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1、 神经外科手术预案1外科医师面对患者应首先明确的问题（1）诊断是否明确（定位和定性）？（2） 诊断能否支持和解释症状、体征？（3） 如何治疗可使患者得到最大收益？ （4） 是否需要手术？（5） 患者能否接受、耐受手术？（6） 手术目的？作何种手术？（7） 是否具有足够的手术条件？（8） 你所选用的手术方法有何危害？ （9） 何时手术？2 手术成功的决定因素n正确地选择手术适应征（明确的诊断、明确的手术目的、患者可以耐受并同意手术）n详尽、完善的术前检查与准备n正确的、周密的手术预案3 正确、周密的手术预案n对患者病情、整体状况全面、细致的了解n明确手术适应症及术式n合适的、平稳的麻醉n正确的、
2、精巧的手术操作及监测n正确、果断、及时的术中情况处置n严密、及时的术后监测、处理与护理4手术预案内容n病史与查体、辅助检查资料n诊断和鉴别诊断n手术方案n手术关键点n手术后处理5病史、查体与辅助检查结果（临床资料）n支持诊断的资料n可供鉴别诊断的资料n有可能影响手术顺利实施的资料n对于影响手术的情况是否在术前得到纠正或术中、术后如何处理6诊断和鉴别诊断n诊断是否明确，有无其他诊断可能？是否需要术前明确？n诊断不明确是否同样需要手术？作何种手术？一旦术中证实诊断有误如何处置？7 手术方案的确定n采用何种麻醉？有无特殊麻醉要求（气管插管途径、术中血压、呼吸、意识的管理、术中用血、用药的要求等）n手
3、术器械与设备的要求（定位设备、手术器械、术中监护、监测设备、血液回收、特殊材料等）n手术入路、体位、头位、特殊置管等n手术步骤与操作要求n术中紧急、意外情况的处理8手术关键点n完善的麻醉n合适的体位、头位n必备的手术设备、器械与材料n适度的显露范围n足够的解剖知识与熟练的手术技巧n镇静的心态、充足的体力与足够的耐力n手术组人员的熟练配合9手术关键点n病变的合理显露与处理n周围重要解剖结构的精细保护和损伤后的正确处置n突发情况的及时、正确处置10手术后处理n意识、颅内压、生命体征的监测n颅内情况的及时了解n各种及时、正确的预防及治疗措施n全面的支持治疗n良好的医患沟通n完善的后续治疗方案11 所
4、有外科操作必须共同遵循的原则n以患者治疗安全为最高原则n术中重新明确患者、诊断与定位n始终严格执行无菌原则n爱护一切肌体正常组织n变更手术方案时必须履行告知义务12 垂体腺瘤患者手术预案n病史58岁，男性主诉: 体重增加，性欲减退1年，视力无明显减退检查：左眼视力0.6，右眼视力0.6视野：左眼颞侧缺损13内分泌检查试验值正常值COR皮质醇3.38-8am6.2-19.4COR皮质醇5.43-5pm6.2-19.4COR皮质醇1.52-12pm6.2-19.414MRI: 03/03/200915CT:03/03/200916诊断和鉴别诊断n侵袭性垂体腺瘤（巨大腺瘤）n鉴别诊断 脑膜瘤、颅咽管
5、瘤、巨大动脉瘤等）17手术方案n经单鼻孔-蝶窦手术切除n仰卧位，全身麻醉n右侧单鼻孔入路n确认蝶窦开口，确认斜坡反折，确认鞍底硬膜破口n细针穿刺确认诊断n扩大切开硬膜 n逐步切除肿瘤，必要时辅以胸腔加压、内镜、术中MRI，尽量全切肿瘤n修补鞍底n鼻中隔复位，油纱填塞18肿瘤特征及手术对策n巨大腺瘤，充满蝶窦n蝶窦内仍有残存骨性间隔n质地中等n进入两侧海绵窦，包裹双侧颈内动脉n肿瘤略呈束腰形但束带相对较宽，鞍上占约1/319肿瘤特征及手术对策、关键点n视情况将鞍底骨窗或硬膜切口向上开大，利于鞍上肿瘤切除n采取先蝶窦内，后鞍内，先基底，后上部，先四周，后中央的切除步骤逐步切除肿瘤并引导肿瘤逐步下陷
6、入鞍内，必要时辅以胸腔加压、内镜、术中MRI，尽量全切肿瘤n注意保护双侧颈内动脉，避免海绵窦汹涌出血，准备明胶海绵，生物胶、临时、永久动脉瘤夹及夹钳n如无脑脊液漏且鞍上肿瘤无明显下降，则不封闭鞍底，术后待残瘤逐步下降，再行二期手术或放射治疗20手术关键点n确认蝶窦开口及鞍底硬膜破口，适度暴露n此病例双侧颈内动脉已被肿瘤包裹，必须钝性刮除、吸除肿瘤，尤其是颈内动脉周围部分肿瘤n如鞍上肿瘤 塌陷良好， 可望全切21手术风险评估及预防n因垂体柄或丘脑下部损伤引起的尿崩，水-电解质紊乱以及中枢性高热n轻柔操作，注意术中尿量变化，对症治疗n脑脊液漏n视情况以明胶海绵、自体脂肪、肌肉末严密封堵鞍底硬膜缺损n颈内动脉、海绵窦损伤致大出血n注意保护双侧颈内动脉，切忌粗暴刮、扯，准备明胶海绵，生物胶、临时、永久动脉瘤夹及夹钳n垂体功能低下n注意保护残存垂体组织，术中、术后补充相应激素22术后处理n常规抗炎、止血药物治疗n监测、补充相应激素n监测每小时尿量，电解质水平，视情况调整治疗n监测视力、视野、眼球运动情况n动态复查鞍区CT或 MRI23 好的外科医生的基本要求n心地善良，富有同情心n有镇定、果断、聪颖而又豁达的性情n热爱自己的职业，追求完美，具有奉献精神n精于学习、善于总结、精益求精n有一双灵巧且永不颤抖的手n有强健的体力和耐力n具备良好的亲和力与团队精神 与大家共勉 24谢 谢！25
