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1、脊柱转移肿瘤的分型及治疗浙江省中医院骨科浙江省中医院骨科沈进稳沈进稳n n在所有脊柱肿瘤中，转移性肿瘤发在所有脊柱肿瘤中，转移性肿瘤发病率远高于原发肿瘤病率远高于原发肿瘤n n据统计，大约据统计，大约70因肿瘤死亡的病因肿瘤死亡的病例尸检时可发现脊柱转移性肿瘤例尸检时可发现脊柱转移性肿瘤n n当椎体破坏达当椎体破坏达3050时才可能时才可能在在X线片上发现线片上发现发病部位发病部位n n胸椎最多见胸椎最多见n n其次为腰椎、颈椎、骶椎其次为腰椎、颈椎、骶椎n n在恶性肿瘤转移部位中仅次于肺和在恶性肿瘤转移部位中仅次于肺和肝脏，居于第三位肝脏，居于第三位容易发生脊柱转移的恶性肿瘤n n乳腺癌、肺
2、癌、前列腺癌最多见乳腺癌、肺癌、前列腺癌最多见n n其次为宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、其次为宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌等肝癌、胃癌等n n手术治疗的价值仍存在争议手术治疗的价值仍存在争议n n术前根据患者年龄、患者的预期生存术前根据患者年龄、患者的预期生存时间、肿瘤病理分型和部位、肿瘤对时间、肿瘤病理分型和部位、肿瘤对放、化疗的敏感性、脊柱不稳定的程放、化疗的敏感性、脊柱不稳定的程度、神经功能状况等综合评估度、神经功能状况等综合评估手术治疗适应症手术治疗适应症n n脊柱不稳定和脱位脊柱不稳定和脱位n n椎体病理性骨折塌陷椎体病理性骨折塌陷n n脊髓压迫和疼痛脊髓压迫和疼痛n n其他治疗无效
3、其他治疗无效n n手术不能明显改变患者的生存率手术不能明显改变患者的生存率n n一般认为拟行手术治疗的患者的预一般认为拟行手术治疗的患者的预期生存期应大于期生存期应大于6个月个月n n手术目的是神经减压、缓解疼痛、手术目的是神经减压、缓解疼痛、稳定脊柱、提高生活质量稳定脊柱、提高生活质量n n患者的预期生存期对治疗方案的选患者的预期生存期对治疗方案的选择十分重要择十分重要n n缺乏客观量化的指标或评分标准来缺乏客观量化的指标或评分标准来估计患者的预期生存期估计患者的预期生存期Harrinton分级分级根据神经损坏和骨破坏程度，分为根据神经损坏和骨破坏程度，分为5级级级级 无明显神经损害无明显神
4、经损害级级 有骨破坏，无塌陷或不稳有骨破坏，无塌陷或不稳级级 主要感觉或运动神经损害，无明显骨主要感觉或运动神经损害，无明显骨破坏破坏级级 椎体塌陷引起疼痛，无明显神经损害椎体塌陷引起疼痛，无明显神经损害级级 椎体塌陷或不稳，伴明显神经损害椎体塌陷或不稳，伴明显神经损害Harrinton分级治疗分级治疗n n、级可行化疗、放疗或激素治级可行化疗、放疗或激素治疗，无需手术疗，无需手术n n级应行放疗级应行放疗n n、级应手术治疗，重建脊柱稳级应手术治疗，重建脊柱稳定性定性Harrinton分级缺陷分级缺陷 未考虑肿瘤的生物学特性未考虑肿瘤的生物学特性 级中如果肿瘤已经严重压迫脊髓，级中如果肿瘤已
5、经严重压迫脊髓，并对放疗不敏感，则应手术治疗并对放疗不敏感，则应手术治疗 临床上应用较少临床上应用较少Tomita 分型分型1994年，年，Tomita将脊椎划分为椎体、将脊椎划分为椎体、椎弓根及椎板、横突及棘突、硬膜椎弓根及椎板、横突及棘突、硬膜外腔隙和椎旁组织外腔隙和椎旁组织5个区域。个区域。Tomita 分型分型椎体解剖区域划分椎体解剖区域划分Tomita分型分型根据肿瘤侵及区域分为根据肿瘤侵及区域分为7型型1型型肿瘤局限于椎体或椎板内肿瘤局限于椎体或椎板内2型型肿瘤侵犯椎弓根肿瘤侵犯椎弓根3型型肿瘤累及整个脊椎肿瘤累及整个脊椎4型型肿瘤累及硬膜外腔肿瘤累及硬膜外腔Tomita分型分型n
6、 n5型型肿瘤累及椎旁组织肿瘤累及椎旁组织n n6型型肿瘤累及相邻脊椎肿瘤累及相邻脊椎n n7型型多发、跳跃性脊柱转移多发、跳跃性脊柱转移Tomita认为认为6、7型不应行手术治疗型不应行手术治疗Tomita 分型分型根据肿瘤侵及区域分型根据肿瘤侵及区域分型 项目项目 得分得分一般性情况一般性情况(日常生活自理能力日常生活自理能力) 差差(10 %40 %) 0 中中(50 %70 %) 1 好好(80 %100 %) 2 除脊柱外的骨转移性肿瘤数目除脊柱外的骨转移性肿瘤数目3 0 12 1 0 2 累及的椎体量及数目累及的椎体量及数目3 0 2 1 1 2 Tokuhashi评分评分Toku
