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1、安全培训之事故调查处理与安全培训之事故调查处理与整改整改第八章 安全生产事故调查的执法依据 第一节第一节 事故统计与分类的基本知识事故统计与分类的基本知识 一、伤亡事故的统计一、伤亡事故的统计 1 1 1 1、伤亡事故统计工作的重要性、伤亡事故统计工作的重要性、伤亡事故统计工作的重要性、伤亡事故统计工作的重要性 是是是是安安安安全全全全生生生生产产产产工工工工作作作作的的的的重重重重要要要要组组组组成成成成部部部部分分分分,是是是是领领领领导导导导科科科科学学学学决决决决策策策策和正确指导安全生产工作的基础。和正确指导安全生产工作的基础。和正确指导安全生产工作的基础。和正确指导安全生产工作的基
2、础。 2 2 2 2、伤亡事故统计的范围、伤亡事故统计的范围、伤亡事故统计的范围、伤亡事故统计的范围 中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位 3 3 3 3、伤亡事故统计的内容、伤亡事故统计的内容、伤亡事故统计的内容、伤亡事故统计的内容 企企企企业业业业的的的的基基基基本本本本情情情情况况况况、各各各各类类类类事事事事故故故故发发发发生生生生的的的的起起起起数数数数、伤伤伤伤亡亡亡亡人人人人数数数数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。伤亡程度、事故类别、事
3、故原因、直接经济损失。伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。 4 4 4 4、伤亡事故报告的时间、伤亡事故报告的时间、伤亡事故报告的时间、伤亡事故报告的时间三、事故伤害损失工作日标准三、事故伤害损失工作日标准 事事 故故 伤伤 害害 损损 失失 工工 作作 日日 标标 准准 (GB/T154991995GB/T154991995) 该该标标准准规规定定了了定定量量记记录录人人体体伤伤害害程程度度的的方方法法及及伤伤害害对对应应的的损损失失工工作作日日数数值值。该该标标准准适用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。适用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害
4、。四、伤亡事故的分类四、伤亡事故的分类四、伤亡事故的分类四、伤亡事故的分类 伤伤伤伤亡亡亡亡事事事事故故故故可可可可以以以以按按按按严严严严重重重重程程程程度度度度、伤伤伤伤害害害害部部部部位位位位、受受受受伤伤伤伤性性性性质、事故起因物、不安全状态、不安全行为分类。质、事故起因物、不安全状态、不安全行为分类。质、事故起因物、不安全状态、不安全行为分类。质、事故起因物、不安全状态、不安全行为分类。 为为为为了了了了便便便便于于于于对对对对伤伤伤伤亡亡亡亡事事事事故故故故进进进进行行行行调调调调查查查查和和和和处处处处理理理理,进进进进行行行行分分分分级级级级管管管管理理理理,在在在在调调调调查
5、查查查事事事事故故故故时时时时通通通通常常常常按按按按严严严严重重重重程程程程度度度度对对对对事事事事故故故故进进进进行行行行分类。分类。分类。分类。 1 1 1 1、轻伤事故。指只有轻伤的事故。、轻伤事故。指只有轻伤的事故。、轻伤事故。指只有轻伤的事故。、轻伤事故。指只有轻伤的事故。 2 2 2 2、重伤事故、重伤事故、重伤事故、重伤事故 指有重伤无死亡的事故。指有重伤无死亡的事故。指有重伤无死亡的事故。指有重伤无死亡的事故。 3 3 3 3、死亡事故、死亡事故、死亡事故、死亡事故 一次死亡一次死亡一次死亡一次死亡1-21-21-21-2人的事故人的事故人的事故人的事故 4 4 4 4、重重
6、重重大大大大死死死死亡亡亡亡事事事事故故故故 一一一一次次次次死死死死亡亡亡亡3 3 3 3人人人人(含含含含3 3 3 3人人人人)以以以以上上上上的事故。的事故。的事故。的事故。 5 5 5 5、特特特特大大大大死死死死亡亡亡亡事事事事故故故故 一一一一次次次次死死死死亡亡亡亡10101010人人人人以以以以上上上上的的的的事事事事故故故故(含(含(含(含10101010人)人)人)人)n n6 6 6 6、特别重大死亡事故、特别重大死亡事故、特别重大死亡事故、特别重大死亡事故 ()民民民民航航航航客客客客机机机机发发发发生生生生的的的的机机机机毁毁毁毁人人人人亡亡亡亡(死死死死亡亡亡亡人
7、人人人及及及及其以上)事故。其以上)事故。其以上)事故。其以上)事故。 ()专专专专机机机机和和和和外外外外国国国国民民民民航航航航客客客客机机机机在在在在中中中中国国国国境境境境内内内内发发发发生生生生的的的的机机机机毁人亡事故。毁人亡事故。毁人亡事故。毁人亡事故。 ()铁铁铁铁路路路路、水水水水运运运运、矿矿矿矿山山山山、水水水水利利利利、电电电电力力力力事事事事故故故故造造造造成成成成一一一一次次次次死死死死亡亡亡亡五五五五十十十十人人人人及及及及其其其其以以以以上上上上,或或或或者者者者一一一一次次次次造造造造成成成成直直直直接接接接经经经经济济济济损失一千万元及其以上的。损失一千万元
