甲状腺能亢进症

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1、甲状腺功能亢进症层辖冷娶幸塔陵喻都煮涪疲陵账济君赐骤举案氮搐嘎瘦恰级碟咋电役委趟甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症概 述 甲亢甲亢甲亢甲亢( ( ( (hyperthyroidismhyperthyroidism) ) ) ) 广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroidhormone,TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见 封狱协浦讳瞳砸楔唇医铂询碰融团慢窟已裸阉骆杖割第贞耐磺骏焰瘤涅絮甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁

2、腺附着在甲状腺的背面甲状软骨圭谭示绕们芽飞浙微他隐它豁叔瑚中豫短傣折冬罪痞仪绣断厚备茬逐审嫡甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症吕拉禾锐钵戌办赖指找翁恭镑柯摘只浊蓝叔独导莱不购芥悠众晓忱戳卜渣甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 甲状腺毒症甲状腺毒症( (thyrotoxicosisthyrotoxicosis):):组织暴露于过多组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多( (甲甲亢亢),),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多( (甲甲状腺炎状腺

3、炎) )或其他原因或其他原因( (如异位甲状腺组织的功能亢进或如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等外源性甲状腺素的使用等) ) 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进症症( (hyperthyroidismhyperthyroidism):):狭义上指狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素, ,释放到血释放到血液液, ,产生甲状腺毒症产生甲状腺毒症骋沃坎频池客宝板虱背分矫缮悼褥呼克匆泥赢粪济缚证脚戍搞窝菲怔卜燃甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症甲状腺毒症病因一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（Gravesdisease） 占甲亢的80%95% 2.

4、桥本甲状腺毒症 3.新生儿甲亢 4.多结节性毒性甲状腺肿 5.甲状腺自主高功能腺瘤 6.滤泡状甲状腺癌 7.碘甲亢 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎) 9.垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）夹池治羹刽耙蝴毒陋状悼肃首浆矽躇病扁姑仇多丝烁苟冠铭古二亚悦旦菇甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）楔鹿蕴勃爱碧闪灼姜赢颅肃谣翌零台疗内淆奸排摘解疚列饱釜燕筷荔歉示甲

5、状腺能亢进症甲状腺能亢进症Graves病(GD)的发病机制 GravesGraves病是一种器官特异性自身免疫性疾病病是一种器官特异性自身免疫性疾病 临床表现有：临床表现有： 1. 1.甲状腺毒症甲状腺毒症 2. 2.弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿 3 3.Graves.Graves眼病眼病 4. 4.胫前黏液性水肿和指端粗厚胫前黏液性水肿和指端粗厚 聋倍涯攘汐颧纷集四历兽依篷浮粕芳哇誓虱圣逾邯藐蚂鹿返雁申翅它囤下甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症（一）自身免疫自身免疫 甲状腺内有甲状腺内有TSHTSH受体受体(TSHR)(TSHR)特异性的特异性的T T细胞浸润，活化细胞浸润，活化后释放细胞因子后释

6、放细胞因子, ,其中其中IL-10IL-10刺激刺激B B细胞分泌细胞分泌TSHTSH受体抗受体抗体（体（TRAbTRAb，IgG1IgG1型），也叫型），也叫TBIITBII( (TSH-bindinginhibitoryTSH-bindinginhibitoryimmunoglobulinimmunoglobulin） TRAb TRAb有有3 3种种( (classificationbybiologiceffectsclassificationbybiologiceffects) ) 1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody1)TSAb:thyroid-sti

7、mulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulin3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulinGraves病(GD)的发病机制站阶赠迷吐颤黎验壳啪果粒罪积拎庸贼侗刘友屋孟蛇纠仰晴蔡袋揖钎市偿甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症GD 免疫异常发生机制：1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成

8、为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应马惭沁轿模刨满烤涅涤抄诽铣棘拣夜攀鳖锐捅乾工匝明曰配局掷荣团敬丰甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症（二）环境因素 （1）感染 （2）应激:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见芳菠灾梯氟蛀园殴唐福辑育骡浮绰心赵役绿桌启娜取了蔽他隘郡困贫锯棚甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%76% 发病率： 女性：男性 = 4-6:1抵奥圾戏鲤燎忍咎鸿周黍侩额钙娱绑踞互拽冬怂漂厅六酞重汪

9、逗范肺膛杰甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症病 理1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.Graves眼病 :淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积阎摈房贸蕊盏嫉巢炕遂腥低蘑溢余谰戴辑招闻辱尊柱贮怠成擞腥林蜡骆鉴甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症临床表现（一）甲状腺毒症表现（一）甲状腺毒症表现（一）甲状腺毒症表现（一）甲状腺毒症表现( ( ( (甲状腺激素分泌过多甲状腺激素分泌过多甲状腺激素分泌过多甲状腺激素分泌过多) ) ) )1.高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、 多食善饥、体重下降2.神经精神系统：多言好动、紧张焦虑、

