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1、骨关节化脓性感染骨关节化脓性感染骨关节化脓性感染骨关节化脓性感染1.化脓性骨髓炎（suppurative osteomyelitis）概概 述述v定义定义：骨组织的化脓性感染，涉及骨膜、松：骨组织的化脓性感染，涉及骨膜、松质骨、密质骨和骨髓。质骨、密质骨和骨髓。v感染途径感染途径（1 1）血源性（）血源性（血源性骨髓炎血源性骨髓炎）；）；（2 2）直接蔓延（）直接蔓延（外来性骨髓炎外来性骨髓炎）；（）；（3 3）创）创伤后，如开放性骨折合并感染，骨科手术后伤后，如开放性骨折合并感染，骨科手术后感染，称感染，称创伤后骨髓炎。创伤后骨髓炎。2.一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎vv病因病因病
2、因病因1）致病菌致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌最常见，溶血性金黄色葡萄球菌最常见， 乙型链球菌第二，其他的细菌有嗜血属流感杆菌、乙型链球菌第二，其他的细菌有嗜血属流感杆菌、大肠杆菌、产气夹膜杆菌、肺炎球菌、白色葡萄球大肠杆菌、产气夹膜杆菌、肺炎球菌、白色葡萄球菌等。菌等。2 2）原发灶）原发灶（皮肤、黏膜感染，如疖、痈、扁桃腺炎、皮肤、黏膜感染，如疖、痈、扁桃腺炎、中耳炎等）中耳炎等） 血源性播散血源性播散3.3 3）好发于儿童长骨干骺端）好发于儿童长骨干骺端该处血流缓慢，细菌容该处血流缓慢，细菌容易在此停滞；易在此停滞；儿童骺板儿童骺板附近的终末动脉与毛细血附近的终末动脉与毛细血管迂曲呈襻状，
3、血流丰富、管迂曲呈襻状，血流丰富、缓慢；缓慢；该处位于关节附该处位于关节附近，易受外伤，可能成为近，易受外伤，可能成为诱因。诱因。4.v病病 理理v病理特点病理特点：骨质破坏与死骨形成，后期有新骨：骨质破坏与死骨形成，后期有新骨形成，即骨性包壳。形成，即骨性包壳。v干骺端菌栓干骺端菌栓阻塞小血管阻塞小血管骨坏死骨坏死充充血、渗出、白细胞浸润血、渗出、白细胞浸润脓肿脓肿形成并逐渐扩形成并逐渐扩大大骨髓腔内压增高骨髓腔内压增高脓液经哈佛管达骨脓液经哈佛管达骨膜下膜下骨膜下脓肿骨膜下脓肿穿破骨膜穿破骨膜深部脓深部脓肿肿窦道；窦道；脓液可进入关节，儿童骺板有屏脓液可进入关节，儿童骺板有屏障作用，成人骺
4、板融合，但小儿股骨头骺板在障作用，成人骺板融合，但小儿股骨头骺板在关节内，可直接穿透干骺端进入关节内，形成关节内，可直接穿透干骺端进入关节内，形成化脓性关节炎。化脓性关节炎。5.6. 死骨形成死骨形成v皮质骨的营养皮质骨的营养：外：外1/31/3骨膜骨膜下血管网；内下血管网；内2/32/3骨髓内滋骨髓内滋养血管分支养血管分支v死骨的命运死骨的命运：小片死骨可被肉：小片死骨可被肉芽组织吸收或被吞噬细胞清除，芽组织吸收或被吞噬细胞清除，经窦道排除；大块死骨难以吸经窦道排除；大块死骨难以吸收或排除，长期存留体内，与收或排除，长期存留体内，与死腔、窦道、包壳、炎性肉芽死腔、窦道、包壳、炎性肉芽组织一起
5、成为慢性骨髓炎的病组织一起成为慢性骨髓炎的病理基础。理基础。 包壳的形成包壳的形成7.诊断要点诊断要点v临床表现：临床表现：v1）好发年龄：儿童；好发部位：胫骨上端、股骨远好发年龄：儿童；好发部位：胫骨上端、股骨远端最常见，其次为肱骨、髂骨；端最常见，其次为肱骨、髂骨；v2 2）起病急，有寒战、高热，）起病急，有寒战、高热，39390 0以上；以上；8.v3）患处剧痛，不愿活动肢体，但当脓肿突破患处剧痛，不愿活动肢体，但当脓肿突破骨膜形成软组织脓肿，疼痛反而减轻；骨膜形成软组织脓肿，疼痛反而减轻；v4 4）干骺端深压痛；）干骺端深压痛；v5 5）早期肿胀不明显，数天后局部出现水肿，）早期肿胀不