8、及其以上的。损失一千万元及其以上的。损失一千万元及其以上的。 ()公公公公路路路路和和和和其其其其它它它它发发发发生生生生一一一一次次次次死死死死亡亡亡亡人人人人及及及及其其其其以以以以上上上上或或或或直直直直接接接接经经经经济济济济损损损损失失失失在在在在万万万万元元元元及及及及其其其其以以以以上上上上的的的的事事事事故故故故(航航航航空、航天器科研过程中发生的事故除外)。空、航天器科研过程中发生的事故除外)。空、航天器科研过程中发生的事故除外)。空、航天器科研过程中发生的事故除外)。 ()一一一一次次次次造造造造成成成成职职职职工工工工和和和和居居居居民民民民人人人人及及及及其其其其以以以
9、以上上上上的的的的急性中毒事故。急性中毒事故。急性中毒事故。急性中毒事故。 ()其他性质特别严重产生重大影响的事故()其他性质特别严重产生重大影响的事故()其他性质特别严重产生重大影响的事故()其他性质特别严重产生重大影响的事故第二节事故调查的原则与程序第二节事故调查的原则与程序第二节事故调查的原则与程序第二节事故调查的原则与程序一、一、一、一、 伤亡事故调查处理的依据伤亡事故调查处理的依据伤亡事故调查处理的依据伤亡事故调查处理的依据 1 1 1 1、国国国国务务务务院院院院年年年年第第第第75757575号号号号令令令令企企企企业业业业职职职职工工工工伤伤伤伤亡事故报告和处理规定亡事故报告和
10、处理规定亡事故报告和处理规定亡事故报告和处理规定 2 2 2 2、省省省省政政政政府府府府赣赣赣赣府府府府发发发发(1999199919991999)44444444号号号号江江江江西西西西省省省省企企企企业业业业职工伤亡事故调查处理办法职工伤亡事故调查处理办法职工伤亡事故调查处理办法职工伤亡事故调查处理办法 3 3 3 3、国国国国务务务务院院院院年年年年第第第第号号号号令令令令特特特特别别别别重重重重大大大大事故调查程序暂行规定事故调查程序暂行规定事故调查程序暂行规定事故调查程序暂行规定 4 4 4 4、年年年年颁颁颁颁布布布布的的的的中中中中华华华华人人人人民民民民共共共共和和和和国国国
11、国道道道道路路路路交通安全法交通安全法交通安全法交通安全法 5 5 5 5、年年年年公公公公安安安安部部部部第第第第号号号号令令令令火火火火灾灾灾灾事事事事故故故故调查规定调查规定调查规定调查规定二、伤亡事故报告和调查处理的具体规定二、伤亡事故报告和调查处理的具体规定二、伤亡事故报告和调查处理的具体规定二、伤亡事故报告和调查处理的具体规定 、企企企企业业业业负负负负责责责责人人人人接接接接到到到到重重重重伤伤伤伤、死死死死亡亡亡亡、重重重重大大大大死死死死亡亡亡亡事事事事故故故故报报报报告告告告后后后后,应应应应当当当当立立立立即即即即报报报报告告告告当当当当地地地地安安安安全全全全生生生生产
12、产产产监监监监督督督督管管管管理理理理部部部部门门门门。发发发发生生生生死死死死亡亡亡亡以以以以上上上上的的的的事事事事故故故故,企企企企业业业业要要要要保保保保护护护护好好好好现现现现场场场场,并并并并采取必要措施抢救人员和财产,防止事故扩大。采取必要措施抢救人员和财产,防止事故扩大。采取必要措施抢救人员和财产,防止事故扩大。采取必要措施抢救人员和财产,防止事故扩大。 、轻轻轻轻伤伤伤伤、重重重重伤伤伤伤事事事事故故故故由由由由事事事事故故故故企企企企业业业业负负负负责责责责人人人人组组组组织织织织本本本本企企企企业业业业生生生生产产产产、安安安安全全全全、工工工工会会会会等等等等有有有有关
13、关关关部部部部门门门门人人人人员员员员组组组组成成成成调调调调查查查查组组组组进行调查。进行调查。进行调查。进行调查。 3 3 3 3、死亡事故死亡事故死亡事故死亡事故 (1 1 1 1)县县县县以以以以下下下下企企企企业业业业(不不不不含含含含县县县县属属属属)由由由由县县县县(市市市市、区区区区)组织调查。组织调查。组织调查。组织调查。 (2 2 2 2)县属以上企业由设区市组织调查。)县属以上企业由设区市组织调查。)县属以上企业由设区市组织调查。)县属以上企业由设区市组织调查。n n4 4 4 4、重大死亡事故、重大死亡事故、重大死亡事故、重大死亡事故 (1 1 1 1)县以下的,由市组
14、织调查组。)县以下的,由市组织调查组。)县以下的,由市组织调查组。)县以下的,由市组织调查组。 (2 2 2 2)县以上的,由省局组织调查组)县以上的,由省局组织调查组)县以上的,由省局组织调查组)县以上的,由省局组织调查组 5 5 5 5、特大死亡事故、特大死亡事故、特大死亡事故、特大死亡事故 (1 1 1 1)县以下的,市政府组织调查组。)县以下的,市政府组织调查组。)县以下的,市政府组织调查组。)县以下的,市政府组织调查组。 (2 2 2 2)县以上的由省组织调查组。)县以上的由省组织调查组。)县以上的由省组织调查组。)县以上的由省组织调查组。 6 6 6 6、特别重大死亡事故、特别重大
15、死亡事故、特别重大死亡事故、特别重大死亡事故 由国务院有关部门或省政府组织调查组。由国务院有关部门或省政府组织调查组。由国务院有关部门或省政府组织调查组。由国务院有关部门或省政府组织调查组。n n三、三、三、三、 伤亡事故调查的步骤伤亡事故调查的步骤伤亡事故调查的步骤伤亡事故调查的步骤 、 事故报告事故报告事故报告事故报告 、成立调查组成立调查组成立调查组成立调查组 、事故现场处理事故现场处理事故现场处理事故现场处理 、事故有关物证收集事故有关物证收集事故有关物证收集事故有关物证收集 、事故事实材料收集事故事实材料收集事故事实材料收集事故事实材料收集 、事故人证材料收集记录事故人证材料收集记录
