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1、1患者,王华，男性，72岁.主因晨起突发刀割样胸痛1.5小时，向左肩背部放射，口服硝酸甘油后不缓解，由120急救车送入我科。既往有高血压20年.查 体 ： T： 36.5C， P： 86次 /分 ， BP：138/86mmHg意识清楚，痛苦表情，大汗，听诊心瓣膜区未闻及杂音，腹部无压痛。2ST段抬高ST段抬高病理性Q波ST段抬高心肌酶心肌酶: : ASTAST 51U/L,CK51U/L,CK 81.4U/L,CK-MB81.4U/L,CK-MB 12.6U/L,12.6U/L,TNI TNI 50ng/L50ng/L。3拟诊断拟诊断急性心肌梗死急性心肌梗死 4是什么类型是什么类型是什么类型是
2、什么类型预后如何预后如何预后如何预后如何如何治如何治如何治如何治疗护理疗护理疗护理疗护理 是不是是不是是不是是不是 什么原什么原什么原什么原 因导致因导致因导致因导致什么是什么是什么是什么是PBL思路5 1.1.什么是急性心肌梗死？什么是急性心肌梗死？急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血，导致心肌坏死。临床表现可应心肌严重而持久的缺血，导致心肌坏死。临床表现可应心肌严重而持久的缺血，导致心肌坏死。临床表现可应心肌严重而
3、持久的缺血，导致心肌坏死。临床表现可有有有有持久的胸骨后疼痛持久的胸骨后疼痛持久的胸骨后疼痛持久的胸骨后疼痛，心电图特异性心电图特异性心电图特异性心电图特异性STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高并有并有并有并有血清血清血清血清心肌酶增高心肌酶增高心肌酶增高心肌酶增高。6心绞痛：胸前区疼痛 口服硝酸甘油1-51-5分钟疼痛缓解，无发热，白细胞无增加，血红细胞沉降率增快 心电图无变化或心电图无变化或仅有仅有STST段改变段改变血清心肌酶无改变血清心肌酶无改变 主动脉夹层撕裂样胸痛突发，患者不能耐受一开始即达高峰，常放射到背，肋、腰和下肢。多有高血压，双上肢血压差距大血清心肌酶无改变增强CTCT
4、可确诊2. 是不是不是急性心肌梗死？是急性心肌梗死？7 肋间神经痛：疼痛沿神经走间神经痛：疼痛沿神经走 行分布，可伴有发热或全身行分布，可伴有发热或全身 不适症状不适症状有胸腔病变或带状疱疹有胸腔病变或带状疱疹肺栓塞：可发生胸痛，呼吸困难，咯血，休克、右心负荷增加的表现心电图心电图S S，Q Q，T T改变改变D-2D-2聚体升高聚体升高2. 是不是不是急性心肌梗死？是急性心肌梗死？8 2. 是不是不是急性心肌梗死？是急性心肌梗死？心电图心电图特异性ST段抬高;病理性Q波的出现WHOWHO：含以上三条标准中的两条：含以上三条标准中的两条临床表现临床表现 胸骨后疼痛时间20min肌红蛋白肌红蛋白
5、肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶肌酸激酶同工肌酸激酶同工酶酶肌钙蛋白肌钙蛋白血清心肌酶血清心肌酶是！是！此患者均此患者均符合以下三项标准符合以下三项标准9 3.什么原因导致的急性心肌梗死什么原因导致的急性心肌梗死？10局部动脉粥样硬化，局部动脉粥样硬化，局部动脉粥样硬化，局部动脉粥样硬化，斑块形成斑块形成斑块形成斑块形成系统性炎性进展，斑块积系统性炎性进展，斑块积系统性炎性进展，斑块积系统性炎性进展，斑块积累堵塞血管累堵塞血管累堵塞血管累堵塞血管心肌梗死发生心肌梗死发生心肌梗死发生心肌梗死发生发病机理发病机理发病机理发病机理114. .什么类型的急性心肌梗死什么类型的急性心肌梗死？心肌梗死定位诊断：广
