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1、抗菌药物临床合理使用抗菌药物临床合理使用星火计划培训教材星火计划培训教材卫生部医院管理研究所药事管理研究部卫生部医院管理研究所药事管理研究部中国医院协会药事管理专业委员会中国医院协会药事管理专业委员会组编 1 1第六章第六章 呼吸道感染性疾病呼吸道感染性疾病第一节第一节 小儿急性呼吸道感染小儿急性呼吸道感染 三、下呼吸道感染 重度HAP：病原菌多是产ESBLs大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。产ESBLs菌株治疗应该选择碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南（panipenem）。头孢吡肟、头孢他啶可否在产ESBLs细菌感染时使用存在争议，可以结合实际测定的MIC值予以判断。产Amp
2、C酶细菌可以选择头孢吡肟或碳青霉烯类。不动杆菌可以选择碳青霉烯类、头孢哌酮-舒巴坦等。 2 2第六章第六章 呼吸道感染性疾病呼吸道感染性疾病第一节第一节 小儿急性呼吸道感染小儿急性呼吸道感染 表6-1 小儿急性呼吸道感染常用抗微生物药物的剂量和用法 抗微生物药物剂量mg/(kg次)最大剂量g/次给药间隔和给药途径青霉素类 头孢菌素类 头孢哌酮-舒巴坦（Cefoperazone/Sulbactam）21注射剂常用剂量 (15/7.5)(30/15)大剂量(40/20)(60/30) (2/1)q8h静脉滴注 3 3四、治疗 住院病人ICU病房需要收住ICU的CAP均为重症患者，指南强调联合用药方
3、案，即内酰胺类*联合阿奇霉素或喹诺酮类（推荐度强）。该组患者要考虑有无假单胞菌感染因素。如果有假单胞菌感染可能，应当选择下述三个方案之一：内酰胺类*联合环丙沙星或左氧氟沙星；内酰胺类*联合氨基糖苷类和阿奇霉素；内酰胺类联合氨基糖苷类和抗假单胞菌喹诺酮类。第六章第六章 呼吸道感染性疾病呼吸道感染性疾病第三节第三节 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 * 头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦*具有抗肺炎链球菌和假单胞菌活性的头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南4 4五、治疗 - 这类病人病原菌常为MDR菌株或混合菌，故应选择能覆盖革兰阴性菌（包括铜绿假单胞菌）及革兰阴性菌（
4、包括MRSA）的抗菌药联合应用。如新喹诺酮类或氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星、妥布霉素）联合下列药物之一：抗假单胞菌头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟等；抗假单胞菌碳青霉烯类如亚胺培南或美罗培南（对产ESBLs或Bush型酶的菌株均有效）；抗假单胞菌青霉素类如哌拉西林、替卡西林；广谱内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂如哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克林维酸、头孢哌酮-舒巴坦。同时联合万古霉素或利奈唑胺（针对MRSA和耐药肠球菌）。 - 最初的超广谱经验治疗4872h后，即应根据患者的反应和检出菌及药敏试验改用目标治疗。 对不动杆菌可选亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦等 第六章第六章 呼吸道感染性疾病呼吸道感
5、染性疾病第四节第四节 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 5 5第六章第六章 呼吸道感染性疾病呼吸道感染性疾病第五节第五节 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 表6-5 存在多药耐药危险因素的晚发性重症医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎患者的初始经验性抗菌药物治疗潜在病原体联合抗菌药物治疗表4中的病原体以及多药耐药病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL阳性)*不动杆菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)嗜肺军团菌*有抗假单胞菌活性的头孢菌素 (头孢吡肟、头孢他啶)或有抗假单胞菌活性的碳青霉烯 (亚胺培南、美罗培南)或内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂 (头孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦) 加上有
6、抗假单胞菌活性的喹诺酮(环丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素) 加上利奈唑胺或万古霉素*如果考虑存在嗜肺军团菌感染可能，抗菌药物的治疗应包括一种大环内酯类(如阿奇霉素)或喹诺酮类药物(如环丙沙星、左氧氟沙星) 6 6第六章第六章 呼吸道感染性疾病呼吸道感染性疾病第五节第五节 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 表6-6 晚发性或多药耐药病原菌引起的医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、医疗卫生相关肺炎的初始经验性抗菌药物的成人静脉给药剂量种类抗菌药物剂量*抗假单胞菌活性的头孢菌素类头孢吡肟头孢他啶1.02.0g，q8-12h2.0g，q8h碳青霉烯亚胺培南美罗培南0.5g
