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1、对肠梗阻CT诊断的初步认识1.肠梗阻肠梗阻(Intestinal Obstruction)：任何原因引起肠内容物通过障碍统称为肠梗阻属于外科急腹症之一死亡率：510%2.分类分类方式分类方式类型类型病因机械性、动力性、血运性血运单纯性、绞窄性部位高位梗阻、低位梗阻程度完全性、不完全性缓急急性肠梗阻、慢性肠梗阻是否闭袢闭袢性肠梗阻、单纯机械性肠梗阻3.机械性肠梗阻概念：概念：最常见。是由于各种原因引起肠腔变狭 小，使肠内容物通过发生障碍病因：肠病因：肠内内：粪石、胆石、蛔虫团、异物团等 肠壁肠壁：肿瘤、炎症（TB、CD、溃结） 肠肠外外：粘连、肠套叠、肠扭转、腹部疝、 肿瘤压迫或侵犯4.动力性肠
2、梗阻 麻痹性概念概念：神经反射或毒素刺激，引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失，以致肠内容物不能正常运行病因：病因：腹部手术的机械性刺激腹部手术的机械性刺激：肠管及其系膜，受牵拉刺激后，蠕动功能暂时丧失 腹腔腹腔内的炎症刺激内的炎症刺激：弥漫性腹膜炎腹膜腹膜后的病变后的病变：感染、出血、肿瘤等肠系膜肠系膜病变病变：肠系膜肿瘤、扭转等，神经冲动传导到肠壁受阻胸胸腹部或脊柱、中枢神经的腹部或脊柱、中枢神经的损伤损伤神经神经反射性反射性刺激刺激：各种绞窄痛5.血运性肠梗阻概念：概念： 肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障 碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行病因：病因： 肠系膜上动脉肠系膜上动脉栓塞
3、栓塞：多来自心脏 肠系膜上动脉肠系膜上动脉血栓形成血栓形成：在动脉粥样硬化的基础上发生 肠系膜上静脉肠系膜上静脉血栓形成血栓形成：继发于腹腔感染、门脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等6. 病理肠管病变梗阻部位以上肠管蠕动增强扩张。以下萎陷梗阻以上肠管积气、积液肠壁静脉淤血水肿毛细血管通透性增高渗液小动脉血运受阻，血栓形成j肠壁缺血坏死。7. 病理生理全身性变化体液丢失电解质紊乱，酸碱失衡感染和中毒肠腔内细菌大量繁殖，肠壁通透性增高，毒素入血休克及多器官功能障碍8.临床表现-症状腹痛呕吐腹胀停止排便排气9.体征10腹涨、蠕动波、手术疤痕、嵌顿疝腹块、腹肌紧张移
4、动性浊音肠鸣音亢进.化验检查血常规尿常规血气分析电解质肾功11.影像检查X线：立位平片 钡灌肠超声CT： 平扫，强化 2D，3D12.临床诊断是否肠梗阻是否肠梗阻是机械性，还是动力性，还是血运性是机械性，还是动力性，还是血运性是单纯性，还是绞窄性是单纯性，还是绞窄性是高位，还是低位是高位，还是低位是完全性，还是不完全性是完全性，还是不完全性是什么原因引起是什么原因引起13.一般治疗原则与方法治疗原则治疗原则：矫正全身生理紊乱+解除梗阻治疗治疗方法方法： 基础疗法基础疗法：胃肠减压 矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡 防治感染和中毒 解除梗阻：解除梗阻：手术 非手术 14.分型治疗原则在强调全身性治疗
