非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南

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1、 非心脏手术患者围手术期非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南心血管疾病评估与治疗指南北北 仑仑 区区 人人 民民 医医 院院心心 内内 科科 吴吴 琪琪会诊，一个令临床医生头疼的问题！会诊，一个令临床医生头疼的问题！会诊，一个令临床医生头疼的问题！会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；是为了规避风险；是为了规避风险；是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问

2、题，同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，也自己方便也自己方便也自己方便也自己方便。心血管临床医

3、生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。风险过度低估，出了问题就脱不了干系。风险过度低估，出了问题就脱不了干系。风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或如何对围手术期患者

4、的心血管高危风险进行正确评估，或如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。 心血管医生临床上常遇到的问题心血管医生临床上常遇到的问题 u 能否进行？能否进行？能否进行？能否进行？u 手术安全性如何？手术安全性如何？手术安全性如何？手术安全性如何？u 术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？患者非心脏手术患者非心脏手术 美国指南强调，相互合作

5、的美国指南强调，相互合作的“围术期团围术期团队队”是围术期评估的基石，包括外科医生、是围术期评估的基石，包括外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。切沟通。在预测围术期心血管病发生风险方面，指在预测围术期心血管病发生风险方面，指南介绍了三种计算方法。南介绍了三种计算方法。 RCRI、 NSQIP MICA、 NSQIP。NSQIP MICA和和NSQIP外科危险计算器为外科危险计算器为在线评估方法，涉及参数较多。在线评估方法，涉及参数较多。RCRIRCRI为离线评估方法，为离线评估方法，为离线评估方法，为离线评估方法， 1 1、肌酐、肌酐、肌酐

6、、肌酐 2 mg/dl2 mg/dl， 2 2、心衰，、心衰，、心衰，、心衰， 3 3、胰岛素依赖型糖尿病，、胰岛素依赖型糖尿病，、胰岛素依赖型糖尿病，、胰岛素依赖型糖尿病， 4 4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术， 5 5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，、既往卒中或短暂性脑缺血发作，、既往卒中或短暂性脑缺血发作，、既往卒中或短暂性脑缺血发作， 6 6、缺血性心脏病；、缺血性心脏病；、缺血性心脏病；、缺血性心脏病； 0101个预测因素为低危，个预测因素为低危，个预

7、测因素为低危，个预测因素为低危， 2 2个预测因素则危险个预测因素则危险个预测因素则危险个预测因素则危险性升高。性升高。性升高。性升高。欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表1 1），），），），指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，危和中危手术，

8、但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（优化治疗（优化治疗（优化治疗（b b，C C）。）。）。）。对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻

9、醉师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（病风险率评估（病风险率评估（病风险率评估（IIaIIa，C C），必要时加入其他内科医师、重），必要时加入其他内科医师、重），必要时加入其他内科医师、重），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。症监护室医师等。症监护室医师等。症监护室医师等。uu美美美美国国国国未未未未来来来来3030年年年年内内内内，年年年年龄龄龄龄6565岁岁岁岁人人人人口口口口将将将将增增增增加

10、加加加25253030，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群uu非非非非心心心心脏脏脏脏手手手手术术术术将将将将从从从从600600万万万万/ /年年年年增增增增加加加加到到到到12001200万万万万/ /年年年年，其其其其中中中中1/41/4为为为为大大大大型型型型腹腹腹腹部部部部、胸胸胸胸部部部部、血血血血管管管管和和和和骨骨骨骨科科科科手手手手术术术术者者者者，这这这这些些些些手手手手术术术术显显显显著著著著增增增增加加加加了了了了围围围围手手手手术术术术期期期期心

11、心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病的的的的发发发发病病病病率率率率和和和和死死死死亡亡亡亡率率率率流行病学流行病学 Worldwide, non-cardiac surgery is Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication associated with an average overall complication rate of 711% and a mortality rate of 0.81.5%, rate of 711% and a mortality r

12、ate of 0.81.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European When applied to the population in the European Union member

13、 states, these figures translate Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.procedures,