16、事故人证材料收集记录事故人证材料收集记录 、事故现场摄影及拍照事故现场摄影及拍照事故现场摄影及拍照事故现场摄影及拍照 、事故图表的绘制事故图表的绘制事故图表的绘制事故图表的绘制 、事故原因的分析事故原因的分析事故原因的分析事故原因的分析 10 10 10 10、事故调查报告编写、事故调查报告编写、事故调查报告编写、事故调查报告编写 11 11 11 11、事故调查结案归档、事故调查结案归档、事故调查结案归档、事故调查结案归档 四、事故调查报告的内容四、事故调查报告的内容n n通常事故调查报告应当包括以下内容:通常事故调查报告应当包括以下内容: 、背景信息、背景信息 (1 1)事故单位的基本情况
17、)事故单位的基本情况(2 2)事故发生的时间和地点)事故发生的时间和地点 (3 3)事故涉及到的人员和其他情况)事故涉及到的人员和其他情况(4 4)职工伤亡事故登记表)职工伤亡事故登记表(5 5)操作人员及证人)操作人员及证人 2 2、事故描述、事故描述 (1 1)事故发生的顺序)事故发生的顺序(2 2)破坏的程度)破坏的程度(3 3)人员伤亡及经济损失情况)人员伤亡及经济损失情况(4 4)事故的类型)事故的类型(5 5)事事故故的的性性质质:承承载载物物或或能能量量(能能量量或或 有害物质)有害物质) 3 3、事故原因、事故原因 (1 1) 直接原因直接原因(2 2) 间接原因间接原因 4
18、4、事故教训及预防事故发生的建议、事故教训及预防事故发生的建议 5 5、对事故责任人的处理意见、对事故责任人的处理意见 6 6、事故调查组的成员名单、事故调查组的成员名单 7 7、其他需要说明的事项、其他需要说明的事项第九章 安全生产事故调查的原因分析 第一节第一节第一节第一节 事故调查的取证事故调查的取证事故调查的取证事故调查的取证 一、一、一、一、 事故现场处理事故现场处理事故现场处理事故现场处理 1 1 1 1、事事事事故故故故发发发发生生生生后后后后应应应应救救救救护护护护受受受受伤伤伤伤害害害害者者者者,采采采采取取取取措措措措施施施施制止事故蔓延扩大制止事故蔓延扩大制止事故蔓延扩大
19、制止事故蔓延扩大 2 2 2 2、认认认认真真真真保保保保护护护护事事事事故故故故现现现现场场场场,凡凡凡凡与与与与事事事事故故故故有有有有关关关关的的的的物物物物体体体体、痕迹、状态不得破坏痕迹、状态不得破坏痕迹、状态不得破坏痕迹、状态不得破坏 3 3 3 3、为为为为抢抢抢抢救救救救受受受受伤伤伤伤害害害害者者者者需需需需要要要要移移移移动动动动现现现现场场场场某某某某些些些些物物物物体体体体时时时时,必须做好现场标志必须做好现场标志必须做好现场标志必须做好现场标志 4 4 4 4、保保保保护护护护事事事事故故故故现现现现场场场场区区区区域域域域,不不不不要要要要破破破破坏坏坏坏现现现现场
20、场场场,除除除除非非非非还还还还有有有有危危危危险险险险存存存存在在在在;准准准准备备备备必必必必需需需需的的的的草草草草图图图图梗梗梗梗概概概概和和和和图图图图片片片片;仔仔仔仔细细细细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性n n二、二、二、二、 有关物证的收集有关物证的收集有关物证的收集有关物证的收集 1 1 1 1、现现现现场场场场物物物物证证证证包包包包括括括括:破破破破损损损损部部部部件件件件、碎碎碎碎片片片片、残残残残留留留留物物物物、致害物的位置等致害物的位置等致害物
21、的位置等致害物的位置等 2 2 2 2、在在在在现现现现场场场场搜搜搜搜集集集集到到到到的的的的所所所所有有有有物物物物件件件件均均均均应应应应帖帖帖帖上上上上标标标标签签签签,注注注注明地点、时间、管理者明地点、时间、管理者明地点、时间、管理者明地点、时间、管理者 3 3 3 3、所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭 4 4 4 4、对对对对健健健健康康康康有有有有危危危危害害害害的的的的物物物物品品品品,应应应应采采采采取取取取不不不不损损损损坏坏坏坏原原原原始始始始证证证证据的安全防护措施据的安全
22、防护措施据的安全防护措施据的安全防护措施 5 5 5 5、对事故的描述,以及估计的破坏程度、对事故的描述,以及估计的破坏程度、对事故的描述,以及估计的破坏程度、对事故的描述,以及估计的破坏程度 6 6 6 6、正常的运作程序、正常的运作程序、正常的运作程序、正常的运作程序 7 7 7 7、事故发生地点、事故发生地点、事故发生地点、事故发生地点 8 8 8 8、证据列表以及事故发生前的事件、证据列表以及事故发生前的事件、证据列表以及事故发生前的事件、证据列表以及事故发生前的事件n n 三、三、三、三、 事故事实材料收集事故事实材料收集事故事实材料收集事故事实材料收集 1 1 1 1、与事故鉴别、
23、记录有关的材料、与事故鉴别、记录有关的材料、与事故鉴别、记录有关的材料、与事故鉴别、记录有关的材料 (1 1 1 1)事故发生的单位、地点、时间)事故发生的单位、地点、时间)事故发生的单位、地点、时间)事故发生的单位、地点、时间 (2 2 2 2)受受受受害害害害人人人人和和和和肇肇肇肇事事事事者者者者的的的的姓姓姓姓名名名名、性性性性别别别别、年年年年龄龄龄龄、文文文文化化化化程程程程度度度度、职职职职业业业业、技技技技术术术术等等等等级级级级、工工工工龄龄龄龄、本本本本工工工工种种种种工工工工龄龄龄龄、支支支支付工资的形式付工资的形式付工资的形式付工资的形式 (3 3 3 3)受受受受害害
