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1、胫腓骨骨折腓骨骨折1XIQI病史病史汇报601床，刘哲海，男，42岁，由门诊拟“左胫腓骨骨折”于2018-06-0414：40收住入院，医嘱于急诊15在局麻下行“左踝清创探查修复术”术毕于15：50由平车推入病房，测生命体征正常，观伤敷料干洁，石膏托外固定在位有效，骨牵引在位有效，医嘱予以心电监护抗感染消肿止痛冷疗骨创红光等对症治疗。于20：50停心电监护。既往史无特珠。无过敏史。2XIQI病史病史汇报于2018-06-1309：00在腰硬联合麻醉下行“左胫腓骨骨折内踝骨折切开复位内固定术”术毕于12：50安返病房，神清精神一般，测生命体征正常，观切口敷料干洁，切口引流管1根在位畅，引流出血性
2、液体约1ml，导尿管在位畅，引流出淡黄色尿液约100ml，观外固定支架在位有效，末稍血液循环良好。医嘱予以心电监护抗感染活血止痛等对症治疗。于18：20遵医嘱停心电监护。于06-1412：00遵医嘱拔除导尿管。3XIQI影像学及影像学及实验室室检查X线片示：左胫腓骨下段骨折，左内踝骨折，心、肺、膈未见明显异常。心电图：正常专科情况：左小腿远端畸形，活动受限，可闻及骨擦感，胫前见一约2cm斜形伤且，伤口内见肛前动脉断裂，活动性出血，局部皮肤挫伤严重，左足血运尚可。4XIQI骨牵引术后5XIQI骨牵引术后（伤口）6XIQI血运7XIQI8XIQI第一次手术后CT9XIQI第二次手术X线10XIQI
3、骨牵引的护理（术前护理）11XIQI骨骨牵牵引病人引病人护护理理1、骨牵引的定义2、骨牵引适应的病症3、骨牵引的种类及设备4、骨牵引的护理措施12XIQI1.1.骨牵引的定义（骨牵引的定义（BonetractionBonetraction）牵牵引：是利用适当的持引：是利用适当的持续牵续牵引力和引力和对对抗力达抗力达 到整到整复和复和维维持复位的治持复位的治疗疗方法。方法。 骨牵引：是将不锈钢针穿入骨骼的坚硬部骨牵引：是将不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通位，通过牵引钢针直接牵引骨骼，又称直接牵引。过牵引钢针直接牵引骨骼，又称直接牵引。13XIQI二、骨牵引适应症骨折、关节脱位的复位及维持复位后的稳
4、定。挛缩畸形的矫正治疗和预防防止因骨骼病变所致的病理性骨折。选择进针的部位：包括尺骨鹰嘴、股骨髁上、胫骨结节、跟骨、颅骨。14XIQI三、骨牵引的种类及设备三、骨牵引的种类及设备三、骨牵引的种类及设备三、骨牵引的种类及设备1 1. .皮肤牵引皮肤牵引胶布牵引胶布牵引海绵带牵引海绵带牵引15XIQI2.2.骨牵引骨牵引四肢牵引四肢牵引胫骨结节牵引胫骨结节牵引胫骨结节牵引胫骨结节牵引跟骨牵引跟骨牵引跟骨牵引跟骨牵引16XIQI颅骨牵引17XIQI牵引弓18XIQI牵引架19XIQI四、骨牵引的护理措施四、骨牵引的护理措施1、加强病人的生活护理2、保持有效牵引3、维持有效血液循环4、加强患肢功能锻炼
5、5、预防感染6、避免过度牵引7、预防并发症20XIQI1.加强病人的生活护理：持续牵引的病人往往活动不便，生活不能完全自理。应协助病人满足正常生理需要。21XIQI2.保持有效牵引（1）皮牵引时胶布绷带无松脱，骨牵引时每日检查牵引弓，拧紧螺）皮牵引时胶布绷带无松脱，骨牵引时每日检查牵引弓，拧紧螺母，防止脱落。母，防止脱落。（2）牵引锤保持悬空，滑车灵活。）牵引锤保持悬空，滑车灵活。（3）牵引重量不可随意增减。）牵引重量不可随意增减。（4）牵引绳不可随意放松，不应有其他外力作用，避免盖被压住牵）牵引绳不可随意放松，不应有其他外力作用，避免盖被压住牵引绳。引绳。（5）保持对抗牵引力量。（颅骨牵引时
