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1、DIC患者的护理患者的护理1一、定义弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,简称DIC)是在许多疾病基础上,凝血及纤溶系统被激活,导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起全身出血、微循环障碍乃至多器官功能衰竭的一种临床综合征.本病多起病急、进展快、死亡率高,是临床急重症之一,早期诊断及有效治疗使挽救病人生命的重要前提和保障。2二、病因感染性疾病占DIC发病数的(31%43%)1.细菌感染革兰阴性菌感染如脑膜炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌感染,革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌感染等2.病毒感染流行性出血热、重症肝炎等3.立克次体
2、感染斑疹伤寒等4.其他感染钩端螺旋体病、组织胞浆菌病等恶性肿瘤1占DIC发病数的(24%34%)2常见者如急性早幼粒细胞白血病,淋巴瘤、前列腺癌.胰腺癌等其他实体瘤3病理产科(4%12%)见羊水栓塞,重症妊娠高血压综合征等手术及创伤(1%5%)含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫、及胎盘等可因手术及创伤的释放组织因子,诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤也易致DIC医源性感染(4%8%)其发病率日趋增高,与药物、手术、放化疗及不正常的医疗操作有关全身各系统疾病恶性高血压、肺心病、急性胰腺炎、血型不合输血4三、发病机制DIC发生机制十分复杂,主要的原因是由于各种因素引起血管内皮损
3、伤和组织损伤,分别启动了内源性凝血途径和外源性凝血途径,从而引起一系列的以凝血机能失常为主的病理生理改变。1血管内皮细胞损伤,激活凝血因子,启动内源性凝血途径2.组织损伤,组织因子释放,启动外源性凝血途径3.血细胞大量破坏,释放促凝物质4外源性促凝物质入血5蛋白C缺乏或活性下降6纤溶活性改变5四、病理及病理生理微血栓形成微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化,其发生部位广乏,多见于肺,肾,脑,肝,心,肾上腺,胃肠道及皮肤粘膜等部位.主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓.凝血功能异常1高凝期:为DIC的早期改变.2消耗性低凝期:出血倾向PT显著延长,血小板及多种凝血因子水平低下.此期持续时
4、间较长,构成DIC的主要临床特点及实验室检测异常.3继发性纤溶亢进期:多出现在DIC后期,但亦可在凝血激活的同时,甚至成为某些DIC的主要病理过程微循环障碍毛细血管微血栓形成,血容量减少,血管舒缩功能失调,心功能受损等因素造成微循环障碍6五、临床表现出血倾向低血压、休克或微循环衰竭微血管性溶血微血管栓塞原发病的临床表现7出血倾向:发生率为84%95%是最常见的临床表现.特点为自发性、且较突然,仅少数为隐匿性。出血原因往往难以用原发病解释,出血范围和程度随病情轻重而不同,多见于皮肤紫癜或瘀斑,注射部位出血不止,鼻或齿龈出血,伤口创面持续渗血。其次为某些内脏出血,如喀血、呕血、血尿、便血、阴道出血
5、,严重者可发生颅内出血。此外产后子宫出血是产科DIC主要症状,出血量多少不一但多不凝固,手术创面渗血时妇科DIC主要症状引起出血的原因是血小板及凝血因子被消耗,血液的凝固性降低;以及继发性纤溶增强,产生多量的纤维蛋白降解产物,抑制凝血8低血压、休克或微循环衰竭:发生率约为30%80%。为一过性或持续性血压下降,早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全,表现为面色苍白,肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神智改变等。休克程度与出血量常不成比例。顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。DIC引起低血压、休克的基理于出血、凝血酶增多、继发纤溶、因子被激活等引起血量减少、血浆渗出、淤血、心输出量减少、血流