14、 of which 19 000 are life-threatening. 2014 ESC/ESA指南的内容指南的内容uu一、重视一、重视一、重视一、重视CVDCVD并发症并发症并发症并发症uu二、非心脏手术术前评估二、非心脏手术术前评估二、非心脏手术术前评估二、非心脏手术术前评估 uu三、降三、降三、降三、降CVDCVD风险率的措施风险率的措施风险率的措施风险率的措施uu四、疾病个论四、疾病个论四、疾病个论四、疾病个论重视重视CVD并发症并发症uu严格来说，非心脏手术后严格来说，非心脏手术后严格来说，非心脏手术后严格来说，非心脏手术后CVDCVD并发症好发于明确诊并发症好发于明确诊并发症

15、好发于明确诊并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（断或无症状的缺血型心脏病（断或无症状的缺血型心脏病（断或无症状的缺血型心脏病（IHDIHD）、左室功能不全、）、左室功能不全、）、左室功能不全、）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（心脏瓣膜疾病（心脏瓣膜疾病（心脏瓣膜疾病（VHDVHD）及心律失常的患者。非心脏手）及心律失常的患者。非心脏手）及心律失常的患者。非心脏手）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。uu指南指出老龄化自身对于非心脏手

16、术指南指出老龄化自身对于非心脏手术指南指出老龄化自身对于非心脏手术指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVDCVD并发症的并发症的并发症的并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVDCVD并发症风险率关联性更为显著。并发症风险率关联性更为显著。并发症风险率关联性更为显著。并发症风险率关联性更为显著。 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： 冠脉狭窄引

17、起血液动力学波动，造成血流冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。需比例失调。需比例失调。需比例失调。 压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（导致急性冠脉综合征（导致急性冠脉综合征（导致急性冠脉综合征（ACSACS），常伴有血管炎），

18、常伴有血管炎），常伴有血管炎），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。症、血管收缩功能改变及凝血异常。症、血管收缩功能改变及凝血异常。症、血管收缩功能改变及凝血异常。重视重视CVD并发症并发症对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估期议在麻醉师辅助下评估期议在麻醉师辅助下评估期议在麻醉师辅助下评估期CVDCVD风险率，优化治疗。风险率，优化治疗。风险率，优化治疗。风险率，优化治疗。（b b，C C）对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患

19、者或对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVDCVD高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期围手术期围手术期围手术期CVDCVD风险率。（风险率。（风险率。（风险率。（a a，C C）非心脏手术术前评估非心脏手术术前评估 手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面手术引起机体包括体液、交

20、感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加增加增加增加CVDCVD风险。风险。风险。风险。手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。表现为血液高凝状态。表现为血液高凝状态。表现为血液高凝状态。减少侵入性麻醉使用可以降低减少侵入性麻醉使用可以降低减少侵入性麻醉使用可以降低减少侵入性麻醉使用可以降低C

21、VDCVD中高危患者的中高危患者的中高危患者的中高危患者的死亡率，限制围手术期死亡率，限制围手术期死亡率，限制围手术期死亡率，限制围手术期CVDCVD并发症。并发症。并发症。并发症。手术引起的手术引起的CVD风险风险若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者患者患者患者CVDCVD风险率。（风险率。（风险率。（风险率。（，C C）若腹主动脉瘤（若腹主动脉瘤（若腹主动脉瘤（若腹主动脉瘤（AAAAAA）患者病变）患者病变）患者病变）患者病变 55mm55mm，且

22、适宜血，且适宜血，且适宜血，且适宜血管内主动脉瓣重建术（管内主动脉瓣重建术（管内主动脉瓣重建术（管内主动脉瓣重建术（EAVREAVR），在可风险评估结果），在可风险评估结果），在可风险评估结果），在可风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（，A A）若无症状型若无症状型若无症状型若无症状型AAAAAA患者不适宜开放手术，可以考虑在患者不适宜开放手术，可以考虑在患者不适宜开放手术，可以考虑在患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行最优治疗

23、的基础上进行最优治疗的基础上进行最优治疗的基础上进行EAVREAVR。 （b b，B B）若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案。（疗条件的基础上制定最优方案。（疗条件的基础上制定最优方案。（疗条件的基础上制定最优方案。（a a，B B）手术方式手术方式CVD

24、风险率差异风险率差异ESC/ESAESC/ESA新指南明确提出评估患者功能能力新指南明确提出评估患者功能能力（Functional capacityFunctional capacity，FCFC）是评估围手术期）是评估围手术期CVDCVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METsMETs）进行）进行FCFC评估。评估。功能状态可用代谢当量（功能状态可用代谢当量（METsMETs）来判断。）来判断。 一名一名4040岁、体重岁、体重7070公斤的男性在休息状态下公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min3.5m

