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1、病毒性心肌炎的治疗1 病毒性心肌炎(VM)是由感染病毒引起的心肌炎症疾病。病情程度不一 ,轻重差异明显, 轻者可不显现明显临床症状。 严重者可以突然发生猝死。目前临床上对病毒性感染尚没有根治性办法。故对于病毒性心肌炎患者应坚持早发现、早治疗、预后多数情况良好。少数患者因个体差异演变成扩张性心肌病。2病毒性心肌炎治疗主要包括:1、卧床休息2、营养支持3、抗病毒治疗4、激素、免疫抑制剂及免疫调节剂的应用5、中西医结合抗病毒6、其他治疗。31、卧床休息(最重要治疗):重症 首先要住院治疗,卧床休息 ,严格限制活动 ,直至病情稳定 。一般给予全休 3个月, 病情不稳定者可再延长 。(d)2、营养支持:
2、患病期间应进食易消化和富含维生素和蛋 白质的食物。(d)43、抗病毒治疗:a、干扰素(IFN a ):目前常用的抗病毒药 。能抑制病毒复制 ,减轻炎症反应 和心肌损害。IFN a 具有广谱抗 病毒能力 ,对免疫活性细胞有调节作用,增强 T 、B 细胞功能,可显著增强 N K 细胞杀伤活性 ,并通过促进 M H C I 类分子表达而增强细胞毒性 T 淋 巴细胞(C IL )对病毒感染细胞 的识别和杀伤作用。(a)5b、利 巴韦林:属于一种人工合成 的核苷类 似物,具有广泛的抗(R N A 和 DN A )病毒的作用。病毒感 染早期应用利巴韦林能阻止 因病毒感染 引起 的总 T 细胞和辅助性 T
3、淋巴细胞(T h)减少 ,抑制心脏 中病毒复制 、降低心肌 内病毒滴度 ,减轻心肌损害 (a)6c、W IN 54854是一种新型 的抗病毒 药物 ,能阻止病毒脱衣壳 和 穿人 细胞。有研究表明,病毒性心 肌炎 感染小 鼠早 期 使用W IN54854 ,可明显提高病毒性心肌炎小 鼠的生存率 。目前临床应用较少(a)74、激素、免疫抑制剂及免疫调节剂的应用 肾上腺皮质激素:是否应用激素治疗 ,目前 尚有争论 ,一般认为早期用激素会抑制干扰素台成 ,加重病毒对心肌的损 害,建议在起病后 10 d 内不用激素。8 然而 ,以下 情况应 用激素可能取得一定疗效:(1)对急性重症 V M C 用激素治
4、疗可抑制抗原抗体作用,减少过敏反 应 ,有利于局部炎症和 水肿消除,虽有可能使病理迁延 ,却能帮助病人度 过危险期,起挽救生命 的作 用。我 院 (上海医科大学中山医院)曾用激素治疗 19例重症 V M C 病人 ,发现 10例在发病 10 d 内给药 ,症状好转且随防中无后遗症 ,而 5 例在发病 1m o 后给药,病情未见好 转,因此认为急性重症 V M C 应尽早 采用 激 素 治疗 ,以减 轻水 肿 及 保 护 心 肌细胞。9(2)对于慢性 V M C ,目前 认 为 V M C 急性期的心肌损害主要 由病毒侵袭 力所致 ,而在慢性迁 延的 V M C 中,持续感染的病毒或因心肌损害释
5、放 的自身抗原 ,可激 活细胞介导的免疫反应或 自身免疫反应如产生抗 A D PAT P 载体抗体及抗心肌肌 凝蛋白抗体 ,从而导致 心肌的结 构或 能量代谢受损,因此激 素有 可 能通 过抑 制免 疫反 应 而 保护 心肌。10 Man等3人经心内膜活检确诊 的 V M C 病人用激 素治疗,发现可使心衰得以控制。Juhl等l4人经 光镜 和免疫病理梭查 130 例 临床考虑慢性VCM者的心内膜 活检确诊为 V M C者 48 例,其 中 31 例给予甲泼尼龙治疗6个月后,按N Y H A分级,心功能明显改善者 23 例,心肌 中淋巴细胞浸润消失者24例。左室射血分数明显增加而舒张末期容积明
6、显下降者 20例,提示激 素可使 6O 70经免疫病理检查确 诊的 慢性VMC 病人的临床症状 、血流动力学 及心肌病理 变化得 以改善。11也 表明心内膜活检及心肌 免疫 病理学检查除可帮助 V M C诊断外 ,尚可指导 VMC治疗 药物 的选择 及应 用。然而 ,其他免疫抑制剂如环胞素等 ,无论实验或临床研究至 今 尚未 取得 明显疗 效,甚 至加重 心肌 损害,一般不主张应用125、中西医结合治疗:1、心酰胺(环磷酸腺苷葡胺):心酰胺具有非洋地黄类药物的正性肌力作用 ,又具有扩张血管作用 ,降低心肌耗氧量,同时能够改善窦房结 P 细胞的功能 提升心率 ,药 品降解产物不对心肌细胞产生毒性