5、的同时，各种类型肠梗阻的治疗原则如下： a单纯机械性肠梗阻单纯机械性肠梗阻：先用非手术治疗612小时，若病情不能缓解或有绞窄者，则改用手术疗法；b麻痹性或痉挛性肠梗阻麻痹性或痉挛性肠梗阻：宜用非手术疗法，同时治疗其原发病（腹膜炎所致的麻痹性肠梗阻，应酌情决定是否需要手术）；c绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：必须紧急手术治疗；d结肠梗阻结肠梗阻：除粪块堵塞或乙状结肠扭转早期可保守治疗外，由于回盲瓣的作用，梗阻属于闭袢性，需尽早手术15.非手术疗法适用于动力性肠梗阻、单纯机械性肠梗阻，以及绞窄性肠梗阻的术前准备a禁食，包括禁水及禁服药；b胃肠减压；c纠正水、电解质与酸碱平衡失调；d注射抗生素以防治腹腔
6、感染，这对绞窄性肠梗阻尤为重要；e忌用咖啡，对痉挛性或某些单纯性肠梗阻患者，可用阿托品等药解除疼痛；f用生理盐水或肥皂水500ml灌肠，对于老年人由粪块引起的结肠梗阻有效。16.手术疗法a绞窄性肠梗阻；b单纯机械性肠梗阻非手术疗法无效者；c必须手术解除梗阻病因，如新生儿肠闭锁、肛门直肠闭锁，以及肿瘤等所致肠梗阻者。17.CT检查的目的18是否肠梗阻是否肠梗阻是机械性还是动力性还是血运性是机械性还是动力性还是血运性是单纯性还是绞窄性是单纯性还是绞窄性是高位还是低位是高位还是低位是完全性还是不完全性是完全性还是不完全性是什么原因引起是什么原因引起.明确是否肠梗阻肠管扩张： 小肠直径2.5cm ，结
7、肠6.0cm肠管积气肠管积液19.机械性肠梗阻CT表现移行带（梗阻点）的近端移行带（梗阻点）的近端：肠管扩张（ 小肠直径2.5cm ，结肠的直径6.0cm ）、积气、积液（有或无）移行带（有或无）移行带：“小肠粪便征”移行带（梗阻点）远端移行带（梗阻点）远端：肠管萎陷（ 1cm直径 ），呈高密度条索状或团块状20明确肠梗阻病因类型.移行带21.麻痹性肠梗阻CT表现胃胃： 内见大量气体；小肠小肠：弥漫性充气扩张；结肠结肠：弥漫性充气扩张，多见气液平面。22.23.24.血运性肠梗阻血管管腔闭塞的征象 +肠缺血坏死征象25.肠系膜上动脉栓塞的CT表现平扫平扫：SMA密度增高增强增强：SMA充盈缺损
8、肠缺血坏死表现肠缺血坏死表现26.肠系膜上静脉栓塞的CT表现平扫平扫： SMV管径增宽；SMV高密度血栓增强增强：SMV充盈缺损肠缺血坏死表现肠缺血坏死表现27.明确有无血运障碍是单纯性还是绞窄性28.绞窄性肠梗阻概念：绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction，SO）: 指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起绞窄，strangulated：squeezed so tightly that blood etc. cannot pass through it29.绞窄性肠梗阻的病因示意图30.病理生理肠扭转、粘连束带压迫积液
