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1、FSGS的诊治进展的诊治进展绍兴市人民医院肾内科绍兴市人民医院肾内科沈水娟沈水娟内内 容容1、FSGS的定义及分类2、 FSGS的发病机制3、 FSGS的病理分型4、 FSGS的治疗及预后滤过膜(cap绊)的组成（三层结构）n n上皮细胞（足突，孔径上皮细胞（足突，孔径10-40nm10-40nm）：仅允）：仅允许许40nm40nm通过。通过。n n基底膜：由许多纤维组织组成，只能通基底膜：由许多纤维组织组成，只能通过中、小分子物质，为主要屏障。过中、小分子物质，为主要屏障。n n内皮细胞：与体内其他内皮细胞不同，内皮细胞：与体内其他内皮细胞不同，为有孔的细胞（为有孔的细胞（70-100nm7
2、0-100nm）（孔的面积）（孔的面积占占60%60%以上）。以上）。描述组织学病变范围的几个术语描述组织学病变范围的几个术语 弥漫性（弥漫性（DiffuseDiffuse）：就整个肾活检组织而言，：就整个肾活检组织而言，50%50%肾小球受累。肾小球受累。 局灶性（局灶性（FocalFocal）：就整个肾活检组织而言：就整个肾活检组织而言，仅少量肾小球受累。仅少量肾小球受累。 球性（球性（GlobalGlobal）：就一个肾小球而言，：就一个肾小球而言， 整个整个( (50%)50%)毛细血管丛受累毛细血管丛受累节段性（节段性（SegmentalSegmental）：就一个肾小球而言，：就一
3、个肾小球而言，仅部分小叶受累。仅部分小叶受累。 FSGS的病理特征n n病变仅限于双侧肾脏的一病变仅限于双侧肾脏的一部份肾小球部份肾小球，而这部分肾小球的病变也仅位于毛细而这部分肾小球的病变也仅位于毛细血管袢的血管袢的个别节段个别节段，偶而波及一个完，偶而波及一个完整的肾小球，病变性质因病变和病程整的肾小球，病变性质因病变和病程的不同。包括局灶性肾小球节段性的不同。包括局灶性肾小球节段性硬硬化化和（或）和（或）玻璃样变性玻璃样变性及局灶性全肾及局灶性全肾小球硬化。小球硬化。 局灶节段性肾小球硬化症局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)(FSGS)是临床是临床- -病理学诊断名称，其经典病理形态病理
4、学诊断名称，其经典病理形态学特点表现为学特点表现为光镜光镜下肾小球局灶、节段性分下肾小球局灶、节段性分布的硬化，布的硬化，电镜电镜下脏层上皮细胞足突消失；下脏层上皮细胞足突消失；临床表现临床表现为蛋白尿，常呈大量蛋白尿或肾病为蛋白尿，常呈大量蛋白尿或肾病综合征，伴镜下血尿、高血压和肾功能损害。综合征，伴镜下血尿、高血压和肾功能损害。定定 义义n n继发性继发性FSGSFSGS 是多种肾小球疾病发展到一定阶是多种肾小球疾病发展到一定阶段的共同形态学改变段的共同形态学改变n n原发性原发性FSGSFSGS 则是在病因发病机制、病变特点、则是在病因发病机制、病变特点、临床表现和预后诸方面均具特点的肾
5、临床表现和预后诸方面均具特点的肾小球疾病小球疾病 分分 类类 vv家家家家族族族族遗遗遗遗传传传传性性性性：a-actinin a-actinin 4 4缺缺缺缺陷陷陷陷，nephrinnephrin，podocinpodocin缺缺缺缺陷，陷，陷，陷，WT-1WT-1缺陷，缺陷，缺陷，缺陷，CD2APCD2AP缺陷，线粒体细胞病缺陷，线粒体细胞病缺陷，线粒体细胞病缺陷，线粒体细胞病vv病毒感染相关性：病毒感染相关性：病毒感染相关性：病毒感染相关性：HIVHIV相关性，细小病毒相关性，细小病毒相关性，细小病毒相关性，细小病毒B19B19感染感染感染感染vv药药药药物物物物诱诱诱诱导导导导：海海
6、海海洛洛洛洛因因因因肾肾肾肾病病病病，-干干干干扰扰扰扰素素素素，锂锂锂锂，阿阿阿阿伦伦伦伦磷磷磷磷酸酸酸酸盐等盐等盐等盐等vv高高高高灌灌灌灌注注注注或或或或肥肥肥肥大大大大导导导导致致致致的的的的适适适适应应应应性性性性改改改改变变变变（肾肾肾肾单单单单位位位位减减减减少少少少 ）：返返返返流流流流性性性性肾肾肾肾病病病病、肾肾肾肾脏脏脏脏发发发发育育育育不不不不良良良良、先先先先天天天天性性性性肾肾肾肾单单单单位位位位减减减减少少少少症症症症伴代偿肥大、肾切除、慢性移植性肾病伴代偿肥大、肾切除、慢性移植性肾病伴代偿肥大、肾切除、慢性移植性肾病伴代偿肥大、肾切除、慢性移植性肾病分分 类类