24、害害人人人人和和和和肇肇肇肇事事事事者者者者的的的的技技技技术术术术状状状状况况况况、接接接接受受受受安安安安全全全全教教教教育的情况育的情况育的情况育的情况 (4 4 4 4)出出出出事事事事当当当当天天天天,受受受受害害害害人人人人和和和和肇肇肇肇事事事事者者者者什什什什么么么么时时时时间间间间开开开开始始始始工工工工作作作作、工工工工作作作作内内内内容容容容、工工工工作作作作量量量量、作作作作业业业业程程程程序序序序、操操操操作作作作时时时时的的的的动动动动作(或位置)作(或位置)作(或位置)作(或位置) (5 5 5 5)受害人和肇事者过去的事故记录)受害人和肇事者过去的事故记录)受害
25、人和肇事者过去的事故记录)受害人和肇事者过去的事故记录n n 2 2、事故发生的有关事实、事故发生的有关事实 (1 1)事事故故发发生生前前设设备备、设设施施等等的的性性能能和和质质量状况量状况 (2 2)使使用用的的材材料料,必必要要时时进进行行物物理理性性能能和和化学性能实验与分析化学性能实验与分析 (3 3)有有关关设设计计和和工工艺艺方方面面的的技技术术文文件件、工工作指令和规章制度方面的资料及执行情况作指令和规章制度方面的资料及执行情况 (4 4)关关于于工工作作环环境境方方面面的的状状况况,包包括括照照明明、湿湿度度、温温度度、通通风风、声声响响、色色彩彩度度、道道路路、工工作作面
26、面情情况况以以及及工工作作环环境境中中的的有有毒毒、有有害害物物质取样分析记录质取样分析记录 (5 5)个个人人防防护护措措施施状状况况,应应注注意意它它的的有有效效性性、质量、使用范围质量、使用范围 (6 6)出事前受害人和肇事者的健康状况)出事前受害人和肇事者的健康状况 (7 7)其他可能与事故致因有关的细节或因素)其他可能与事故致因有关的细节或因素 四、四、 事故人证材料收集记录事故人证材料收集记录 五、五、 事故现场摄影及事故现场图绘制事故现场摄影及事故现场图绘制第二节第二节第二节第二节 事故的原因分析事故的原因分析事故的原因分析事故的原因分析 一一一一起起起起事事事事故故故故的的的的
27、原原原原因因因因通通通通常常常常有有有有两两两两个个个个层层层层次次次次:直直直直接接接接原原原原因因因因和和和和间间间间接接接接原原原原因因因因,分分分分析析析析事事事事故故故故时时时时,应应应应从从从从直直直直接接接接原原原原因因因因入入入入手手手手,逐逐逐逐步步步步深深深深入入入入到到到到间间间间接接接接原原原原因,从而掌握事故的全部原因。因,从而掌握事故的全部原因。因,从而掌握事故的全部原因。因,从而掌握事故的全部原因。 引发事故的四个基本要素:引发事故的四个基本要素:引发事故的四个基本要素:引发事故的四个基本要素:人的不安全人的不安全行为行为环境的不安环境的不安全条件全条件物的不安全
28、物的不安全状态状态管理管理管理管理缺陷缺陷缺陷缺陷事 故n n 一、一、 事故原因的分析事故原因的分析n n 1、直接原因 (1)机械、物质或环境的不安全状态 (2)人的不安全行为n n 不安全的状态和不安全的行为在国标企业职工伤不安全的状态和不安全的行为在国标企业职工伤不安全的状态和不安全的行为在国标企业职工伤不安全的状态和不安全的行为在国标企业职工伤亡事故分类标准亡事故分类标准亡事故分类标准亡事故分类标准(GB(GB(GB(GB64411986)64411986)64411986)64411986)中有规定,具体如中有规定,具体如中有规定,具体如中有规定,具体如下。下。下。下。 n n 1
29、 1 1 1机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态n n 1) 1) 1) 1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)(1)(1)(1)无防无防无防无防护。护。护。护。(2)(2)(2)(2)防护不当。防护不当。防护不当。防护不当。 n n 2) 2) 2) 2)设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷 (1) (1) (1) (1)设计不当,设计
30、不当,设计不当,设计不当,结构不合安全要求。结构不合安全要求。结构不合安全要求。结构不合安全要求。 (2) (2) (2) (2)强度不够。强度不够。强度不够。强度不够。 (3) (3) (3) (3)设备在非正常设备在非正常设备在非正常设备在非正常状态下运行状态下运行状态下运行状态下运行 (4) (4) (4) (4)维修、调整不良。维修、调整不良。维修、调整不良。维修、调整不良。 n n 3) 3) 3) 3)个人防护用品用具个人防护用品用具个人防护用品用具个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及防护服、手套、护目镜及防护服、手套、护目镜及防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、
31、安全带、安全帽、安面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷全鞋等缺少或有缺陷全鞋等缺少或有缺陷全鞋等缺少或有缺陷n n (1) (1) (1) (1)五个人防护用品、用具。五个人防护用品、用具。五个人防护用品、用具。五个人防护用品、用具。n n (2) (2) (2) (2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。所用的防护用品、用具不符合安全要求。所用的防护用品、用具不符合安全要求。所用的防护用品、用具不符合安全要求。n n n n n n 4)4)生产生产( (施工施工)