6、明显，数天后局部出现水肿，说明形成骨膜下脓肿；说明形成骨膜下脓肿；v6 6）可发生病理性骨折。）可发生病理性骨折。9.v急性骨髓炎的自然病程可以维持急性骨髓炎的自然病程可以维持3-43-4周，脓肿穿周，脓肿穿破骨膜，疼痛缓解，体温渐下降，脓肿穿破皮肤破骨膜，疼痛缓解，体温渐下降，脓肿穿破皮肤形成窦道，转入慢性阶段形成窦道，转入慢性阶段10.vv辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查v1 1）白细胞计数增高，多在）白细胞计数增高，多在101010109 9/L/L以上，中性粒细以上，中性粒细胞可占胞可占90%90%以上；以上；v2 2）血培养可呈阳性结果，）血培养可呈阳性结果，并非每次均阳性；并非每次
7、均阳性；v3 3）分层穿刺：穿刺液做细）分层穿刺：穿刺液做细菌培养及药敏试验；菌培养及药敏试验；ORTHOPEDICS11.v4 4）X X线检查：线检查：1414天内常无异常，之后可出现天内常无异常，之后可出现干骺端骨膜反应、骨质稀疏干骺端骨膜反应、骨质稀疏散在的虫蚀散在的虫蚀样破坏、皮质骨变薄样破坏、皮质骨变薄死骨形成（密度增死骨形成（密度增高、与周围骨组织游离、无骨小梁结构）；高、与周围骨组织游离、无骨小梁结构）；v5 5）CTCT检查：可提前发现骨膜下脓肿；检查：可提前发现骨膜下脓肿；v6 6）核素骨显影：发病后）核素骨显影：发病后4848小时可有阳性结果：小时可有阳性结果：干骺端核素
8、浓集，但不能定性。干骺端核素浓集，但不能定性。12.急性化脓性骨髓炎早期急性化脓性骨髓炎早期X X线检查无异常线检查无异常13.核素骨显影核素骨显影 层状骨膜反应层状骨膜反应14.治治 疗疗v早诊断、早治疗，使病变在急性期治愈，早诊断、早治疗，使病变在急性期治愈，防止其转变成慢性骨髓炎。防止其转变成慢性骨髓炎。15.v抗生素应用抗生素应用：早期、联合、大剂量，根据细：早期、联合、大剂量，根据细菌培养及药物敏感试验调整药物。发病菌培养及药物敏感试验调整药物。发病5 5天内天内应用抗生素多可控制炎症。其结果有应用抗生素多可控制炎症。其结果有4 4种：种：v1 1）X X线片改变之前全身局部症状消失
9、线片改变之前全身局部症状消失最好最好结果；结果；v2 2）X X线片改变之后全身局部症状消失线片改变之后全身局部症状消失骨脓骨脓肿已被控制，有可能被吸收。前肿已被控制，有可能被吸收。前2 2种情况不需种情况不需手术，但抗生素须连续应用至少手术，但抗生素须连续应用至少3 3周；周；v3 3）全身症状消退，但局部症状加重）全身症状消退，但局部症状加重抗生抗生素不能消灭脓肿，须手术引流；素不能消灭脓肿，须手术引流；16.v4）全身及局部症状均不能消退）全身及局部症状均不能消退说明：说明：v致病菌耐药；致病菌耐药；v有骨脓肿形成；有骨脓肿形成；v产生迁徙性脓肿。手术引流。产生迁徙性脓肿。手术引流。17
10、.手术治疗手术治疗v1 1）目的）目的：引流脓液，减少毒血症症状；引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。v手术宜早，抗生素治疗手术宜早，抗生素治疗48-7248-72小时仍不能控小时仍不能控制局部症状时即应手术。制局部症状时即应手术。18.v2 2）手术方法）手术方法：钻孔引流或开窗引流。伤口闭：钻孔引流或开窗引流。伤口闭合方法：合方法：闭式灌洗引流，闭式灌洗引流，3 3周，或体温下降，周，或体温下降，连续连续3 3次细菌培养阴性后拔管。次细菌培养阴性后拔管。单纯闭式引单纯闭式引流。流。伤口不缝，伤口不缝，5-105-10天后延迟缝合。天后延
