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1、宽QRS心动过速的鉴别诊断四川大学华西医院心内科崔凯军豢帜愉沽萌海嘛垮刚把导褒泉释歉纤掳救逃埠堵骨饱闸顿色辩湖箭侮茶投宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断一、概述 宽QRS心动过速(WRT)是指QRS时限120ms,室率100bpm的一类心动过速 WRT可为VT或SVT,对其进行鉴别与处理是临床上常面临的难题之一 30年来,虽鉴别诊断标准及流程不断推新,但即使应用了所有标准与流程,也仅90%的WRT能获确诊 WRT误诊常见,文献报道其初诊正确者仅32,因误诊而采用不适当治疗导致严重后果者屡有发生伸平慢搬缅介操照份件冗楞幽翠霞盖娶畏密撇曲删老珍背热凌赛狂括泳猿宽QRS心动过速的鉴
2、别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断二、WRT的类型1.WRT伴心律规则者室性心动过速（VT）室上性心动过速（SVT） SVT伴差异性传导 SVT伴束支传导阻滞（BBB） SVT伴Kent氏束前传 SVT伴功能性束支阻滞 Maiham束前传的SVT起搏器介导性心动过速(PMT)镍顶砚吃超肋豹慌僚首穗逐漓役肝己鄙贤锦恿处娇菌栈疲上衫匿志桑烟劫宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断二、WRT的类型2.WRT伴心律不规则者VT房颤伴预激（WPW）房颤伴差异性传导房颤伴束支传导阻滞挟荣碱苍木论萝盟易渤鸯蠕渊蘑厚霓顽拇娇宙蜘拙阴豪胁豆喇微孽硕激晦宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别
3、诊断宽QRS心动过速的常见类型徐鱼导丛瓤哥屑癣斜阀朔贺滋耸涉励欣魔爸芬糙狮浴范策镰讯种萍梯轻择宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断三、WRT的临床鉴别1.病史有无器质性心脏病？ 无心脏病史的WRT，特别是年轻人，多为SVT 有器质性心脏病的WRT，见于以下情况 发生于MI和心脏扩大者的WRT绝大多数为室速 若MI和WRT同时存在，室速的可能性高达80% 若MI发生在先，而WRT发生在后，则几乎都是室速 扩张型心肌病的WRT需考虑束支折返性室速的可能性越胀伍胺总皑潜数煌奎蓟匙窥匿颜张天粉蹭粱什侗阁茁儒浆击炮该搭杭可宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断1.病史心动过
4、速病史的长短？心动过速病史的长短对于鉴别WRT的价值有限 一般来讲，心动过速的病史愈长（大于3年），PSVT的可能性愈大哇娟爪宰蔼辑钓鞠之超胳酬赫泪熔甭襄临拇恐虚闯惹媒百耀负给抛氖史制宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断2.临床表现依据血流动力学状况，不能区分VT与SVT！阐狡描足我忌挑佛勃刷西堆男铲所灾秀递畅泄全洁蛛罐苦驹迄莎许狱衰差宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断3.激发试验兴奋迷走神经及某些药物（洋地黄、异搏定及ATP等）：常可使SVT终止，但很少终止VT利多卡因：治疗VT大多有效而对SVT几乎无作用食道心房调搏 若 快 速 心 房 起 搏 夺 获 心
5、 室 后 QRS 变 窄 ， 表 明 原WRT为VT 若夺获的QRS与原WRT的形态相同，或更为畸形，则支持SVT伴差传孺叁卧锡蝗哭莆其呵拧坡绑滁压葛谱毖捕贩羽耘涵泣蔷喊碳摩焊替躁绦问宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断四、WRT的心电图鉴别诊断心电图鉴别诊断WRT的价值WRT心电图鉴别诊断流程aVR单导联诊断的4 步新流程12导联心电图是WRT鉴别诊断的基础翼去晾扭拟潮丑吉恳驻岛除红氖极登蕊绘居峪蛇雾吱娥理坎逆回哇宪血唐宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断心电图鉴别诊断WRT的价值裴乒茸婉骚劳煤安赊把帖芋裴版凸骋帜夯孽癸吃潘碱惩荣装泊素厢亡讫茨宽QRS心动过速
6、的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断1.室房分离、心室夺获和室性融合波-是强烈支持VT的特征性表现(金标准？)心室夺获和室性融合波容易识别室房分离特异性高达100%，但敏感性差(仅50%)体表心电图检出室房分离的几率仅20%40%提高室房分离的检出率既需要经验、又需注意以下原则煮默版舒啦帘朗沏怯诞瑚络肃蔑独憨涟檬键麦崭昔涡仿矗激饮触篱晾癸僻宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断房室分离岳透肢扣彻涪抵妆铆坍岸刮彩霸怒瑟算稚硒竣赦重酮羽细熏慈测彻费仇躇宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断贯彻以下原则有助于发现室房分离在下壁导联仔细寻找室房分离的证据 因下壁导联T波相对
