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1、 脊髓损伤的救治脊髓损伤的救治 1脊髓损伤脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症截瘫：截瘫：胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍四肢瘫：四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，简称“四瘫”。2脊髓损伤的原因脊髓损伤的原因脊髓损伤的原因脊髓损伤的原因3特点：特点： 高发生率（美国 3.0 3.5 10 万，中国上海 13.7 100 万）、 高致残率（全瘫为 67 ）、 高耗费（ 5 7 万美元患者年， 美国）、低死亡率、患者主要 为青壮年（ 70 患者小于 40 岁）等。4原发原发性损伤性损伤脊髓的原始损伤脊髓的原始损伤脊髓的原始损伤脊髓的原始损伤 是不是不是不是
2、不可逆的损伤可逆的损伤可逆的损伤可逆的损伤局部畸形局部畸形局部畸形局部畸形疼痛疼痛疼痛疼痛压痛压痛压痛压痛5细胞凋亡或坏死细胞凋亡或坏死继发性损伤继发性损伤炎症炎症局部缺血局部缺血自由基形成自由基形成局部电解质紊乱局部电解质紊乱6 31个节段共发出个节段共发出31对脊神经对脊神经 颈段颈段8对，对， 胸段胸段12对，对， 腰段腰段5对，对， 骶段骶段5对，对， 尾神经尾神经1对对 C1-8T1-12L1-5S1-57局部表现局部表现局部表现局部表现疼痛疼痛 Pain 压痛压痛 Tenderness畸形畸形 Deformity临床表现临床表现8运动障碍运动障碍神经系统表现神经系统表现神经系统表现
3、神经系统表现感觉障碍感觉障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍9 1病变节段以下感觉障碍10运动障碍：运动障碍：运动障碍：运动障碍： 1、脊髓休克期：、脊髓休克期： 弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 一般为一般为1-2周周 2、脊髓恢复期：痉挛性瘫痪脊髓恢复期：痉挛性瘫痪 11括约肌功能障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍 脊髓休克期脊髓休克期尿潴留尿潴留 （无张力性膀胱（无张力性膀胱 ） 休克期过后休克期过后神经源性膀胱神经源性膀胱 圆锥部骶髓或骶神经根损伤圆锥部骶髓或骶神经根损伤尿失禁尿失禁 自主神经功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍 皮肤干燥
4、、少（无）汗、脱屑等。皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。12临床表现临床表现1脊髓损伤脊髓休克期：受伤平面以下弛缓性瘫痪，感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，大小便不能控制。24周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。 胸腰段：截瘫，颈段：四肢瘫。上颈椎：四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎：脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。13临床表现临床表现脊髓半切征(BrownSequard syndrome) ： 损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。脊髓前综合征（Anterior cord syndrome)： 颈脊髓前方受压
5、引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫重于上肢瘫，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时还保留有浅感觉。脊髓中央管周围综合征(Central cord syndrome)： 多见于过伸性损伤，因脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压所致，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差14临床表现临床表现2 2脊髓圆锥损伤脊髓圆锥损伤（Conus medullaris injury） 正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。 15临床表现临床表现3马尾神经损伤马尾神
6、经损伤 起自第2腰椎的骶脊髓，终止于第1骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，无病理征。 16 （1）颈颈 段：段： 高颈段：高颈段： 颈膨大：颈膨大： （2）胸胸 段：段： （3）腰腰 段：段： （4）骶骶 段：段：四肢四肢硬硬瘫瘫双上肢双上肢软软瘫瘫双下肢双下肢硬硬瘫瘫双下肢双下肢双下肢双下肢硬硬硬硬瘫瘫瘫瘫双下肢双下肢软软瘫瘫仅出现仅出现鞍区（会阴部）运动、鞍区（会阴部）运动、感觉障碍感觉障碍，肛门和提睾反射，肛门和提睾反射消失消失。不同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：不同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：不