7、，q6h或1.0g， q8h 1.0g，q8h内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦2.0g, q8h 4.5g，q6h 氨基糖苷类庆大霉素 妥布霉素阿米卡星7mg/kg.d*7mg/kg.d* 20mg/kg.d*抗假单胞菌活性的喹诺酮类左氧氟沙星环丙沙星750mg，qd 400mg，q8h 糖肽类 万古霉素15mg/kg，q12h*恶唑烷酮类 利奈唑胺600mg，q12h*推荐的剂量是基于正常的肝肾功能； * 需监测血药浓度，依据血药浓度调整 7 7第七章内科其他感染性疾病第七章内科其他感染性疾病第一节感染性心内膜炎第一节感染性心内膜炎 三、治疗(二) 抗感染治
8、疗 1.经验性治疗 （1）细菌： 革兰阴性杆菌（肠杆菌科或铜绿假单胞菌）通常选用第3代头孢菌素、哌拉西林-他唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦联合氨基糖苷类，疗程46周。 8 8第七章内科其他感染性疾病第七章内科其他感染性疾病第三节血流感染第三节血流感染二、诊断 4. 肠杆菌科细菌血流感染多发生在院内感染，以大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属为主。大肠埃希菌在胆系感染、肝脓肿、肠道感染、化脓性腹膜炎、急性肾盂肾炎和产道感染中常见的致病菌，除原发感染灶临床表现外还有寒战、发热、感染性休克等表现，已出现播散性血管内凝血（DIC）。近年来大肠埃希菌的耐药率明显增加，经验性首选内酰胺类-内酰胺酶抑制剂
9、复方制剂，如氨苄西林-舒巴坦，也可选头孢菌素类。克雷伯杆菌引起的血流感染和大肠埃希菌引起的临床症状相似，但病情较重，可引起迁徙性薄壁脓肿。肠杆菌属和柠檬酸杆菌属等血流感染多系院内感染，以广泛耐药者多见，可选用三代头孢菌素或新的喹诺酮类，也可联合氨基糖苷类。对产ESBLs或AmpC酶的菌株首选碳青霉烯类。 9 9第七章内科其他感染性疾病第七章内科其他感染性疾病第三节血流感染第三节血流感染二、诊断 6. 厌氧菌血流感染常来自口腔、肠道、女性生殖道、褥疮溃疡坏疽等处；肠道来源者多为脆弱拟杆菌，生殖道来源多为厌氧链球菌。临床上常常病情较重，可有高热、黄疸、出血、休克、迁徙性病灶、脓毒性血栓性静脉炎等。
10、病变组织有脏而臭的分泌物。怀疑厌氧菌感染时一定送厌氧培养，并寻找病灶清除脓肿消除厌氧菌生存的环境。可选用甲硝唑、克林霉素、氯霉素、内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类治疗。 1010表7-3 败血症的病原治疗 病原病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物备注备注肺炎克雷伯菌等克肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属雷伯菌属第三代头孢菌素第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氨基糖苷类，氟喹诺酮类，氨基糖苷类，内酰内酰胺类胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂菌株之间对药物敏感性菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试差异大，需根据药敏试验结果选药验结果选药肠杆菌属、柠檬酸肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属菌
11、属，沙雷菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类，碳青霉烯类，氨基糖苷类，碳青霉烯类，内酰内酰胺类胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂同上同上不动杆菌属不动杆菌属氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦氨基糖苷类，氨基糖苷类，头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类碳青霉烯类，氟喹诺酮类同上同上铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢哌酮、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌等抗假单胞菌内酰内酰胺类胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦，哌拉西林，哌拉西林-他唑他唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮
12、类+氨氨基糖苷类，碳青霉烯类基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷氨基糖苷类类同上，一般均需联合用同上，一般均需联合用药药第七章内科其他感染性疾病第七章内科其他感染性疾病第三节血流感染第三节血流感染1111第七章内科其他感染性疾病第七章内科其他感染性疾病第四节导管相关性感染第四节导管相关性感染三、治疗 2. 抗菌药物的治疗可疑CRBSI最初的抗菌药物治疗是经验性治疗，因为多数导管相关性感染的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，在危重病人很多时是耐药球菌如MRSA或MRSNS，可以经验用药万古霉素为主，1.5g2.0g/天，q6hq8h，疗程1-2周，要监测血药浓度和患者的肝、肾功能。 若患者病
13、情危重或免疫功能低下，或有耐药阴性杆菌感染，可增加一种广谱抗菌药物如3、4代头孢菌素、内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂的抗菌药物（如头孢他啶、头孢吡肟或头孢哌酮-舒巴坦）等药。培养结果出来最好按药敏结果选用敏感抗菌药物治疗。1212第七章内科其他感染性疾病第七章内科其他感染性疾病第二节血液病相关性感染第二节血液病相关性感染三、治疗（二）抗感染治疗1.经验性治疗 推荐头孢他啶及头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦两种含内酰胺酶抑制剂复方制剂进行经验性治疗1313第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病第一节第一节 抗菌药物在围手术期预防性应用抗菌药物在围手术期预防性应用 六、预防用抗菌药物的选