7、继发性继发性FSGSFSGS（一）（一）分分 类类 继发性继发性FSGS（二）（二）vv肾小球疾病非特异性疤痕肾小球疾病非特异性疤痕肾小球疾病非特异性疤痕肾小球疾病非特异性疤痕： 局局局局灶灶灶灶增增增增殖殖殖殖性性性性肾肾肾肾小小小小球球球球肾肾肾肾炎炎炎炎，遗遗遗遗传传传传性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎，膜膜膜膜性性性性肾肾肾肾病病病病，血栓性微血管病变血栓性微血管病变血栓性微血管病变血栓性微血管病变vv淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤vv其他其他其他其他：（肾脏基本结构正常，血流动力学改变）：（肾脏基本结构正常，血流动力学改变）：（肾脏基本结构正常，血流动力学改变）：（肾脏基本结构正常，血流动力学改变
8、） 肥肥肥肥胖胖胖胖、高高高高血血血血压压压压、镰镰镰镰刀刀刀刀细细细细胞胞胞胞贫贫贫贫血血血血、先先先先天天天天性性性性青青青青紫紫紫紫性性性性心心心心脏病等脏病等脏病等脏病等发病机制发病机制n n原发性原发性FSGSFSGS的发病机制尚未明了的发病机制尚未明了n n目前认为与：目前认为与：遗传、肾小球内血流动力学遗传、肾小球内血流动力学改变、小球肥大、高血脂、细胞因子、系改变、小球肥大、高血脂、细胞因子、系膜基质合成与降解失衡、膜基质合成与降解失衡、循环因子循环因子、细胞、细胞凋亡凋亡等有关等有关. .发病机制发病机制n n继发性FSGS：肾单位丢失、高滤过、肾小球高压等导致失代偿反应近年
9、来认识到近年来认识到n n足突细胞足突细胞受损可能是本病的关键受损可能是本病的关键n n足细胞粘附表型改变及受损而出现退行足细胞粘附表型改变及受损而出现退行变化变化n n足突融合、与肾小球基底膜（足突融合、与肾小球基底膜（GBMGBM）剥离，）剥离，使壁层上皮细胞与使壁层上皮细胞与GBMGBM粘连粘连n n在粘连的基础上发生节段硬化在粘连的基础上发生节段硬化1957年：年：Rich 首先报道首先报道1970年：年：Churg 认为认为FSGS为一独立性疾病，并提为一独立性疾病，并提出出“经典型经典型”1984年：年：Howie和和Brewer提出提出“尖端型尖端型”，Ito H提出提出“周缘型
10、周缘型”1985年：年：Schwartz和和Lewis提出提出“细胞型细胞型”1986年：年：Weiss提出提出“塌陷型塌陷型”1995年：年：Schwartz和和Lewis提出提出“系膜增生型系膜增生型”认识过程认识过程NOS型型（not otherwise specified） （非特殊型）（非特殊型）（非特殊型）（非特殊型）门部型门部型 (Perihilar variant)细胞型细胞型 (Cellular variant)顶端型顶端型 (Tip variant)塌陷型塌陷型 (Collapsing variant) Am J Kidney Dis 2004,43:368病理分型病理分型
11、FSGS亚型诊断标准排除标准非特异型非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应无相应的足细胞增生的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），
12、可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGSFSGS病理分型病理分型及诊断标准及诊断标准NOS型型FSGSNOS型型FSGS亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生
13、堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGSFSGS病理分型病理分型及诊断标准及诊断标准门部型门部型FSGS门部型门部型FSGS亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬
14、化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见。细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGSFSGS病理分型病理分型及诊断标准及诊断标准细胞型细胞型FSGS亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌
15、陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGSFSGS病理分型病理分型及诊断标准及诊断标准顶端型顶端型FSGS顶端型顶端
16、型FSGS：尿极处内皮细胞空泡变性、球囊粘连：尿极处内皮细胞空泡变性、球囊粘连顶端型顶端型FSGS：病变的血管袢疝入肾小管病变的血管袢疝入肾小管病变的血管袢疝入肾小管病变的血管袢疝入肾小管亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶
17、端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGSFSGS病理分型病理分型及诊断标准及诊断标准塌陷型塌陷型FSGS足细胞增生、肥大，并可有滴状及空泡变性足细胞增生、肥大，并可有滴状及空泡变性 IgMIgM伴或不伴伴或不伴伴或不伴伴或不伴C3C3呈颗粒状或团块状沉积于肾小呈颗粒状或团块状沉积于肾小呈颗粒状或团块状沉积于肾小呈颗粒状或团块状沉积于肾小球节段硬化或玻璃样变部位；球节段硬化或玻璃样变部位；球节段硬化或玻璃
18、样变部位；球节段硬化或玻璃样变部位； 未硬化的肾小球阴性未硬化的肾小球阴性未硬化的肾小球阴性未硬化的肾小球阴性 系膜区可有较弱的系膜区可有较弱的系膜区可有较弱的系膜区可有较弱的IgMIgM、C3C3沉积；沉积；沉积；沉积；免疫荧光免疫荧光IgM补体补体C3FF病变肾小球的硬化节段的基底膜皱缩，毛细血管腔闭塞，病变肾小球的硬化节段的基底膜皱缩，毛细血管腔闭塞，病变肾小球的硬化节段的基底膜皱缩，毛细血管腔闭塞，病变肾小球的硬化节段的基底膜皱缩，毛细血管腔闭塞，系膜基质增生系膜基质增生系膜基质增生系膜基质增生FF肾小球上皮细胞足突广泛融合或微绒毛形成，胞浆内大量肾小球上皮细胞足突广泛融合或微绒毛形成
19、，胞浆内大量肾小球上皮细胞足突广泛融合或微绒毛形成，胞浆内大量肾小球上皮细胞足突广泛融合或微绒毛形成，胞浆内大量吞噬空泡、脂肪滴吞噬空泡、脂肪滴吞噬空泡、脂肪滴吞噬空泡、脂肪滴FF内皮细胞常见吞噬空泡和脂肪滴内皮细胞常见吞噬空泡和脂肪滴内皮细胞常见吞噬空泡和脂肪滴内皮细胞常见吞噬空泡和脂肪滴FF肾小管灶状萎缩，肾间质灶淋巴和单核细胞浸润和纤维化肾小管灶状萎缩，肾间质灶淋巴和单核细胞浸润和纤维化肾小管灶状萎缩，肾间质灶淋巴和单核细胞浸润和纤维化肾小管灶状萎缩，肾间质灶淋巴和单核细胞浸润和纤维化FF常见小动脉管壁增厚常见小动脉管壁增厚常见小动脉管壁增厚常见小动脉管壁增厚FF未硬化的肾小球仅见上皮细
20、胞足突广泛融合，与未硬化的肾小球仅见上皮细胞足突广泛融合，与未硬化的肾小球仅见上皮细胞足突广泛融合，与未硬化的肾小球仅见上皮细胞足突广泛融合，与MCDMCD相相相相似似似似电电 镜镜注意注意n n由于由于由于由于FSGSFSGSFSGSFSGS病变为局灶性，当肾脏穿刺取材不足或病变为局灶性，当肾脏穿刺取材不足或病变为局灶性，当肾脏穿刺取材不足或病变为局灶性，当肾脏穿刺取材不足或无小球时，见到局灶性小管间质损害或小球增大无小球时，见到局灶性小管间质损害或小球增大无小球时，见到局灶性小管间质损害或小球增大无小球时，见到局灶性小管间质损害或小球增大时，可作为诊断的依据。时，可作为诊断的依据。时，可作
21、为诊断的依据。时，可作为诊断的依据。n n若若若若NSNSNSNS病人，肾穿刺光镜无小球，但有局灶的小管病人，肾穿刺光镜无小球，但有局灶的小管病人，肾穿刺光镜无小球，但有局灶的小管病人，肾穿刺光镜无小球，但有局灶的小管萎缩和间质纤维化伴轻度慢性炎症，免疫荧光无萎缩和间质纤维化伴轻度慢性炎症，免疫荧光无萎缩和间质纤维化伴轻度慢性炎症，免疫荧光无萎缩和间质纤维化伴轻度慢性炎症，免疫荧光无免疫复合物沉积，电镜仅有足突融合表现，也应免疫复合物沉积，电镜仅有足突融合表现，也应免疫复合物沉积，电镜仅有足突融合表现，也应免疫复合物沉积，电镜仅有足突融合表现，也应考虑到考虑到考虑到考虑到FSGSFSGSFSG