7、。13 2、黄芪:1、对心脏 有正性肌力作用 ,增强心肌 收缩力,增加冠状 血管血流量,保护心肌细胞, 改善心血管功 能 。2、能够抑 制病 毒在体 内继续繁殖 ,同时使患者机体免疫功能增强, 从而有效发挥抗病毒作用。(e)143、参麦注射液:由人参和麦冬组成 。现代医学研究表明 :人参不但能增加红细胞 中 2 ,3 二磷酸甘油的浓度 且能降低血红蛋 白对 氧的亲合力 从 而向组织释放更多的氧以满足受损组织的需要 。在 降低心肌耗氧量 的同时 ,改善缺血 区心肌供血 、供氧 。另外 ,人参有诱导心肌细胞产生干扰素及促诱生干扰素 的作用 从而增强心肌细胞的抗病毒能力 。麦冬可稳定心肌细胞膜 ,减
8、少胞浆内 LD H 外漏 。降低心肌耗氧量 同时具有正性肌力作 用。(c)154、牛磺酸牛磺酸是心肌游离氨基酸的重要成分,可通过抑制病毒复制和心肌细胞 钙内流,有文献表明牛磺酸对 柯萨奇病毒B组感 染的培 养 心 肌 细胞 起 保 护作用。16有研究表明牛 磺酸 可通 过抑 制病 毒复 制 和心 肌 细胞钙内流 ,对 柯萨奇病毒B组 (CVBs)感 染 的 培 养 心 肌 细 胞 起 保 护 作用 ,及 减 轻 CVBs心 肌 炎 小 鼠 心 肌 的 病 变 。上海中山医院杨英珍,熊丁丁医师在 常 规 治 疗 的 基 础 上 ,用牛 磺 酸及 黄 芪等治疗 了 3 2 例 急性 V MC及 4
9、 8 例 V MC后 遗心 律失常 者 结 果显 示治疗组 疗 效明显 好 于对 照组 。17临床实验:江苏省宿迁市珠江医院 李业波选取30 例病毒性心肌炎病人除个别特殊外 ,均 以环磷 酸腺苷葡胺(心酰胺)、参麦 、黄芪为主要药物 ,辅 以抗氧化及改善心肌代谢药物 ,如维生素 C 、辅酶 Q10 等,一般于第 2 日起胸闷、心悸等不适好转 ,1周左右症状明显改善 。2 周左右早搏等心律失常除 1 例 28 岁女性因度 A VB 植入临时起搏器外 均明显减少或消失 。复查 心 肌 酶 、心 超正 常 。186、其他治疗:1、ACEI:卡托普利具有独特的分子结构 ,对 V M C尤其是轻型 V
10、MC 及控制 V MC 患儿期前收缩等心律失常 ,有明显疗效;该药能减轻心脏后负荷 、减少氧自由基 、扩张冠状动脉 、减轻渗出性纤维 蛋白沉积 、保持连接组织结构 、阻止肌球蛋 白从 a 构型转 变为 B 构型,并阻止扩张型心肌病的发生。V M C的发展过程中有微血管痉挛 ,该药能减轻心肌损伤 ,部分消除微血管痉 挛。改善心衰。(d)19临床实验:黑龙江省肇源县人民医院内科 韩新亮将病毒性心肌炎患者106例遵照知情同意原则分为两组,对照组采用休息、营养心肌、抗病毒及对症治疗等常规治疗方法,观察组在对照组的基础上加用卡托普利联合黄芪注射液治疗,对两组临床效果进行比较分析并观察不良反应发生情况20
11、结果: 观察组显效30例(536),有效24例(42 9),无效2例(36),总有效率为964; 对照组 显效24例(480),有效 l7例(340),无效9例(18 0),总有效率为82 0 ,两组间差异有统计学意义( P 0.05)。两组患者治疗过程中均无严重不良反应发生。21丙种球蛋白:近年来,国内外学者研究证明丙种球蛋白治疗病毒性心肌炎有奇效。静脉滴注丙种球蛋白,把它里面含有的抗体大量输给患者,使病弱者很快达到一种暂时免疫保护的身体状态,然后抗体抗原相互交织作用,直接中和毒素和杀死细菌及病毒。 因此丙种球蛋白对预防及治疗病毒感染有一定作用。(f)22其作用机制包括:提供病毒的抗体来抗病
12、毒,能迅速有效的清除心肌病毒,预防感染和损伤。 调节紊乱的免疫机制,阻断自身免疫反应,心肌炎性病变能得以减轻,同时下调细胞因子,负性肌力作用减弱。稳定心肌细胞结构。(f)23临床试验:山东省莱芜市钢城区辛庄中心卫生院郝翠芹 张恩成 刘珠存 孟彩云随机选择120例病毒性心肌炎患者 随机分为实验组及对照组各60个。 24对照组用常规治疗:注意休息 抗生素抗感染 维生素C 每次100200mg/kg加入10%生理盐水中30ml 缓慢静脉推注 QD。并予辅酶10 1mg/kg/d 口服 促进心肌代谢。实验组在对照组治疗方法基础上加用丙种球蛋白 静脉滴注。治疗一个月以后比较其疗效。25 结果:治疗组心肌
