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1、意识监测意识监测Bispectral Index 双频谱指数监测技术双频谱指数监测技术 Consciousness/SedationConsciousness/Sedation平衡麻醉平衡麻醉平衡麻醉平衡麻醉镇痛镇痛肌松肌松意识意识意识意识/ /镇静镇静镇静镇静意意识水平的水平的监测-BIS 血流动力学监测血流动力学监测肌松监测肌松监测 麻醉目标的监测麻醉目标的监测麻醉深度麻醉深度不好的效果不好的效果并发症并发症成本成本不好的效果不好的效果并发症并发症 适佳麻醉效果适佳麻醉效果 适宜的适宜的/最佳的最佳的麻醉过深麻醉过深麻醉过浅麻醉过浅麻醉中为什么要进行意识监测? Correlation be
2、tween BIS and brain metabolic rateAlkire M. Anesthesiology. 1998;89:323-33通过一系列运算法则将原始脑电图信号转化为已为临床证实的可信的数字通过一系列运算法则将原始脑电图信号转化为已为临床证实的可信的数字用以指示意识状态水平用以指示意识状态水平 BIS 指数临床意义指数临床意义 BISBIS监测与麻醉管理与麻醉管理优化化 减少麻醉减少麻醉过浅所致浅所致术中知中知晓 减少麻醉减少麻醉过深所致不良深所致不良预后后 减少减少PONVPONV、降低成本、加快清醒、降低成本、加快清醒 更多的更多的临床床应用用N死亡死亡知知晓疼痛疼痛
3、PONV38223%19%5%6%10015%15%- - 5%12954%4.5%- -22%80037%24%34%22%16643%52%38%- -13219%- -39%- -121612%20%9%12%Royston & Cox, Anesthesia: the patients point of view. The Lancet 2003;362:1648-58麻醉前病人担心的麻醉前病人担心的问题瑞典近瑞典近1200例全麻患者进行前瞻性的研究显示：在术中使用肌松药例全麻患者进行前瞻性的研究显示：在术中使用肌松药的患者，术中知晓发生率为的患者，术中知晓发生率为0.18%；未使用肌
4、松药者，发生率为；未使用肌松药者，发生率为0.1% （Lancet 2000;355:707Lancet 2000;355:707）在美国几家医疗中心的临床调查中，也观察到了相似的发生率在美国几家医疗中心的临床调查中，也观察到了相似的发生率（1） (Anesth Analg 2004; 99:833.)(Anesth Analg 2004; 99:833.)有并存疾病的患者术中知晓的发生率较高（血容量减少或心脏功能储有并存疾病的患者术中知晓的发生率较高（血容量减少或心脏功能储备不足，备不足，ASA3级）级）一些浅麻醉的手术中知晓的发生率更高，诸如产科手术（一些浅麻醉的手术中知晓的发生率更高，诸
5、如产科手术（0.4%）和）和心脏手术（心脏手术（1.1%-1.5%）等）等全静脉麻醉相对于静吸复合麻醉，知晓发生率略高全静脉麻醉相对于静吸复合麻醉，知晓发生率略高 （Anesthesiology 1993; 79:454 Anesthesiology 1993; 79:454 ）1Ekman A, Et al. Reduction in the Incidence of Awareness Using BIS Monitoring. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48 (1): 20-6.2Myles PS, Et. al. Bispect
6、ral Index Monitoring to Prevent Awareness During Anaesthesia: The B-Aware Randomised Controlled Trial. The Lancet 2004; 363: 1757-63.BIS对患者安全的益处对患者安全的益处: 降低知晓降低知晓降低术中知晓发生率降低术中知晓发生率1 (常规全麻常规全麻 p0.05)“一个大样本的应用肌松药的全麻研一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出，究报告指出，BIS监测指导下的术中知监测指导下的术中知晓率大大降低晓率大大降低“降低术中知晓发生率降低术中知晓发生率2 (高危患者
7、高危患者 p=0.02)”应用肌松的全麻研究建议：应用肌松的全麻研究建议：BIS监监测是降低高危患者术中知晓率的保测是降低高危患者术中知晓率的保证证“77%82%n=7,826n=4,595n=1,238n=1,2271414CasesCases2 2CasesCases1111CasesCases2 2CasesCasesB-Aware TrialSafe-2 Trial国人术中知晓期研究中国人的中国人的术中知中知晓发生率生率为0.41%全凭静脉麻醉下全凭静脉麻醉下BIS监测在术中知晓预防中的作用监测在术中知晓预防中的作用 前瞻性大样本，多中心，随机，双盲，对照研究前瞻性大样本，多中心，随机