32、)场地环境不良场地环境不良n n (1) (1)照明光线不良。照明光线不良。(2)(2)通风不良。通风不良。(3)(3)作业作业场所狭窄。场所狭窄。(4)(4)作业场地杂乱。作业场地杂乱。(5)(5)交通线路的配交通线路的配置不安全。置不安全。(6)(6)操作工序设计或配置不安全。操作工序设计或配置不安全。(7)(7)地面滑。地面滑。(8)(8)贮存方法不安全。贮存方法不安全。(9)(9)环境温度、湿环境温度、湿度不当。度不当。n n n n 2 2人的不安全行为人的不安全行为n n (1) (1)操作错误,忽视安全,忽视警告:操作错误,忽视安全,忽视警告:n n (2) (2)造成安全装置失
33、效:造成安全装置失效: n n (3) (3)使用不安全设备。使用不安全设备。 n n (4) (4)手代替工具操作手代替工具操作 n n (5) (5)物体物体( (指成品、半成品、材料、工具、切指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等屑和生产用品等) )存放不当。存放不当。n n (6) (6)冒险进入危险场所。冒险进入危险场所。 n n n n n n (7)(7)攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置( (如平台护栏、汽车挡如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩板、吊车吊钩) )。n n (8) (8)在起吊物下作业、停留。在起吊物下作业、停留。n n (9) (9)机器运转时加油、修理、检查、
34、调整、焊机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。接、清扫等工作。n n (10) (10)有分散注意力行为。有分散注意力行为。n n (11) (11)在必须使用个人防护用品用具的作业或在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。场合中,忽视其使用。n n (12) (12)不安全装束。不安全装束。 n n (13) (13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。对易燃、易爆等危险物品处理错误。 n n2 2、间接原因、间接原因 (1 1)技技术术和和设设计计上上有有缺缺陷陷工工业业构构件件、建建筑筑物物、机机械械设设备备、仪仪器器仪仪表表、工工艺艺过过程程、操操作作方方法法、
35、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。 (2 2)教教育育培培训训不不够够,未未经经培培训训,缺缺乏乏或或不不懂懂安安全操作技术知识全操作技术知识 (3 3)劳动组织不合理)劳动组织不合理 (4 4)对现场工作缺乏检查或指导错误)对现场工作缺乏检查或指导错误 (5 5)没有安全操作规程或不健全)没有安全操作规程或不健全 (6 6)没没有有或或不不认认真真实实施施事事故故防防范范措措施施;对对事事故故隐患整改不力隐患整改不力 (7 7)其他)其他n n二、二、 事故致因理论事故致因理论n n防防止止事事故故,需需要要掌掌握握事事故故发发生生和和控控制
36、制的的原原理理,即即事事故故预预防防原原理理。所所谓谓事事故故预预防防原原理理,主主要要是是阐阐明明事事故故是是怎怎样样发发生生的的,为为什什么么会会发发生生,以以及及如如何何采采取取措措施施防防止止事事故故的的理理论论体体系系。它它以以伤伤亡亡事事故故为为研研究究对对象象,探探讨讨事事故故致致因因因因素素及及其其相相互互关关系系、事事故故致致因因因因素素控控制制等等方方面面的问题。的问题。 事事故故致致因因理理论论的的发发展展经经历历了了三三个个阶阶段段:早早期期事事故故致致因因理理论论二二战战后后的的事事故故致致因因理理论论现代的系统安全理论现代的系统安全理论。 (一)事故频发倾向论(一)
37、事故频发倾向论 1 1、事故频发倾向、事故频发倾向(Accident Proneness)(Accident Proneness)n n 定义:是指个别人容易发生事故的、稳定的、定义:是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。个人的内在倾向。n n通过统计分析,结果发现,工厂中存在着事通过统计分析,结果发现,工厂中存在着事故频发倾向者。故频发倾向者。n n19391939年,法默年,法默(Farmer)(Farmer)和查姆勃和查姆勃(Chamber)(Chamber)明明确提出了事故频发倾向的概念,认为事故频发倾确提出了事故频发倾向的概念,认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要
38、原因。向者的存在是工业事故发生的主要原因。 2 2、事故遭遇倾向、事故遭遇倾向 n n 定义:某些人员在某些生产作业条件下容易定义:某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。发生事故的倾向。n n 许多研究结果表明,事故的发生不仅与个人因许多研究结果表明,事故的发生不仅与个人因素有关,而且与生产条件有关;与工人的年龄有素有关,而且与生产条件有关;与工人的年龄有关;与工人的工作经验、熟练程度有关。关;与工人的工作经验、熟练程度有关。 n n 明兹明兹(A(Amintz)mintz)和布卢姆和布卢姆(M(ML LB)B)建议用事建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。故遭遇倾向取代事故频发