11、迟缝合。v勿用探针探及髓腔，亦勿用刮匙刮入髓腔勿用探针探及髓腔，亦勿用刮匙刮入髓腔19.v全身辅助治疗全身辅助治疗：降温、补液、少量多：降温、补液、少量多次输血等次输血等v局部辅助治疗局部辅助治疗：制动（皮牵引、石膏：制动（皮牵引、石膏托），其作用有：托），其作用有：止痛；止痛；防止关节防止关节挛缩畸形；挛缩畸形；防止病理性骨折。防止病理性骨折。20.慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎v急性变慢性原因急性变慢性原因（1 1）急性感染期未能彻底控）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变而来；（制，反复发作演变而来；（2 2）低毒性细菌感）低毒性细菌感染。染。v病理病理：死骨、窦道、死腔、脓液、包壳，
12、皮：死骨、窦道、死腔、脓液、包壳，皮肤鳞状上皮癌，淀粉样变，多种细菌混合感肤鳞状上皮癌，淀粉样变，多种细菌混合感染（金葡菌混合染（金葡菌混合A A型或非型或非A A型链球菌、绿脓杆型链球菌、绿脓杆菌、变性杆菌、大肠杆菌）。菌、变性杆菌、大肠杆菌）。21.v临床表现临床表现：v静止阶段无症状静止阶段无症状v肢体增粗、变形肢体增粗、变形v皮肤菲薄色暗，慢性溃疡皮肤菲薄色暗，慢性溃疡v反复急性发作：红、肿、热、痛，体温升高反复急性发作：红、肿、热、痛，体温升高v窦道反复开放、流脓、死骨窦道反复开放、流脓、死骨v肌肉挛缩、关节畸形肌肉挛缩、关节畸形v皮肤癌变皮肤癌变v儿童骨骼生长发育异常儿童骨骼生长发
13、育异常v偶有病理骨折偶有病理骨折22.vv放射学改变：放射学改变：骨骼增粗、变形，表面骨骼增粗、变形，表面粗糙不平，骨质破坏、密度不均，有粗糙不平，骨质破坏、密度不均，有死腔、死骨，骨膜反应死腔、死骨，骨膜反应vv死骨的死骨的X X线表现线表现：孤立的骨片，无骨孤立的骨片，无骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙周围有空隙23.24.v治疗治疗：以手术治疗为主，原则：清除死骨、：以手术治疗为主，原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。25.v手术指征手术指征：有死骨形成，有死腔及窦：有死骨形成，有死腔及窦
14、道流脓者。道流脓者。v手术禁忌证手术禁忌证v1 1）慢性化脓性骨髓炎急性发作期不作病）慢性化脓性骨髓炎急性发作期不作病灶清除术，宜切开引流；灶清除术，宜切开引流；v2 2）大块死骨形成而包壳形成不充分。可）大块死骨形成而包壳形成不充分。可视为相对禁忌证。视为相对禁忌证。26.v手术方法手术方法：解决：解决3 3个问题个问题清除病灶；清除病灶；消灭死腔；消灭死腔；闭合伤口。闭合伤口。v1 1）病灶清除：开窗、刮除，切除病骨）病灶清除：开窗、刮除，切除病骨（不重要部位），截肢等。（不重要部位），截肢等。v2 2）消灭死腔：）消灭死腔：碟形手术；碟形手术；肌瓣填塞；肌瓣填塞；闭式灌洗；闭式灌洗；庆大
15、霉素株链。庆大霉素株链。v3 3）闭合伤口：一期缝合或二期缝合）闭合伤口：一期缝合或二期缝合（OrrOrr疗法），根据局部软组织及皮肤条疗法），根据局部软组织及皮肤条件。件。27.28.局限性骨脓肿局限性骨脓肿(Brodies abscess)v常发生在长骨的干骺端常发生在长骨的干骺端v胫骨、股骨、肱骨好发胫骨、股骨、肱骨好发v细菌毒力不大，病人抵抗力较强细菌毒力不大，病人抵抗力较强v脓肿内容：脓肿内容：v早期早期脓液或炎性液体脓液或炎性液体v中期中期炎性肉芽组织炎性肉芽组织v后期后期感染性瘢痕组织感染性瘢痕组织29.Brodies 脓肿脓肿30.31.治疗治疗v发作时应用抗生素发作时应用抗生