8、，双盲，对照研究结果：共收集到结果：共收集到5228份有效病例，其中份有效病例，其中A组组2919例，例，B组组 2309例。例。A组有组有4例（例（0.14%），），B组有组有15例明确知例明确知 晓（晓（0.65%）病例，术中知晓发生率下降达）病例，术中知晓发生率下降达78%。 两组间明确知晓发生率有显著统计学差异（两组间明确知晓发生率有显著统计学差异（P=0.002， OR=0.21，95%置信区间：置信区间：0.070.63）。）。 结论：结论：TIVA下行下行BIS监测并维持监测并维持BIS值值4060，可有效减，可有效减 少术中知晓的发生。知晓的主要原因为术中浅麻醉。少术中知晓的发
9、生。知晓的主要原因为术中浅麻醉。 国人术中知晓期研究术中知晓预防和脑功能监测专家共识术中知晓预防和脑功能监测专家共识 （中华麻醉学会中华麻醉学会2008）提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（如脑电双频谱（BIS）监测仪，以确保麻醉中）监测仪，以确保麻醉中BIS值值60推荐意见推荐意见8：目前没有：目前没有100%敏感性和特异性的预敏感性和特异性的预防知晓的监测仪；根据文献证实，能够减少术中防知晓的监测仪；根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有BIS监护监护仪（仪（B级）级）BI
10、SBIS监测与麻醉管理与麻醉管理优化化 减少麻醉减少麻醉过浅所致浅所致术中知中知晓 减少麻醉减少麻醉过深所致不良深所致不良预后后 减少减少PONVPONV、降低成本、加快清醒、降低成本、加快清醒 更多的更多的临床床应用用A prospective observational study of 1064 adult patients undergoing major noncardiac surgeryAnesth Analg 2005;100:410术中麻醉深度可能影响病人远期预后 Multivariate Predictors of 1-yr Postoperative Mortality
11、Deep hypnotic = BIS 45Anesth Analg 2005;100:410“累积深度麻醉时间相关危险性是1.244，或者说每增加1小时BIS45的时间，危险就会增加24.4%。”Anesth Analg 2010;110:81622Median follow-up time was 4.1 (06.5) years 三组患者累积死亡率比较三组患者累积死亡率比较No BISBIS5 minNo BIS5 minAnesth Analg 2010;110:81622Conclusion(结论结论):Monitoring with BIS + absence of BIS 40
12、for 5minImproved survivalReduced morbidity结论：使用结论：使用BIS监测，患者出现监测，患者出现BIS40不超过不超过5min，患者预后改善，且发病率降低，患者预后改善，且发病率降低Anesth Analg 2010, 110:81622. BIS监测与麻醉管理优化 减少麻醉减少麻醉过浅所致浅所致术中知中知晓 减少麻醉减少麻醉过深所致不良深所致不良预后后 减少减少PONVPONV、降低成本、加快清醒、降低成本、加快清醒 更多的更多的临床床应用用临床麻醉应用的文献总结临床麻醉应用的文献总结临床麻醉应用的文献总结临床麻醉应用的文献总结减少药物使用减少药物使
13、用(Gan, 1997; Bannister, 2001; Wong 2002; White 2004; Liu ,2004)Isoflurane Propofol Sevoflurane Desflurane降低降低PONV(Nelskyla, 2001; Luginbhl, 2003)Control BIS Titrated快速苏醒快速苏醒(Gan, 1997)Standard Practice BIS-Titrated 缩短了缩短了PACU 的停留时间的停留时间(White, 2004)Standard Practice BIS-Titrated BIS监测与麻醉管理优化 减少麻醉减少麻
14、醉过浅所致浅所致术中知中知晓 减少麻醉减少麻醉过深所致不良深所致不良预后后 减少减少PONVPONV、降低成本、加快清醒、降低成本、加快清醒 监测高危手高危手术中中脑缺血的缺血的发生、心跳生、心跳骤停病人的停病人的预后判断、后判断、预测神神经功能功能损伤、发现脑血流降低、肝移植效果、肝性血流降低、肝移植效果、肝性脑病透析病透析评判等更多判等更多领域。域。Changes in BIS, MAP, and CBVDuration of aortic clampingJournal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 498501心跳骤停病人的预后判断心跳骤停病人的预