6、，应抬高床头；下肢牵引时，）保持对抗牵引力量。（颅骨牵引时，应抬高床头；下肢牵引时，应抬高床尾应抬高床尾1530。）。）（6）牵引轴线，躯干伸直骨盆放正，牵引万向与胶体长轴应成直线。）牵引轴线，躯干伸直骨盆放正，牵引万向与胶体长轴应成直线。22XIQI3.维持有效血液循环：密切观察病人患肢末梢血液循环情况，检查局部包扎有无过紧，牵引重物是否过大。若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱时，应详细检查、分析原因并及时报告医生。23XIQI4.功能锻炼：在骨折早期，应指导患者进行股四头肌舒缩运动和足趾伸屈运动，并逐渐活动膝关节、踝关节，中期可指导患者做引体向上运动及膝关节伸屈拉
7、牵引锤运动，后期拆除牵引后可据医嘱双拐不负重锻炼。24XIQI5.预防感染：骨牵引时，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌敷料覆盖。每日用75乙醇消毒穿针处，以防感染。25XIQI6.避免过度牵引：对骨折或脱位病人，应每日测量牵引肢体的长度，以免牵引过度。部位不同，牵引重量也有所不同。如股骨骨折时，为体重的11017；小腿骨折为体重的115110；上臂骨折为体重的120115。26XIQI7.预防并发症：对于牵引病人应该注意观察并预防足下垂、压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、血栓静脉炎等并发症。足下垂：腓总神经位置较浅，容易受压，引起足下垂，因此，下肢水平牵引时，应在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经。
8、压疮：由于持续牵引和长期卧床，骨隆突部位易受压形成压疮，故应用棉垫、软枕、棉圈、气垫等加以保护。保持床单位清洁、平整和干燥。27XIQI坠积性肺炎：长期卧床、头低脚高位，尤其是抵抗力差的老人易发生坠积性肺炎鼓励病人每日定时利用牵引架上拉手抬起上身，做深呼吸运动及有效咳嗽，以利肺部扩张。在保持有效牵引的条件下，协助病人每日定时变换体位。便秘;与长期卧床及水分摄入不足有关。鼓励病人多饮水，进食高纤维食物。每日做腹部按摩，刺激肠蠕动。28XIQI患者目前的情况患者目前的情况目前术后第九天，神志清，精神可T37.2P82次/分R18次/分BP118/65mmHg患肢抬高，末梢循环好，切口敷料包扎完好干
9、燥无渗出，食欲正常，睡眠可，两便正常29XIQI术后后护理理问题1 1、焦、焦、焦、焦虑虑：与担心骨折与担心骨折预预后有关后有关2 2、疼痛：、疼痛：、疼痛：、疼痛：与骨折，与骨折，创伤创伤有关有关3 3、有肢体血液循、有肢体血液循、有肢体血液循、有肢体血液循环环障碍可能：障碍可能：障碍可能：障碍可能：与骨折与骨折损伤损伤血管有关血管有关4 4、有皮肤完整性受、有皮肤完整性受、有皮肤完整性受、有皮肤完整性受损损的危的危的危的危险险：与制与制动动，长长期卧床有期卧床有关关5 5、自理缺陷：、自理缺陷：、自理缺陷：、自理缺陷：与骨折后与骨折后长长期卧床有关期卧床有关6 6、潜在并、潜在并、潜在并、
10、潜在并发发症：症：症：症：骨筋膜室骨筋膜室综综合症、合症、感染、下肢深静感染、下肢深静脉血栓、关脉血栓、关节节僵硬僵硬30XIQI焦焦虑：与担心：与担心预后有关后有关1 1、耐心听取病人的、耐心听取病人的诉说诉说，同情病人，同情病人2 2、对对病人提出的病人提出的问题给问题给予明确有效的答复，使其予明确有效的答复，使其积积极配合极配合3 3、运用、运用护护理手段使病人身心的到良好的照理手段使病人身心的到良好的照顾顾，从而，从而使焦使焦虑虑程度减程度减轻轻，安全感增加，安全感增加44、争取家属，、争取家属，亲亲友的理解，支持友的理解，支持31XIQI疼痛：与骨折引起的不适有关疼痛：与骨折引起的不
11、适有关1 1、评评估疼痛的程度，了解性估疼痛的程度，了解性质质，重，重视视病人的主病人的主诉诉 2 2、搬、搬动时动时保保护护患肢，减患肢，减轻轻不适不适 3 3、术术后使用后使用镇镇痛痛药药双双氯氯芬酸芬酸钠钠栓栓消炎消炎镇镇痛痛类药类药。用于。用于类风类风湿性关湿性关节节炎，手炎，手术术后疼痛及各种原因后疼痛及各种原因所致的所致的发热发热。注意事注意事项项（1 1）有肝、）有肝、肾肾功能功能损损害或害或溃疡溃疡病史者慎用，尤其病史者慎用，尤其是老年人。用是老年人。用药药期期间应间应常常规规随随访检查访检查肝肝肾肾功能。功能。 （2 2）双）双氯氯芬酸芬酸钠钠栓因含栓因含钠钠，对对限制限制钠
