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1、多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOS)最新诊断标准与治疗最新诊断标准与治疗PCOS最新诊断标准与治疗最新诊断标准与治疗qPCOS疾病概述疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因qPCOS的诊断标准的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准qPCOS的临床表现的临床表现近期症状远期危害qPCOS的治疗的治疗PCOS最新诊断标准与治疗最新诊断标准与治疗qPCOS疾病概述疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因PCOS的诊断标准的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准PCOS的临床表现的临床表现近期症状远期危害PCOS的治疗的治疗流行病学流行病学q占生育年龄妇女510q
2、占无排卵性不孕3060，有报道达75q国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.467.2q我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病PCOS病因病因q以性腺轴失调为主q全身性神经内分泌代谢网络失调q异质性综合征q相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等PCOS病因病因q遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因）q环境因素:宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等病因复杂，确切病因仍不清病因复杂，确切病
3、因仍不清PCOS最新诊断标准与治疗最新诊断标准与治疗PCOS疾病概述疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因qPCOS的诊断标准的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准PCOS的临床表现的临床表现近期症状远期危害PCOS的治疗的治疗中国中国PCOS的最新诊断标准的最新诊断标准中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部 2011-07-01发布发布2011-12-01实施实施o疑似PCOSn月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。n另外，再符合下列2项中的一项：o高雄激素的临床表现或高雄激素血症o超声表现为PCOo确诊PCOSn具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可
4、能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。o排除疾病n迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。鹿特丹诊断标准鹿特丹诊断标准稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和高雄激素的临床表现和/ /或高雄激素血症或高雄激素血症卵卵巢巢多多囊囊性性改改变变：一一侧侧或或双双侧侧卵卵巢巢直直径径2-9mm2-9mm的的卵卵泡泡1212个，和个，和/ /或卵巢体积或卵巢体积10ml10ml上述上述上述上述3 3条中符合条中符合条中符合条中符合2 2条条条条，并排除并排除并排除并排除如为高雄，需排除
5、其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常欧洲胚胎与生殖协会欧洲胚胎与生殖协会/美国生殖协会美国生殖协会 2003 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵q闭经：停经时间超过闭经：停经时间超过3 3个以往月经周期或月经周期个以往月经周期或月经周期6 6个月个月q月经稀发：月经稀发：3535天及每年天及每年3 3个月不排卵者个月不排卵者(WHO(WHO类无排卵类无排卵) )q月经规律不能作为判断有排卵的证据月经规律不能作为判断有排卵的证据高雄激素的临床表现高雄激素
6、的临床表现-痤疮、多毛痤疮、多毛q痤疮：痤疮：复发性痤疮复发性痤疮常位于额、双颊、鼻及下颌等部位常位于额、双颊、鼻及下颌等部位q多毛：多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发 雄激素水平升高的生化指标雄激素水平升高的生化指标q总睾酮：高于实验室参考正常值总睾酮：高于实验室参考正常值q游离睾酮指数游离睾酮指数(FAI)(FAI)：高于实验室参考正常值：高于实验室参考正常值FAI=FAI=总睾酮总睾酮/SHBG/SHBG浓度浓度100100q游离睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮：高于实验室参考正常值有关雄激素水平升高的检测有关雄激
7、素水平升高的检测o目前，国内检测的多为总睾酮（目前，国内检测的多为总睾酮（T），而非），而非游离睾酮。游离睾酮。oo总睾酮总睾酮 游离睾酮游离睾酮ooT水平不是诊断水平不是诊断PCOS及评估疗效的绝对指及评估疗效的绝对指标标oo高雄体征的变化更重要高雄体征的变化更重要PCO诊断标准诊断标准q阴道超声较准确阴道超声较准确q早卵泡期早卵泡期 ( (月经规律者月经规律者) )或无优势卵泡时超声检查或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：卵巢体积计算：0.50.5长长宽宽厚（厚（mlml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径卵泡直径10mm10mm：横径与纵径的平均数：