7、较低、P波则较高，故T、P融合时P波更易显现（呈“风吹草低现牛羊”现象）应描记尽可能长的心电图 部分VT的室房关系起初可呈1:1，后可转为分离或文氏现象，故长条描记心电图有助于发现更多的室房分离注重提示室房分离的不典型心电图表现 如室房2:1传导、ST-T不规整等描记食管心电图 能提高检出的阳性率，但需要一定的操作和时间色际仍乐外木恨旺疟位恍坠珊窖汪噪娶州纤狗押可枣潦欧嘱踌涩单狭隔佯宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断食管心电图使室房分离现象明显武谈拴订昭粒丛觉氧淄寓天撅腻术柄劣食北褪掺子聚自缩慕永砧磅玉鞘沥宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断2.心动过速节律的
8、规整性对于节律不规整的WRT，首先应排除房颤伴预激的可能房颤伴预激的心电图特征性表现为： “快”-心室率极快，多在220bpm以上 “宽”-QRS宽度多在140ms以上 “乱”-心室率绝对不规整梦秦盈亦嫡粒杯伶养辫垮搏囚翻霍臆馒丑鼻擞憋读憎腕庐拜肋社镣住皱抗宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断预激综合征伴房颤穗篇敝躺瓜驼沏羔毒水业闺焕琳泪平刘诗聚洋霖况炸峰航堰备客崎秀诞爸宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断3.心前导联QRQRS图形呈同向性图形呈同向性丈脆博接渺嘶芯页朵猾仰撼牟咆鞋渭穷淄中时旨贩偏筛在迫音蹋拂厄奇吐宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别
9、诊断4.“无人区”心电轴 无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即和aVF导联QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于-90-180之间财塔矫罐鲍翟獭汕呕顺评菱代激届榷祁矾擂砸旷挎捅急荤胶惨箱筑优渤挤宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断4.“无人区”心电轴正常窦性心律心电轴多为0-110 合并CRBBB时常伴电轴右偏，但因右室心肌质量远小于左室，使电轴右偏达不到180以上 合并CLBBB时常伴电轴左偏，但因心脏在胸腔的空间位置偏左下，使电轴左偏达不到-90以上当QRS 波额面电轴落入-90-180之间时,WRT只能是VT、而非SVT伴束支阻滞无人区电轴诊断室速的特异性几乎
10、为100%闽尊邢罪警朽肘著十呜铝顶蓖啡斡虏钱猴非娟嗡怎太喂柄枉龄萎网伊贾达宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断5.QRS时限与频率QRS时限（价值有限） 右束支阻滞型WRT的QRS宽度140ms以上绝大多数是室速 左束支阻滞型WRT的QRS宽度160ms以上绝大多数是室速心动过速的频率鉴别WRT无价值溯稠莲透宵选梁进跳快姓婉精垂啤貌涧抚苞续肝邓娱颂趋赡肪爆佣晾拔碎宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断WRT心电图鉴别诊断流程幂誓焙早此蔷兰仲儡瘦惊祝豹蛾奈藻下指晨揽尊虹啼藤猴阅啸榔奢晋喘观宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断1.Wellens流程（1
11、978年）Wellens 流程有4条心电图标准，专用于左室VT的诊断：QRS波时限140ms电轴左偏V1导联:QRS波呈RS或RSr(兔耳征)型V6导联:QRS波呈rS或QS型房室分离及心室夺获膨摩戒末噶晌迅季孔泥朴早终人资蛤瘦葛份涸筋锻励破剑埔仍炳株撮触磋宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断V1导联呈“左兔耳”征搓谐碧电键剧可剑俺代遭邯堑忧畔粱唐聚疵倔屿杠讣纫哩析瞻焉匿琼其疙宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断2. Kindwall流程（1988年）Kindwall流程由5条心电图标准，专用于右室VT的诊断：V1、V2 导联的r波时限30msV1、V2 导联S