13、酶的恢复较快,症状体征的改善时间明显较对照组短。加用静脉滴注丙种球蛋白组的临床总有效率91.7%显著高于常规治疗的对照组75%。两组间差异均具有统计学意义(P0.05)。(f)26潘南金: 门冬氨酸钾镁 中门冬氨酸为离子转运体,与细胞有 良 好的亲和力 ,其盐较少解离 ,故能帮助金属离子以络合物的形式进入细胞 ;钾离子可促进细胞除极化和细胞代谢 ;镁离子是维持正常细胞内钙离子浓度的重要 因素 ,同时 也 是 Na-K - A T P酶 的 辅 酶 ,可 维 持 心肌 Na-K - A T P酶活性 ,影响能量代谢 ,增强门冬氨酸钾盐的治疗作用 。并且镁 离子对心脏传导系统有直接抑制作用,可降低
14、快速心律失常危险。27临床实验:河南开封儿童医院 盖勇医师 将 其医院收 治的病毒 性 心 肌 炎患 儿 4 6例 分 为 2组 : 治 疗 组 2 5例 , 对照组 2 1 例 。两组 一般 情 况 比较 无统 计学 意 义 , 具 有可 比性 。28治疗 方法 一般 治疗 方 法如使 用抗 氧 化剂 ,抗病毒 , 抗 心律失常 , 休 息等 两组 相 同 。治疗 组加用潘南金 , 用量 为 0 5 ml k g d , 加入 5 的葡萄糖液中 ( 其 浓度 为 : l m l 潘 南 金加 入 5 的葡 萄 糖 液1 0 ml 中 ) , 连 续 应 用 1 0 1 5天 。结果:治 疗组
15、 的 临床 有 效 率 、 心 电 图和C KMB的恢 复均 优 于对 照组 。29钙通道阻滞剂:有些 研 究 显示维 拉帕 米对 V MC有一 定的疗 效 ,其 机 制 可能 与 缓 解微 小 血 管 痉 挛 、改善 心肌血 供有 关 ,也有 认 为病 毒 感 染 可使钙 离子 内流而 致 心肌 细 胞 内钙 超 载 ,从 而 引起 心律 失 常及 心肌细 胞坏 死,因此 维 拉帕 米 对心 肌 具有 保 护 作用。然而 ,“卫生部病毒性心脏病重点 实验 室”黄磊医师研 究结 果与 此相 反 。 在病毒 感染培 养心肌 细胞 或感 染小 鼠早 期,维 拉 帕米 均 可促进病 毒 R N A
16、复 制 而 加重 心 肌 细胞 病 变 , 而 对 感 染后期 的心肌 细胞 则无 影响 。(b)30 也有文献表明氨 氯 地平 可 延 长 V M 存 活期 , 减 轻 心肌损 伤 , 而对 V M 小 鼠心脏 中的 病 毒 复 制 没 有 明显 作 用 , 这些 作用 可 能是 通 过 抑 制 N O 的 产 生 而减 轻 局部炎 症 反 应 或 通 过免 疫 调节起 作 用。(a)31 纠正心 力衰竭及 心律失 常 : 按强 心 、利 尿 、扩血管等 一般原 则 处理 心 衰 , 但 急 性 VMC时 ,心肌 因炎性及坏 死 等病 变 ,对 洋 地 黄 的 耐 受性 差 ,易 致洋 地黄
17、 中毒 ,应慎 用 。可选 用 某 些 非 洋 地 黄 类 强心 药 如多 巴胺 及多 巴酚丁胺 等 。心 律失 常 电可按 常规 选用药 物及 电除 颤或 人 工 心 脏 起 搏 器 (b)32参考文献a病毒性 心肌炎 治疗进展(实用儿科杂志、第20卷第7期2o05年7月)(黄磊 ,马 沛然 山东省立医院,济南 250021)b病毒 性心肌炎治疗现状(中 国新药与临床杂志1998年9月:17(5):307 309)(杨英珍,熊丁丁 卫生部病毒性心脏病重点实验室、上海医科大学中山医院 、上海市心血管病研究所,上海200032)33c病毒性心肌炎治疗的药物选择 (中国当代医药2009年第6期,江苏省宿迁市珠江医院 李业波)d病毒性 心肌炎 治疗进展(实用儿科杂志 第20卷第7期2005年7月)(黄磊 ,马 沛然山东省立医院,济南 250021)。e卡托普利联合黄芪注射液在病毒性心肌炎治疗中的应用 (当代医学2011年2月第17卷第6期总第233期 韩新亮)34f:大家健康 2012 年 7 月第 6 卷 第 7 期(山东省莱芜市钢城区辛庄中心卫生院 郝翠芹 张恩成 刘珠存 孟彩云)g:潘 南 金 在 病 毒 性 心 肌 炎 治 疗 中 的 应 用(医药论坛杂志 2004年12月 24卷 25期 河南开封儿童医院 盖勇)35 谢 谢36