7、同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：不同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：高颈段高颈段颈膨大颈膨大胸段胸段腰段腰段骶段骶段17Frankel分类标准分类标准，共分5级：A级：受损平面以下无感觉及运动功能；B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能；C级：有肌肉运动，但无功能；D级：存在有用的运动功能, 但不能对抗阻力；E级：运动与感觉基本正常。脊髓损伤程度的判定脊髓损伤程度的判定18 级级 别别 临床表现临床表现A A 完全性损伤完全性损伤 骶段（骶段（S4S4S5S5）无无任何感觉或运动功能任何感觉或运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下包括骶段损伤平面以下包括骶段有感觉有感觉但但无运动无运动功
8、能功能C C 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在损伤平面以下存在运动运动功能，大部分关键肌功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级以下级以下D D 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在损伤平面以下存在运动运动功能，大部分关键肌功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常部分功能保留区部分功能保留区（损伤平面以下）（损伤平面以下）保留区小于保留区小于3个节段：完全性损伤个节段：完全性损伤保留区大于保留区大于3个节段：不完全性损伤个节段：不完全性损伤美国脊髓损伤协会标准（美国脊髓损伤协会标准（ASIA）19（一）（一） 临床检查临床检查
9、对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定：外伤史意识情况心肺功能脊柱局部感觉与运动（二）（二） 影像学检查影像学检查 原则上以X线平片为主,再酌情辅以CT或MRI。诊诊 断断20一、早期临床评价一、早期临床评价二、严格脊柱制动二、严格脊柱制动三、脊柱损伤的评价三、脊柱损伤的评价四、保护损伤的脊髓四、保护损伤的脊髓脊髓损伤的早期治疗脊髓损伤的早期治疗21一、早期临床评价一、早期临床评价初期复苏的初期复苏的ABCABC程序程序(Airway(Airway、BreathingBreathing、Circulation)Circulation)；昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入昏迷、生命体
10、征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入ICUICU进行监护进行监护保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧吸氧心电监护（密切观注心电监护（密切观注BP,SPOBP,SPO2 2变化）变化）22Airwayl 根据损伤平面，判断呼吸功能受损情况l 插管指征l 进行气管插管23插管指征l膈肌麻痹l 呼吸肌乏力l 通气不足l 通气/血流比值失调l 分泌物堵塞气道24急救搬运急救搬运用正确的搬运方法用正确的搬运方法颈椎损伤患者注意轴向牵引，用颈围固定颈椎损伤患者注意轴向牵引，用颈围固定滚滚 动动 法法平平 托托 法法25不正确的搬运方法不正确的搬运方法26颈托固定27二、严格脊柱制动二、严格脊柱制动 颈椎稳定性损伤颈
11、椎稳定性损伤枕颌带牵引枕颌带牵引 28 颈椎不稳定性损伤颈椎不稳定性损伤颅骨牵引。颅骨牵引。 29 寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立位。寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立位。 胸、腰椎骨折脱位胸、腰椎骨折脱位卧床休息、悬吊牵引。卧床休息、悬吊牵引。30激素激素脱水脱水高压氧高压氧其它药物其它药物四、保护损伤的脊髓四、保护损伤的脊髓31目的：目的：保护未完全损伤的脊髓组织，最终促进一定程度的脊髓组织恢复。32如脊柱脊髓损伤在如脊柱脊髓损伤在8h8h之内接受治疗的，之内接受治疗的，可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法; ;超过超过8h8h者，则不宜应用。者，则不宜
12、应用。激素冲击激素冲击33适应症：适应症：SCI时间小于8小时SCI平面不能低于腰2，也不能是马尾神经损伤。34禁忌症：禁忌症：怀孕病人小于13岁儿童穿透性脊髓损伤患有强烈的传染病人：结核病、艾滋病、严重的糖尿病35National Acute Spinal Cord Injury StudyBracken 1997 - JAMA 277(20) 1597 -1603起始剂量：起始剂量： 30 mg / kg，15分钟，分钟，间隔间隔45分钟后分钟后5.4 mg / kg / h 23 h受伤后受伤后3小时以内小时以内起始剂量：起始剂量： 30 mg / kg，15分钟分钟间隔间隔4545分钟