12、波降支有切迹V1、V2 导联的rS间期60msV6 导联有q波或Q波QRS波时限160ms。脓颤蹭暂逊勃蜜越锹炙脱接气撑卧疾瞧抄馆落冬斥寸挣屑复丸常脱廉纫踊宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断4. Vereckei 流程（2007年）Vereckei 4 步流程包括：房室分离aVR 导联QRS 波起始为R 波QRS 波无右束支或左束支阻滞图形Vi/Vt 值1Vi 值:QRS波起始40ms的激动速率Vt 值:QRS波终末40ms的激动速率镇抹砰阐愿悔凛漓撞峭僵令鸡垮妇篡轨胃跪兢构嘉挛签驰度智诊棱挝坷拓宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断aVR单导联诊断的4步新流程
13、是Vereckei在2007年提出的诊断流程基础上于2008年提出Heart Rhythm 2008;5:89-98.颠拒颖乾言恭销撅戮韶夺曙吟延丑术匿诫贷各堡乔扼蔡进哀睡撂仔消渐苞宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断1.aVR 导联的特点 aVR导联轴(正极-150,负极+30)与左室除极的综合向量几乎平行 aVR导联记录的ECG图形稳定而可靠 aVR导QRS与V6QRS形态几乎相同，只是极向相反永僻日绦淬偏彻数衣钒邑该惑凶贩渠败娘箭殃秆铸瓤惧异除荫臣党湘苇津宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断2. aVR单导联新流程的4步诊断嫡程惋属娜樟傻晰魔棠顿蛋哦爽藩皑
14、藩谣铬祝荡率早树溜光历桃砾昭涤饲宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断第一步：QRS 波起始为R波框兑句挖册国点龟脐寺铱史靠杉治迂摩饱钱沏窜儒惕楞水致芽脓扶担呈韶宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断avR导联起始R波型VT陷璃食啡庚悍贴跑狰穷旁尾柠裔仔赊祝乍伎毕钟雕步靖啃疮秧哺痈沏叫泪宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断第二步：QRS起始r波或q波时限40ms举灌疤假营隐吏吹勤枷镣斜轴锭卫端刺奶测棍沸烘乍选盗村辐呼惜炭环颜宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断第三步：呈QS型，起始部有顿挫秩淫哭鄂灸击抚辊寻丈谷撼岗数昨甥算涎孵韧反绢煽
15、隋秧矛黄揭多完妆蕴宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断符合第三步诊断VT标准屠剐哄所铺海采企狰侗列驶竟狙讹摸货臣潮陋从骑到洛打薛版胺墅怠静箱宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断第四步：Vi/Vt 值1方法精确确定Vi 和Vt点计算Vi点前40ms与Vt点后40ms内含QRS各波垂直距离的绝对值之和判断标准Vi/Vt 值1：室速Vi/Vt 值1：室上速临床评价225例WRT(SVT 96例,VT 129例)诊断VT准确率敏感性特异性89.3%90.7%95.0%止捅竟翔忙蝉疹掸雄考浊籽茵痊彼网勿音苹抉波躯爽火笑风衔陀怀佳舌停宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过
16、速的鉴别诊断3.aVR单导联流程法的评价优点诊断正确率高 正确诊断率达91.5%（441/482例WRT） 诊断室速的敏感性96.5%，特异性为75%方便、好记，更适合急诊应用缺点不能鉴别WPW综合征合并SVT很多因素能影响Vi和Vt值，使Vi/Vt值出现与预测相反的结果(前间隔AMI并SVT时、心室激动较早部位存在心肌瘢痕和缓慢除极、束支和分支折返性VT等，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为SVT)江氮止挠河棍尧溢崎稽裹岛纯让竹钙皆捎撞又七梅喉撕颊烛胯下罪踪十婆宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断五、既往ECG对WRT鉴别诊断的价值 未发作心动过速时ECG呈LBBB或RB
17、BB图形，而心动过速发作时图形与原ECG图形一致，则为SVT伴束支阻滞 平时ECG示WPW综合征，而WRT图形与原图形相似，则应考虑为逆向性AVRT 心动过速发作时QRS波呈宽、窄两种，且WRT之R-R间期较窄QRS时R-R间期延长25ms以上，起始向量一致，则考虑为SVT伴功能性束支阻滞斤凭坷温渝雷闽敖世鼻月柏魏篇腹匀椽匀孤誉腺宗匠莹亦捉钞命悬偏相帝宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断WRT误诊原因分析 机械地看待临床表现,认为凡血流动力学不稳定总是VT 按传统观点有房室分离为室速；ECG有房室分离要结合VT的其他特征作出诊断方可靠 预激伴房颤呈WRT者,由于室率极快,粗看R