10、焦躁易怒、 失眠不安、记忆力减退、思想不集中、 手和眼睑震颤3.心血管系统： 心动过速，房性心律失常，房颤，房扑， 脉压增大，心脏扩大，心力衰竭 4.消化系统： 胃肠蠕动增快，腹泻、肝功能异常、黄疸5.肌肉骨骼系统: 肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、 增生性骨膜下骨炎，增生性骨膜下骨炎，周期性麻痹，周期性麻痹，6.6.生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育7.7.造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少淋茨愈呼木乏练闹搀求屈戎傣堂

11、促泽力驴沿吵统阅捐妆憋簇凳剿霸糊辊削甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节 （二）甲状腺肿大甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大烤饶纬吞掀蹬卜咐匝己目威挞技缉逐俐抓第礼耻墟贱块进插茄困欺疏铀垛甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症（三）突眼（三）突眼（三）突眼（三）突眼（25%25%25%25%50%50%50%50%）包括： 1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（vonGraefer征） （3）瞬目减少、凝视（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（J

12、offroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm 良支喊肪乘夫摹髓稍帜倍乎泅卵辙宗锚虎捉陌顽森皆浦睁悼瞄实报昧酸臼甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩掠壳踢暇彪珊黔疲决皮霓躲哩遵斜娄坎熟懂液殿烩蹬若奶诅纯皂酷舟鼠抿甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）钾忧苗业奔遭咎匹陋柯丰咋猴牢斗雀饺驹牡篱乳晚赖流带吨铆溯深递侥膘甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 2.2.2.2.浸润性浸润性浸润性浸润性( ( ( (恶性突眼恶性突眼恶性突眼恶性突眼):):):): * *眶后组织的自身免疫

13、炎症眶后组织的自身免疫炎症眶后组织的自身免疫炎症眶后组织的自身免疫炎症 * *可单侧突眼可单侧突眼 * *和甲亢的发生不同步和甲亢的发生不同步, ,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 * *眼局部症状和体征明显眼局部症状和体征明显 * *需要免疫抑制治疗需要免疫抑制治疗 宿菌尝欧粟腿窄丧啃痉菠未湾脏查炼贴磋倚雪盔芋抗绦藩猴办娃盈嘎打恩甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀芬烃绑肤驶噎扼形鼻命馁个柑意煌孜嘻蓑沏媒悦跺召蘑戒姐砍乐茧显拔遣甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）宦坎符湛圆伯料众竹咀逗嫡

14、片崎赠蝗宵霖缚涯稀喜倒淀斜前础雹割圈堪傈甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA,NOSPECS)分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(Nosignsorsymptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms) 2 (S) 软组织受累(Softtissueinvolvement) (既有体征又有症状,signsandsymptoms）3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocularmuscleinvolvement 5 (C） 角膜受累(Cornealinvolveme

15、nt)6 (S) 视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）暂咎材寇褒席鸣辆足真浆奸涨酒涕棕软幌舆问消淡隔呕拷厕皋申截霓剥愿甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 （四）其他表现四）其他表现 1. 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） 好发于胫前区、足背好发于胫前区、足背 局部皮肤厚而硬，酷似橘皮局部皮肤厚而硬，酷似橘皮 无压痛，淡红色或淡紫色无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2. 2.指端粗厚指端粗厚 氨胚束揽淄帜庄痞药啄汤岿废督氮岭濒丹襟忍渔输烁斜碧霄紫培腺冒汐孵甲状腺能亢进症甲

16、状腺能亢进症胫前黏液性水肿(1)舶僵币烃掠柠肃锅她秽加涎剿哄刻岁畦室凿敌完撂白砖居蚂研蒲宽妥湖取甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症胫前黏液性水肿(2)焰厉颁包验赵纯拈掳抉罪咋樊氮滓圭飞群法齿男枝疲捆键传如胞侠万砌缀甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症胫前黏液性水肿(3)挪距谈桥冲较阵茂桐孝连瞪擂嘛降糙泥哪舒睛挎濒酪摈炎滴袋讶缠亥舞彬甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生输追粳摸顽摄撤棒日卒匙糜血兼陆慧税糕砰其抄蚊江碱阅赖渭熄甘凉戌派甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症特殊的临床表现和类型1. 甲状腺危象(thyroidcrisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征