25、l/Kg.min，即为，即为1MET1MET。优秀。优秀1010，良好，良好7 71010，中等，中等4 47 7，差，差410MET 参加紧张的运动，如游泳、参加紧张的运动，如游泳、 单人网球、足球、单人网球、足球、 篮球或滑雪吗？（篮球或滑雪吗？（10）ESC/ESA汇总研究结果，根据修正后风险指标，汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为下列因素为CVD风险因素：风险因素：IHD、心衰、卒中或短、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。对于高危组患者，可考虑在对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后术前及大手术后48至至

26、72小时内进行肌钙蛋白检测。（小时内进行肌钙蛋白检测。（b，B）对于高危组患者，可考虑检测对于高危组患者，可考虑检测NT-proBNP和和BNP以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。（b，B）风险指标风险指标 对患者情况和手术风险的评估对患者情况和手术风险的评估无创性检测无创性检测心电图（心电图（ECG）无创性检测无创性检测心脏超声心脏超声 影像学应激试验影像学应激试验 有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影 降降CVD风险率的措施风险率的措施 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 若患者近期正在服用若患者

27、近期正在服用若患者近期正在服用若患者近期正在服用 受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（，B B） 若患者存在两个以上风险因素或若患者存在两个以上风险因素或若患者存在两个以上风险因素或若患者存在两个以上风险因素或ASAASA评分评分评分评分 3 3，可考虑术前，可考虑术前，可考虑术前，可考虑术前 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂治疗。（剂治疗。（剂治疗。（剂治疗。（b b，B B） 若患者诊断有若患者诊断有若患者诊断有若患者诊断有IHDIHD或心肌缺血，可考虑术前或心肌缺血，可考虑术前或心肌缺血，可考虑

28、术前或心肌缺血，可考虑术前 受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（b b，B B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。（b b，B B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量不推荐术前使用不加滴定的大剂量不推荐术前使用不加滴定的大剂量不推荐术前使用不加滴定的大剂量 受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（，C C） 不推荐接受低危手术的患者

29、术前使用不推荐接受低危手术的患者术前使用不推荐接受低危手术的患者术前使用不推荐接受低危手术的患者术前使用 受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（，C C）他汀他汀 若患者服用他汀为长半衰期或缓释型，推荐术前继续使用。（，C） 若患者接受血管手术，可考虑至少在术前2周开始他汀治疗。（a，B）若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在密切观察病若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在密切观察病若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在密切观察病若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用情的基础上，继续

30、使用情的基础上，继续使用情的基础上，继续使用ACEIsACEIs 及及及及ARBsARBs药物治疗。（药物治疗。（药物治疗。（药物治疗。（a a，C C）若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，至少应在术前若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，至少应在术前若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，至少应在术前若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，至少应在术前1 1周开周开周开周开始始始始ACEIsACEIs 及及及及ARBsARBs药物治疗。（药物治疗。（药物治疗。（药物治疗。（a a，C C）若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用若

31、患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用ACEIsACEIs 及及及及ARBsARBs药药药药物。（物。（物。（物。（a a，C C） ACEIsACEIs 及及及及ARBsARBs药物药物药物药物除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（BMSBMS）放置后使用）放置后使用）放置后使用）放置后使用4 4周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（周或药物洗脱

32、支架（周或药物洗脱支架（DESDES）放置后使用）放置后使用）放置后使用）放置后使用3 3至至至至1212个月。（个月。（个月。（个月。（，C C）若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用。（虑术前继续使用。（虑术前继续使用。（虑术前继续使用。（a a，B B）若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林。若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林。若预计患

33、者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林。若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林。（a a，B B）除非造成严重出血事件，否则除非造成严重出血事件，否则除非造成严重出血事件，否则除非造成严重出血事件，否则P2Y12P2Y12阻滞剂应在裸金属支架（阻滞剂应在裸金属支架（阻滞剂应在裸金属支架（阻滞剂应在裸金属支架（BMSBMS）放置后使用放置后使用放置后使用放置后使用4 4周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（DESDES）放置后使用）放置后使用）放置后使用）放置后使用3 3至至至至1212个月。个月。个月。个月。（a a，C C）若患者

