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1、癌症病人的疼痛评估及舒适化护理1 12 2n n世界卫生组织发表了世界卫生组织发表了20142014年世界癌症报年世界癌症报告告。n n报告指出，全球癌症负担目前正在以惊人报告指出，全球癌症负担目前正在以惊人的速度不断加重。以的速度不断加重。以20122012年的数据为主，年的数据为主，当年有当年有14001400万人被诊断患癌，中国新诊断万人被诊断患癌，中国新诊断癌症病例为癌症病例为307307万，占全球总数的万，占全球总数的21.8%21.8%。癌症死亡人数约癌症死亡人数约220220万，占到全球癌症死亡万，占到全球癌症死亡人数的人数的26.9%26.9%。n n 3 3 初初诊癌症患者疼
2、痛癌症患者疼痛发生率生率约为25%25%；晚；晚期癌症患者的疼痛期癌症患者的疼痛发生率生率约为60608080，其中其中1/31/3的患者的患者为重度疼痛。重度疼痛。 癌痛得不到有效控制：降低患者生存癌痛得不到有效控制：降低患者生存质量，加速量，加速肿瘤的瘤的发展。展。影响睡眠影响睡眠 食欲下降食欲下降 免疫力下降免疫力下降4 4JCI 评审标准中与疼痛管理相关的描述所有患者享有疼痛管理的权力；所有患者享有疼痛管理的权力；所有主诉有疼痛的患者须予以处理或治疗；所有主诉有疼痛的患者须予以处理或治疗；护士必须接受相关培训，明确他们在疼痛评护士必须接受相关培训，明确他们在疼痛评估和管理中所承估和管理
3、中所承担的角色；担的角色；护士必须对所有患者实施疼痛评估并予以记护士必须对所有患者实施疼痛评估并予以记录录 ；护士必须评估并记录每次疼痛干预的效果。护士必须评估并记录每次疼痛干预的效果。5 5主要内容4疼痛的概念疼痛的概念1235WHOWHO癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理癌痛患者舒适化护理疼痛的评估疼痛的评估 阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应6 6 概念：概念：疼痛是一种令人不疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组伴有实质上的或潜在的组织损伤织损伤疼痛概念疼痛概念癌痛的概念癌痛的概念广义的讲肿瘤患者伴有的广义的讲肿瘤患者伴
4、有的疼痛均可归为癌痛疼痛均可归为癌痛 疼痛是患者的主观感受！疼痛是患者的主观感受！7 7伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛是因有害刺激作是因有害刺激作用于躯体或脏器用于躯体或脏器组织，使该结构组织，使该结构受损而导致的疼受损而导致的疼痛。痛。包括躯体痛包括躯体痛和内脏痛和内脏痛。疼痛的分类疼痛的分类（一）（一）神经病理性疼痛神经病理性疼痛由于外周神经或由于外周神经或中枢神经受损，中枢神经受损，痛觉传递神经纤痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产维或疼痛中枢产生异常神经冲动生异常神经冲动所致。所致。8 8疼痛的分类（二）n n依疼痛持续时间分类依疼痛持续时间分类n n急性疼痛：突然发生，有明确的开始时间，急性疼
5、痛：突然发生，有明确的开始时间，持续时间较短，以数分钟、数小时或数天持续时间较短，以数分钟、数小时或数天之内居多，用镇痛方法一般可以控制。之内居多，用镇痛方法一般可以控制。n n慢性疼痛慢性疼痛: : 疼痛持续疼痛持续3 3个月以上，具有持个月以上，具有持续性、顽固性和反复性的特点，临床上较续性、顽固性和反复性的特点，临床上较难控制。难控制。9 9癌痛的原因癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.2.抗肿瘤治疗相
6、关性疼痛：常见于手术、创抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。疗药物治疗后产生。3.3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。发症等非肿瘤因素所致的疼痛。1010主要内容4疼痛的概念疼痛的概念135WHOWHO癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理癌痛患者舒适化护理2疼痛的评估疼痛的评估 阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应1111疼痛评估n n1.1.疼痛评估工具疼痛评估工具n n2.2.疼痛评估原则疼痛评估原则n n3.3.疼痛评