8、横径与纵径的平均数q一侧或双侧卵巢中直径一侧或双侧卵巢中直径2 29mm9mm的卵泡的卵泡1212个，和个，和/ /或卵巢体积或卵巢体积10ml10ml2006雄激素过多协会标准雄激素过多协会标准（Androgen Excess Society）符合下列三条标准n雄激素过多症（临床上的体征或生化检查）n排卵障碍（稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢）n排除其它雄激素过多的相关疾病 PCOS主要是雄激素过多的一种疾病青春期青春期PCOS的诊断的诊断q青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法q初潮后23年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗q多数青
9、春期PCOS可用孕激素调整月经周期q高雄激素症状者可以使用达英-35降雄激素q肥胖者可以使用二甲双胍等青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗高雄激素高雄激素是是PCOS的一个重要表现的一个重要表现 中国中国PCOS的最新诊断标准的最新诊断标准n月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。n另外，再符合下列2项中的一项：o高雄激素的临床表现或高雄激素血症o超声表现为PCO鹿特丹诊断标准鹿特丹诊断标准稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml上述3条中符合2条，并排除相关疾病雄激素过多协会标准雄激素过多协
10、会标准符合下列三条标准雄激素过多症（临床上的体征或生化检查）排卵障碍（稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢）排除其它雄激素过多的相关疾病 PCOS PCOS主要是雄激素主要是雄激素主要是雄激素主要是雄激素过多的一种疾病过多的一种疾病过多的一种疾病过多的一种疾病PCOS最新诊断标准与治疗最新诊断标准与治疗PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因PCOS的诊断标准的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准qPCOS的临床表现的临床表现近期症状远期危害qPCOS的治疗的治疗PCOS近期困扰近期困扰q无排卵、稀排卵q高雄激素体征：q肥胖、高胰岛素血症PCOS临床表现高度异质性临床表现高度
11、异质性,容易漏诊容易漏诊PCOS的远期影响的远期影响q2型糖尿病q高血脂症、高血压q冠心病、心肌梗死q妊娠期糖尿病、妊高征q一些恶性病变，如子宫内膜癌注意：PCOS的诊断只是手段，最终目的是为了让患者了解病情，重视远期的影响，如代谢综合症和肥胖等PCOS远期危害远期危害qPCOS 患者2型糖尿病发生的风险增加q一些前瞻性和回顾性研究表明，与正常人群相比，PCOS患者的糖尿病风险增加210倍q最近的研究表明，约40的PCOS患者伴有糖耐量异常q 许多研究证实PCOS患者心血管 疾病风险增加q 一项以45岁的PCOS患者为研究对象的研究结果表明，PCOS患者亚 临 床动脉粥样硬化的发生率(7.2%
12、)显著高于同龄的正常女性(0.7%)q 血脂异常在PCOS患者中非常常见，约70的患者伴有血脂升高q 与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL呈现不成比例的异常升高q 在40岁以下的内膜癌的患者中，大约1925患有PCOSq 患PCOS的女孩，以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍PCOS远期危害的发生机制远期危害的发生机制LH升高FSH降低或正常胰岛素水平升高卵巢产生的雄激素过多稀发排卵以下风险增加：以下风险增加：2型糖尿病型糖尿病心脏疾病心脏疾病胆固醇异常胆固醇异常高血压高血压血清雄激素水平升高雌激素水平正常或偏低血清孕激素水平降低以下风险增加：以下风险增加：多毛症多毛症内膜增
13、生或癌变内膜增生或癌变不孕不孕异常子宫出血异常子宫出血HIRSUTISM AND POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME，American Society for Reproductive Medicine.PCOS特点小结特点小结异质性：异质性：临床表现、实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈、进行性发展：可以伴有代谢综合症；糖代谢异常导致糖尿病； 脂代谢异常导致心血管疾病；长期单一的雌激素刺激导致子宫内膜癌等可控制：可控制：需长期用药控制，控制好则与正常人无异PCOS最新诊断标准与治疗最新诊断标准与治疗PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因PCOS的诊断标准的诊断标
14、准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准PCOS的临床表现的临床表现近期症状远期危害qPCOS的治疗的治疗PCOS的治疗原则的治疗原则oPCOS病因未明，难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗；oPCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：n患者主诉n治疗需求n代谢改变PCOS的治疗的治疗o调整生活方式o缓解高雄激素症状o调整月经周期，预防子宫内膜增生o促进生育o提高胰岛素敏感性PCOS的治疗的治疗o调整生活方式调整生活方式o缓解高雄激素症状o调整月经周期，预防子宫内膜增生o促进生育o提高胰岛素敏感性生活方式的调整生活方式的调整q控制饮食q运动q改变生活方式、戒烟、戒酒q通过行为方