6、缓慢、微循环灌流不足等有密切关系9微血管病性溶血:约见于25%的患者,急性溶血者表现为发热、腰背疼、血红蛋白尿、黄疸、贫血、乏力等;慢性溶血者可表现为进行性贫血,贫血程度与出血量不成比例,偶见皮肤,巩膜黄染。DIC引起溶血的机理主要是血管内凝血所形成的纤维蛋白条状物,使微血管内径变窄、曲折;红细胞通过时遭到纤维蛋白的阻挡发生机械性损伤而破碎。此外红细胞接触损伤的血管内皮后易变形和破碎。因此外周血常出现变形红细胞和红细胞碎片10微血管栓塞:微血管栓塞分布广泛,发生率为40%70%。与弥漫性微血栓形成有关,可为浅层栓塞,多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部,粘膜损伤以发生于口腔、消化道、肛门等部位,表现
7、为皮肤发绀,进而发生灶性坏死,斑块状坏死或溃疡形成。栓塞也常发生于深部器官,多见于肾脏、肺、脑等脏器,可表现为急性肾功能衰竭,呼吸衰竭,意识丧失,颅内高压综合征等。虽然出血是DIC患者最典型的临床表现,但器官功能衰竭在临床上却更为常见。11原发病的临床表现:如感染性疾病,羊水栓塞手术及创伤各自的表现12六、诊断标准:1.临床表现:存在引起DIC的基础疾病有以下两项以上的临床表现:1多发性出血倾向;2不宜用原发病解释的微循环衰竭或休克;3多发性微血管栓塞得症状、体征,如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭;4抗凝治疗有效。132实验检查指标同时有以下三项以上异常血小板1
8、0010/L或进行性下降,肝病、白血病患者血小板5010/L。血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降,或4g/L,白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L,肝病1.0g/L。3P试验阳性或血浆FDP20mg/L,肝病FDP60mg/L或D-二聚体水平升高或阳性。PT缩短或延长3秒以上,肝病延长5秒以上,或APTT缩短或延长10秒以上。疑难或特殊病例有以下一项以上异常纤溶酶原含量及活性降低,AT含量、活性及vWF水平降低(不适用于肝病)血浆因子:C活性50%(与严重肝病所致的出血鉴别时有价值)血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或凝血酶原碎片12水平升高血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物(PIC)浓度升
9、高血(尿)纤维蛋白肽A(FPA)水平升高14七、治疗要点(一)对病因及原发病的治疗原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施,例如,积极控制感染性疾病、病理产科及外伤处理、治疗肿瘤、防治休克、纠正电解质和酸碱平衡、清除子宫内容物如死胎、胎盘等,对原发病不能控制往往是治疗失败的主要原因15(二)支持疗法与DIC同时存在的缺氧,血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正,提高疗效16(三)抗凝治疗肝素的应用是DIC首选的抗凝疗法。对有栓塞症状为主,确认DIC的病例,则应争取早用,防止病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量,通常选用肝素钠1000030000U/d,一般为15000U/d
10、左右,静滴,每6小时用量不超过40006000U,肝素用量尤其是开始时不宜过大,根据治疗反应加以调整。凝血时间应控制在2030分钟。17低分子肝素,低分子肝素的抗凝作用较稳定,有人认为优于肝素,每12小时皮下注射一次,每次2,500单位。低剂量肝素治疗的优点是无出血并发症,不需要实验室监测。肝素治疗有效时,血浆纤维蛋白原的含量,于治疗后13天恢复,FDP(纤维蛋白降解产物)降低,肝素过量时,可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。18肝素使用的指征:DIC早期(高凝期)血小板及凝血因子呈进行性下降,器官功能衰竭明显的患者消耗性低凝期但病因短期内不能祛除者,在补充凝血因子的情况下使用19下列情况慎用肝
11、素:手术后或损伤创面未经良好止血者,近期有大咯血之结核病或大量出血之活动性消化性溃疡,蛇毒所致DIC,DIC晚期患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。20肝素监护:最常用为APTT正常值为(405)秒,肝素治疗使其延长60%100%为最佳剂量如用凝血时间CT作为肝素使用的血液学监测指标,不宜超过30分钟。肝素使用过量可用鱼精蛋白中和,鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg(128U).21(四)抗血小板药物常用的是潘生丁成人剂量每日400800mg,分三次口服,或10020mg置于100ml葡萄糖液中静脉滴注,每46小时重复一次,也可用阿司匹林,每日1.21.5g,分三次口服或两者合用,适用于轻型病例