7、估内容疼痛评估内容1212疼痛评估工具n n数字评分法（数字评分法（NRS）n n语言描述分级法（语言描述分级法（VRS）n n面部表情评估法（脸谱法）面部表情评估法（脸谱法）n n视觉模拟法（视觉模拟法（VAS）n n成人非言语疼痛评估量表成人非言语疼痛评估量表(NVPS)1313选择评估工具的原则1）基于个体需求基于个体需求( (护士应根据患者的病情、护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解能力不同，选择不同的神志、年龄、理解能力不同，选择不同的评估工具评估工具) )2 2）在整个住院过程中使用同一种工具在整个住院过程中使用同一种工具1414选择评估工具n n数字疼痛评估法（数字疼痛评估法（
8、NRSNRS法）：目前广泛用于法）：目前广泛用于临床临床它直观简便，不受文化程度、性别、年龄的限制，容易它直观简便，不受文化程度、性别、年龄的限制，容易被医护人员、患者及家属理解和使用被医护人员、患者及家属理解和使用1515数字疼痛评估法(NRS)用用0 01010的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，1010为剧烈疼痛为剧烈疼痛1 13 3轻度疼痛：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，轻度疼痛：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰睡眠不受干扰4 46 6中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求使用中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受到干扰；止痛剂
9、，睡眠受到干扰；7 71010重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。或被动体位。癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（2011 2011 年版）年版）将疼痛程度用将疼痛程度用0 0 10 10 个数字依次表示个数字依次表示, ,交由患者自交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重护人员询问患者：你的疼痛有多严重? ?由医护人员根由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛
10、对据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1 1 3 3），），中度疼痛（中度疼痛（4 4 6 6），重度疼痛（），重度疼痛（7 7 1010）。）。1616脸谱法（Wong-Baker脸）适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者或文化差异或其他交流障碍的患者1717疼痛评估原则以患者的主述为依据以患者的主述为依据1.1.接受患者的述说接受患者的述说2.2.尊重病人的述说尊重病人的述说3.3.对病人的主述做出反应（简单的评估及简对病人
11、的主述做出反应（简单的评估及简单的指导）单的指导）4.4.护士要遵循护士要遵循“常规、量化、全面、动态常规、量化、全面、动态”的评估原则的评估原则18181919疼痛对身体的影响、镇痛意义疼痛对身体的影响、镇痛意义指导患者使用指导患者使用NRSNRS评估自己的疼痛强度评估自己的疼痛强度评价患者评价患者NRSNRS评分方法是否掌握评分方法是否掌握常见阿片类药物的不良反应常见阿片类药物的不良反应药物的用法、剂量、服药注意事项、不良反应，并药物的用法、剂量、服药注意事项、不良反应，并请患者复述请患者复述2020主要内容4疼痛的概念疼痛的概念135WHOWHO癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化
12、护理癌痛患者舒适化护理2疼痛的评估疼痛的评估 阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应2121癌痛的治疗方法n n止痛药物的使用止痛药物的使用止痛药物的使用止痛药物的使用n n癌痛的主要治疗方法（三阶梯原则）癌痛的主要治疗方法（三阶梯原则）癌痛的主要治疗方法（三阶梯原则）癌痛的主要治疗方法（三阶梯原则）n n针对肿瘤病因的治疗针对肿瘤病因的治疗针对肿瘤病因的治疗针对肿瘤病因的治疗n n放疗、化疗、外科、内分泌治疗等放疗、化疗、外科、内分泌治疗等放疗、化疗、外科、内分泌治疗等放疗、化疗、外科、内分泌治疗等n n抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗n n与感染或潜在感染有关时，及时抗感染治疗与