14、择 接受器官移植者是一组极高危病人，不但已经身患重症，使用抗排异药物又使其免疫功能遭受重创，加上供体方面的不可知因素，很容易发生感染，且一旦感染往往难以控制，病死率甚高。宜选用覆盖面更广、效果更确切的抗菌药物，如第四代头孢菌素（头孢吡肟）、添加-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦），甚至使用碳青霉烯类（厄他培南）。1414第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病第二节第二节 肝胆外科感染肝胆外科感染四、抗菌药物经验性治疗 （一）肝脏外科感染 怀疑胆源性或其他腹腔源性肝脓肿，可首先针对大肠埃希菌、克雷伯肺炎杆菌、厌氧类杆菌，选用广谱青霉素如哌拉西林、第三代头
15、孢菌素中的的头孢哌酮或头孢曲松。这几种抗菌药物能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中的浓度高出血清浓度10倍以上，头孢哌酮和哌拉西林对铜绿假单胞菌也有较强的杀菌活性。添加内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦效果更好，否则应同时加用抗厌氧菌药物如甲硝唑或替硝唑。治疗严重感染病例，可以直接使用碳青霉烯类的亚胺培南或美罗培南或者应用添加内酰胺酶抑制剂，如头孢哌酮-舒巴坦，美罗培南具有与亚胺培南相似或较轻的肾毒性，对肠道杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌的杀菌活性可能也强于亚胺培南。1515第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病第二节第二节 肝胆外科感染肝胆外科感染四、抗菌药物经验性治疗 （
16、三）肝胆外科感染的用药方案参考针对肝胆系统中、重度感染，可以根据实际情况选用下列经验治疗方案（均经静脉给药）：2. 方案2（第三代头孢菌素） 头孢曲松（12g，1/1224h）加甲硝唑（1g，1/12h）；或头孢哌酮（2g，1/8h）加甲硝唑（1g，1/12h）；或头孢哌酮-舒巴坦（2g，1/8h），无需加甲硝唑。1616第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病第二节第二节 肝胆外科感染肝胆外科感染五、抗菌药物针对性治疗 几种常见的致病菌及其敏感的抗菌药物如下：9. 铜绿假单胞菌 首选抗铜绿假单胞的青霉素（哌拉西林、替卡西林）或头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦；次选环丙沙星、氨曲南、4代
17、头孢（头孢吡肟、头孢匹罗）、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类（妥布霉素、阿米卡星）；其他：替卡西林克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类。10. 产超广谱酶（ESBL）细菌（大肠埃希菌、克雷伯杆菌） 首选碳青霉烯类；也可用头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）或内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如替卡西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦）。产AmpC酶细菌（阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等）：首选碳青霉烯类、四代头孢，也可用氟喹诺酮类。1717第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病 第三节第三节 肝移植后感染肝移植后感染 四、抗感染药物选择 （二）预防性使用抗感染药物 2. 中危病人 如肝移植受体出现
18、表8-3列出的危险因素一项或以上者，手术当天术前30分钟使用一次抗感染药物，术中每34h加用一次，预防性使用时间是术后35天。可选用内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-克拉维酸），或用四代头孢（头孢吡肟）。此外，须加用抗真菌药物如氟康唑。1818四、抗感染药物选择 （二）预防性使用抗感染药物 3. 高危病人 经验性预防与治疗感染药物可选用加内酰胺类-内酰胺酶抑制复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸等）、第4代头孢（头孢吡肟）。此外，须加用抗真菌药物氟康唑。用药时间依据感染临床表现的情况决定。第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病
19、第三节第三节 肝移植后感染肝移植后感染 1919四、抗感染药物选择 （三）抗感染药物经验治疗方案 下呼吸道、胆道等轻、中度感染：要加强可能存在的耐药菌的控制，可使用内酰胺类-内酰胺酶抑制复方制剂，如头孢哌酮-舒巴坦；氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦；或第4代头孢菌素（头孢吡肟）。第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病 第三节第三节 肝移植后感染肝移植后感染 2020四、抗感染药物选择 （三）抗感染药物经验治疗方案 下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染： 可选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南），或内酰胺类-内酰胺酶抑制复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦等），并联合使用氟康唑。 第八章第八章 外科感
