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1、Fluid and Electrolyte Management of the Surgical Patient中南大学湘雅三医院蔡立峰外科病人的体液调节概概 述述正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢的基础创伤、感染及手术等多种外科疾病均可导致水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱是伴发于原发病基础之上的正常体液分布正常体液分布一、一、水的分布 总量总量 男性男性 6060 女性女性 5050 细胞内液细胞内液 （男性（男性4040，女性，女性3535） 水水 血浆（血浆（5 5） 细胞外液细胞外液 组织间液（组织间液（1515） （占（占40%）（占（占5%）（占（占15
2、%）血浆50ml/kg全血80ml/kgintracellular fluid intravascular fluid (plasma) extravascular or interstitial fluid 正常体液分布正常体液分布正常体液分布正常体液分布 功能性细胞外液组织间液 消化液 无功能性细胞外液 体腔液体 脑脊液 无功能性细胞外液的丧失也是体液 失调的一个重要原因 正常成人每日生理出入水量正常成人每日生理出入水量正常体液分布正常体液分布二、二、电解质 Na+ Na+ ClCl HCO3 HCO3 蛋白质蛋白质 AG=10-15mmol/LAG=10-15mmol/LK+ Mg+ H
3、PO4 蛋白质 Na+Na+ClCl HCO3HCO3 AG水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱水钠代谢调节 口干 尿 渗透压 下丘脑 垂体后叶 ADH 尿 血容量 肾素 ADS 尿低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水(hypotonic dehydration) 1. 定义：失钠多于失水，血清钠低于正常范失钠多于失水，血清钠低于正常范 围，细胞外液呈低渗状态围，细胞外液呈低渗状态 (135mmol/l) 2.病因：a.胃肠道消化液持续性丢失胃肠道消化液持续性丢失 b.大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液 c应用排钠利尿剂：氯噻酮应用排钠利尿剂：氯噻酮 d脱水时补水过多脱水时补水过多低渗性脱水临床
4、表现： 1. 口不干，尿不少口不干，尿不少 2. 口不干，尿少，出口不干，尿少，出 现血压不稳定现血压不稳定 3. 出现神志改变出现神志改变低渗水低渗性脱水诊断1.病因2.临床表现3.实验室检查 a：尿比重，钠、氯量：尿比重，钠、氯量 b：血钠测定：根据血钠值分轻、中、重三度：血钠测定：根据血钠值分轻、中、重三度 c：Hb、BUN、红细胞计数，血细胞比容、红细胞计数，血细胞比容低渗性脱水治疗治疗 1. 1.原则：积极处理病因原则：积极处理病因原则：积极处理病因原则：积极处理病因 先快后慢先快后慢先快后慢先快后慢 关注其他改变关注其他改变关注其他改变关注其他改变 2. 2.计算公式：补钠量（正常
5、值测得值）计算公式：补钠量（正常值测得值）计算公式：补钠量（正常值测得值）计算公式：补钠量（正常值测得值） 体重体重体重体重0.60.6（0.50.5） 3. 3.临床估算：轻、中、重分别缺钠临床估算：轻、中、重分别缺钠临床估算：轻、中、重分别缺钠临床估算：轻、中、重分别缺钠0.5 0.7 1.0/Kg0.5 0.7 1.0/Kg 4. 4.第一个第一个第一个第一个2424小时补充丢失的（既往丧失量）一半小时补充丢失的（既往丧失量）一半小时补充丢失的（既往丧失量）一半小时补充丢失的（既往丧失量）一半 5. 5.适量补水适量补水适量补水适量补水思考题思考题 简述低渗性脱水的病理生理改变简述低渗性
6、脱水的病理生理改变水和钠的代谢紊乱高渗性脱水（hypertonic dehydration） 1. 口干，尿少（脱水3%） 2. 口干加重，尿更少，出现 皮肤弹性差，眼球凹陷 （脱水6%） 3. 出现神志改变 （脱水9%）等渗水高渗水和钠的代谢紊乱等渗性脱水 Isotonic dehydration 1. 口不干，尿不少 2. 口不干，尿少，出 现血压不稳定，皮 肤弹性差，眼球凹陷 3. 出现神志改变等渗水水和钠的代谢紊乱治疗： 低渗脱水低渗脱水NaCl(g/Kg)NaCl(g/Kg)高渗脱水高渗脱水 H H2 2O(%)O(%)等渗脱水等渗脱水轻度轻度0.30.30.50.53%3% 低高低