13、感染或潜在感染有关时，及时抗感染治疗与感染或潜在感染有关时，及时抗感染治疗与感染或潜在感染有关时，及时抗感染治疗n n其它治疗方法其它治疗方法其它治疗方法其它治疗方法n n针灸、理疗、电刺激、神经外科手术和心理疗针灸、理疗、电刺激、神经外科手术和心理疗针灸、理疗、电刺激、神经外科手术和心理疗针灸、理疗、电刺激、神经外科手术和心理疗法法法法2222WHO癌症三阶梯止痛用药原则口服给药口服给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节2323口服给药n n简单，经济，方便简单，经济，方便n n药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量n n疗
14、效确切，安全性高疗效确切，安全性高n n患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药n nWHO（世界卫生组织）和（世界卫生组织）和EAPC（欧洲（欧洲姑息治疗学会）推荐姑息治疗学会）推荐口服给药是癌痛治口服给药是癌痛治疗的首选给药途径疗的首选给药途径2424按阶梯给药按阶梯给药如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。 如果疼痛继续加剧2525第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限即一个最高极限即天花板效应天花板效应,
15、 ,建议使用剂量不要建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量。高于包装说明上的限制剂量。共同副作用共同副作用：血液系统；血液系统；胃肠道；胃肠道；肾脏；肾脏；肝功能肝功能天花板效应：超过一定剂量时，即使再加量也不能天花板效应：超过一定剂量时，即使再加量也不能增加止痛的效果，反而会明显增加毒副作用。一旦增加止痛的效果，反而会明显增加毒副作用。一旦引起药物依赖，不但会越来越疼，而且治疗也会越引起药物依赖，不但会越来越疼，而且治疗也会越来越困难。来越困难。 2727按时给药持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛按时给药2828个体化给
16、药n n对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，应该说片类药物并没有标准量，应该说片类药物并没有标准量，应该说片类药物并没有标准量，应该说凡能使疼痛得凡能使疼痛得凡能使疼痛得凡能使疼痛得到缓解的剂量就是恰当的剂量到缓解的剂量就是恰当的剂量到缓解的剂量就是恰当的剂量到缓解的剂量就是恰当的剂量n n合适的剂量既使疼痛得到很好的控制，又能避合适的剂量既使疼痛得到很好的控制，又能避合适的剂量既使疼痛得到很好的控制，又能避合适的剂量既使疼痛得到很好的控制，又能避免
17、许多药物副作用免许多药物副作用免许多药物副作用免许多药物副作用n n从小剂量开始给药，逐步增加剂量直到疼痛明从小剂量开始给药，逐步增加剂量直到疼痛明从小剂量开始给药，逐步增加剂量直到疼痛明从小剂量开始给药，逐步增加剂量直到疼痛明显得到有效缓解显得到有效缓解显得到有效缓解显得到有效缓解2929注意具体细节n n对用止痛药的患者要注意监护，密切观察对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应其反应n n目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量最小，提高患者的生活质量3030止痛效果的评价n n疼痛的控制标准一：疼痛的控制标准一：疼痛的控制标准一
18、：疼痛的控制标准一：n n睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响n n白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛 n n站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛n n疼痛的控制标准二：疼痛的控制标准二：疼痛的控制标准二：疼痛的控制标准二： 近年来逐渐形成并被业内接受和应用的观点近年来逐渐形成并被业内接受和应用的观点近年来逐渐形成并被业内接受和应用的观点近年来逐渐形成并被业内接受和应用的观点是是是是“3 3 3 3个个个个3 3 3 3的标准的标准的标准的标准”，即依据，即依据，即依据，即依据0-100-100-100-10