39、倾向的概念。n n 3 3 3 3关于事故频发倾向理论关于事故频发倾向理论关于事故频发倾向理论关于事故频发倾向理论n n 其实,工业生产中的许多操作对操作者的素质都有其实,工业生产中的许多操作对操作者的素质都有其实,工业生产中的许多操作对操作者的素质都有其实,工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求,或者说,人员有定的职业适合性。当人员一定的要求,或者说,人员有定的职业适合性。当人员一定的要求,或者说,人员有定的职业适合性。当人员一定的要求,或者说,人员有定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时,人在生产操作中就会发的素质不符合生产操作要求时,人在生产操作中就会发的素质不符合生
40、产操作要求时,人在生产操作中就会发的素质不符合生产操作要求时,人在生产操作中就会发生失误或不安全行为,从而导致事故发生。危险性较高生失误或不安全行为,从而导致事故发生。危险性较高生失误或不安全行为,从而导致事故发生。危险性较高生失误或不安全行为,从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作,特别要求人的素质较高。例如,特种的、重要的操作,特别要求人的素质较高。例如,特种的、重要的操作,特别要求人的素质较高。例如,特种的、重要的操作,特别要求人的素质较高。例如,特种作业的场合,操作者要经过专门的培训、严格的考核,作业的场合,操作者要经过专门的培训、严格的考核,作业的场合,操作者要经过专门的培训、严
41、格的考核,作业的场合,操作者要经过专门的培训、严格的考核,获得特种作业资格后才能从事。因此,尽管事故频发倾获得特种作业资格后才能从事。因此,尽管事故频发倾获得特种作业资格后才能从事。因此,尽管事故频发倾获得特种作业资格后才能从事。因此,尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的,然而从职业适合性的角度来看,关于事故点是错误的,然而从职业适合性的角度来看,关于事故点是错误的,然而从职业适合性的角度来看,关于事故点是错误的,然
42、而从职业适合性的角度来看,关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。频发倾向的认识也有一定可取之处。频发倾向的认识也有一定可取之处。频发倾向的认识也有一定可取之处。n n n n(二)事故因果连锁论(二)事故因果连锁论(二)事故因果连锁论(二)事故因果连锁论 1 1 1 1、海因里希因果连锁论、海因里希因果连锁论、海因里希因果连锁论、海因里希因果连锁论 海海海海因因因因里里里里希希希希首首首首先先先先提提提提出出出出了了了了事事事事故故故故因因因因果果果果连连连连锁锁锁锁论论论论,用用用用以以以以阐阐阐阐明明明明导导导导致致致致伤伤伤伤亡亡亡亡事事事事故故故故的的的的各各各各种种种种原原原原因因
43、因因及及及及与与与与事事事事故故故故间间间间的的的的关关关关系系系系。该该该该理理理理论论论论认认认认为为为为,伤伤伤伤亡亡亡亡事事事事故故故故的的的的发发发发生生生生不不不不是是是是一一一一个个个个孤孤孤孤立立立立的的的的事事事事件,尽管伤害可能在某瞬间突然发生,却是一系列事件相继发生的结果。件,尽管伤害可能在某瞬间突然发生,却是一系列事件相继发生的结果。件,尽管伤害可能在某瞬间突然发生,却是一系列事件相继发生的结果。件,尽管伤害可能在某瞬间突然发生,却是一系列事件相继发生的结果。n n2 2 2 2、博德的事故因果连锁、博德的事故因果连锁、博德的事故因果连锁、博德的事故因果连锁 博德在海因
44、里希事故因果连锁的基础上,提出了反映博德在海因里希事故因果连锁的基础上,提出了反映博德在海因里希事故因果连锁的基础上,提出了反映博德在海因里希事故因果连锁的基础上,提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。现代安全观点的事故因果连锁。现代安全观点的事故因果连锁。现代安全观点的事故因果连锁。 (l l l l)控制不足)控制不足)控制不足)控制不足管理管理管理管理 (2 2 2 2)基本原因)基本原因)基本原因)基本原因起源论起源论起源论起源论 (3 3 3 3)直接原因)直接原因)直接原因)直接原因征兆征兆征兆征兆 (4 4 4 4)事故)事故)事故)事故接触接触接触接触 (5 5 5 5)伤害)
45、伤害)伤害)伤害损坏损坏损坏损坏损失损失损失损失 n n3 3 3 3亚当斯的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁亚亚亚亚当当当当斯斯斯斯(Edward (Edward (Edward (Edward Adams)Adams)Adams)Adams)提提提提出出出出了了了了与与与与博博博博德德德德的的的的事事事事故故故故因因因因果果果果连连连连锁锁锁锁论论论论类类类类似似似似的事故因果连锁模型的事故因果连锁模型的事故因果连锁模型的事故因果连锁模型 n n4 4 4 4、北川彻三的事故因果连锁、北川彻三的事故因果连锁、北川彻三的事故因果连锁、北川彻三的事故因果
46、连锁 以上的事故因果连锁把考察的范围局限在企业内部,用以上的事故因果连锁把考察的范围局限在企业内部,用以上的事故因果连锁把考察的范围局限在企业内部,用以上的事故因果连锁把考察的范围局限在企业内部,用以指导企业的安全工作。实际上,伤害事故发生的原因是很以指导企业的安全工作。实际上,伤害事故发生的原因是很以指导企业的安全工作。实际上,伤害事故发生的原因是很以指导企业的安全工作。实际上,伤害事故发生的原因是很复杂的,一个国家、地区的政治、经济、文化、科技发展水复杂的,一个国家、地区的政治、经济、文化、科技发展水复杂的,一个国家、地区的政治、经济、文化、科技发展水复杂的,一个国家、地区的政治、经济、文