7、高中度中度0.50.50.70.76%6%低高低高重度重度0.70.71.01.09%9%低高低高低钾血症病因： 1.摄入过少 2. 排除过多临床表现： 1.神经肌肉兴奋性降低：腱反射及肠鸣音减弱或消失 2.消化道症状：恶心，呕吐，腹胀等低钾血症 检查： 1.血钾 3.5mmol/L 2.ECG可能出现病理性 U 波 分度： 1.血钾3.03.03.5mmol/L为轻度 2.血钾 3.03.0mmol/L为重度低钾血症治疗： 1.增加摄入，能口服尽量口服 2.静脉补钾： 总量8.0g/日 速度80gtt/min 浓度0.3 尿量30ml/hr高钾血症病因： 1.摄入过多 2.排除过少临床表现：
8、 无很特异性，主要是心律失常，可能出现 心跳骤停 ECG可能出现高而尖 T 波高钾血症治疗： 1.停止摄入 2.降低血钾浓度： 促进钾向细胞内转移 阳离子交换树脂 透析 3.对抗心律失常：Ca剂代谢性酸中毒metabolic acidosis分类： AGAG正常：正常： 碱丢失或盐酸增加碱丢失或盐酸增加 AGAG降低降低 ： 产酸增加产酸增加 代谢性酸中毒调节机制： HCO3 3 H2O+CO2 = H2CO3=H+ HCO3 3 肺 肾HCO3 3 HCO3 3重吸收 排H+ 泌NH3 尿的酸化代谢性酸中毒治疗： （正常值测得值）XKgX0.4 单位mmol外科病人体液失调的诊断外科病人体液
9、失调的诊断病史：胃肠疾病、烧伤、创伤、外科感染、大手术后、甲亢.症状：口渴、烦躁、乏力，纳差，腹胀，心慌，神志改变.体征：脱水皮肤弹性下降，体重下降 低钾腹胀无力生化检查：血气分析 PH, Hb, PO2 ,PCO2, BB, BE，AB，SB 电解质 (E4A)K+ Na+Cl- Ca+ co2cp 血常规红细胞压积（比容）3751%体液失调治疗中的注意要点体液失调治疗中的注意要点1、正确诊断体液失衡的类型（脱水程度和性质、电解质、酸、正确诊断体液失衡的类型（脱水程度和性质、电解质、酸碱失衡）碱失衡）2、学会利用公式估计各个液体成分的补给量、学会利用公式估计各个液体成分的补给量(水、钠、钾等
10、）水、钠、钾等）3、熟悉临床常用液体性质晶体（等张、低张、高张）、胶、熟悉临床常用液体性质晶体（等张、低张、高张）、胶体、水及作用体、水及作用4、了解病人机体的代偿能力：重视老人和小儿补液，注意补、了解病人机体的代偿能力：重视老人和小儿补液，注意补液速度液速度 5、 注意酸碱、电解质之间的相互影响（钾、钙与碱性药物）注意酸碱、电解质之间的相互影响（钾、钙与碱性药物）6、监测生命体征监测生命体征(心电监护、氧饱和度监护、血压监护、尿心电监护、氧饱和度监护、血压监护、尿量监护量监护)7、动态监测血生化、血常规、尿比重动态监测血生化、血常规、尿比重病案分析男性，36岁，60Kg，因为肠梗阻2天入院，
11、诉乏力，尿少，不能起坐。入院后当日呕吐消化液800ml。PE：神志清楚，T38.5，R24次/分，P105次/分，BP90/60mmHg,呼吸深快，有晍味，皮肤弹性差，眼球凹陷，心肺（），肠鸣音消失，腱反射消失。Na 136 mmol/L,K 2.5 mmol/L,Ca 2.2 mmol/L,Cl 92 mmol/L,CO2 2CP 14 mmol/L 1.体液失调的类型 2.第一个24小时补液方案病案分析诊断步骤 1、病史、原发病因 2、临床表现，体格检查 3、实验室检查病案分析诊断： 1、等渗性脱水（中度） 2、低钾血症（重度） 3、代谢性酸中毒病案分析生理需要量生理需要量既往丧失量既往丧
12、失量当日丧失量当日丧失量总总 量量H H2 2OO2000ml2000ml60X6%=3.6K60X6%=3.6Kg/2=1.8Kg=1g/2=1.8Kg=1800ml800ml800ml800ml5X60=300ml5X60=300ml4900ml4900mlNaClNaCl4g4g60X0.7=42g/60X0.7=42g/2=21g2=21g800X0.9%=7.800X0.9%=7.2g2g32g-7g=32g-7g=25g25gKClKCl3g3g8g8g1g1g8g8gNaHCONaHCO3 3(24-14)X60(24-14)X60X0.4=240X0.4=240mmolmmol240/2=120240/2=120mmol=200mmol=200ml 5% ml 5% NaHCONaHCO3 3
