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1、乳腺癌的影像学诊断1概述n1977年Chang CHJ等首次报道应用CT检查乳腺疾病。nCT扫描图像可清晰显示乳腺的内部解剖结构，对乳腺囊肿、出血、从状钙化灶敏感性较高，尤其是CT增强扫描，可使致密型乳腺中恶性病变的检出率高于钼靶乳腺摄影。n在同一组材料中，CT检测率为94%，钼靶乳腺摄影检测率为77%。2概述nCT可用于不能扪及的乳腺病变在活检或手术前定位；已确诊乳腺癌的临床分期；检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大；对乳腺癌的临床分期和制定放疗计划很有帮助。n但由于CT检查费较高，部分病员又发生对造影剂过敏的危险性，且其放射剂量比钼靶乳腺摄影高，故CT检查不适于做乳腺疾病的常规检查，可以
2、作为钼靶乳腺摄影的补充。3CT检查方法n乳腺CT检查，病人一般需禁食6小时以上。由于受女性体内激素影响，乳腺也呈周期性变化。因此，一般认为CT检查不宜在月经前后一周内进行，以免误诊。n扫描方法与胸部扫描相同，范围从锁骨切迹至乳房下缘。该法扫描范围大，可发现腋窝组、内乳组、纵隔组淋巴结有无肿大，肺部有无转移以及对胸壁浸润情况等，对临床分期帮助较大。4CT检查方法n平扫从胸壁到乳头，常规扫描视野直径为20cm，层厚10mm，层距10mm，连续扫描10层。窗宽-127-+128Hu，窗位0，小病灶可作薄层扫描如3mm、5mm等。n乳腺疾病一般需要增强扫描，常用的造影剂为水溶性离子型造影剂，如60%-
3、76%的泛影葡胺或碘酞葡胺。对碘剂和药物过敏、患哮喘、糖尿病等患者使用离子型造影剂副反应的发生率明显增高，因此多数学者主张对含高危因素的患者以采用非离子型造影剂如Omnipaque、lopamiro和UItravist等为妥。5CT检查方法n注射方法一般有两种： 1、造影剂团注法，即用60%-65%的造影剂100ml，静脉内推注，5分钟内推注完； 2、造影剂滴注法，即用30%-35%的造影剂300ml，静脉内快速滴注，10分钟内滴注完。有资料表明，后一种方法更有利于乳腺内恶性肿瘤的显示。6正常CT表现n解剖：乳腺位于两侧胸大肌之上，外形随生长、发育、体形、生育、哺乳和生活习惯而异。正常未生育的
4、成年妇女的乳腺呈圆锥形，轮廓匀称，两侧大小相似，乳头位于中心，周围有环状的乳晕。正常乳腺位于第二至第六肋骨之间，内近胸骨旁，外达腋前线，其外上极形成乳腺腋尾部伸向腋窝。n正常CT表现：CT平扫可清晰显示乳腺的皮肤、乳头、皮下脂肪、导管和腺体组织、乳腺后间隙及乳腺悬韧带。7正常CT表现n皮肤厚约1-2mm，为均匀一致、呈规则的弧线条状影，在乳晕处略有增厚。n乳头大小因人而异，可向上轻度突起、平坦或内凹。n皮下脂肪位于腺体和皮肤之间，而乳腺内脂肪呈蜂窝状分布，在CT断面上呈低密度，CT值约为-50Hu。n乳腺内导管是以乳头为中心向周围发散，呈扇形分布；而腺体组织则呈小片状、团片状均匀分布，略呈锥形