16、素v反复发作者手术：发作反复发作者手术：发作间歇期间歇期v彻底刮除病变组织彻底刮除病变组织+ +植植骨（混合抗生素），一骨（混合抗生素），一期缝合刀口期缝合刀口32.化脓性关节炎化脓性关节炎v定义定义：化脓性关节炎为关节内：化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好化脓性感染，多见于儿童，好发于髋、膝关节。发于髋、膝关节。v病因病因：金葡菌最常见，：金葡菌最常见，85%85%，其次为白色葡萄球菌、淋病双其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌。球菌、肺炎球菌和肠道杆菌。v感染途径感染途径（1 1）血源性传播；）血源性传播；（2 2）直接蔓延；（）直接蔓延；（3 3）开放性）开放性
17、损伤继发感染；（损伤继发感染；（4 4）医源性。）医源性。33.v病理病理：三个阶段：三个阶段 1.1.浆液性渗出期浆液性渗出期: :大量白细胞，软骨没破坏，大量白细胞，软骨没破坏，可逆性可逆性 2.2.浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期: :含多量纤维蛋白含多量纤维蛋白-关关节软骨损害节软骨损害, ,遗留关节粘连与功能障碍遗留关节粘连与功能障碍. . 3. 3.脓性渗出期脓性渗出期: :炎症侵犯软骨下骨，滑膜、关炎症侵犯软骨下骨，滑膜、关节软骨破坏节软骨破坏关节粘连、纤维性甚至骨性强直，关节粘连、纤维性甚至骨性强直，不可逆不可逆, ,遗留严重关节功能障碍遗留严重关节功能障碍. .34.v临
18、床表现及诊断临床表现及诊断1.1.起病急起病急, ,寒战、高热，寒战、高热，39390 0以上；以上；2.2.关节疼痛、功能障碍；关节疼痛、功能障碍；3.3.关节红、肿、热、痛；关节红、肿、热、痛；关节常处于半屈曲位；关节常处于半屈曲位；深部关节红、肿、热深部关节红、肿、热不明显，常处于屈曲、不明显，常处于屈曲、外展、外旋位。外展、外旋位。35.4.4.化验：白细胞计数增化验：白细胞计数增高可达高可达101010109 9/L/L，中性白细胞增多；血中性白细胞增多；血沉增快；关节液可呈沉增快；关节液可呈浆液性（清的）、纤浆液性（清的）、纤维蛋白性（混的）、维蛋白性（混的）、或脓性（黄白色）；或
19、脓性（黄白色）；镜检可见大量脓细胞，镜检可见大量脓细胞，涂片可见细菌；寒战涂片可见细菌；寒战期血培养可检出病原期血培养可检出病原菌。菌。36.5.X5.X线表现：早期软组织线表现：早期软组织肿胀、骨质疏松肿胀、骨质疏松-关节关节间隙变窄间隙变窄-软骨下骨软骨下骨破坏表面粗糙有虫蚀样破坏表面粗糙有虫蚀样破坏。破坏。37.38.39.v鉴别诊断鉴别诊断1. .关节结核关节结核; ;2.2.风湿性关节炎风湿性关节炎; ;3.3.类风湿性关节炎类风湿性关节炎; ;4.4.创伤性关节炎创伤性关节炎; ;5.5.痛风痛风. .40.治疗治疗v早期大剂量抗生素应用早期大剂量抗生素应用; ;v关节内注射抗生素关节内注射抗生素; ;v关节腔灌洗关节腔灌洗; ;v关节切开引流（较深的大关节切开引流（较深的大关节）关节）vCPM,CPM,石膏托固定石膏托固定,3,3周后锻周后锻炼炼. .v畸形矫正畸形矫正: :关节强直关节强直( (非功非功能位能位),),病理性脱位病理性脱位. .人工人工关节置换须慎重关节置换须慎重, ,因感染因感染率高率高. .41.42.
