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1、幽门螺旋杆菌感染的诊治幽门螺旋杆菌感染的诊治1一、概述一、概述n nHp（Helicobacter pylori）是定植于胃粘）是定植于胃粘膜上皮表面的一种微需氧革兰氏阴性杆菌。膜上皮表面的一种微需氧革兰氏阴性杆菌。螺旋杆菌属螺菌科，有螺旋形菌体和数根螺旋杆菌属螺菌科，有螺旋形菌体和数根带鞘鞭毛组成。带鞘鞭毛组成。n n1982年澳大利亚学者年澳大利亚学者Marshall和和Warren发发现，并证明该菌会导致胃炎和消化性溃疡，现，并证明该菌会导致胃炎和消化性溃疡，并因此赢得并因此赢得2005诺贝尔生理学及医学奖诺贝尔生理学及医学奖2二、流行病学二、流行病学n nHp感染率感染率n nHp感染
2、影响因素感染影响因素n nHp感染传播途径感染传播途径n nHp感染转归感染转归3Hp感染率感染率n n全球自然人感染率全球自然人感染率全球自然人感染率全球自然人感染率50%50%，儿童，儿童，儿童，儿童10-80%10-80%，发展中国，发展中国，发展中国，发展中国家发达国家；家发达国家；家发达国家；家发达国家；n n我国成人感染率我国成人感染率我国成人感染率我国成人感染率40-60%40-60%n n我国不同地区、不同民族感染率我国不同地区、不同民族感染率我国不同地区、不同民族感染率我国不同地区、不同民族感染率30-80%30-80%n n年龄、种族、性别、地理位置、社会经济状况影年龄、种
3、族、性别、地理位置、社会经济状况影年龄、种族、性别、地理位置、社会经济状况影年龄、种族、性别、地理位置、社会经济状况影响感染率；响感染率；响感染率；响感染率；n n首要因素是社会经济状况，基础卫生设施、饮水首要因素是社会经济状况，基础卫生设施、饮水首要因素是社会经济状况，基础卫生设施、饮水首要因素是社会经济状况，基础卫生设施、饮水安全、基本卫生保健缺乏、不良饮食习惯、过于安全、基本卫生保健缺乏、不良饮食习惯、过于安全、基本卫生保健缺乏、不良饮食习惯、过于安全、基本卫生保健缺乏、不良饮食习惯、过于拥挤的居住环境会增加拥挤的居住环境会增加拥挤的居住环境会增加拥挤的居住环境会增加HpHp感染率；感染
4、率；感染率；感染率；4Hp感染影响因素感染影响因素n n年龄、种族、性别、地理位置、社会经济年龄、种族、性别、地理位置、社会经济状况影响感染率；状况影响感染率；n n首要因素是社会经济状况；首要因素是社会经济状况；n n基础卫生设施、饮水安全、基本卫生保健基础卫生设施、饮水安全、基本卫生保健缺乏、不良饮食习惯、过于拥挤的居住环缺乏、不良饮食习惯、过于拥挤的居住环境会增加境会增加Hp感染率；感染率；5Hp感染传播途径感染传播途径n n口口-口传播口传播n n粪粪-口传播口传播n n医源性传播：胃镜医源性传播：胃镜6Hp感染传播途径感染传播途径n nHp感染家族聚集性感染家族聚集性n n150对夫
5、妻，平均结婚对夫妻，平均结婚6.5年内年内一方一方Hp阳性者，另一方阳性者，另一方78.94%阳性阳性一方一方Hp阴性者，另一方阴性者，另一方20%阳性阳性7Hp感染转归感染转归n n自发清除很少见自发清除很少见终生感染终生感染n n100%胃炎胃炎n n15-20%消化性溃疡消化性溃疡n n1%胃癌胃癌8胃疾病胃疾病Hp感染检出率感染检出率n n慢性胃炎中慢性胃炎中50-70%n n胃溃疡中胃溃疡中70-80%n n十二指肠溃疡十二指肠溃疡90%9三、致病机制三、致病机制n nHpHp定植：定植：定植：定植：HpHp水解尿素水解尿素水解尿素水解尿素NHNH3 3n n毒素引起胃粘膜损害：毒素