47、化、科技发展水平等诸多社会因素,对伤害事故的发生的预防有着重要的影平等诸多社会因素,对伤害事故的发生的预防有着重要的影平等诸多社会因素,对伤害事故的发生的预防有着重要的影平等诸多社会因素,对伤害事故的发生的预防有着重要的影响。响。响。响。 n n5 5 5 5、事故统计因果连锁模型、事故统计因果连锁模型、事故统计因果连锁模型、事故统计因果连锁模型 该模型着重于伤亡事故的直接原因该模型着重于伤亡事故的直接原因该模型着重于伤亡事故的直接原因该模型着重于伤亡事故的直接原因人的不安人的不安人的不安人的不安全行为和物的不安全状态,以及背后的深层次原因全行为和物的不安全状态,以及背后的深层次原因全行为和物
48、的不安全状态,以及背后的深层次原因全行为和物的不安全状态,以及背后的深层次原因管理失误。管理失误。管理失误。管理失误。 管管 理理 缺缺 欠欠不安全状态不安全状态不安全动作不安全动作起因物起因物施害物施害物 事故事故行为人行为人物物人人 事故统计分析因果连锁模型事故统计分析因果连锁模型n n(三)能量意外释放论(三)能量意外释放论 1 1、能量在事故致因中的地位、能量在事故致因中的地位 能量在生产过程中是不可缺少的,人类利用能量在生产过程中是不可缺少的,人类利用能量做功以实现生产目的。人类为了利用能量做能量做功以实现生产目的。人类为了利用能量做功,必须控制能量。在正常生产过程中,能量受功,必须
49、控制能量。在正常生产过程中,能量受到种种约束和限制,按照人们的意志流动、转换到种种约束和限制,按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制,超和做功。如果由于某种原因能量失去了控制,超越了人们设置的约束或限制而意外地逸出或释放,越了人们设置的约束或限制而意外地逸出或释放,则称发生了事故。则称发生了事故。 n n 2 2、能量观点的事故因果连锁、能量观点的事故因果连锁 (l) (l)事故事故 能量或危险物质的意外释放是伤害的直能量或危险物质的意外释放是伤害的直接原因。接原因。 (2)(2)不不安安全全行行为为和和不不安安全全状状态态人人的的不不安安全全行行为为和和物物的的不不安
50、安全全状状态态是是导导致致能能量量意意外外释释放放的的直直接接原原因因,它它们们是是管管理理缺缺欠欠,控控制制不不力力,缺缺乏乏知知识识、对对存存在在的的危危险险估估计计错错误误,或或其其它它个人因素等基本原因的征兆。个人因素等基本原因的征兆。 (3)(3)基本原因基本原因 A A、企业领导者的安全政策及决策。、企业领导者的安全政策及决策。 它它涉涉及及生生产产及及安安全全目目标标,职职员员配配置置;信信息息利利用用;责责任任及及职职权权范范围围、职职工工的的选选择择、教教育育训训练练、安安排排、指指导导和和监监督督;信信息息传传递递、设设备备、装装置置及及器器材材的的采采购购、维维修修;正正
51、常常时时和和异异常常时时的的操操作作规规程程;设设备备的的维修保养等。维修保养等。 B B、个人因素。、个人因素。 能力、知识、训练;动机、行为;肉体及精能力、知识、训练;动机、行为;肉体及精神状态;反应时间;个人兴趣等。神状态;反应时间;个人兴趣等。 C C、环境因素。、环境因素。 为了从根本上预防事故,必须查明事故的基为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。本原因,并针对查明的基本原因采取对策。 n n n n ( (四四) )在工业生产中经常采用的防止能量在工业生产中经常采用的防止能量意外释放的屏蔽措施意外释放的屏蔽措施n n从能量意外释放论出发,预防
52、伤害事故从能量意外释放论出发,预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放,防止就是防止能量或危险物质的意外释放,防止人体与过量的能量或危险物质接触。我们把人体与过量的能量或危险物质接触。我们把约束、限制能量,防止人体与能量接触的措约束、限制能量,防止人体与能量接触的措施叫做屏蔽。施叫做屏蔽。 n n 1 1、用安全的能源代替不安全的能源。、用安全的能源代替不安全的能源。 2 2、限制能量。在生产工艺中尽量采用低、限制能量。在生产工艺中尽量采用低能量的工艺或设备,这样即使发生了意外的能量的工艺或设备,这样即使发生了意外的能量释放,也不致发生严重伤害。能量释放,也不致发生严重伤害。 3 3、防止
53、能量蓄积。能量的大量蓄积导致能、防止能量蓄积。能量的大量蓄积导致能量突然释放,因此要及时泄放多余的能量防止能量突然释放,因此要及时泄放多余的能量防止能量蓄积。量蓄积。 4 4、缓慢地释放能量。缓慢地释放能量可以、缓慢地释放能量。缓慢地释放能量可以降低单位时间内释放的能量,减轻能量对人体的降低单位时间内释放的能量,减轻能量对人体的作用。作用。 5 5、设置屏蔽设施。屏蔽设施是一些防止人、设置屏蔽设施。屏蔽设施是一些防止人员与能量接触的物理实体,即狭义的屏蔽。员与能量接触的物理实体,即狭义的屏蔽。 6 6、在时间或空间上把能量与人隔离。、在时间或空间上把能量与人隔离。 7 7、信息形式的屏蔽。、信
