补充，补钾同时补充镁离子可提高协同治疗效果；防止低钾低充镁离子可提高协同治疗效果；防止低钾低引起心律失常。引起心律失常。50（四）术后监护（四）术后监护一般一般监护监护v1 1 体位体位 回回ICUICU后取平卧头偏一侧，生命体征平后取平卧头偏一侧，生命体征平稳后即可采取稳后即可采取3030度半卧位，冠脉搭桥术后抬度半卧位，冠脉搭桥术后抬高患肢，注意血运，放栓塞高患肢，注意血运，放栓塞v2 2 心理护理关心体贴病人，做
41、好生活护理，加心理护理关心体贴病人，做好生活护理，加强沟通强沟通v3 3 营养鼓励早期进食，拔管营养鼓励早期进食，拔管6H6H后无呕吐，可试后无呕吐，可试进水，无不适可半流质直至普食进水，无不适可半流质直至普食51（四）术后监护（四）术后监护一般一般监护监护v4 4 活动和功能锻炼活动和功能锻炼 术后鼓励病人早期活动术后鼓励病人早期活动，促进康复，预防血栓、褥疮等并发症。促进康复，预防血栓、褥疮等并发症。 拔除拔除气管插管后即指导患者床上活动，洗漱进餐气管插管后即指导患者床上活动，洗漱进餐时协助其自理完成。术后第时协助其自理完成。术后第1 1天可坐起，天可坐起，2-32-3天可下床，冠脉搭桥术
42、后天可下床，冠脉搭桥术后2H2H即开始被动活动，即开始被动活动，抬高双下肢抬高双下肢5-105-10次，行患侧下肢脚掌、趾功次，行患侧下肢脚掌、趾功能锻炼。做好健康教育：身体、心理康复指能锻炼。做好健康教育：身体、心理康复指导导52（四）术后监护（四）术后监护常见常见并发症的监护并发症的监护v1 1 出血出血 活动性出血，心包填塞（开胸）活动性出血，心包填塞（开胸）v2 2 心律失常频发室早，利多卡因，室上速按压心律失常频发室早，利多卡因，室上速按压劲动脉窦，室速、室扑、室颤电击除颤，缓劲动脉窦，室速、室扑、室颤电击除颤，缓慢型异丙、阿托品。严重传导安起搏器。慢型异丙、阿托品。严重传导安起搏器
43、。v3 3 低心排综合征心指数低至低心排综合征心指数低至3L/MIN*M23L/MIN*M2以下，以下，且有周围血管收缩、组织灌注不足的现象即且有周围血管收缩、组织灌注不足的现象即可诊断可诊断53（四）术后监护（四）术后监护常见常见并发症的监护并发症的监护4 4 心力衰竭主要表现为体循环、肺循环淤血。心力衰竭主要表现为体循环、肺循环淤血。5 5 神经系统功能障碍。神经系统功能障碍。6 6 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 维持尿量维持尿量1ML/KG*H1ML/KG*H补液量出补液量出为入，宁少勿多。术后早期每小时测量尿量，为入，宁少勿多。术后早期每小时测量尿量，并记录观察尿的颜色和性状监测尿比重
44、，监并记录观察尿的颜色和性状监测尿比重，监测血清尿素氮和肌酐水平，做好保留尿管的测血清尿素氮和肌酐水平，做好保留尿管的护理，预防泌尿系感染。发生急性肾功能衰护理，预防泌尿系感染。发生急性肾功能衰竭的病人应采取的处理原则：限水；防高钾；竭的病人应采取的处理原则：限水；防高钾；高能量支持；预防、控制感染；避免肾毒性高能量支持；预防、控制感染；避免肾毒性药物；行血滤或腹膜透析。药物；行血滤或腹膜透析。7 7 感染关键严格无菌操作。感染关键严格无菌操作。54关爱我们的病人关爱我们的病人 关爱我们自己关爱我们自己55成为一名优秀的成为一名优秀的ICUICU护士护士应当具备的能力应当具备的能力v心中有数心中有数v观察敏锐观察敏锐v反应迅速反应迅速5657