22、SFSGS的可能。的可能。的可能。的可能。病理类型与临床的联系病理类型与临床的联系n n表现为肾病综合征、或大量蛋白尿（表现为肾病综合征、或大量蛋白尿（表现为肾病综合征、或大量蛋白尿（表现为肾病综合征、或大量蛋白尿（1 1 1 12 2 2 2 g/dg/dg/dg/d 10g/d10g/d10g/d10g/d），细胞型蛋白尿较），细胞型蛋白尿较），细胞型蛋白尿较），细胞型蛋白尿较NOSNOSNOSNOS型严重型严重型严重型严重n n镜下血尿常见、多伴有高血压和肾功能不全镜下血尿常见、多伴有高血压和肾功能不全镜下血尿常见、多伴有高血压和肾功能不全镜下血尿常见、多伴有高血压和肾功能不全n n病理
23、改变中，球性硬化比例高、足细胞增生明显、病理改变中，球性硬化比例高、足细胞增生明显、病理改变中，球性硬化比例高、足细胞增生明显、病理改变中，球性硬化比例高、足细胞增生明显、肾间质纤维化严重者预后差肾间质纤维化严重者预后差肾间质纤维化严重者预后差肾间质纤维化严重者预后差n n预后：顶端型预后：顶端型预后：顶端型预后：顶端型 门部型门部型门部型门部型 NOS NOS NOS NOS型型型型 细胞型细胞型细胞型细胞型 塌陷型塌陷型塌陷型塌陷型FSGS的治疗的治疗n n继发性继发性FSGS的治疗的治疗n n治疗原发病或去除刺激的药物治疗原发病或去除刺激的药物FSGS的治疗的治疗1、控制血压、控制血压
24、ACEI/ARB 蛋白尿1.0g/d，血压控制在130/80mmHg 蛋白尿1.0g/d，血压控制在125/75mmHg2、高脂血症的治疗（他汀类药物）、高脂血症的治疗（他汀类药物）FSGS的治疗的治疗n n激素n n烷化剂 （CTX）n n神经钙蛋白抑制剂（CsA、FK506）n n西罗莫司(sirolimus，SRL) n n雷公藤n n霉酚酸酯（MMF）n n利妥昔单抗（Rituximab）n n血浆置换Response to steroid therapy in FSGSSteroid Treatment(weeks)Remission (CR+PR)16 weeks15%16 wee
25、ks61%Meyrier A,Simon P,1987The results of The results of alkylatingalkylating agents agentsin in nephroticnephrotic FSGS are disappointing FSGS are disappointingCRPRFailureSteroiddepend51%23%26%Steroid resistant17%14%69%Korbet SM,Nephrol Dial Transplant 1999Korbet SM, J AM Soc Nephrol 2002Chun MJ, J
26、 AM Soc Nephrol 2004Simplified mode of action of immunophillin modulatorsFKBP-FK-506CalmodulinCalcineurininhibition of NFAT mediated signal transductionimpedes the production of cytokinesinpedes the response to cytokinesFKBPFRAPCyclophilin- CsASirolimusExpert Opin .pharmacother 2009 Mar;10(4):615-28
27、. The efficacy of The efficacy of CsA CsA depends essentially on the depends essentially on the previous response to steroidsprevious response to steroidsComplete remissionPartialremissionfailureSteroid-responsive73%7%20%Steroid-resistant29%22%49%Braun N，Cochrane Database Syst Rev 2008Ponticelli C，K