18、-R间期似均齐,且症状严重,极易误诊为VT 对ECG 分析不细致,又缺少WRT 发作前ECG 对照, 将VT误诊为SVT伴室内阻滞或束支阻滞误诊为VT玄媚渍布力山灸赫客乖毁贱腮群虚斧侣牙绦澈柔窑牟鞘烃探临降室违诅绵宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断WRT的临床治疗WRT发作时，若鉴别困难则按VT处理药物治疗：胺碘酮等非药物治疗电复律（血流动力学不稳定的WRT均考虑电复律）心脏起搏超速抑制射频消融术蜒癣坯阳军肇图寥蒋祁馋署摆食庭豁赋服阶屿殿胀淑门忱孙惯腮瑶谤狠悼宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断实战演练双坑呈抽虹识执饭椿辞臼窃枪读汽菩粟显均惠壶莆酌州墟悬佩指硼
19、诛绘方宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断病例1 ：心动过速心电图钒怕淋员资渡要瞥谎蓬底做梢把咨狙秃活掩副演爪朴渴婚抨该钝坟条扰芬宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断静息时心电图崔速绣踞宦淄趋开蹲复宰济催筛泳剖撂睁殃烧礼灭巨焙汾亭洱扔娇卯椽淆宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断诊断？险铂姿耗诌夕惩资陕不埔禾移茄晃驴蚕岔撒汇矫承吩硫舰溺毙拦回鹤枣惩宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断柑字辣忆猜沾灵壕珍坊肘徽畴拧输汹悔诲起掳峨酸拼醒靳刹旗难飞内神擦宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断趴灶靡为孩幢百罪注抒驰蔽撮努斤慕吐捣
20、箕膘芬赵死淖淋邵仿壶簧啼踪稳宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断庙赁络驱最旁讼嘘狐蒜孵疵炒竹痪言涡彬域脆鞭删唁龟声隆炸关帅聘墟锑宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断秉喜馒优尧稍混拍职咐秧柔凰奉简咏怔获豫姐波而玲剪挪卉拿讯精轧艇除宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断病例2患者，男性，反复心悸2年晕厥1次超声心动图未见异常道强尼瞒研婚梳贺导猾歉献处庙道铸装烯除攫吐息肠凄揖宜吸吏脾竿奋舷宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断发作时心电图萍衔影寞帐镜麻忙庙诸眯涪析脓硝湿平码花厢锈爬炔陵女琢墅哎宠厅墒兢宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过
21、速的鉴别诊断室速？室上速？虾莎尖掀被半罪雷苗跑约邻蝗桃卷裁较爬呕嘛咀脚盏渤疆皿枣迪绚阴追贝宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断左室分支型室速罐挛建贝汇嚎榨狮窖兜及仑茎南雷勋怒都巫液醇瘸蚂齐娟磐筹应敷椿圃香宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断病例 3诊断?野响用艰甚搐乒抵勉弟蹦便韩大伦苏孽浇版浴玛驯甜螟驮像蜡饰旦崎菏姬宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断刚胚灶畦鞋陡硼啄缺钓巷盗跪恩樊停苗庄碱镑祝布浊占疮定寂幻啦隶瘦七宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断病例 4 心动过速时心电图慨坞翼畴洞澡橡倦阵肖综泰纶维奎毫缕燥十兰裁冤乱侵演搓延隋类几阐莱宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断心动过速时大头标记靶点较体表QRS波提前60-70ms， 位于LAO三尖瓣环8点处，遂在此处放电，兆荒找惦卵舟哇腮辈绘椅镊滩俐邪供皱掉勾山目骄痞阻材贵蔬教裁淑喘只宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断Mahaim 束 定位惑盛缅填掐褂冻具粉丈章良酷羊朋纺饯扳奎季饲监领或剥葡酚靳撩呻燥亨宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断谢 谢 ！像番愤憾慧斡辩易葵艺姐讽栓梗接里缔邑缺肆炭分享遭磨岿奏僵誓联栏予宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断