34、服用若患者服用若患者服用若患者服用P2Y12P2Y12阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷5 5天后再手术，或停用普拉格雷天后再手术，或停用普拉格雷天后再手术，或停用普拉格雷天后再手术，或停用普拉格雷7 7天后再手术。（天后再手术。（天后再手术。（天后再手术。（a a，C C）抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 若患

35、者已往若患者已往若患者已往若患者已往6 6年间曾接受年间曾接受年间曾接受年间曾接受CABGCABG治疗，除非风险率较高，否则推荐非治疗，除非风险率较高，否则推荐非治疗，除非风险率较高，否则推荐非治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（，B B）若患者接受过若患者接受过若患者接受过若患者接受过BMSBMS治疗，则至少治疗，则至少治疗，则至少治疗，则至少4 4周后，最佳周后，最佳周后，最佳周后，最佳3 3个月后可考虑非急诊、个月后可考虑非急诊、个月后可考虑

36、非急诊、个月后可考虑非急诊、非心脏手术。（非心脏手术。（非心脏手术。（非心脏手术。（a a，B B）若患者接受过若患者接受过若患者接受过若患者接受过DESDES治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少1212个月个月个月个月后进行，对于二代后进行，对于二代后进行，对于二代后进行，对于二代DESDES，此数值为，此数值为，此数值为，此数值为6 6个月。（个月。（个月。（个月。（a a，B B）若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推

37、迟若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟2 2周。（周。（周。（周。（a a，B B）根据介入史择期手术根据介入史择期手术根据介入史择期手术根据介入史择期手术若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（，B B）若患者为稳定型冠心病，且适应症符合若患者为稳定型冠心病，且适应症符合若患者为稳定型冠心病，且适应症符合若患者为稳定型冠心病，且适应症符合ESC

38、ESC指南，可考虑在非心脏手术指南，可考虑在非心脏手术指南，可考虑在非心脏手术指南，可考虑在非心脏手术成功后行晚期血运重建术。（成功后行晚期血运重建术。（成功后行晚期血运重建术。（成功后行晚期血运重建术。（，C C）根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建术。（术。（术。（术。（b b，B B）不推荐为确诊不推荐为确诊不推荐为确诊不推荐为确诊IHDIHD的患者行低中危术前预防型血运重建。（

39、的患者行低中危术前预防型血运重建。（的患者行低中危术前预防型血运重建。（的患者行低中危术前预防型血运重建。（，B B） 血运重建（预防型）血运重建（预防型）血运重建（预防型）血运重建（预防型）若若若若NSTE-ACSNSTE-ACS患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照NSTE-ACSNSTE-ACS指南诊治。（指南诊治。（指南诊治。（指南诊治。（，A A）极其特殊情况下需分析讨论极其特殊情况下需分析讨论极其特殊情况下需分析讨论极其特殊情况下需分析讨论NSTE-ACSNSTE-AC

40、S血运重建术与非心脏手术的先血运重建术与非心脏手术的先血运重建术与非心脏手术的先血运重建术与非心脏手术的先后顺序。（后顺序。（后顺序。（后顺序。（a a，C C）对于非心脏手术后患者，推荐根据对于非心脏手术后患者，推荐根据对于非心脏手术后患者，推荐根据对于非心脏手术后患者，推荐根据NSTE-ACSNSTE-ACS指南给予积极的血运重指南给予积极的血运重指南给予积极的血运重指南给予积极的血运重建治疗。（建治疗。（建治疗。（建治疗。（，B B）若半紧急术前患者存在若半紧急术前患者存在若半紧急术前患者存在若半紧急术前患者存在PCIPCI指征，推荐二代指征，推荐二代指征，推荐二代指征，推荐二代DESD

41、ES治疗、治疗、治疗、治疗、BMSBMS治疗或球治疗或球治疗或球治疗或球囊扩张治疗。（囊扩张治疗。（囊扩张治疗。（囊扩张治疗。（，B B） 血运重建（常规）血运重建（常规）血运重建（常规）血运重建（常规）疾疾 病病 个个 论论心力衰竭心力衰竭若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能且声评估左室功能且声评估左室功能且声评估左室功能且/ /或检测利钠肽水平。（或检测利钠肽水平。（或检测利

42、钠肽水平。（或检测利钠肽水平。（，A A）若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照ESCESC指南，在使指南，在使指南，在使指南，在使用用用用 受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIsACEIs 或或或或ARBsARBs药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。（的基础上，优化治疗。（的基础上，优化治疗。（的基础上，优化治疗。（，A A）