54、息形式的屏蔽。 (5 5 5 5)从从从从能能能能量量量量的的的的观观观观点点点点出出出出发发发发,按按按按能能能能量量量量与与与与被被被被害害害害者者者者之之之之间间间间的的的的关关关关系系系系,可可可可以以以以把把把把伤伤伤伤害害害害事事事事故故故故分分分分为为为为三三三三种种种种类类类类型型型型,相相相相应应应应地地地地,应应应应该采取不同的预防伤害的措施。该采取不同的预防伤害的措施。该采取不同的预防伤害的措施。该采取不同的预防伤害的措施。n nA A A A、能能能能量量量量在在在在人人人人们们们们规规规规定定定定的的的的能能能能量量量量流流流流通通通通渠渠渠渠道道道道中中中中流流流流
55、动动动动,人人人人员员员员意意意意外外外外地地地地进进进进入入入入能能能能量量量量流流流流通通通通渠渠渠渠道道道道而而而而受受受受到到到到伤伤伤伤害害害害。设设设设置置置置防防防防护护护护装装装装置之类屏蔽设施防止人员进入,可以避免此类事故。置之类屏蔽设施防止人员进入,可以避免此类事故。置之类屏蔽设施防止人员进入,可以避免此类事故。置之类屏蔽设施防止人员进入,可以避免此类事故。 B B B B、在与被害者无关的情况下,能量意外地从原来、在与被害者无关的情况下,能量意外地从原来、在与被害者无关的情况下,能量意外地从原来、在与被害者无关的情况下,能量意外地从原来的渠道里逸脱出来,开辟新的流通渠道使
56、人员受害。的渠道里逸脱出来,开辟新的流通渠道使人员受害。的渠道里逸脱出来,开辟新的流通渠道使人员受害。的渠道里逸脱出来,开辟新的流通渠道使人员受害。 C C C C、能量意外地越过原有的屏蔽而开辟新的流通渠、能量意外地越过原有的屏蔽而开辟新的流通渠、能量意外地越过原有的屏蔽而开辟新的流通渠、能量意外地越过原有的屏蔽而开辟新的流通渠道;同时被害者误进入新开通的能量渠道而受到伤道;同时被害者误进入新开通的能量渠道而受到伤道;同时被害者误进入新开通的能量渠道而受到伤道;同时被害者误进入新开通的能量渠道而受到伤害。害。害。害。 第十章第十章 安全生产的处理与整改措施安全生产的处理与整改措施 n n 第
57、一节第一节 事故性质的认定事故性质的认定 一、事故分析和性质的认定的步骤一、事故分析和性质的认定的步骤 1 1、事故类型分析、事故类型分析 2 2、事故原因分析、事故原因分析 3 3、事故责任分析、事故责任分析 4 4、事故性质的认定、事故性质的认定 5 5、事故经济损失分析、事故经济损失分析 二、事故责任分析的步骤二、事故责任分析的步骤 1 1、按照事故调查确认的事实、按照事故调查确认的事实 2 2、按按照照有有关关组组织织管管理理及及生生产产技技术术因因素素,追追究究最初造成不安全状态(事故隐患)的责任最初造成不安全状态(事故隐患)的责任 3 3、按按照照有有关关技技术术规规定定的的性性质
58、质、明明确确程程度度、技技术术难难度度、追追究究明明显显违违反反技技术术规规定定的的责责任任,不不追追究究属于未知领域的责任属于未知领域的责任 4 4、根根据据事事故故的的后后果果和和责责任任者者应应负负的的责责任任提提出出处理意见处理意见第二节第二节事故责任的划分事故责任的划分 一、事故责任分类一、事故责任分类 1 1、直直接接责责任任者者 其其行行为为与与事事故故的的发发生生有有直接关系的人员直接关系的人员 2 2、主主要要责责任任者者 指指对对事事故故的的发发生生起起主主要要作用的人员作用的人员 3 3、领领导导责责任任者者 指指对对事事故故的的发发生生负负有有领领导责任的人员导责任的人
59、员 二、安全生产责任追究的规定二、安全生产责任追究的规定 第三节第三节事故教训事故教训 总结事故教训的原则、方法和分析事故的总结事故教训的原则、方法和分析事故的原因基本一致,可参考事故分析与性质确定。原因基本一致,可参考事故分析与性质确定。一般可事故教训和整改措施可从以下几个方面一般可事故教训和整改措施可从以下几个方面来考虑:来考虑: 1 1、是否贯彻落实了有关的安全生产法律法、是否贯彻落实了有关的安全生产法律法规和技术标准规和技术标准 2 2、是否制定了比较完善的安全管理制度、是否制定了比较完善的安全管理制度 3 3、是否制定了合理的安全技术防范措施、是否制定了合理的安全技术防范措施 4 4
60、、安全管理制度和防范措施执行是否到位、安全管理制度和防范措施执行是否到位 5 5、安全培训教育和宣传及贯彻是否到位,职工、安全培训教育和宣传及贯彻是否到位,职工的安全意识是否到位的安全意识是否到位 6 6、有关部门的监管是否到位、有关部门的监管是否到位 7 7、企业负责人是否重视安全生产工作、企业负责人是否重视安全生产工作 8 8、是否落实了有关、是否落实了有关“三同时的要求三同时的要求 9 9、是否有合理有效的事故应急救援预案、是否有合理有效的事故应急救援预案第四节第四节整改措施(安全对策措整改措施(安全对策措施)施) 一、安全技术整改措施一、安全技术整改措施 1 1、防火防爆技术措施、防火防爆技术措施 2 2、电气安全技术措施、电气安全技术措施 3 3、机械伤害防护措施、机械伤害防护措施 4 4、起重作业的安全对策措施、起重作业的安全对策措施 5 5、厂内运输安全对策措施、厂内运输安全对策措施 二、安全管理整改措施二、安全管理整改措施 1、建立安全管理制度 2、建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置 3、建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制 三、安全培训和教育三、安全培训和教育 1、生产经营单位负责人和安全生产管理人员的培训 2、特种作业人员的培训 3、从业人员的安全培训和教育谢谢大家!结束语结束语谢谢大家聆听!谢谢大家聆听!58