12、摄钠摄入量的病人入量的病人应应慎用。（慎用。（3 3）对对诊诊断的干断的干扰扰：双：双氯氯芬酸芬酸钠钠栓可致血清肝栓可致血清肝酶酶一一过过性升高，血清性升高，血清尿酸含量下降，尿尿酸含量升高（因尿酸含量下降，尿尿酸含量升高（因肾肾清除功能增高）。清除功能增高）。32XIQI用法与用量：用用法与用量：用时时将栓将栓剂剂取出，以少量温水湿取出，以少量温水湿润润后，后，轻轻轻轻塞塞入肛入肛门门2cm2cm处处，成人一次，成人一次50mg50mg，一日，一日50mg50mg100mg100mg，或遵医嘱。，或遵医嘱。不良反不良反应应：（：（1 1）胃）胃肠肠反反应应：主要：主要为为肛肛门门刺激症状、胃
13、不适、刺激症状、胃不适、烧烧灼感、反酸、灼感、反酸、纳纳差、差、恶恶心等，停心等，停药药或或对对症症处处理即可消失。理即可消失。其中少数可出其中少数可出现溃疡现溃疡、出血、穿孔；（、出血、穿孔；（2 2） 神神经经系系统统表表现现有有头头痛、眩痛、眩晕晕、嗜睡、嗜睡、兴奋兴奋等；（等；（3 3）肾脏肾脏引起浮引起浮肿肿、少尿、少尿、电电解解质质紊乱等紊乱等严严重重肾肾不良反不良反应应；（；（4 4）其他少）其他少见见的有肝的有肝酶酶一一过过性升高，极个性升高，极个别别出出现现黄疸、皮疹、心律不黄疸、皮疹、心律不齐齐、粒、粒细细胞减少、胞减少、血小板减少等均呈可逆性。血小板减少等均呈可逆性。33
14、XIQI低分子量肝素钠注射液低分子量肝素钠注射液适应症适应症1.1.治疗急性深部静脉血栓。治疗急性深部静脉血栓。2.2.血液透析是预防血凝块形成。血液透析是预防血凝块形成。 3.3.治疗不稳定性心绞痛和治疗不稳定性心绞痛和Q Q波心肌梗塞。波心肌梗塞。4.4.预防与手术有关的血栓形成。预防与手术有关的血栓形成。不良反应不良反应本品可产生不同程度的不良反应：本品可产生不同程度的不良反应： 出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应，出现此种情况时，应立即通知出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应，出现此种情况时，应立即通知医师医师 部分注射部位瘀点、瘀斑、轻度血肿和坏死。部分注射部位瘀点、瘀斑、轻度血肿和坏
15、死。 局部或全身过敏反局部或全身过敏反应应 血小板减少症（血小板计数异常降低）：应立即通知医师血小板减少症（血小板计数异常降低）：应立即通知医师 少见注射部位少见注射部位严重皮疹发生，向医师咨询严重皮疹发生，向医师咨询 增加血中某些酶的水平（转氨酶）增加血中某些酶的水平（转氨酶） 在蛛网膜下腔在蛛网膜下腔/ /硬膜外麻醉时使用低分子量肝素，有出现椎管内血肿的报硬膜外麻醉时使用低分子量肝素，有出现椎管内血肿的报道道 当出现任何未提及的不良反应时应立即向医师或药师咨询当出现任何未提及的不良反应时应立即向医师或药师咨询 34XIQI皮下注射注意事项皮下注射注意事项注射前按摩局部皮肤，能使皮下毛细血管
16、扩张，促注射前按摩局部皮肤，能使皮下毛细血管扩张，促使局部血液循环，有利于药物吸收并使局部药液浓使局部血液循环，有利于药物吸收并使局部药液浓度降低。注射前不排气，一是能确保药液使用完全度降低。注射前不排气，一是能确保药液使用完全剂量准确保证药效，二是可以有效减少注射部位出剂量准确保证药效，二是可以有效减少注射部位出现瘀斑。（有利于针头腔内的空气封堵药液，避免现瘀斑。（有利于针头腔内的空气封堵药液，避免在注射过程中药液与组织的接触，防止出血）注射在注射过程中药液与组织的接触，防止出血）注射完毕注射器内少量空气进入针头腔内起封堵药液外完毕注射器内少量空气进入针头腔内起封堵药液外流的作用，避免拔针时