28、idney Int 1993Meyrier A, Kidney Int 1994Cattran DC,Kidney Int 2007FK-506Complete remissionPartialremissionFailureLoeffler K(13例儿童)81136Segarra A CsA-resistant（25例）40%8%52%Segarra A, Nephrol Dial Transplant 2002Loeffler K, Pediatr Nephrol 2004Tacrolimus Therapy in Adults With Steroid- andCyclophospha
29、mide-Resistant Nephrotic Syndrome andNormal or Mildly Reduced GFRFK506剂量: 0.05mg/kg.d 浓度510ng/mlAJKD, Vol 54, No 1 (July), 2009: pp 51-58Note: values expressed as number (percent)Table 2. Response to Tacrolimus Therapy Based on Histological TypeHistological Type (No. of patients)CRPRNo ResponseMCD (
30、5)5 (100)0 (0)0 (0)FSGS (7)3 (42.9)1 (14.3)3 (42.9)MsPGN (5)3 (60)2 (40)0 (0)Total (17)11 (64.7)3 (17.6)3 (17.6)A Prospective, Open-Label Trial of A Prospective, Open-Label Trial of SirolimusSirolimus in the Treatment of in the Treatment of Focal Segmental Focal Segmental GlomerulosclerosisGlomerulo
31、sclerosis Tumlin JA, Clin J Am Soc Nephrol. 2006 (1):109-16. 雷公藤多苷联合小剂量雷公藤多苷联合小剂量激素治疗特发性激素治疗特发性FSGS的前瞻性对照研究的前瞻性对照研究方法：治疗组：雷公藤（2mg/kg.d，Max 120mg/d）小剂量激素（0.5mg/kg.d，Max 30mg/d）对照组：口服强的松（1mg/kg）雷公藤多苷联合小剂量激素雷公藤多苷联合小剂量激素治疗特发性治疗特发性FSGS的前瞻性对照研究的前瞻性对照研究雷公藤小剂量强的松完全缓解率明显高于 单纯强的松，治疗十周的CR 51.6单纯强的松治疗有效者在治疗最初的两
32、周显效时间比雷公藤强的松快雷公藤小剂量强的松治疗的副作用比单纯强的松小伴肾小管功能损伤和肾功能受损者缓解率低，伴高血压和血尿者缓解率低Clinical trial of focal segmental Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosisglomerulosclerosisin children and young adultsin children and young adultsKidney Int. 2011 Jul 6 Clinical trial of focal segmental Clinical trial o
33、f focal segmental glomerulosclerosisglomerulosclerosisin children and young adultsin children and young adults完全缓解部分缓解死亡或肾衰竭CsA组（72例）33例（例（45.83）8MMF+DXM组（66例）22例（例（33.33）7Kidney Int. 2011 Jul 6 Efficacy and safety of combined Efficacy and safety of combined cyclosporincyclosporin A and A and mycoph