5、，位于皮下脂肪层与乳腺后间隙之间，呈软组织样密度，CT值为10-20Hu。8正常CT表现n乳腺后间隙有脂肪和疏松的结缔组织所构成，位于浅筋膜与胸大肌筋膜之间，呈以光滑而狭窄的低密度带，将乳腺腺体与胸大肌分开。n乳腺悬韧带位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间，是浅筋膜的浅层纤维与乳腺腺体之间的纤维束带，相互呈网状连结，在CT断面上为曲线形或条索状阴影从乳腺腺体通过皮下脂肪层与皮肤相连。9正常CT表现n注射造影剂后，乳腺内各种正常组织可轻度增强，但增强的程度常不一致。nChang等研究了一组正常人乳腺增强前后CT值的变化，结果是脂肪组织增强后CT值增加1%，增加的CT不超过2Hu；导管和腺体组织增加5%
6、，增加的CT值不超过10Hu；乳晕后组织和乳头增加7.5%，增高的CT值不超过15Hu。10乳腺癌n乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，其发病率约为成年妇女的1%。北美和北欧地区大多数国家为乳腺癌高发区。在美国，每年有9万乳腺癌新病人，占女性恶性肿瘤的28%，而且每年还以1%的速度递增。n80%以上的乳腺癌发生于35-60岁，发病高峰在45-50岁。现已揭示出许多与乳腺癌发生有密切关系的因素，但真正的病因尚不清楚。n月经和生育史、乳腺癌既往史和家族史是其主要危险因素。11乳腺癌分类n组织学上把来源于导管上皮的称为导管癌，几乎占所有乳腺癌的94%；来源于腺泡上皮的称小叶癌，约占5.5%；其余恶性肿
7、瘤小于1%。n根据基底膜是否被累及又分为浸润性和非浸润性癌。肺普查的病例，95%是浸润性癌，5%是非浸润性的原位癌。nWHO把乳腺癌分为3大类：非浸润性癌、浸润性癌和特殊性癌。n1978年我国学者把乳腺癌分为4类：非浸润性癌；非特殊型浸润性癌；特殊型浸润性癌；特殊型为主的浸润性癌。12临床表现n多数乳腺癌病人不超过1年可出现症状，常表现为乳腺局部不适，或有放射性疼痛，局部刺痛、经前胀痛，乳腺有沉重感或深部有灼热感等。可有乳头溢液或溢血。有时症状不明显，仅偶然发现乳内肿块，多位于外上象限，约占50%；乳晕后区占18%；内上象限占15%；外下象限占11%；内下象限占6%。n扪诊时可触及肿块大小不等
8、，边界不清，表面凹凸不平，质地坚硬，平均直径约2-4cm，推之略动，压痛明显。当癌肿位置较浅时可侵犯皮肤，出现橘皮样外观、乳头回缩、皮肤和乳头糜烂；13临床表现n当部位较深时可侵犯胸肌，肿块固定于胸壁上，当癌肿侵犯广泛时，可出现整个乳腺组织质地坚硬、固定。腋窝、胸骨旁和锁骨上区可扪及肿大的淋巴结。n临床分期：1953年国际抗癌协会根据癌瘤生长和扩散情况提出了乳腺癌的临床分期，即TNM国际分期法，并于1969年和1972年两次修订后已被临床工作者普遍接受。临床分期对制定乳腺癌的治疗方案是十分重要的。14CT表现n乳腺癌作CT检查，除可准确判断原发灶的大小、部位、数量外，还可了解癌肿对皮肤和胸壁的
9、侵犯情况以及腋窝、胸骨旁和纵隔内有无肿大淋巴结，对术前分期以及选择最适当的治疗方案提供了可靠依据。nCT表现：CT平扫多数癌肿表现为不规则形肿块，个别可呈椭圆形或圆形，直径多为1-4cm，边缘不光滑或部分光滑，呈分叶状，可见长短不一、分布不均的毛刺。瘤体密度一般都高于腺体密度，CT值平均为25-56Hu。较大的癌肿、中央坏死液化后可显示为低密度。15CT表现n肿块内出现从状或颗粒状钙化时，平扫可清楚显示，散在的沙粒样钙化显示率不高。n癌肿呈弥漫浸润者，显示为片状病灶或整个乳腺内大片状病灶，密度高于或略高于周围腺体，边界不清，无明显局灶性肿块，边缘可见长短不一的针芒状细条索影，周围正常导管腺体结