43、若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗3 3月后，行中高危手术。月后，行中高危手术。月后，行中高危手术。月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能。（目的是稳定左室功能。（目的是稳定左室功能。（目的是稳定左室功能。（，C C）推荐心衰患者术前继续服用推荐心衰患者术前继续服用推荐心衰患者术前继续服用推荐心衰患者术前继续服用 受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是否停用决定是否停

44、用决定是否停用决定是否停用ACEIsACEIs 或或或或ARBsARBs药物，若决定使用，应监测患者血液动药物，若决定使用，应监测患者血液动药物，若决定使用，应监测患者血液动药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量。（力学情况并及时调整剂量。（力学情况并及时调整剂量。（力学情况并及时调整剂量。（，C C）除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量 受体阻滞剂。（受体阻滞剂。（受体阻滞剂。（受

45、体阻滞剂。（，B B） 高高 血血 压压若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（情况及心血管风险因素。（情况及心血管风险因素。（情况及心血管风险因素。（，C C）避免高血压患者术前血压过大波动。（避免高血压患者术前血压过大波动。（避免高血压患者术前血压过大波动。（避免高血压患者术前血压过大波动。（a a，B B）若患者收缩压若患者收缩压若患者收缩压若患者收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压，舒张压，

46、舒张压110mmHg110mmHg，临床，临床，临床，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（b b，B B） 瓣膜心脏病（瓣膜心脏病（VHD）若若若若VHDVHD换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。（换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。（换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。（换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。（，C C）若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期若主动脉瓣狭窄

47、患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（，B B）若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考

48、虑在择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（a a，C C）若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（择期低中危非心脏手术前进行主动脉

49、瓣置换术。（a a，C C）若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术（组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术（组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术（组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术（TAVITAVI）。）。）。）。（a a，C C）若患者存在严重瓣膜反流，无严重左室功能异常及心衰，

50、可以考虑行择期若患者存在严重瓣膜反流，无严重左室功能异常及心衰，可以考虑行择期若患者存在严重瓣膜反流，无严重左室功能异常及心衰，可以考虑行择期若患者存在严重瓣膜反流，无严重左室功能异常及心衰，可以考虑行择期非心脏手术。（非心脏手术。（非心脏手术。（非心脏手术。（a a，C C）若患者存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危若患者存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危若患者存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危若患者存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分离术。（非心脏手术前行经皮二尖瓣连

51、合处分离术。（非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分离术。（非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分离术。（a a，C C） 推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物。（常药物。（常药物。（常药物。（，C C） 推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。（，C C） 不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗。不推荐给予室性早搏患

52、者抗心律失常药物治疗。不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗。不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗。（，C C）室性心律失常室性心律失常l l推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。（推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。（推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。（推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。（，C C）l l若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。（若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。（若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。（若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。（，C C）l l若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺

53、若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗。（激法或抗心律失常治疗。（激法或抗心律失常治疗。（激法或抗心律失常治疗。（，C C）室上性心律失常室上性心律失常 术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（，C C） 推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜。（推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜。（推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜。（推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜。（，C C） 若患者有植入型心脏除颤器，但

54、已停用，则推荐术中监若患者有植入型心脏除颤器，但已停用，则推荐术中监若患者有植入型心脏除颤器，但已停用，则推荐术中监若患者有植入型心脏除颤器，但已停用，则推荐术中监测患者心功能，并准备体外除颤装置。（测患者心功能，并准备体外除颤装置。（测患者心功能，并准备体外除颤装置。（测患者心功能，并准备体外除颤装置。（，C C） 若双束支或三束支传导阻滞患者无症状，则不推荐将术若双束支或三束支传导阻滞患者无症状，则不推荐将术若双束支或三束支传导阻滞患者无症状，则不推荐将术若双束支或三束支传导阻滞患者无症状，则不推荐将术前临时起搏作为常规治疗。（前临时起搏作为常规治疗。（前临时起搏作为常规治疗。（前临时起搏

55、作为常规治疗。（，C C）缓慢型心律失常及起搏器缓慢型心律失常及起搏器 若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险。若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险。若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险。若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险。（a a，C C）（1 1）以下适用于中度或中高度慢性肾病（）以下适用于中度或中高度慢性肾病（）以下适用于中度或中高度慢性肾病（）以下适用于中度或中高度慢性肾病（CKDCKD）患者。）患者。）患者。）患者。 在给予患者对比剂前，推荐注射生理盐水，通过水合作用降低损伤。在给予患者对