6、引起胃粘膜损害：毒素引起胃粘膜损害：毒素引起胃粘膜损害：空泡细胞毒素空泡细胞毒素空泡细胞毒素空泡细胞毒素VacAVacA、细胞毒素相关蛋白、细胞毒素相关蛋白、细胞毒素相关蛋白、细胞毒素相关蛋白CagACagAn n宿主免疫应答介导的胃粘膜损伤：宿主免疫应答介导的胃粘膜损伤：宿主免疫应答介导的胃粘膜损伤：宿主免疫应答介导的胃粘膜损伤：白介素白介素白介素白介素-8-8、中性粒细胞浸润；脂多糖、蛋、中性粒细胞浸润；脂多糖、蛋、中性粒细胞浸润；脂多糖、蛋、中性粒细胞浸润；脂多糖、蛋白酶、脂酶、磷脂酶白酶、脂酶、磷脂酶白酶、脂酶、磷脂酶白酶、脂酶、磷脂酶A A2 2、n nHpHp感染后胃泌素和生长抑素
7、调节失衡导致胃酸分感染后胃泌素和生长抑素调节失衡导致胃酸分感染后胃泌素和生长抑素调节失衡导致胃酸分感染后胃泌素和生长抑素调节失衡导致胃酸分泌异常泌异常泌异常泌异常10四、四、Hp感染与疾病的相关性感染与疾病的相关性1.慢性胃炎慢性胃炎: 胃炎类型：浅表性胃炎、弥漫性胃窦胃炎类型：浅表性胃炎、弥漫性胃窦炎、多灶性萎缩性胃炎炎、多灶性萎缩性胃炎3种类型；种类型；病理特点：粘膜上皮变性、中性病理特点：粘膜上皮变性、中性粒细胞浸润和慢性炎症细胞浸润、肠上皮粒细胞浸润和慢性炎症细胞浸润、肠上皮化生、非典型增生、腺体萎缩等；化生、非典型增生、腺体萎缩等；多数无症状，部分伴有非特异性多数无症状，部分伴有非特
8、异性功能性消化不良症状；功能性消化不良症状；11四、四、Hp感染与疾病的相关性感染与疾病的相关性2.消化性溃疡：消化性溃疡：胃溃疡者胃溃疡者Hp70-80%，十二指肠溃疡，十二指肠溃疡90%；根除根除Hp后显著降低溃疡复发率后显著降低溃疡复发率（4%vs80%）；）；Hp感染是溃疡病独立的危险因素；感染是溃疡病独立的危险因素；12四、四、Hp感染与疾病的相关性感染与疾病的相关性3.3.胃癌：胃癌：胃癌：胃癌：HpHp感染率与胃癌发生率呈正相关；感染率与胃癌发生率呈正相关；感染率与胃癌发生率呈正相关；感染率与胃癌发生率呈正相关；HpHp根除后可阻断或延缓萎缩性胃炎和肠化根除后可阻断或延缓萎缩性胃
9、炎和肠化根除后可阻断或延缓萎缩性胃炎和肠化根除后可阻断或延缓萎缩性胃炎和肠化的进一步发展；的进一步发展；的进一步发展；的进一步发展；HpHp根除后可降低早期胃癌术后的复发率；根除后可降低早期胃癌术后的复发率；根除后可降低早期胃癌术后的复发率；根除后可降低早期胃癌术后的复发率；胃癌发生模式：正常胃粘膜胃癌发生模式：正常胃粘膜胃癌发生模式：正常胃粘膜胃癌发生模式：正常胃粘膜浅表性胃炎浅表性胃炎浅表性胃炎浅表性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生肠上皮化生肠上皮化生肠上皮化生不典型增生不典型增生不典型增生不典型增生胃癌。胃癌。胃癌。胃癌。世卫组织将世卫组织将世卫组织将世卫组织将Hp
10、Hp定为定为定为定为号致癌因子，胃癌的号致癌因子，胃癌的号致癌因子，胃癌的号致癌因子，胃癌的始动因子。始动因子。始动因子。始动因子。13四、四、Hp感染与疾病的相关性感染与疾病的相关性4.胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）：）：感染感染Hp后，胃粘膜出现淋巴细胞浸后，胃粘膜出现淋巴细胞浸润、淋巴滤泡润、淋巴滤泡获得性的粘膜相关性淋巴获得性的粘膜相关性淋巴样组织出现样组织出现淋巴瘤发生提供组织学背景；淋巴瘤发生提供组织学背景；根除根除Hp后可治愈早期低度恶性的胃后可治愈早期低度恶性的胃MALT淋巴瘤；淋巴瘤；14四、四、Hp感染与疾病的相关性感染与疾病的相关性5.5.