34、enolatemycophenolate mofetilmofetil therapy in patients with therapy in patients with cyclosporincyclosporin- -resistant focal segmental resistant focal segmental glomerulosclerosisglomerulosclerosis. .n n27272727例例例例CsACsACsACsA抵抗的抵抗的抵抗的抵抗的FSGSFSGSFSGSFSGS患者患者患者患者n n方法：方法：方法：方法： CsACsACsACsA 4mg/kg
35、.d+MMF2g/d 4mg/kg.d+MMF2g/d 4mg/kg.d+MMF2g/d 4mg/kg.d+MMF2g/d治疗治疗治疗治疗1 1 1 1年，随访年，随访年，随访年，随访5 5 5 5年年年年n n结果：结果：结果：结果：CR 0CR 0CR 0CR 0n n PR 4/27 PR 4/27 PR 4/27 PR 4/27（14.814.814.814.8） 16/2716/2716/2716/27（59.259.259.259.2）进展或达）进展或达）进展或达）进展或达CKD5CKD5CKD5CKD5期期期期n n副作用：胃肠道副作用：胃肠道副作用：胃肠道副作用：胃肠道33.3
36、33.333.333.3，短暂的肾毒性，短暂的肾毒性，短暂的肾毒性，短暂的肾毒性14.814.814.814.8，降，降，降，降压药增加压药增加压药增加压药增加22.222.222.222.2n n结论：尽管可能减少部分蛋白尿，结论：尽管可能减少部分蛋白尿，结论：尽管可能减少部分蛋白尿，结论：尽管可能减少部分蛋白尿，CsACsACsACsAMMFMMFMMFMMF联合治联合治联合治联合治疗疗疗疗1 1 1 1年对年对年对年对CsACsACsACsA抵抗的抵抗的抵抗的抵抗的FSGSFSGSFSGSFSGS没有显著改善肾功能没有显著改善肾功能没有显著改善肾功能没有显著改善肾功能Nefrologia
37、. 2011 May 18;31(3):286-91. Rituximab in patients with INS 2004-2007 20 casesA new hope?FSGSMCD无移植 5 例移植后复发 8 例7 例CR:7/7CR+PR : 8/13F: 5/13Review. Ahmed MS.Wong CF.NDT 2007n n连续性血液净化（CRRT、前稀释CVVH模式）n n脂蛋白吸附n n双重血浆滤过预后预后n n尿蛋白n n血肌酐局灶节段肾小球硬化患者局灶节段肾小球硬化患者蛋白尿程度与预后的关系蛋白尿程度与预后的关系1201008060402000 1 2 3 4
38、5 6 7 8 9 10 11 12Korbet,S.M. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (suppl 3):68-73Yearsfor non-nephrotic patients, nephrotic patients, and patients with massive proteinuria 非肾病性蛋白尿肾病性蛋白尿 14g/24hGoal of RxPercent Survival局灶节段肾小球硬化患者局灶节段肾小球硬化患者治疗反应与预后的关系治疗反应与预后的关系1201008060402000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12病情病情缓解解 病情不病情不缓解解Goal of RxYearsKorbet,S.M. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (suppl 3):68-73Percent Survival评价：提示预后的因素提示预后较好蛋白尿小于8 g/24 h血清肌酐1.5mg/dl没有或较少细胞性或塌陷性改变病变为顶端型白种人无家族病史无移植后复发提示预后不良蛋白尿多，大于8g肾功能不全病变类型为细胞型或塌陷型黑人FSGS的家族史然而提示预后最好的首先还是对治疗的反应谢 谢 ！