56、比剂前，推荐注射生理盐水，通过水合作用降低损伤。在给予患者对比剂前，推荐注射生理盐水，通过水合作用降低损伤。在给予患者对比剂前，推荐注射生理盐水，通过水合作用降低损伤。（，A A） 推荐低渗或等渗对比剂。（推荐低渗或等渗对比剂。（推荐低渗或等渗对比剂。（推荐低渗或等渗对比剂。（，A A） 尽可能以最小有效剂量使用对比剂。（尽可能以最小有效剂量使用对比剂。（尽可能以最小有效剂量使用对比剂。（尽可能以最小有效剂量使用对比剂。（，A A） 在给予患者对比剂前，可考虑注射碳酸氢钠溶液，通过水合作用降在给予患者对比剂前，可考虑注射碳酸氢钠溶液，通过水合作用降在给予患者对比剂前，可考虑注射碳酸氢钠溶液，通

57、过水合作用降在给予患者对比剂前，可考虑注射碳酸氢钠溶液，通过水合作用降低损伤。（低损伤。（低损伤。（低损伤。（a a，A A） 可考虑短期大剂量他汀治疗。（可考虑短期大剂量他汀治疗。（可考虑短期大剂量他汀治疗。（可考虑短期大剂量他汀治疗。（a a，B B）（2 2）严重）严重）严重）严重CKDCKD患者患者患者患者 若患者为若患者为若患者为若患者为4 4或或或或5 5期期期期CKDCKD，推荐在中高危手术前行透析治疗。（，推荐在中高危手术前行透析治疗。（，推荐在中高危手术前行透析治疗。（，推荐在中高危手术前行透析治疗。（b b，B B） 若患者为若患者为若患者为若患者为3 3期以下期以下期以下

58、期以下CKDCKD，不推荐行术前透析。（，不推荐行术前透析。（，不推荐行术前透析。（，不推荐行术前透析。（，B B） 肾功能不全肾功能不全 若患者在术前若患者在术前若患者在术前若患者在术前6 6个月内有短暂性脑缺血（个月内有短暂性脑缺血（个月内有短暂性脑缺血（个月内有短暂性脑缺血（TIATIA）或卒中发作，推荐术）或卒中发作，推荐术）或卒中发作，推荐术）或卒中发作，推荐术前脑部及颈动脉影像学检查。（前脑部及颈动脉影像学检查。（前脑部及颈动脉影像学检查。（前脑部及颈动脉影像学检查。（，C C） 若患者接受血管外科手术，可考虑行术前常规颈动脉影像学检查。若患者接受血管外科手术，可考虑行术前常规颈动

59、脉影像学检查。若患者接受血管外科手术，可考虑行术前常规颈动脉影像学检查。若患者接受血管外科手术，可考虑行术前常规颈动脉影像学检查。（b b，C C） 颈动脉疾病患者应在围手术期尽可能维持已往的抗血小板及他汀治颈动脉疾病患者应在围手术期尽可能维持已往的抗血小板及他汀治颈动脉疾病患者应在围手术期尽可能维持已往的抗血小板及他汀治颈动脉疾病患者应在围手术期尽可能维持已往的抗血小板及他汀治疗。（疗。（疗。（疗。（a a，C C） 接受非心脏手术的颈动脉疾病患者血运重建术适应症与一般人群相接受非心脏手术的颈动脉疾病患者血运重建术适应症与一般人群相接受非心脏手术的颈动脉疾病患者血运重建术适应症与一般人群相接

60、受非心脏手术的颈动脉疾病患者血运重建术适应症与一般人群相同。（同。（同。（同。（a a，C C） 不推荐将颈动脉影像学检查作为颈动脉疾病的非心脏手术常规术前不推荐将颈动脉影像学检查作为颈动脉疾病的非心脏手术常规术前不推荐将颈动脉影像学检查作为颈动脉疾病的非心脏手术常规术前不推荐将颈动脉影像学检查作为颈动脉疾病的非心脏手术常规术前检查。（检查。（检查。（检查。（，C C）颈动脉疾病颈动脉疾病 若若若若PADPAD患者存在超过患者存在超过患者存在超过患者存在超过2 2个个个个CVDCVD风险因素，应该评估风险因素，应该评估风险因素，应该评估风险因素，应该评估其其其其IHDIHD风险，并考虑术前应激