19、分数字评分法，分数字评分法，分数字评分法，分数字评分法，评估疼痛强度评估疼痛强度评估疼痛强度评估疼痛强度3 3 3 3分；分；分；分；24242424小时内突发性疼痛次数小时内突发性疼痛次数小时内突发性疼痛次数小时内突发性疼痛次数3 3 3 3次；次；次；次；24242424小时内需要药物解救的次数小时内需要药物解救的次数小时内需要药物解救的次数小时内需要药物解救的次数3 3 3 3次。次。次。次。 3131主要内容4疼痛的概念疼痛的概念135WHOWHO癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理癌痛患者舒适化护理2疼痛的评估疼痛的评估 阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应3232阿片
20、类药物的不良反应n n便秘便秘n n恶心呕吐恶心呕吐n n镇静镇静-嗜睡嗜睡-呼吸抑制呼吸抑制n n尿潴留尿潴留n n眩晕眩晕n n皮肤瘙痒皮肤瘙痒n n中枢神经毒性反应中枢神经毒性反应3333阿片类药物的不良反应便秘n n发生率：发生率：90%及以上及以上n n特点：不随用药时间延长而耐受特点：不随用药时间延长而耐受n n预防及治疗：预防及治疗：n n维持足够液体及足够膳食纤维摄入维持足够液体及足够膳食纤维摄入n n适当增加活动量适当增加活动量n n养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯n n同时预防性的给予通便药物治疗同时预防性的给予通便药物治疗3434阿片类药物的不良反应恶心呕吐n n发生
21、率：发生率：30%n n特点：可耐受，特点：可耐受，4-7天缓解，应先排除其他天缓解，应先排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗原因，如脑转移、化疗、放疗n n预防及治疗：胃复安预防及治疗：胃复安/氟哌啶醇氟哌啶醇4-7天天n n护理：指导、宣教、观察护理：指导、宣教、观察3535阿片类药物的不良反应尿潴留n n发生：低于发生：低于5%n n预防：同时使用两种阿片类药物较易产生。预防：同时使用两种阿片类药物较易产生。同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等也易产生。增生等也易产生。n n治疗：治疗：n n流水声流水声n n放置热水袋放置热水袋n n留置导尿留置
22、导尿3636阿片类药物的不良反应镇静n n发生：初次用药、起始剂量较大、老年人发生：初次用药、起始剂量较大、老年人n n特点：可耐受特点：可耐受n n影响：影响：镇静过度镇静过度-呼吸抑制呼吸抑制n n预防：识别高危人群（年龄大、肥胖、有预防：识别高危人群（年龄大、肥胖、有睡眠暂停综合征的患者、初次使用）睡眠暂停综合征的患者、初次使用）n n治疗：纳洛酮、增加痛刺激治疗：纳洛酮、增加痛刺激呼吸抑制（呼吸小于呼吸抑制（呼吸小于8 8次次/ /分），紫分），紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡乃至昏迷，绀，针尖样瞳孔，嗜睡乃至昏迷，皮肤湿冷；严重时心动过缓，呼吸皮肤湿冷；严重时心动过缓，呼吸停，血压下降，骨骼肌
23、松弛。停，血压下降，骨骼肌松弛。3737阿片类药物的不良反应眩晕 n n发生率：发生率：6%n n特点：主要发生于阿片类药物治疗初期特点：主要发生于阿片类药物治疗初期n n护理：如患者出现眩晕，应注意安全防护，护理：如患者出现眩晕，应注意安全防护，尤其是老年患者需家属陪伴，告知跌倒风尤其是老年患者需家属陪伴，告知跌倒风险。险。3838n n发生率：发生率：发生率：发生率：1%1%1%1%n n特点：特点：特点：特点：皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等患者症