10、构紊乱或消失。累及皮肤者，可见皮肤增厚，轮廓不光整，呈橘皮样改变，皮下脂脂肪层模糊；累及胸壁者，可见乳腺后间隙消失，病灶与胸壁紧密相连；累及Coopers韧带者，可见其增粗、扭曲、收缩，局部皮肤凹陷。乳晕后区癌肿还可见乳头回缩。16CT表现n增强后扫描，一般均表现为明显强化，可均匀或不均匀。CT值可达60-120Hu，约升高30-60Hu，平均升高50Hu左右。癌肿较大时，中央有坏死液化，强化仅见于肿块边缘，且厚薄不均，有时可见强化条状影伸入肿块内部而出现分隔。n一组对照研究认为，静脉内快速推注60%造影剂100ml与静脉内快速滴注30%稀释造影剂300ml比较，后一种方法可使血管内造影剂浓缩
11、的高峰时间延长和下降趋势减慢从而使癌肿增强更明显，显示更清楚。17CT表现n一般认为增强前后CT值最高到50Hu或更大，则诊断为乳腺癌的可能性更大；增强前、后的增高的CT值小于20Hu或更小，则诊断为乳腺良性病变可能性更大。这与恶性肿瘤内血管比较丰富，肿瘤细胞的代谢比较旺盛有关。n据CHang报道，应用CT平扫和增强，诊断乳腺恶性病变的准确性可达97%。一般可检查到直径为6-8mm的癌肿。曾有报道CT诊断1例直径为22mm的隐性乳腺癌。18乳腺癌乳腺癌nchenhui，女，49岁。副乳术中触及乳腺外下相限肿块，约4.0cm*4.0cm无痛肿块。（CT：19224）nGE公司Hispeed Du
12、al双层螺旋CT机，注射速度2.5ml/s，宁波市天衡制药有限公司产，规格50ml：32.35g，两瓶共计100ml。1990s 141Hu3分钟 135Hu5分钟 105Hu7分钟 115Hu30s 156Hu 平扫 47Hu 202122延迟5分钟 98Hu平扫 22Hu2324诊断与鉴别诊断n根据下列征象可以提示乳腺癌的诊断： CT平扫呈高密度肿块，增强后肿块明显强化，升高的CT值超过50Hu； MRI平扫T1WI上呈低信号。信号。T2WI上呈现高信号，增强后肿块明显强化。 肿块边界不光整，呈分叶状，可见长短不一的毛刺。 病人年龄超过40岁，结合临床症状和体征可作出诊断。当表现不典型时，
13、则需与下列疾病鉴别。25纤维囊性病纤维囊性病n纤维囊性病：当以导管腺体组织增生为主时，需与乳腺癌鉴别。n纤维囊性病的主要特点是： 多为双侧乳腺或单侧乳腺多发弥漫病灶； 在T1、T2加权图像上其信号强度与正常乳腺实质相似，增强后呈弥漫性低到中度增强； 扪诊呈结节感，无明显孤立肿块扪及。当形成结节状腺瘤样增生或合并纤维瘤瘤时，鉴别较困难，尤其对35岁以上女性，这时可行穿刺或活检。26纤维腺瘤n纤维腺瘤具有下列特点： 多见与青春期前后女性，40岁以后少见； 形态学上呈边界光整的肿块，一般无分叶及毛刺； 扪诊边界光滑，活动度大、质韧，与皮肤及胸壁无粘连；n下列几点有助于纤维腺瘤的诊断： CT平扫呈稍高密度，CT值常在10Hu左右、增强后CT值增高不超过40Hu； 在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号或低信号，但增强后均呈不同程度强化；27纤维腺瘤n一般认为，癌肿较纤维腺瘤强化更明显。但有时两者的密度和信号特征都比较相似，尤其是纤维腺瘤合并癌变或发生于纤维腺瘤内的癌，当以形态学及临床特征无法区别时，细针穿刺或手术活检是必要的。2829