15、后判断Case 1: BIS graph and brain CT scanMultiple basal ganglia infarcts and a left frontal infarctJournal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 609612多基底节及左前额梗塞Case 2: BIS graph and brain CAT scanA left hemisphere cerebral infarctJournal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 609612左侧大脑半球梗塞Mean BIS in patients
16、 with deficit and without deficitsPreclamping 3 min clamping testShunt Declamping 15 min after declampingEnd of surgeryBaseline After sedationAt blockBeginning of surgeryEur J Anaesthesiol 2010;27:359363BIS降低降低( 10)预测神神经功能功能损伤OR=8.5 (95% CI 2.135.1)校正校正对侧颈动脉狭窄后，脉狭窄后，BIS降低降低预测神神经功能功能损伤OR=5.4 (95% CI
17、1.224.3)Eur J Anaesthesiol 2010;27:359363BIS突然降低可预测神经功能损伤的发生结 果测定结果BIS-Vista 与脑动脉血流速度显示出良好的相关性(r2 = 0.763). BIS-Vista检测到同侧出现40%的动脉血流速度降低，显示出高度的辨别力0.850 (置信区间 0.4550.966) 区域位于操作特性曲线(ROC曲线) 之下。随时间BIS-Vista值双半球之间没有显著区别 (P =0.1118)，BIS-Vista 显示出全脑的血流降低，即任意一侧颈动脉夹闭时，双侧BIS-Vista 数值都会降低。结 论BIS-Vista 监护仪在描述M
18、CBFV降低方面显示出良好的相关性及高度的判断力，可以做为脑部活动减少的指示器。BIS-Vista 可以做为脑缺血/ 灌注不足时，判断是否分流的可靠指示器.BIS监护仪-肝移植成功与否的即时指示器v BIS监护仪第一次像是在患者的头部开了一个窗户监护仪第一次像是在患者的头部开了一个窗户v我我们们调调查查了了连连续续丙丙泊泊酚酚TCI麻麻醉醉下下，16位位经经活活体体肝肝脏脏捐捐赠赠移移植植的的患患者者(LDLT) ，和和14位位原原位位肝肝移移植植的的患患者者(OLT) 。v 换换肝肝阶阶段段: 当当在在病病肝肝钳钳夹夹时时，BIS 大大幅幅度度下下降降 (缺缺少少丙泊酚代谢，导致丙泊酚累积）
19、丙泊酚代谢，导致丙泊酚累积） v新肝阶段新肝阶段:BIS升高表明移植的肝开始行使其功能了升高表明移植的肝开始行使其功能了OLT Patient 1. HE grade 4. Early Functioning transplanted liverOLT Patient 2. HE grade 3. Non-functioning transplanted liverOLT Patient 3. HE grade 2. Late Functioning transplanted liverBIS monitoring during Extracorporeal Liver Support (EL
20、S)(Liver Dialysis)In Graz medical University Hospital we use 2 types of Liver Dialysis (ELS): Prometheus, (Fresenius) Fractionated plasma separation and adsorption MARS (Teraklin, Rostock) Albumin dialysis using the molecular adsorbents recirculating system. BIS monitoring of 7 hours ELS. Patient 1B
21、IS monitoring of ELS. Patient 2BIS monitoring of ELS. Patient 3v BIS监监护护仪仪第第一一次次像像是是在在患患者者的的头头部部开开了了一一个个窗窗户户。v 患患者者脑脑病病的的改改善善不不是是所所期期望望想想象象一一样样是是渐渐进进的的，而是而是“阶梯样阶梯样”的改善。的改善。v 就就如如同同这这些些改改善善是是由由于于患患者者经经过过了了肝肝透透析析，血血液发生了某些液发生了某些“跨过门槛跨过门槛”似的化学反应。似的化学反应。总总 结结众所周知，众所周知，BIS在常规的麻醉中已经起到了重要在常规的麻醉中已经起到了重要作用，有效地避免术中知晓的发生，另一方面也作用，有效地避免术中知晓的发生，另一方面也避免了过深麻醉的发生，辅助我们真正做到了安避免了过深麻醉的发生，辅助我们真正做到了安全麻醉、精确麻醉全麻醉、精确麻醉 。随着随着BIS技术的不断发展，技术的不断发展， 更为我们带来了更多的临更为我们带来了更多的临 床应用范围，开拓了更多床应用范围，开拓了更多 的研究领域。的研究领域。感谢您的关注！感谢您的关注！