11、胃食管反流病：两者关系不肯定胃食管反流病：两者关系不肯定胃食管反流病：两者关系不肯定胃食管反流病：两者关系不肯定HpHp感染与感染与感染与感染与GERDGERD发生呈负相关；发生呈负相关；发生呈负相关；发生呈负相关；目前的观点倾向于两者之间不存在因果关目前的观点倾向于两者之间不存在因果关目前的观点倾向于两者之间不存在因果关目前的观点倾向于两者之间不存在因果关系；系；系；系；- -根除根除根除根除HpHp与多数与多数与多数与多数GERDGERD发生无关，也不发生无关，也不发生无关，也不发生无关，也不加重已存在的加重已存在的加重已存在的加重已存在的GERDGERD；- -根除根除根除根除HpHp不
12、影响不影响不影响不影响GERDGERD者应用者应用者应用者应用PPIPPI的疗的疗的疗的疗效；效；效；效；对于需长期应用对于需长期应用对于需长期应用对于需长期应用PPIPPI维持治疗的维持治疗的维持治疗的维持治疗的HpHp阳性的阳性的阳性的阳性的GERDGERD者，主张根除者，主张根除者，主张根除者，主张根除HpHp；15四、四、Hp感染与疾病的相关性感染与疾病的相关性6.功能性消化不良：功能性消化不良：上胃肠道动力障碍和感觉异常是上胃肠道动力障碍和感觉异常是FD的病生基础；的病生基础；Hp感染致胃粘膜炎症可导致胃运动感染致胃粘膜炎症可导致胃运动和感觉异常；和感觉异常；FD患者患者Hp感染率感
13、染率35-87%；16四、四、Hp感染与疾病的相关性感染与疾病的相关性7.其它胃肠外疾病：根除其它胃肠外疾病：根除Hp能不同程度缓解能不同程度缓解某些疾病的症状和临床指标。机理尚无定某些疾病的症状和临床指标。机理尚无定论。论。 炎症性肠病、胰腺炎、肝脏疾病；炎症性肠病、胰腺炎、肝脏疾病； 特发性血小板减少性紫癜、不明原因的特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血；缺铁性贫血；缺血性心脏病、神经紊乱性疾病、缺血性心脏病、神经紊乱性疾病、肥胖和糖尿病、皮肤疾病、青光眼等肥胖和糖尿病、皮肤疾病、青光眼等17五、诊断五、诊断n n诊断方法诊断方法n n诊断标准诊断标准18诊断方法诊断方法n n侵入
14、性方法侵入性方法-快速尿素酶试验快速尿素酶试验-胃粘膜直接涂片染色镜检胃粘膜直接涂片染色镜检-胃粘膜组织切片染色镜检胃粘膜组织切片染色镜检-细菌培养细菌培养-基因检测方法基因检测方法-免疫快速尿素酶试验免疫快速尿素酶试验19诊断方法诊断方法n n非侵入性方法非侵入性方法-13C-或或14C-尿素呼气试验尿素呼气试验-粪便粪便Hp抗原检测抗原检测-血清和分泌物抗体检测血清和分泌物抗体检测-基因芯片和蛋白芯片检测基因芯片和蛋白芯片检测20诊断方法诊断方法检测方法检测方法检测方法检测方法特点特点特点特点应用应用应用应用敏感性敏感性敏感性敏感性%特异性特异性特异性特异性%快速尿素酶试快速尿素酶试快速尿
15、素酶试快速尿素酶试简、快、简、快、简、快、简、快、廉、准廉、准廉、准廉、准现症感染现症感染现症感染现症感染88-9888-9888-9888-98病理组织学病理组织学病理组织学病理组织学准确准确准确准确现症感染现症感染现症感染现症感染93-9993-9995-9995-99细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养准确准确准确准确现症感染、科研现症感染、科研现症感染、科研现症感染、科研70-9270-92100100呼气试验呼气试验呼气试验呼气试验简、快、简、快、简、快、简、快、准准准准现症感染、治疗现症感染、治疗现症感染、治疗现症感染、治疗后复查后复查后复查后复查90-9990-9989-9989-9
16、9粪便抗原检测粪便抗原检测粪便抗原检测粪便抗原检测简、准、简、准、简、准、简、准、廉廉廉廉现症感染、准确现症感染、准确现症感染、准确现症感染、准确性与呼气试验相性与呼气试验相性与呼气试验相性与呼气试验相近近近近89-9689-9687-9487-94血清抗体检测血清抗体检测血清抗体检测血清抗体检测简、准简、准简、准简、准不能判断是现症不能判断是现症不能判断是现症不能判断是现症还是过去感染，还是过去感染，还是过去感染，还是过去感染，人群流调人群流调人群流调人群流调88-9988-9986-9986-9921诊断标准诊断标准n n2012HP感染若干问题的共识意见感染若干问题的共识意见n n现症感