15、式调整，减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征q肥胖患者降低体重5或更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗PCOS的治疗的治疗o调整生活方式o缓解高雄激素症状缓解高雄激素症状o调整月经周期，预防子宫内膜增生o促进生育o提高胰岛素敏感性缓解高雄激素症状缓解高雄激素症状q口服避孕药（达英-35）q地塞米松q安体舒通口服避孕药（口服避孕药（OC）q适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现q种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选q优点：纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现
16、有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生q注意事项: PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症HOOHC CHEthinylestradiol. EE 乙炔雌二醇乙炔雌二醇 0.035mg+OCLCH2CH3CH3C = OCH3O-C-CH3OCyproterone acetate 醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮CPA（2mg）CH3达英达英-35达英达英-35的多环节抗雄作用的多环节抗雄作用改善高雄激素血症/体征建立规律月经提高促排卵的效果EECPA目前具有最强抗雄激素作用的孕激素升高
17、SHBG，降低游离睾酮水平抑制LH的释放而减少雄激素分泌抑制p450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成在靶器官竞争雄激素受体，阻断外周雄激素的作用降低5a还原酶活性，减少双氢睾酮的产生Falsetti L,Gambera A, Tisi G. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction
18、,2001,16(1):36-42. CPA是目前抗雄活性最强的孕激素是目前抗雄活性最强的孕激素Muhn P. et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Contraception 1995; 51: 99-110 Stlzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestag
19、ene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985达英达英-35改善改善PCOS患者内分泌指标患者内分泌指标达英达英-35显著改善痤疮显著改善痤疮Aydinlik S. et al. Clin Trials J 1990; 27: 392-402达英达英-35显著降低多毛评分显著降低多毛评分Prelevic G M, Puzigaca Z, Balint-Peric LA. Ann New York Acad Sci 1993; 687:255-2
20、62达英达英-35提高提高PCOS患者促排卵的疗效患者促排卵的疗效张以文等，中华妇产科杂志1999达英达英-35和糖代谢和糖代谢临床试验证实对糖代谢的积极作用(n=140)胰岛素样生长因子1（IGF-I） 在治疗12个周期时显著降低: 在60个周期时降低 42% 胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-1）在治疗12个周期时显著提高：在60个周期时升高199%胰岛素浓度和空腹血糖：胰岛素比率在治疗期间不会发生显著变化在治疗结束后6个月(60个周期) ，PCOS的内分泌指标，临床和超声波表现又回复治疗前状态Falsetti L. et al. Efficacy of the combination
21、 ethinyl estradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction 2001; 16 (1): 36-42. PCOS患者中，胰岛素样生长因子-1的降低，可促使高雄激素的降低，从而改善高雄 的相关症状 胰岛素样生长因子结合蛋白的升高，可使结合的IGF-1增多，降低有活性的IGF-1的比 例，从而也可降低雄激素水平。达英达英-35和脂代谢和脂代谢临床试验证实对脂代谢的积极作用
22、 (n=72) (n=72) 通过产生抗动脉粥样硬化的脂质载脂蛋白而纠正高雄激素血症代谢过程36个周期治疗后与健康对照组比较,高密度脂蛋白有显著升高，低密度脂蛋白显著降低，高密度脂蛋白/低密度脂蛋白的比率也有明显升高 (n=40)甘油三脂和总胆固醇的增加并未达到病理范围，与心血管疾病的发生发展相关性很低Falsetti L. et al. Effects of long-term administration of an oral contraceptive containing ethinylestradiol and cypro-terone acetate on lipid metabo
23、lism in women with PCOS. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 56-60.PCOS的治疗的治疗o调整生活方式o缓解高雄激素症状o调整月经周期，预防子宫内膜增生调整月经周期，预防子宫内膜增生o促进生育o提高胰岛素敏感性调整月经调整月经周期性孕激素治疗低剂量短效口服避孕药雌孕激素周期序贯治疗PCOS的治疗的治疗o调整生活方式o缓解高雄激素症状o调整月经周期，预防子宫内膜增生o促进生育促进生育o提高胰岛素敏感性促排卵治疗促排卵治疗q一线促排卵治疗一线促排卵治疗q二线促排卵治疗二线促排卵治疗q体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（IVF-