9、积气肠腔压力增高静脉回流受阻小静脉淤血毛细血管网充血 动脉血栓形成31肠壁充血水肿增厚肠壁出血，渗血渗液到肠腔、腹腔 肠壁缺血坏死.32.绞窄性肠梗阻CT表现33.34肠壁增厚强化减弱.绞窄性肠梗阻征象的评价35.绞窄性肠梗阻征象的评价龙学颖，李宜雄，曹觉等.粘连性肠梗阻的多层螺旋CT诊断及其临床应用价值.中国普通外科杂志, 2008,17(4),375-80.36.明确梗阻的部位移行带在腹腔内的位置扩张与萎陷肠管的相对长度粘膜皱壁形态37.部位部位扩张位置扩张位置扩张肠袢扩张肠袢 肠粘膜形态肠粘膜形态空肠上腹部数量少空肠环形皱壁（弹簧样）回肠末端全腹数量多，结肠无扩张粘膜较光整结肠结肠走形区
10、空肠多无扩张结肠袋及半月皱壁梗阻部位的鉴别38.39密集环状皱襞密集环状皱襞较多环状皱襞较多环状皱襞无环状皱襞，呈空管状无环状皱襞，呈空管状结肠袋结肠袋.空肠梗阻40.梗阻程度的判断完全性梗阻完全性梗阻： a.近端肠管显著扩张积气积液 b.移行区肠管完全塌陷，移行突然、明显 c.远端肠管含少量或不含气液不全性肠梗阻不全性肠梗阻： a.近端肠管轻度扩张积气积液 b.伴边界不清的移行区 c.远端肠管部分塌陷 d.口服对比剂通过移行带或进入结肠41.明确梗阻的原因粘连分类分类：癌性粘连，非癌性粘连非癌性粘连征象：非癌性粘连征象： a.腹腔内粘连带的直接征象：系膜与系膜间、系膜与 腹壁问、肠壁与腹壁间
11、、肠壁与肠壁间，索条状、粗短条状、小片状、三角形等。多数CT看不到，只能推测。 b.粘连对肠管造成的卡压、牵拉或扭转征像：肠管局限性牵拉变尖、成角、皱缩，扩张肠管骤然变细呈鸟嘴状改变，小肠或结肠移位 c.肠管纠缠盘曲的表现 d.排除性诊断:当移行带未发现明确病变时可考虑粘连性 e.手术史、外伤史（良性梗阻3月） 42.明确梗阻的原因肿瘤肿瘤： CT表现为梗阻部位(移行带)软组织肿块或肠壁不均匀偏侧增厚，病变累及范围一般较短，有时可见局部淋巴结肿大或肝转移病灶。腹部恶性肿瘤术后复发常引起肠梗阻胆石胆石：胆石通过胆囊十二指肠瘘、ddis括约肌，梗阻最常发生于回盲瓣处，表现为Rigler三联征：肠梗
12、阻；移行带胆石；胆道积气粪石、胃石：粪石、胃石：常表现为扩张肠管内有软组织样团块，外形不规则，其内密度可不均或夹有小气泡影，呈花斑状或蜂窝状，部分周边有硬化缘蛔虫团：蛔虫团：43.明确梗阻的原因腹腹内外疝内外疝：腹外疝引起的肠梗阻CT诊断较容易，CT检查的目的在于确定腹外疝是否为肠梗阻的病因，同时判断有无绞窄及其它合并症，腹内疝不容易发现。炎性病变：炎性病变：肠腔狭窄多较肿瘤引起者更明显，狭窄段的肠管可呈细线状，但肠腔轮廓相对较为光滑；肠壁增厚多为轻至中度，肠壁轮廓也较为规则；炎性梗阻可形成多处狭窄、扩张的肠段44.回盲部胆石性肠梗阻45.空肠内杮石46.结石性空肠坏死47. 空回肠蛔虫48.