24、、黄疸及伴随糖尿病等患者症、黄疸及伴随糖尿病等患者症、黄疸及伴随糖尿病等患者n n护理：护理：护理：护理：n n注意皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用注意皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用注意皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用注意皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，药、强碱性肥皂等不良刺激，药、强碱性肥皂等不良刺激，药、强碱性肥皂等不良刺激，n n贴身内衣宜选择质地松软的棉制品。贴身内衣宜选择质地松软的棉制品。贴身内衣宜选择质地松软的棉制品。贴身内衣宜选择质地松软的棉制品。 阿片类药物的不良反应皮肤瘙痒3939阿片类药物的不良反应 中枢神经系统毒性n n
25、特点：使用杜冷丁患者易致特点：使用杜冷丁患者易致n n表现：表现：焦虑、烦躁、震颤焦虑、烦躁、震颤/ /抽搐、肌阵挛抽搐、肌阵挛/ /癫痫癫痫n n杜冷丁只能用于短期急性疼痛的治疗杜冷丁只能用于短期急性疼痛的治疗, ,禁止禁止用于癌症疼痛的治疗（用于癌症疼痛的治疗（19961996年卫生部明确年卫生部明确规定）规定）n n原因：原因：止痛强度吗啡的止痛强度吗啡的1/101/10；作用时间；作用时间2.5-3.5h;2.5-3.5h;去甲杜冷丁清除半衰期去甲杜冷丁清除半衰期13-1813-18个个小时，长期用药容易蓄积小时，长期用药容易蓄积4040主要内容4疼痛的概念疼痛的概念135WHOWHO
26、癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理癌痛患者舒适化护理2疼痛的评估疼痛的评估 阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应4141姑息治疗走向前台，配角变主角姑息治疗走向前台，配角变主角 姑息治疗的前提和最重要的内容：姑息治疗的前提和最重要的内容：肿瘤治疗呼唤人文关怀肿瘤治疗呼唤人文关怀u时代发展使然时代发展使然u人类对自身和自然的认识深化使然人类对自身和自然的认识深化使然u姑息治疗的发展使然姑息治疗的发展使然止痛止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛）4242王一方王一方 ：故事：故事你看见蝴蝶了吗？你看见蝴蝶了吗？ “不要想得太多！不要想得太多！”“一定要坚强，病会慢慢
27、好起来的。一定要坚强，病会慢慢好起来的。” 生死不过是一次凄美的蝶变，生命在灵魂离开身体的一生死不过是一次凄美的蝶变，生命在灵魂离开身体的一瞬就像蝴蝶破茧而出，脱离了层层的束缚，自由自在地瞬就像蝴蝶破茧而出，脱离了层层的束缚，自由自在地飞翔。飞翔。 4343照顾比治疗更重要照顾比治疗更重要陪伴比救治更重要陪伴比救治更重要4444全人的医学观：全人的医学观： 躯体干预躯体干预 心灵抚慰心灵抚慰 魂魄安顿魂魄安顿 应该首先关注的是这个应该首先关注的是这个“人人”：这个：这个人对自己所患疾病的心理感受、他的人对自己所患疾病的心理感受、他的“肉肉身身”正在经受的的折磨、他与常人不同的正在经受的的折磨、
28、他与常人不同的精神需求，而不能把他看成是一个精神需求，而不能把他看成是一个“瘤子瘤子的载体的载体” 4545 医学不仅仅是装在瓶子里的药，而是以心医学不仅仅是装在瓶子里的药，而是以心灵温暖心灵的科学。灵温暖心灵的科学。 第二军医大学东方肝胆外科医院院长吴孟超第二军医大学东方肝胆外科医院院长吴孟超第二军医大学东方肝胆外科医院院长吴孟超第二军医大学东方肝胆外科医院院长吴孟超 4646n n鱼说：你看不到我的鱼说：你看不到我的鱼说：你看不到我的鱼说：你看不到我的眼泪，因为我在水中；眼泪，因为我在水中；眼泪，因为我在水中；眼泪，因为我在水中；水说：我能看到你的水说：我能看到你的水说：我能看到你的水说：
29、我能看到你的眼泪，因为你在我心眼泪，因为你在我心眼泪，因为你在我心眼泪，因为你在我心中。中。中。中。n n只有把患者放在心中，只有把患者放在心中，只有把患者放在心中，只有把患者放在心中，才能真正帮助他们才能真正帮助他们才能真正帮助他们才能真正帮助他们! ! ! !n n我们没有能力延长病我们没有能力延长病我们没有能力延长病我们没有能力延长病人的生命，但我们能人的生命，但我们能人的生命，但我们能人的生命，但我们能做到改变生命的宽度！做到改变生命的宽度！做到改变生命的宽度！做到改变生命的宽度！ 4747n n医学有时去治愈，常常去帮助，总是去安医学有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰慰!我们无法包治百病，但可以情暖百家，我们无法包治百病，但可以情暖百家，抚慰百心，安顿百魂！抚慰百心，安顿百魂！n n 河畔宣言河畔宣言 特鲁多特鲁多撒拉纳克湖畔撒拉纳克湖畔48484949