12、或高度怀疑而诊断尚未肯定者,此外,低分子右旋糖酐每次500ml静脉滴注可降低血粘度,抑制血小板聚集,也可与潘生丁合用。22(五)抗纤溶药物一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用,常用药包括6-氨基已酸、对羧基苄酸、止血环酸或抑肽酶,好转后减量。23(六)补充血小板或凝血因子新鲜全血,每次8001500ml(2030ml/kg),每毫升加入510IU肝素,全血输入现已少用。新鲜冷冻血浆每次1015ml/kg,需肝素化血小板悬液,血小板计数低于2010/L,疑有颅内出血或其他危及生命之出血者,需输入血小板悬液,使血小板计数2010/L凝血酶原复合物24八、护理要点病情观察是早期发现准确判断是抢救成
13、功的关键微血栓形成的观察:在DIC早期(高凝期),凝血因子被激活,凝血过程在进展,血管内产生弥漫性的微血栓沉积,微血栓发生于不同部位临床可见于该组织缺血缺氧有关的一些症状,如形成于脑,可有惊厥、昏迷或瘫痪,发生于肾,则有尿少、尿闭等。若在DIC早期诊断,及时用药,可提高DIC的抢救成功率值得注意的是,此期组织缺血缺氧现象并不明显,出现的相应临床症状也不典型,应密切观察患者的病情变化和倾向,一旦出现怀疑,必须借助于实验室检查数据予以确诊,抽血化验项目主要为栓溶二聚体、凝血酶原时间、血小板等。25出血征象的观察:在DIC低凝期,因播散性微血栓形成,凝血因子,血小板等被消耗,同时常伴有继发纤溶,此期
14、可见较为明显的出血倾向,常常表现为皮下出血点或瘀斑或创口持续而缓慢的渗血,以注射部位和伤口为甚;当DIC发展迅猛时,可出现多脏器自发性大出血;产科患者可突发大量倾倒性出血,血液多不凝固发现皮下出血时应注意出血点或瘀斑出现的部位,范围和时间。注意有无内脏出血征象,如头晕、心慌、呕血、便血等,提示可能有消化道出血;出现血尿或酱油色尿,提示可能有泌尿系统出血或溶血现象;而突然出现视力模糊、头昏、呼吸急促、喷射性呕吐,甚至昏迷及生命体征改变时。即提示有颅内出血的可能;此时查血可见凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血时间、凝血酶凝血时间均延长,纤维蛋白原减少。26抢救配合与护理迅速建立23条静脉通路,至少有
15、一条中心静脉通路,保证抢救时给有效用药。输液时注意无菌操作,减少感染机会,妥善固定管路,防止脱出,妥善安排输液顺序,相互反应的药物不要同时滴注,输液完毕用肝素盐水封闭管路,以供下次使用27严密观察病情变化,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,特别注意出血倾向,及时报告医生,及早抢救,并做好记录。注意观察尿量、尿色变化,血尿者应留取尿标本送检,并记24小时出入量,观察皮肤的颜色与温、湿度;有无皮肤粘膜和重要器官栓塞的症状和体征,若有重要脏器功能衰竭时应做相应的护理,详细记录。28一般护理:卧床休息,根据病情变化采取合适的体位,如休克采取中凹位,呼吸困难严重者可采取半卧位;注意保暖;加强皮肤护理,防压
16、疮;协助排便,保留尿管。遵医嘱进食流质或半流质,必要时禁食。给予吸氧。29心理护理:因DIC病情变化迅速,患者及家属精神、心理压力大,因此抢救时现场应保持安静,医护人员态度认真、操作轻柔、动作敏捷,使患者有安全感。对患者进行心理护理,并向家属作好解释和安抚工作,避免他们的不良情绪影响患者。30注意事项:进行肌肉注射,抽血化验后应压迫针刺部位至少5分钟,以防出血或血肿。深静脉穿、刺置管后应给予沙袋压迫1020分钟减少深部组织出血。鼻出血患者可用1%麻黄素棉球填塞鼻腔;齿龈出血时,用1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉球压迫止血,并注意观察止血效果。31小结DIC不是独立的疾病,而是多种疾病发展过程中可能出现的严重病理状态。其特点为微循环内弥漫性微血栓形成,表现为一组出血的综合征。最常见于严重的感染性疾病如败血症、内毒素血症、病毒感染,以及休克、缺氧、大面积烧伤、羊水栓塞、急性白血病、严重创伤、广泛性手术等。临床表现为广泛性出血、休克、发绀、尿少、呼吸及循环衰竭等症状。急性DIC病情变化迅速,如不及时治疗,往往危及生命,应提高警惕,严密观察病情变化!32 谢 谢!33