20、染性疾病外科感染性疾病 第三节第三节 肝移植后感染肝移植后感染 2121四、抗感染药物选择 （三）抗感染药物经验治疗方案 菌血症或重度尿路感染： 可选用碳青霉烯类（如亚胺培南），内酰胺类-内酰胺酶抑制复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦等）和万古霉素或替考拉宁，也可选择利奈唑胺并联合使用氟康唑 第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病 第三节第三节 肝移植后感染肝移植后感染 2222第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病第四节第四节 腹腔感染腹腔感染三、治疗三、治疗（一）抗菌药物的初始选择（一）抗菌药物的初始选择1. 原发性（自发性）细菌性腹膜炎 首选第3代头孢菌素及其内酰胺
21、类-内酰胺酶抑制剂复方制剂，如头孢曲松，头孢哌酮-舒巴坦。其他选择有氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等。疗程约2周，否则容易复发。氨基糖苷类抗菌药物可增加慢性肝病病人的肾毒性，应避免使用。 2323第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病第五节第五节 腹腔感染腹腔感染三、治疗三、治疗（一）抗菌药物的初始选择（一）抗菌药物的初始选择2. 继发性腹膜炎 能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、美罗培南等。对中等严重度的腹膜炎，可选用内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂，如头孢哌酮-舒巴坦；或环丙沙星
22、加甲硝唑；或第3代头孢菌素，加用或不加用甲硝唑。重症腹膜炎，可使用第4代头孢菌素（头孢吡肟）加甲硝唑，内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂或用碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）。对青霉素过敏者，可使用氨曲南或环丙沙星，加甲硝唑或克林霉素。2424第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病第五节第五节 盆腔感染盆腔感染三、治疗三、治疗 2. 目标性治疗目标性治疗 （4）：产超广谱）：产超广谱内酰胺酶的大肠埃希菌： 亚胺培南等碳青霉烯类、内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂，氨基糖苷类、氟喹诺酮类。2525第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病 第六节第六节 骨和关节感染骨和关节感染表8-6 不同类型骨
23、髓炎的抗菌药物经验治疗方案骨髓炎首选方案备选方案急性血源性骨髓炎静脉吸毒血透者氯唑西林或苯唑西林妥布霉素或环丙沙星；或头孢哌酮-舒巴坦万古霉素妥布霉素或环丙沙星不伴有血供不足的邻近部位骨髓炎足底钉刺创伤后头孢哌酮-舒巴坦或头孢他啶或头孢吡肟环丙沙星（儿童除外），氨基糖苷类伴有血供不足的邻近部位骨髓炎神经系统损害和褥疮、动脉粥样硬化、外周血管病、伴神经病变的糖尿病轻症：阿莫西林克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦重症：头孢哌酮-舒巴坦，或哌拉西林他唑巴坦，或头孢吡肟甲硝唑，或氨曲南万古霉素甲硝唑2626第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病 第六节第六节 骨和关节感染骨和关节感染表8-7 常见化脓性关
24、节炎的抗菌药物经验治疗方案 类型或人群首选方案备选方案3个月婴儿氯唑西林/苯唑西林头孢3代若MRSA高发，改用万古霉素3个月14岁儿童氯唑西林/苯唑西林头孢3代万古霉素头孢三代成人急性单关节（无性传播疾病高危情况）氯唑西林/苯唑西林头孢3代氯唑西林/苯唑西林氨基糖苷类或环丙沙星成人急性单关节（有性传播疾病高危情况）头孢曲松或其他头孢3代找到革兰阴性杆菌者，氯唑西林/苯唑西林氨基糖苷类成人急性多关节头孢曲松或其他头孢3代（革兰染色找淋球菌常阴性，应在送血、尿及关节液标本后用药，注意排除痛风和莱姆病）关节穿刺或关节镜等手术后万古霉素抗绿脓氨基糖苷类或头孢哌酮-舒巴坦或第4代头孢菌素2727第八章第
25、八章 外科感染性疾病外科感染性疾病第七节第七节 烧伤病人感染烧伤病人感染三、合理使用抗菌药物是抗感染策略始终要遵循的法则（二）合理应用抗菌药物（2）选择好经验用药： 主要针对近一段时期科室流行的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌各选一种常用的敏感抗菌药物，如针对革兰阴性杆菌选头孢菌素类的头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶或氨基糖苷类的阿米卡星；针对革兰阳性球菌首选头孢唑啉、头孢硫脒，但如果MRSA常见，宜用万古霉素。 2828第八章第八章 外科感染性疾病外科感染性疾病第七节第七节 烧伤病人感染烧伤病人感染三、合理使用抗菌药物是抗感染策略始终要遵循的法则（二）合理应用抗菌药物（5）伴有脓毒症时， 根据近年多项千株细菌以上的大宗监测报告，嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物几乎全部耐药，铜绿假单胞菌的耐药率为19.1%43.3%，不动杆菌的耐药率为4.2%21.6%，都高于头孢哌酮-舒巴坦。对金黄色葡萄球菌感染，尤其是对MRSA，最有效的仍是万古霉素，但对肾功能有一定的损伤作用，应用过程中当注意监测肾功能。2929