7、hashi评分评分肿瘤原发器官肿瘤原发器官肺、胃肺、胃 0 肾、肝、子宫肾、肝、子宫, 其它原发灶不明其它原发灶不明 1 甲状腺、前列腺、乳房、直肠甲状腺、前列腺、乳房、直肠 2 重要器官转移灶重要器官转移灶未切除未切除 0 切除切除 1 无转移无转移 2 脊髓麻痹脊髓麻痹完全完全 0 不完全不完全 1 无无 2 Tokuhashi评分评分n n总分总分12分，得分越高，预后越好分，得分越高，预后越好n nTokuhashi建议建议9时，手术切除时，手术切除肿瘤；肿瘤；5时建议姑息性治疗时建议姑息性治疗Tokuhashi评分评分Enkaoua引用此评分系统回顾性研究引用此评分系统回顾性研究71
8、例脊柱转移性肿瘤，认为该系统例脊柱转移性肿瘤，认为该系统对预后的预测较准确对预后的预测较准确Tokuhashi评分评分缺点缺点n n不能用于急诊患者不能用于急诊患者n n将原发灶不明的肿瘤和肾细胞癌归将原发灶不明的肿瘤和肾细胞癌归为一类欠妥为一类欠妥Tomita评分系统评分系统从三个方面分别评分进行评估从三个方面分别评分进行评估1.1.1.1.原发肿瘤的恶性程度原发肿瘤的恶性程度2.2.2.2.内脏转移情况内脏转移情况3.3.3.3.骨转移情况骨转移情况Katsuro Tomita,etc. Spine 2001, Vol.26 No.3 Tomita评分系统评分系统原发肿瘤的恶性程度原发肿瘤
9、的恶性程度生长缓慢生长缓慢1分分乳房、前列腺、乳房、前列腺、甲状腺甲状腺生长中度生长中度2分分肾脏、子宫肾脏、子宫生长快速生长快速4分分肺、肝、胃肠道、肺、肝、胃肠道、原发病灶不明者原发病灶不明者内脏转移情况内脏转移情况无内脏转移灶无内脏转移灶0分分有内脏转移灶，但可以通过手术或介有内脏转移灶，但可以通过手术或介入等治疗者入等治疗者2分分有内脏转移灶，且已不能治疗有内脏转移灶，且已不能治疗4分分骨转移，包括脊柱骨转移，包括脊柱单发脊柱转移单发脊柱转移1分分多发脊柱转移多发脊柱转移2分分依据累计分数决定治疗目的和方法依据累计分数决定治疗目的和方法n n23分，目的是长期局部控制，预期生分，目的是
10、长期局部控制，预期生存期存期2年以上，应行广泛或边缘切除年以上，应行广泛或边缘切除n n45分，目的是中等时间的局部控制，分，目的是中等时间的局部控制，一般行囊内切除。如条件允许，边缘切一般行囊内切除。如条件允许，边缘切除或者包括周围屏障组织的囊内切除除或者包括周围屏障组织的囊内切除（thorough debulking）预后更好。）预后更好。依据累计分数决定治疗目的和方法依据累计分数决定治疗目的和方法n n67分，预计生存期分，预计生存期12月，宜行姑月，宜行姑息手术治疗息手术治疗n n8，9，10分，不应行手术，而只能分，不应行手术，而只能行支持治疗行支持治疗n n由于脊柱解剖和功能的特殊
11、性，无由于脊柱解剖和功能的特殊性，无法实施法实施Enneking外科分期所述的广外科分期所述的广泛切除或根治性切除。泛切除或根治性切除。n nWeinstein1997年提出脊柱肿瘤的年提出脊柱肿瘤的WBB分期分期WBB分期分期n n椎体水平断面分为12个放射性区域，呈顺时针排列n n同时由外层向内层分为ABCDE5层A层骨外软组织层B层骨浅层C层骨深层D层硬膜外层E层硬膜内层WBB分期分期WBB分期分期n n能够确定肿瘤的空间位置和范围，能够确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系以及受累节段的毗邻关系n n有利于外科治疗的评估有利于外科治疗的评估n n据此可确定手术方案据此可确定手
12、术方案对应有三种大块切除方法对应有三种大块切除方法1.椎体整体切除椎体整体切除2.椎体矢状切除椎体矢状切除3.椎体后弓切除椎体后弓切除临床表现临床表现n n疼痛n n神经功能障碍n n肿块及畸形实验室检查实验室检查n n血常规n n血沉n n血清总蛋白n n血清蛋白电泳n n碱性磷酸梅影像学检查影像学检查n nX线平片n nX线断层摄影n nCTn nMRIn n同位素扫描n n血管造影治疗治疗n n化疗n n放射及核素治疗n n激素n n生物疗法n n手术治疗脊柱转移瘤的预防和治疗新概念脊柱转移瘤的预防和治疗新概念n n原发肿瘤的早期诊断和治疗原发肿瘤的早期诊断和治疗n n抑制和减少溶骨性破坏抑制和减少溶骨性破坏双磷酸盐双磷酸盐降钙素降钙素硝酸镓硝酸镓脊椎瘤样病变脊椎瘤样病变n n动脉瘤样骨囊肿n n嗜酸性肉芽肿n n纤维异常增殖症n n畸形性骨炎Thank you!