61、试验或影像学检查。风险，并考虑术前应激试验或影像学检查。风险，并考虑术前应激试验或影像学检查。风险，并考虑术前应激试验或影像学检查。（a a，C C）外周动脉疾病（外周动脉疾病（PAD） 推荐肺动脉高压（推荐肺动脉高压（推荐肺动脉高压（推荐肺动脉高压（PAHPAH）患者在专业机构择期手术。（）患者在专业机构择期手术。（）患者在专业机构择期手术。（）患者在专业机构择期手术。（，C C） 高危高危高危高危PAHPAH患者的介入治疗应征询多个学科专家意见。（患者的介入治疗应征询多个学科专家意见。（患者的介入治疗应征询多个学科专家意见。（患者的介入治疗应征询多个学科专家意见。（，C C） 术前尽可能优

62、化术前尽可能优化术前尽可能优化术前尽可能优化PAHPAH治疗方案。（治疗方案。（治疗方案。（治疗方案。（，C C） 保证保证保证保证PAHPAH治疗在术前、术中及术后顺利实施。（治疗在术前、术中及术后顺利实施。（治疗在术前、术中及术后顺利实施。（治疗在术前、术中及术后顺利实施。（，C C） PAH PAH患者术后检测时间不少于患者术后检测时间不少于患者术后检测时间不少于患者术后检测时间不少于2424小时。（小时。（小时。（小时。（，C C） 若若若若PAHPAH患者术后出现右心衰，推荐使用利尿药，并在需要的情患者术后出现右心衰，推荐使用利尿药，并在需要的情患者术后出现右心衰，推荐使用利尿药，并

63、在需要的情患者术后出现右心衰，推荐使用利尿药，并在需要的情 况下给予血管活性药物。（况下给予血管活性药物。（况下给予血管活性药物。（况下给予血管活性药物。（，C C） 推荐推荐推荐推荐COPDCOPD患者术前至少戒烟患者术前至少戒烟患者术前至少戒烟患者术前至少戒烟2 2月。（月。（月。（月。（，C C） 若若若若PAHPAH患者术后右心衰严重，推荐给予短效肺动脉扩张药物治疗。（患者术后右心衰严重，推荐给予短效肺动脉扩张药物治疗。（患者术后右心衰严重，推荐给予短效肺动脉扩张药物治疗。（患者术后右心衰严重，推荐给予短效肺动脉扩张药物治疗。（，C C） 肥胖低通气综合征患者大型择期手术前，需进行全面

64、身体状况评估。（肥胖低通气综合征患者大型择期手术前，需进行全面身体状况评估。（肥胖低通气综合征患者大型择期手术前，需进行全面身体状况评估。（肥胖低通气综合征患者大型择期手术前，需进行全面身体状况评估。（a a，C C）肺肺 部部 疾疾 病病肺 栓 塞 有症状的静脉血栓栓塞症发生率为每年有症状的静脉血栓栓塞症发生率为每年有症状的静脉血栓栓塞症发生率为每年有症状的静脉血栓栓塞症发生率为每年1/10002/10001/10002/1000人，其中约人，其中约人，其中约人，其中约1/31/3表现为肺栓塞。肺表现为肺栓塞。肺表现为肺栓塞。肺表现为肺栓塞。肺栓塞是除栓塞是除栓塞是除栓塞是除心肌梗死心肌梗死

65、心肌梗死心肌梗死和和和和脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中外的第三大致死性血外的第三大致死性血外的第三大致死性血外的第三大致死性血管性疾病，也是住院患者几大可预防的死亡原因管性疾病，也是住院患者几大可预防的死亡原因管性疾病，也是住院患者几大可预防的死亡原因管性疾病，也是住院患者几大可预防的死亡原因之一。约之一。约之一。约之一。约10%10%或更多的有症状性肺栓塞是突发、或更多的有症状性肺栓塞是突发、或更多的有症状性肺栓塞是突发、或更多的有症状性肺栓塞是突发、致死性的，另有致死性的，另有致死性的，另有致死性的，另有5%5%的患者在治疗期间死亡。约的患者在治疗期间死亡。约的患者在治疗期间死亡。约的患者在治疗