17、染的诊断现症感染的诊断胃粘膜组织快速尿素酶法、组织切片胃粘膜组织快速尿素酶法、组织切片染色、幽门螺旋杆菌培养染色、幽门螺旋杆菌培养3项中任意项中任意1项阳项阳性；性；13C或或14C阳性；阳性；粪便粪便Hp抗原检测（单克隆法）阳性；抗原检测（单克隆法）阳性；血清血清Hp抗体检测阳性（从未治疗者）。抗体检测阳性（从未治疗者）。22诊断标准诊断标准注：注：血清抗体检测阳性提示曾经感染，血清抗体检测阳性提示曾经感染，Hp根根除后，抗体滴度在除后，抗体滴度在5-6个月后降至正常。从个月后降至正常。从未治疗者，视为现症感染。未治疗者，视为现症感染。23Hp根除标准根除标准n n在根除治疗结束至少在根除治
18、疗结束至少4周后复查。符合下述周后复查。符合下述3项之一者可判断幽门螺杆菌根除。项之一者可判断幽门螺杆菌根除。13C或或14C呼气试验（呼气试验（UBT）阴性；）阴性；粪便粪便Hp抗原检测（抗原检测（HpSA，单克隆法），单克隆法）阴性；阴性；基于胃窦、胃体两个部位取材的快速基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性。尿素酶试验均阴性。24诊断注意事项诊断注意事项n n不同的试剂准确性有差异，检测试剂盒方法需经不同的试剂准确性有差异，检测试剂盒方法需经过验证；过验证；n n操作人员和操作方法的差异；操作人员和操作方法的差异；n n某些某些药物对检测结果的影响：抗菌药物、铋剂、药物对检测结
19、果的影响：抗菌药物、铋剂、抑酸药。（前两者停药抑酸药。（前两者停药4 4周，后者停药周，后者停药2 2周进行检周进行检测）；测）；n n不同疾病状态对检测结果会产生影响，消化性溃不同疾病状态对检测结果会产生影响，消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶试验假阴性。不同时间、采用多能会导致尿素酶试验假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取的更可靠的结果。的更可靠的结果。25诊断注意事项诊断注意事项n n残胃者用UBT检测Hp结果不可靠，推荐用呼气试验、组织切片法或
20、HpSA方法。n n胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低。活动性炎症高度提示有Hp感染，活动性消化性溃疡者排除NSAID或阿司匹林因素后，Hp感染的可能性大于95%。26诊断注意事项诊断注意事项n n如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取的更可靠结果。n nWGO指南：治疗所有幽门螺旋杆菌阳性者，但无意进行治疗就不要进行检测。即必须根据适应症进行HP检测，不应任意扩大检测对象。27六、治疗六、治疗n n治疗适应症治疗适应症n n常用治疗方案常用治疗方案n n根除失败的主要原因及补救措施根除失败的主要原因及补救措施28治疗适应症治疗适应症幽门螺杆菌阳性疾病幽门螺杆菌阳性疾病幽
21、门螺杆菌阳性疾病幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐强烈推荐强烈推荐强烈推荐推荐推荐推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史） 胃胃胃胃MALTMALT淋巴瘤（胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）淋巴瘤（胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）淋巴瘤（胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）淋巴瘤（胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤） 慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂
22、 早期胃肿瘤镜下切除或手术胃次全切除早期胃肿瘤镜下切除或手术胃次全切除早期胃肿瘤镜下切除或手术胃次全切除早期胃肿瘤镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史 计划长期使用计划长期使用计划长期使用计划长期使用NSAIDNSAID（包括低剂量阿司匹林）（包括低剂量阿司匹林）（包括低剂量阿司匹林）（包括低剂量阿司匹林） 不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 其他幽门螺杆菌