13、淋巴瘤49. 结肠肝曲管状腺瘤50.右侧腹股沟疝致肠梗阻，并腹股沟内局部肠管缺血，壁增厚。51.52岁男性，既往体健，伴发上腹部疼痛、恶心，遂来我院就诊。CT检查结果显示肠套叠。行剖腹探查，空肠-空肠间的肠套叠。小肠因缺血而变色，在肠套叠的导点发现肠道内肿瘤（图B，箭头）。治疗采用空肠近端手术，切除15公分肠道，行侧侧吻合。标本的病理结果显示直径为5.5公分，分期为T2N0的腺瘤，手术边缘结果为阴性。52.估计肠缺血程度轻度轻度中度中度重度重度肠壁增厚轻度中度重度肠腔狭窄无轻度狭窄系膜密度正常模糊增高腹腔积液无或少中量大量黄小华，张小明，杨 林等.CT诊断实验性小肠闭袢性肠梗阻肠壁缺血程度的准
14、确性.中国医学影像技术，2009,25（6）：977-980.53.肠系膜水肿模糊，呈放射状，并见腹水54.肠系膜积液肠系膜密度呈均匀增高。肠系膜密度增高可达-40 -60，肠系膜血管放射状增粗。以梗阻为中心成放射状。55.肠壁增厚，靶征56.病例57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.78.79.80.81.82.83.84.85.86.87.88.89.90.91.92.93.是不是可以这样诊断肠梗阻机械性单纯性低位考虑回肠远端不完全性回盲套叠结肠回盲部占位恶性肿瘤结肠Ca？94.95.96.97.闭袢性
15、肠梗阻闭袢性肠梗阻是肠梗阻的一种特殊形式表现为肠袢两端位于某一点阻塞，也可以理解为肠梗阻在两个梗阻点，形成闭袢性肠梗阻，两个梗阻点之间的肠段称为闭袢（closed-loop）通常由于粘连、系膜扭转、内疝所致在大肠称为肠扭转。发生在小肠称为小肠闭袢性肠梗阻发生在小肠的闭袢性肠梗阻引起绞窄、肠坏死几率非常高，死亡率10%-35%98.模式图99.闭袢性肠梗阻主要CT征象肠梗阻征象; U 型或C 型肠袢，辐射状肠袢，簇状肠袢；闭袢肠管完全或几乎完全被液体充填，近端扩张肠曲常含有大量气体；梗阻点出现旋涡征（whirl sign，肠系膜血管向梗阻点集中）、鸟嘴征或两个相邻萎陷肠袢呈圆形、卵圆形或三角形；
16、肠壁缺血坏死征象：肠壁增厚，肠系膜水肿，（局限性）腹水，肠壁持续强化、减低、不强化。100.101小肠扭转，漩涡征.U、C形肠袢，箭所示梗阻部位呈鸟嘴样。102.鸟嘴征腹壁与小肠间形成束带，103.闭袢性肠梗阻扩张肠管辐射状排列，肠壁增厚，系膜水肿，呈缆绳征，提示缺血改变。104.105.小肠内疝形成 肠系膜血管缆绳征:横结肠至肠系膜根部形成束带106.粘连带压迫所致闭袢性小肠梗阻107.闭袢性肠梗阻，表现为成簇状排列扩张肠袢108.小肠扭转，小肠系膜及血管呈“漩涡样”109.不典型闭袢性肠梗阻患者110.闭袢性肠梗阻和“小肠粪便征”，临近小肠无扩张。111.认识术后早期炎性肠梗阻112术后早
17、期肠梗阻机械性因素动力性因素 腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿 术后早期炎性肠梗阻感染、电解质紊乱、毒素残留 广泛粘连、炎性渗出 113术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻是由黎介寿院士首先提出，通过多年研究对其定义有了统一的认识；在腹部及盆腔手术后早期（1-3周），由于手术创伤、腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的机械性和动力性同时同在，但是无绞窄的一种肠梗阻；它并不是一种新类型，只是为了突出其特征，称之为术后早期炎性肠梗阻。114发生机制及病理生理改变广泛分离肠管粘连长时间的肠管暴露肠管损伤肠管内积血、积液致腹腔内无菌炎症的物质残留刺激腹膜单核巨噬细胞系统产生大量的细胞因子和炎性