66、期间死亡。约1/31/3的患者遗留有一些症状，的患者遗留有一些症状，的患者遗留有一些症状，的患者遗留有一些症状，2%2%的患者由未治愈的患者由未治愈的患者由未治愈的患者由未治愈的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。肺栓塞的危险因素肺栓塞的危险因素肺栓塞对于疑诊急性肺栓塞患者，根据是否存在休克或低血压（排除新发心律失常、血容量下降、脓毒症后，收缩压90mmHg 或收缩压降低40mmHg 并持续15 分钟以上）分为高危和非高危，然后结合超声心动图、CT 和生物标志物等检查明确诊断。应给与心脏高

67、危及手术高危患者目标导向治疗。（应给与心脏高危及手术高危患者目标导向治疗。（应给与心脏高危及手术高危患者目标导向治疗。（应给与心脏高危及手术高危患者目标导向治疗。（a a，B B）对于高危患者，可对于高危患者，可对于高危患者，可对于高危患者，可考虑检测利钠肽及高敏感性肌钙蛋白，考虑检测利钠肽及高敏感性肌钙蛋白，考虑检测利钠肽及高敏感性肌钙蛋白，考虑检测利钠肽及高敏感性肌钙蛋白，提高风险分层水平。（提高风险分层水平。（提高风险分层水平。（提高风险分层水平。（b b，B B）与全身麻醉相比，椎管内麻醉可降低围手术期患病率及死与全身麻醉相比，椎管内麻醉可降低围手术期患病率及死与全身麻醉相比，椎管内麻

68、醉可降低围手术期患病率及死与全身麻醉相比，椎管内麻醉可降低围手术期患病率及死亡率。（亡率。（亡率。（亡率。（b b，B B）避免术中低血压（平均动脉压避免术中低血压（平均动脉压避免术中低血压（平均动脉压避免术中低血压（平均动脉压60mmHg60mmHg）累计时间超过）累计时间超过）累计时间超过）累计时间超过3030分钟。（分钟。（分钟。（分钟。（b b，B B）若无禁忌症，可考虑以椎管内麻醉作为术后镇痛方式。若无禁忌症，可考虑以椎管内麻醉作为术后镇痛方式。若无禁忌症，可考虑以椎管内麻醉作为术后镇痛方式。若无禁忌症，可考虑以椎管内麻醉作为术后镇痛方式。（b b，B B）避免使用非甾体抗炎药（特别

69、是避免使用非甾体抗炎药（特别是避免使用非甾体抗炎药（特别是避免使用非甾体抗炎药（特别是COX-2COX-2抑制剂）作为抑制剂）作为抑制剂）作为抑制剂）作为IHDIHD或卒中患者一线镇痛药物。（或卒中患者一线镇痛药物。（或卒中患者一线镇痛药物。（或卒中患者一线镇痛药物。（b b，B B） 麻麻 醉醉 小小 结结对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期评估和治疗，需要外科医师、麻醉科医师和会诊医师之间评估和治疗，需要外科医师、麻醉科医师和会

70、诊医师之间评估和治疗，需要外科医师、麻醉科医师和会诊医师之间评估和治疗，需要外科医师、麻醉科医师和会诊医师之间的细心协作和沟通的细心协作和沟通的细心协作和沟通的细心协作和沟通 会诊医师最好对患者提出建议，以降低围手术期心脏风险、会诊医师最好对患者提出建议，以降低围手术期心脏风险、会诊医师最好对患者提出建议，以降低围手术期心脏风险、会诊医师最好对患者提出建议，以降低围手术期心脏风险、评估术后危险分层和对心血管疾病的危险因素进行干预治评估术后危险分层和对心血管疾病的危险因素进行干预治评估术后危险分层和对心血管疾病的危险因素进行干预治评估术后危险分层和对心血管疾病的危险因素进行干预治疗疗疗疗会诊医师不应当使用象会诊医师不应当使用象会诊医师不应当使用象会诊医师不应当使用象“ “准许手术准许手术准许手术准许手术” ”这样的短语，处于对这样的短语，处于对这样的短语，处于对这样的短语，处于对医疗安全的考虑，应当在病历中清楚记载会诊记录医疗安全的考虑，应当在病历中清楚记载会诊记录医疗安全的考虑，应当在病历中清楚记载会诊记录医疗安全的考虑，应当在病历中清楚记载会诊记录 Thank you for your attention!