23、相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、胃增生性息肉、胃增生性息肉、胃增生性息肉、MenetrierMenetrier病）病）病）病） 个人要求治疗个人要求治疗个人要求治疗个人要求治疗 29根除的益处根除的益处1.1.促进溃疡愈合、降低溃疡复发率和并发症发生率，促进溃疡愈合、降低溃疡复发率和并发症发生率，促进溃疡愈合、降低溃疡复发率和并发症发生率，促进溃疡愈合、降低溃疡复发率和并发症发生率，使绝大部分消化性溃疡不再是一种慢性、复发性使绝大部分消化性溃疡不再是一
24、种慢性、复发性使绝大部分消化性溃疡不再是一种慢性、复发性使绝大部分消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是彻底治愈。疾病，而是彻底治愈。疾病，而是彻底治愈。疾病，而是彻底治愈。2.2.约约约约80%80%以上以上以上以上HPHP阳性的早期胃黏膜相关淋巴组织淋阳性的早期胃黏膜相关淋巴组织淋阳性的早期胃黏膜相关淋巴组织淋阳性的早期胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（病变局限于粘膜和粘膜下层）、低级别胃巴瘤（病变局限于粘膜和粘膜下层）、低级别胃巴瘤（病变局限于粘膜和粘膜下层）、低级别胃巴瘤（病变局限于粘膜和粘膜下层）、低级别胃MALTMALT淋巴瘤根除淋巴瘤根除淋巴瘤根除淋巴瘤根除HPHP后获得完全应答。后
25、获得完全应答。后获得完全应答。后获得完全应答。3.3.根除根除根除根除HPHP可使可使可使可使1/121/51/121/5的的的的HPHP阳性阳性阳性阳性FDFD患者症状得到患者症状得到患者症状得到患者症状得到长期缓解，优于其他任何治疗；此外，可预防消长期缓解，优于其他任何治疗；此外，可预防消长期缓解，优于其他任何治疗；此外，可预防消长期缓解，优于其他任何治疗；此外，可预防消化性溃疡和胃癌。化性溃疡和胃癌。化性溃疡和胃癌。化性溃疡和胃癌。30根除的益处根除的益处4.4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：尽管根除慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：尽管根除慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：尽管根除慢性胃炎伴胃黏膜萎
26、缩或糜烂：尽管根除HPHP预防预防预防预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除一阶段根除一阶段根除一阶段根除HPHP仍可消除炎症，使萎缩减慢或停止，仍可消除炎症，使萎缩减慢或停止，仍可消除炎症，使萎缩减慢或停止，仍可消除炎症，使萎缩减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转。并有可能使部分萎缩得到逆转。并有可能使部分萎缩得到逆转。并有可能使部分萎缩得到逆转。5.5.早期胃肿瘤镜下切除后仍存在再次发生胃癌的风早期胃肿瘤镜下切除后仍存在再次发生胃癌的风早期胃肿瘤
27、镜下切除后仍存在再次发生胃癌的风早期胃肿瘤镜下切除后仍存在再次发生胃癌的风险，根除险，根除险，根除险，根除HPHP可显著降低这一风险。可显著降低这一风险。可显著降低这一风险。可显著降低这一风险。6.6.长期服用长期服用长期服用长期服用PPIPPI者易从胃窦为主胃炎发展为你胃体为者易从胃窦为主胃炎发展为你胃体为者易从胃窦为主胃炎发展为你胃体为者易从胃窦为主胃炎发展为你胃体为主胃炎，胃酸进一步降低，胃癌危险显著升高。主胃炎，胃酸进一步降低，胃癌危险显著升高。主胃炎，胃酸进一步降低，胃癌危险显著升高。主胃炎，胃酸进一步降低，胃癌危险显著升高。7.7.胃癌家族史：绝大部分胃癌的发生与胃癌家族史：绝大部
28、分胃癌的发生与胃癌家族史：绝大部分胃癌的发生与胃癌家族史：绝大部分胃癌的发生与HPHP感染、环感染、环感染、环感染、环境因素和遗传共同作用的结果。根除境因素和遗传共同作用的结果。根除境因素和遗传共同作用的结果。根除境因素和遗传共同作用的结果。根除HPHP消除胃癌消除胃癌消除胃癌消除胃癌发病的重要因素。发病的重要因素。发病的重要因素。发病的重要因素。31根除的益处根除的益处8.8.计划长期服用计划长期服用计划长期服用计划长期服用NSAIDNSAID：HPHP感染和服用感染和服用感染和服用感染和服用NSAIDNSAID（包（包（包（包括低剂量阿司匹林）是消化性溃疡的括低剂量阿司匹林）是消化性溃疡的