13、后分钟后5.4 mg / kg / h 47 h受伤后受伤后38小时以内小时以内应用激素治疗时，应注意保护胃！应用激素治疗时，应注意保护胃！36副作用：副作用：消化道出血肺部感染尿路感染切口感染急性类固醇性肌病37减轻血管内皮细胞的水肿；减轻血管内皮细胞的水肿；改善微循环；改善微循环；改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压；改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压；清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。（早期应用，应用时间为（早期应用，应用时间为5757天）天）20%20%甘露醇甘露醇 125ml ivgtt Q8h125ml ivgtt Q8h脱水脱水38实际操作
14、中的问题：实际操作中的问题：实际操作中的问题：实际操作中的问题： SCI SCI SCI SCI的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行，的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行，的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行，的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行， HBO HBO HBO HBO将影响其它治疗。将影响其它治疗。将影响其它治疗。将影响其它治疗。 HBO HBO HBO HBO治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。高压氧高压氧( HBO)( HBO)治疗的原则治疗的原则: 1、
15、治疗时机愈早愈好、治疗时机愈早愈好,以伤后以伤后6h 内为治疗黄金时机内为治疗黄金时机;2、一般以每次、一般以每次2h 为安全有效时限为安全有效时限; 3、疗程一般以每日、疗程一般以每日2 次或次或3 次为宜次为宜。39 1 神经节苷酯神经节苷酯 (GM1) 2 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 3 抗氧化剂：抗氧化剂：维生素C 4 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 5 促红细胞生成素促红细胞生成素( EPO) 其它药物其它药物401 1、呼吸道、呼吸道3 3、褥疮、褥疮2 2、泌尿系、泌尿系4 4、体温调节、体温调节5 5、排便障碍、排便障碍预防及治疗急性期的主要并发症预防及治疗急性期的主要并发
16、症41并发症的预防与脊柱脊髓损伤的治疗同样重要。并发症的预防与脊柱脊髓损伤的治疗同样重要。并发症的发生率与脊髓损伤的严重程度和早期并发症的发生率与脊髓损伤的严重程度和早期处理状况有密切相关性。处理状况有密切相关性。完全瘫痪者的并发症明显高于不全瘫患者。完全瘫痪者的并发症明显高于不全瘫患者。42手术指征手术指征 椎管内有骨折块及破裂椎间盘压迫脊髓者椎管内有骨折块及破裂椎间盘压迫脊髓者 ; ; 完全性或不完全脊髓损伤神经症状逐步加重，应及时探查，完全性或不完全脊髓损伤神经症状逐步加重，应及时探查， 但需排除脊髓水肿影响但需排除脊髓水肿影响; ; 不完全截瘫，伴有严重神经根疼痛，表示神经根被压迫者不
17、完全截瘫，伴有严重神经根疼痛，表示神经根被压迫者; ; 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。脊髓损伤的手术治疗脊髓损伤的手术治疗43脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重，可很快形成软化灶，进而液化。MRI可显示损伤节段脊髓内的异常信号。在术前准备妥当后，施术越早越好。 手术时机手术时机44手术入路手术入路1 1、前路：、前路：、前路：、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方 结构损伤单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或 单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）2 2、后路、后路、后路、后路 ：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎 弓、关
18、节突）3 3、前后联合入路：、前后联合入路：、前后联合入路：、前后联合入路：前方结构损伤后方双侧骨性结构损伤45C2水平脊髓损伤 46T11、T12、L1椎体骨折伴相应脊髓损伤 47胸7椎体骨折伴截瘫 “ “蛋壳蛋壳蛋壳蛋壳” ”技术：经椎弓根椎体切除技术：经椎弓根椎体切除技术：经椎弓根椎体切除技术：经椎弓根椎体切除 48L1椎体压缩性骨折，胸髓下段及脊髓圆锥受压并挫伤 49早期介入早期介入SCI后即刻后即刻入院后开始入院后开始手术后开始手术后开始循序渐进循序渐进体位体位活动量活动量治疗次数治疗次数医、护、治疗师协作医、护、治疗师协作Team时间时间病人、家属主动参与病人、家属主动参与保持疗效保持疗效治疗贯穿于生活中治疗贯穿于生活中持之以恒持之以恒康复治疗康复治疗50细胞移植干细胞嗅鞘细胞雪旺细胞 神经干细胞 骨髓间充质干细胞 脐血干细胞 胚胎干细胞 基因治疗组织工程材料移植 研究进展研究进展5152