6、泛前壁：V1-V5前侧壁：I，AVL，V5-6下壁：II，III，AVF正后壁：V7-9，V1，2是高R波广泛下壁：II，III，AVF，V7-V9右室梗死（多伴有下壁梗死）：V4R-V6R 本病例为：本病例为：125.如何治疗如何治疗原则：原则：原则：原则：保持和维持心脏功保持和维持心脏功保持和维持心脏功保持和维持心脏功能，改善心肌血液供应，能，改善心肌血液供应，能，改善心肌血液供应，能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，减小心肌挽救濒死心肌，减小心肌挽救濒死心肌，减小心肌挽救濒死心肌，减小心肌梗死范围及处理并发症梗死范围及处理并发症梗死范围及处理并发症梗死范围及处理并发症13 急性心肌梗死急
7、性心肌梗死的治疗措施的治疗措施 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死药物溶栓药物溶栓药物溶栓药物溶栓冠状动脉介入术冠状动脉介入术冠状动脉介入术冠状动脉介入术心脏搭桥手术心脏搭桥手术心脏搭桥手术心脏搭桥手术此患者选择阿提普酶溶栓治疗此患者选择阿提普酶溶栓治疗14 5.护理措施护理措施u心电监护观察心电监护观察有无再灌注心有无再灌注心律失常的发生，律失常的发生，血压血压每每5-10分钟测量一次，一旦发生再分钟测量一次，一旦发生再灌注心律失常或低血压应立灌注心律失常或低血压应立即急救处理。即急救处理。u观察观察有无胸痛、出血有无胸痛、出血、药物药物过敏反应的出现过敏反应的出现15 5.护理措施护理措
8、施溶栓前备齐抢救用物；溶栓前备齐抢救用物；口服口服阿司匹林阿司匹林300mg300mg；氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg；瑞舒伐他丁瑞舒伐他丁40mg40mg；皮下注射皮下注射依诺肝素依诺肝素400单位。单位。16 5.护理措施护理措施再灌注心律失常：再灌注心律失常：再灌注心律失常：再灌注心律失常：是溶栓最是溶栓最是溶栓最是溶栓最严重的并发症，主要表现为严重的并发症，主要表现为严重的并发症，主要表现为严重的并发症，主要表现为室性早搏；心动过速；房室室性早搏；心动过速；房室室性早搏；心动过速；房室室性早搏；心动过速；房室传导阻滞；一旦发生传导阻滞；一旦发生传导阻滞；一旦发生传导阻滞；一旦发生
9、心脏停心脏停心脏停心脏停搏或室颤，立即除颤搏或室颤，立即除颤搏或室颤，立即除颤搏或室颤，立即除颤出血：出血：出血：出血：意识，瞳孔，皮肤粘意识，瞳孔，皮肤粘意识，瞳孔，皮肤粘意识，瞳孔，皮肤粘膜有无散在的瘀点瘀斑，便膜有无散在的瘀点瘀斑，便膜有无散在的瘀点瘀斑，便膜有无散在的瘀点瘀斑，便血，尿血血，尿血血，尿血血，尿血低血压低血压低血压低血压溶栓后是否发生再梗死溶栓后是否发生再梗死溶栓后是否发生再梗死溶栓后是否发生再梗死一般护理：一般护理：一般护理：一般护理：生活护理、皮肤护理、饮食护理生活护理、皮肤护理、饮食护理生活护理、皮肤护理、饮食护理生活护理、皮肤护理、饮食护理17溶栓后采集心电图18
10、CK-MBCK-MB 峰值提前出现峰值提前出现2h2h内胸痛明显减轻或消失内胸痛明显减轻或消失01 2h 2h内抬高的内抬高的STST段较用药前下降段较用药前下降50%50%0203 冠脉再通（溶栓成功）的指标冠脉再通（溶栓成功）的指标04 出现再灌注心律失常出现再灌注心律失常满足以上四满足以上四满足以上四满足以上四项当中的任项当中的任项当中的任项当中的任意两项即为意两项即为意两项即为意两项即为溶栓成功溶栓成功溶栓成功溶栓成功此患者均符合以上指标此患者均符合以上指标此患者均符合以上指标此患者均符合以上指标19小时候后患者转送至病房继续观察治疗小时候后患者转送至病房继续观察治疗小时候后患者转送至病房继续观察治疗小时候后患者转送至病房继续观察治疗20评估评估3 3步变步变2 2步：评估患者意识后步：评估患者意识后同时同时评估评估呼吸和脉搏呼吸和脉搏除颤除颤一旦一旦除颤仪除颤仪准备就绪，就直接除准备就绪，就直接除颤颤按压按压按压按压按压频率在按压频率在100100- -120120次次/ /分，深度分，深度在在5-65-6厘米厘米呼吸呼吸呼吸呼吸将通气频率设定为每将通气频率设定为每6 6秒秒1 1次次即即1010次每分次每分2122