29、括低剂量阿司匹林）是消化性溃疡的括低剂量阿司匹林）是消化性溃疡的2 2个独立危险个独立危险个独立危险个独立危险因素。根除后患消化性风险的风险降低。因素。根除后患消化性风险的风险降低。因素。根除后患消化性风险的风险降低。因素。根除后患消化性风险的风险降低。9.9.证据表明，根除证据表明，根除证据表明，根除证据表明，根除HPHP增加血红蛋白、血小板，对淋增加血红蛋白、血小板，对淋增加血红蛋白、血小板，对淋增加血红蛋白、血小板，对淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉有效。巴细胞性胃炎、胃增生性息肉有效。巴细胞性胃炎、胃增生性息肉有效。巴细胞性胃炎、胃增生性息肉有效。10.10.个人要求治疗：年龄小于个人要求
30、治疗：年龄小于个人要求治疗：年龄小于个人要求治疗：年龄小于4545岁、无报警症状（包岁、无报警症状（包岁、无报警症状（包岁、无报警症状（包括消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞括消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞括消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞括消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等），支持根除；年龄咽疼痛或腹部肿块等），支持根除；年龄咽疼痛或腹部肿块等），支持根除；年龄咽疼痛或腹部肿块等），支持根除；年龄45454545岁岁岁岁或有报警症状者则不予治疗，需先行内镜检查。或有报警症状者则不予治疗，需先行内镜检查。或有报警症状者则不予治疗，需先行内镜检查。
31、或有报警症状者则不予治疗，需先行内镜检查。32治疗方案治疗方案 抑酸药和抑酸药和抑酸药和抑酸药和/ /或鉍剂或鉍剂或鉍剂或鉍剂+ +两种抗生素联合治疗方案；两种抗生素联合治疗方案；两种抗生素联合治疗方案；两种抗生素联合治疗方案； 理想的治疗方案：理想的治疗方案：理想的治疗方案：理想的治疗方案：根除率根除率根除率根除率 90%90%；病变愈合迅速，症状消失快；病变愈合迅速，症状消失快；病变愈合迅速，症状消失快；病变愈合迅速，症状消失快；患者依从性好；患者依从性好；患者依从性好；患者依从性好；不产生耐药性；不产生耐药性；不产生耐药性；不产生耐药性；疗程短，治疗简便；疗程短，治疗简便；疗程短，治疗简
32、便；疗程短，治疗简便；价格便宜。价格便宜。价格便宜。价格便宜。33目前目前6中药物的耐药率中药物的耐药率n n甲硝唑60-70%-75.6%n n克拉霉素20-38%n n左氧氟沙星30-38%n n阿莫西林、呋喃唑酮、四环素1-5%34常用治疗方案常用治疗方案n n标准的三联疗法标准的三联疗法 PPI 20mg bid+克拉霉素克拉霉素0.5 bid+阿莫阿莫西林西林1.0 bid PPI 20mg bid +克拉霉素克拉霉素0.5 bid+甲硝甲硝唑唑0.4 bid 过去作为没有鉍剂时的首选方案；过去作为没有鉍剂时的首选方案； 目前标准三联的根除率已低于或远低于目前标准三联的根除率已低于或
33、远低于80%，已不在适合作为一线疗法，已不在适合作为一线疗法35如何提高幽门螺旋杆菌的根除率？如何提高幽门螺旋杆菌的根除率？国际新推荐国际新推荐国际新推荐国际新推荐n n延长标准三联的疗程：延长标准三联的疗程：7天天-10天天-14天天n n四四联疗法联疗法 PPI+四环素四环素+甲硝唑甲硝唑+铋剂铋剂序序贯疗法贯疗法 PPI+三种三种抗生素抗生素 伴同伴同疗法疗法PPI+左氧氟沙星左氧氟沙星+阿莫西林阿莫西林 克拉霉素高耐药地区（克拉霉素高耐药地区（克拉霉素高耐药地区（克拉霉素高耐药地区（15-20%15-20%15-20%15-20%），首推铋剂四联方案；），首推铋剂四联方案；），首推铋剂
34、四联方案；），首推铋剂四联方案；如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法36铋剂方案铋剂方案n n经典铋剂四联疗法经典铋剂四联疗法 PPI+四环素四环素+甲硝唑甲硝唑+铋剂铋剂n n经典铋剂四联方案拓展经典铋剂四联方案拓展 PPI+阿莫西林阿莫西林+克拉克拉霉霉素素+铋剂铋剂2周周PPI+阿莫西林阿莫西林+呋喃唑酮呋喃唑酮+铋剂铋剂2周周 PPI+阿莫西林阿莫西林+氟喹诺酮类氟喹诺酮类+铋剂，作为铋剂，作为补救治疗补救治疗 加入铋剂后根除率调高加入铋剂后根除率调高加入铋剂后根除率调高加入铋剂后根除率调高8-