17、残余药液对组织的刺激减少流的作用，避免拔针时残余药液对组织的刺激减少局部瘀斑。局部瘀斑。35XIQI注射部位，最适宜注射部位是避开脐周2cm左右两侧腹外侧壁交替使用。针头垂直刺入捏起皮肤所形成的褶皱.若出现过量可注射鱼精蛋白中和瓜分子肝素钠的抗凝作用，每1mg可中和100u的肝素。36XIQI有肢体血液循有肢体血液循环障碍的可能障碍的可能：与骨折血管与骨折血管与骨折血管与骨折血管损伤损伤有关有关有关有关1 1、严严格床格床边边交接班，密切交接班，密切观观察肢端察肢端颜颜色，温度，血管充盈色，温度，血管充盈度，足背度，足背动动脉搏脉搏动动，疼痛性，疼痛性质质及有无被及有无被动牵动牵拉趾痛，异常拉
18、趾痛，异常及及时汇报时汇报医生医生22、受、受伤伤手手术术肢体局部制肢体局部制动动避免避免继发继发出血或加重出血或加重损伤损伤33、抬高患肢、抬高患肢1520cm1520cm，以利静脉血与淋巴液的回流减，以利静脉血与淋巴液的回流减轻轻疼疼痛和痛和肿胀肿胀44、听取病人的主、听取病人的主诉诉，及，及时调时调整外固定物和整外固定物和伤伤口敷料松口敷料松紧紧度度37XIQI有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险：与制与制与制与制动动、长长期卧床有关期卧床有关期卧床有关期卧床有关1、定时翻身2、保持床单干燥、无褶3、定时抬臀4、鼓励多饮水（2000ml/天），均衡饮食，大小便后保持皮肤干燥，清洁38
19、XIQI自理缺陷自理缺陷：与骨折后与骨折后长期卧床有关期卧床有关。1、床头柜尽量靠近病人，方便病人取物。2、协助基本需要如洗脸，进食，排便等。3、及时鼓励病人在病情允许下进行自理活动。39XIQI潜在并潜在并发症：骨筋膜室症：骨筋膜室综合症合症1、患肢有无持续性剧烈疼痛，进行性加重。2、患肢有无感觉异常。3、肢体活动:有无活动障碍、肌肉瘫痪。4、皮肤颜色:有无发白或发绀。5、远端动脉搏动有无减弱或消失。40XIQI潜在并潜在并发症：症：下肢深静脉血栓1 1、戒烟。、戒烟。2 2、进食低脂、高纤维素饮食，保持大便通畅。、进食低脂、高纤维素饮食，保持大便通畅。3 3、保护静脉：长期输液者，应尽量保
20、护静脉，避免、保护静脉：长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液。在同一部位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液。4 4、适当运动，促进静脉回流。长期卧床机制动患者，、适当运动，促进静脉回流。长期卧床机制动患者，加强床上运动，术后早期下床活动，血液处于高凝加强床上运动，术后早期下床活动，血液处于高凝状态者，可预防性应用抗凝药物。状态者，可预防性应用抗凝药物。41XIQI功能锻炼早期即开始股四头肌，腓肠肌的等长收缩短缩，踝泵运动，髌骨的被动活动等，内固定术后3天可做膝关节的屈曲活动，直腿抬高运动，禁止做患肢旋转运动，石膏固定患者6周后可逐步下床活动，循序渐进42XI
21、QI踝泵运动：踝泵运动：患者麻醉清醒后鼓励患者平卧，先患者麻醉清醒后鼓励患者平卧，先让让足足部充分后伸，停留部充分后伸，停留5-105-10秒；然后秒；然后缓缓慢、充分背伸，慢、充分背伸，停留停留5-105-10秒，每次秒，每次10-2010-20回，逐步回，逐步递递增。增。股四头肌等长收缩：股四头肌等长收缩：护护理人理人员员将一手置于患者下肢将一手置于患者下肢腘窝处腘窝处，另一，另一 手置于膝关手置于膝关节节上，嘱患者膝关上，嘱患者膝关节节伸直伸直下肢（下肢（5 510s10s）后放松（）后放松（5s5s），感到），感到髌髌骨上下抽骨上下抽动动。鼓励床上抬臀或翻身，鼓励床上抬臀或翻身，进进行直腿抬高行直腿抬高锻炼锻炼。鼓励患。鼓励患者活者活动动双上肢，保持上肢肌力，每次双上肢，保持上肢肌力，每次锻炼锻炼lOlO一一20min20min，每，每2 2小小时时1 1次。次。43XIQI术后1014d即扶双拐下地行走，患肢不负重，每日23次，每次1030分钟。术后68周根据X线摄片示骨折愈合情况，逐渐弃拐负重行走，恢复正常步态。44XIQI出院指导心情愉快，睡眠充足。饮食:高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物。继续进行患肢功能锻炼。避免感冒、烟酒。一个月后复查。45XIQI 谢谢！谢谢！46XIQI