24、ETIVF-ET）促排卵治疗促排卵治疗q一线促排卵治疗一线促排卵治疗q二线促排卵治疗二线促排卵治疗q体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）一线促排卵治疗一线促排卵治疗克罗米芬用法克罗米芬用法 q从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日q有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量q服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌肉注射HCG，
25、诱发排卵促排卵治疗促排卵治疗q一线促排卵治疗一线促排卵治疗q二线促排卵治疗二线促排卵治疗q体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）促性腺激素促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（腹腔镜下卵巢打孔（LODLOD） 促排卵治疗促排卵治疗q一线促排卵治疗一线促排卵治疗q二线促排卵治疗二线促排卵治疗q体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ET）q适应证：以上方法促排卵失败的患者q机制：通过GnRHa降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH的反应q可能出现的问
26、题及解决方法：获得的卵子数多，质量不佳，成功率低OHSS发生率高取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation）促排卵治疗的预处理促排卵治疗的预处理必要时，应进行预处理才能更有效的促排卵q抗高雄达英-35的治疗q改善高胰岛素血症二甲双胍的应用PCOS的治疗的治疗o调整生活方式o缓解高雄激素症状o调整月经周期，预防子宫内膜增生o促进生育o提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍q适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者q机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生
27、并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。二甲双胍治疗二甲双胍治疗q用法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日，治疗36个月qB类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定q副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般23周
28、加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒下列3条中符合2条(1) 稀发排卵或无排卵；(2) 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；(3) 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml；生活方式调整肥胖患者减轻体重可以减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗，改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果控制饮食；运动； 戒烟、戒酒排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤、外源性雄激素排除其他无排卵病因：卵巢早衰、中枢性闭经和高泌乳素血症以及甲状腺功能异常促排卵治疗-一线促排卵治疗：克罗米芬 用法：从自然月经或
29、撤退（黄体酮20mg，每日1次，肌注3天）出血的第5天开始，50 mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50 mg/日直至150 mg/日-二线促排卵治疗1促性腺激素(hMG、HP-FSH和r-FSH)适应症：耐克罗米芬的无排卵不孕患者，已排除其他不孕原因用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案2腹腔镜下卵巢打孔术 克罗米芬抵抗；因其他疾病需腹腔镜治疗；随诊条件差、不能做促性腺激素治疗监测；建议选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。-体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、IVM：以上方法促排卵失败的患者-治疗药物：二甲双胍-用法：500mg，每日2次或3次，每36个月复诊
30、，如果月经不恢复、仍需加用孕激素调经-药物：孕激素和短效避孕药-孕激素种类：安宫黄体酮、微粉化孕酮、地屈孕酮、黄体酮-用法：月经周期后半期安宫黄体酮6mg/日，或微粉化孕酮200 mg/日，或地屈孕酮1020mg/日，每月10天，至少每两个月撤退出血一次；撤退出血可以肌注黄体酮57天，如长期应用仍需肌注10天以上才能保护子宫内膜。短效口服避孕药用法同前诊断多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征诊断和治疗流程多囊卵巢综合征诊断和治疗流程高雄激素血症或高雄临床表现的治疗月经失调的治疗高胰岛素血症的治疗-药物：各种短效口服避孕药，达英-35为首选-用法：自然月经或撤退出血的15天开始服用，每日一片，连服21天，停药7天。至少36个周期，可重复使用