35、14%8-14% 37铋剂的安全性铋剂的安全性n nMeta分析表明，含铋剂与不含铋剂相比，仅粪便变黑有差异，提示短期服用（1-2周）铋剂有相对高的安全性；n n注意铋剂剂量、疗程和禁忌症38如何提高幽门螺旋杆菌的根除率？如何提高幽门螺旋杆菌的根除率？n n序贯疗法：序贯疗法：序贯疗法：序贯疗法： 前前前前5 5天天天天 标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林1.0 bid1.0 bid 后后后后5 5天天天天 标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素0.5 bid+0.5 bid+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑0.4
36、 bid0.4 bidn n伴同疗法：伴同疗法：伴同疗法：伴同疗法：标准标准标准标准剂量剂量剂量剂量PPIPPI+ +阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林1.0 bid+1.0 bid+克拉克拉克拉克拉霉素霉素霉素霉素0.5 bid+0.5 bid+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑0.4 0.4 bidbidn n左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙星三联疗法：星三联疗法：星三联疗法：星三联疗法：标准标准标准标准剂量剂量剂量剂量PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林1.0 bid1.0 bid+ +左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙星星星星0.5/d0.5/d 39我国我国2012井冈山共识意见推荐方
37、案井冈山共识意见推荐方案铋剂铋剂+PPI四环素四环素+呋喃唑呋喃唑酮酮四环素四环素+甲硝甲硝唑唑阿莫西林阿莫西林+克拉霉克拉霉素素阿莫西林阿莫西林+左氧氟左氧氟沙星沙星阿莫西林阿莫西林+呋喃唑呋喃唑酮酮疗效肯定廉价疗效肯定廉价不良反应少不良反应少40青霉素过敏的推荐方案青霉素过敏的推荐方案PPI+铋铋剂剂克拉霉素克拉霉素+左氧氟沙星左氧氟沙星四环素四环素+甲硝唑甲硝唑四环素四环素+呋喃唑酮呋喃唑酮克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑克拉霉素克拉霉素+呋喃唑酮呋喃唑酮41注意事项注意事项n n6 6种抗菌药物种抗菌药物 阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率低，治疗失败阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率低
38、，治疗失败后不易产生耐药，可重复使用；后不易产生耐药，可重复使用； 克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类药物耐药率高，治疗失克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类药物耐药率高，治疗失败后易产生耐药性，原则上不可重复应用；败后易产生耐药性，原则上不可重复应用；n n对铋剂有禁忌症或证实耐药率低的地区，也可选非铋剂方对铋剂有禁忌症或证实耐药率低的地区，也可选非铋剂方案，包括标准三联、序贯疗法或伴同疗法；案，包括标准三联、序贯疗法或伴同疗法；n n一线、二线方案难以划分，根据药品获得性、费用、潜在一线、二线方案难以划分，根据药品获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑；不良反应等因素综合考虑；n n一一种方案初治失败