18、介质腹膜间粘连、肠壁水肿、粘连动力性梗阻及水肿、粘连引起的机械性梗阻并存115病史特点必需有近期手术的病史，据统计绝大多数在手术后1-2周内起病；手术过程对胃肠道功能恢复影响较大，尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、腹膜炎、广泛分离肠粘连、异物或坏死组织残留、其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素；病例多为化脓性、坏疽性阑尾炎、消化道穿孔、肠套叠、肠扭转等急腹症。116临床特点与其他肠梗阻有共同之处，都表现为腹痛、腹胀、呕吐，停止排气、排便；术后（3-4天后）可能有少量的通气、排便，少量进食后迅速出现腹胀、肛门停止排气排便现象，偶伴轻微腹痛。亦可术后持续无通气排便；腹胀是病人的主要主诉，但程度不如机械
19、或麻痹性肠梗阻那样显著,见不到肠型及蠕动波。117临床特点体征：无高热，腹胀多为对称性，腹部膨隆，见不到肠型及蠕动波，腹部触诊柔韧感，触之无压痛，扪之胀痛不适。腹部叩诊为实音或浊音。听诊肠鸣音减弱、稀少或消失。辅检：腹部立位平片：可见多个气液平面； CT：肠壁增厚，肠攀间间隙消失。肠腔均匀 扩张，内积液为主，积气为辅，腹腔内渗 出，在原手术切口下最重。（最有价值）。118治疗关于再次手术的问题：由于其发生机制及病理生理方面的特殊性，目前不主张手术治疗。 1、手术不能有效解除梗阻，反而因再剥离损伤肠管，增加了粗糙面及梗阻的机会； 2、梗阻引起肠壁水肿，肠壁血运差，手术增加肠篓、吻合口篓、腹腔感染
20、的机会。119治疗完全禁食水并行胃肠减压；维持水、电解质、酸碱平衡；常规应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物治疗；肠外营养，可在肠道功能恢复后经过适当的肠内营养后即可恢复经口进食；应用生长抑素抑制肠液分泌；使用地塞米松减轻肠壁的炎症水肿。120治疗生长抑素是一种环状14肽激素，广泛分布于神经系统、胃肠道，能降低胃肠液的分泌量，减轻肠液的潴留量，从而减轻消化液扩张导致的肠管扩张和缺血性改变，利于血循环的恢复，维护粘膜屏障的完整性，加速炎症修复；（施他宁3mg/12h、奥曲肽0.1mg/8h ，胃液丢失量下降50%以上）肾上腺皮质激素的应用：促进肠管间粘连的松解和水肿的消退；（短期、小剂量地塞米松的治疗策
21、略10-15mg/天，5-6天后减量）121治疗中医中药的应用：根据中医脏腑以通为用的理论，给予通里攻下、活血化瘀、理气通郁、清热解毒等治疗，应用复方大承气汤加减、活血通腑方等临床上得到很好的效果；高深性药物泛影葡胺、甘露醇的应用：具有高渗、润滑的特点，加快肠蠕动，促使液体移入肠腔，减轻肠壁水肿，增加梗阻部位的压力梯度，稀释肠内容物，有利于肠道排空。泛影葡胺显影清晰，可观察定位。122治愈的标准肛门恢复每日排气排便（解水样便）；24h鼻胃管引流液少于400ml（不含胆汁）；停用生长抑素后症状没有反弹；肠鸣音恢复，腹壁柔韧，坚韧感消失；恢复饮食后梗阻症状不再出现。123密切观察病情变化，一旦症状
22、、体征出现恶化，甚至出现肠绞窄的迹象，表明诊断有误，应调整治疗方案，直至手术治疗。124预防生理盐水冲洗腹腔，清除细胞因子、炎症介质、异物和坏死组织；术中注意保护肠管，避免钝性剥离，减少肠管粗糙面；减少肠管中的暴露时间及暴露面积，用湿盐水纱垫保护；对手术污染重、广泛分离粘连时应警惕可能性，对过早出现的排气排便，应慎重对待，延长禁食时间，避免过早进食，加重病情。125主要参考文献任建安,李宁.深入认识术后炎性肠梗阻.中国实用外科杂志,2009;29（4）:285-286朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志,2000;20（8）:456-458卢钱.术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗.医学理论与实践,2007;27（2）:153-154高志光,姚昌宏.术后早期炎性肠梗阻的治疗.中国当代医学 ,2006;5（20）:60-61126