39、，可在剩余方案中再选一种方案进行补种方案初治失败，可在剩余方案中再选一种方案进行补救治疗。救治疗。42关于疗程关于疗程n n铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效；高疗效；n n推荐疗程为推荐疗程为10天或天或14天，放弃天，放弃7天天43二次治疗失败后的推荐二次治疗失败后的推荐n n需评估再次根除治疗风险需评估再次根除治疗风险- -效益比；效益比； 胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 有并发症史的消化性溃疡有并发症史的消化性溃疡 有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主的有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主的胃炎、严重萎缩性胃炎）胃炎、严重萎缩性胃炎）
40、有胃癌家族史有胃癌家族史n n有经验的医生在全面评估、分析可能失败的原因有经验的医生在全面评估、分析可能失败的原因后，精心设计；后，精心设计；n n如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。44根除治疗共识推荐总结根除治疗共识推荐总结两次治疗失败两次治疗失败后后“踩刹车踩刹车”推荐铋剂四联疗法推荐铋剂四联疗法推荐疗效高的推荐疗效高的4个方个方案案推荐推荐10天、天、14天疗天疗程程方案部分一线、二方案部分一线、二线线45药物标准剂量药物标准剂量n n埃索美拉唑20mg bidn n雷贝拉唑10mg bidn n奥美拉唑20mg bidn n兰索拉唑30mg b
41、idn n泮托拉唑40mg bidn n枸橼酸铋钾220mg bid46药物标准剂量药物标准剂量n n阿莫西林1000mg bidn n克拉霉素500mg bidn n左氧氟沙星500mg qd或200mg bidn n呋喃唑酮100mg bidn n甲硝唑400mg bid或tidn n四环素750mg bidn n注意：PPI、铋剂餐前0.5h服，2种抗菌素餐后即服47实施中需注意的问题实施中需注意的问题n n强调个体化治疗强调个体化治疗强调个体化治疗强调个体化治疗 既往抗生素应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、既往抗生素应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、既往抗生素应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、既往
42、抗生素应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐药）甲硝唑易耐药）甲硝唑易耐药）甲硝唑易耐药） 药物过敏史和潜在不良反应史药物过敏史和潜在不良反应史药物过敏史和潜在不良反应史药物过敏史和潜在不良反应史 伴随疾病（影响药物代谢、排泄、增加不良反伴随疾病（影响药物代谢、排泄、增加不良反伴随疾病（影响药物代谢、排泄、增加不良反伴随疾病（影响药物代谢、排泄、增加不良反应）应）应）应） 年龄（高年龄者药物不良反应增加，而某些根年龄（高年龄者药物不良反应增加，而某些根年龄（高年龄者药物不良反应增加，而某些根年龄（高年龄者药物不良反应增加，而某些根除适应症获益降低）除适应症获益降低）除适应症获益降低）除适应症
43、获益降低） 根除适应症（适应症获益大小有差异）根除适应症（适应症获益大小有差异）根除适应症（适应症获益大小有差异）根除适应症（适应症获益大小有差异） 吸烟（疗效降低）吸烟（疗效降低）吸烟（疗效降低）吸烟（疗效降低）48实施中需注意的问题实施中需注意的问题n n根除治疗前停服根除治疗前停服PPIPPI不少于不少于2 2周，停服抗菌素、铋周，停服抗菌素、铋剂不少于剂不少于4 4周。如是补救治疗，建议间隔周。如是补救治疗，建议间隔2-32-3月。月。n n告知根除治疗潜在的不良反应和服药依从性的重告知根除治疗潜在的不良反应和服药依从性的重要性。要性。n n抑酸抑酸剂在根除方案中及其重要：抑酸药受药物作剂在根除方案中及其重要：抑酸药受药物作用强度、宿主参与用强度、宿主参与PPIPPI代谢的代谢的CYP2C19CYP2C19基因多态基因多态性等因素的影响。选择作用稳定、疗效高、受基性等因素的影响。选择作用稳定、疗效高、受基因多态性影响小的因多态性影响小的PPIPPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，如埃索美拉唑、雷贝拉唑等等49 谢谢！50