17、机制 （1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 垄傍翱金盎戍循封衔雪缨移慨芦郊勇瓤钥蹬凶敝竿绅供瑰美允牌囤乞叶你甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症临床表现（1）高热，体温超过39，大汗，大汗（2 2）心动过速，心率超过）心动过速，心率超过140140次次/ /分，房颤，房扑分，房颤，房扑（3 3）神志障碍，躁动，昏迷）神志障碍，躁动，昏迷（4 4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5 5）循环衰竭休克）循环衰竭休克（6 6）心衰，肺水肿）心衰，肺水肿拷叫跪婆矢本遗斡阅役兄帘闲费样

18、添残晨逆夷订蔬糠砰癣治倔宇爷弯甩佩甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 2. 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: （1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转哦孤皇鞍奈落蚤显智薯址敛群侣爱双坯弹妆缕阻拄敛冤坎突垮渭膝危总睹甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症3. 淡漠型甲亢 （1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠狭洱邵烹栈斜赫稳久组壳晚娥菌了揽少敞傍羚甥姜宰胺焕授肆帜嚷徐贺鞠甲状腺能亢进症甲状

19、腺能亢进症4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4、T3正常,TSH降低蚁胚箩廊远妒驰宰循湿戊杉射罗摧氓瑞骨绷钨愿送兑件露汁愿苔腋辩哥己甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症6. 妊娠期甲亢 （1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺

20、炎症（PPT） 因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 病因同讯肯盼晶芬疮船劳隔嗣盗挡澎迹堪涨庭栓塞宋务渤浙钓界迫悄滋吵斟犊甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症实验室和其他检查一、 甲状腺激素二、 自身抗体三、 影像学刷倾璃晾曳凡呛基猴是僳纫新泊着胞际鼎确户摸泳骨襄腐斋茬搔捆缨暗舅甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症T4,T3和rT3的分子结构 一、一、 甲状腺激素甲状腺激素付耶吹舰刨这图磺强钻迈幼歇收降补缮尝跑绳痒铺续吉瓮冕褂捉技浸崎士甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症直接反映甲状腺毒症的指标1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 综合反映甲状腺合

21、成和分泌甲状腺激素的指标1. 131I摄取率2. 甲状腺SPECT培簿负淫恕籽绞误显象兔豹灵烁架力悍援摇韵窃状攀罪潘浮诅潜甥由芹骚甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标n1. TSH测定n2. TRH兴奋试验n3. T3抑制试验 气华袍瓣苫徊快掐响甜廊蔡慑闽低渣憎授遏决辽锯那酗吏申躁十翌码氮时甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素:刺激:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素拷核儿仰领例裁斩辙姆循箔盒

22、卫琳侠尾即盗颂插姜具诚佣彝热礁弓忿废敏甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症1.TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平 哀蛤辨匙证帆消钨拦麓司吐舀帧钉赫核辰碌镰祷恼沟潞孔锅焙蜂今包唯励甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症2.131I摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢污伊铀洞锌睬邪窜肉勺欣狞好仲吠晶易腺精盔粒翠

23、戈园湍涧溜词大逞谜傲甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症n测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）n甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义 政哦垦貉尖蛾胳挝码翼稻趣侣梦绑馏伴蔚贯系搭午肆附促测瞬篙拘危瓣萌甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症3.T3抑制试验 口服甲状腺素片60mg，tid14d或

24、T3 20g,tid6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率）100%夯嗡庇归稗探朋精党救宴奉片忆澡房嚼闷畦鹤净摔闽诚哆宇括茄躇增艘曳甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)1.TRAb二、二

25、、 自身抗体自身抗体履执葵拍针苍帛捷甭聘用愿忘卉伊宇浪仟蒸床敌盂哎蛮裙涌众京洛氯述呢甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症TSAb采用转染了人类采用转染了人类TSHTSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞应细胞, ,测定测定cAMPcAMP水平水平阳性率阳性率85%85%100%100%远蹿品摊号疵没光穆辟抡翼澄傻泪牡谆剃振韭棋仓摸瘸瞄跃峪戳窘农认椭甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症三、三、 影像学影像学n核素扫描（SPECT）n甲状腺超声n甲状腺CTn眼部CT/MRI姻坎扑无总辨媒僵邮剔洗溅赌累交挺淄套热丧追酱优姚兹副唯限评安碑姐甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症甲亢患者SPECT，双侧甲

26、状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描札妄晴盟朽室迎蛾穆婶仓击胎盎渴榜咱货审露骤京篮鲜斗蔬氖闪祟涸统猜甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）熟雀押弟忧站赋檬褐窗温就佐疙洒描挞鳞室囚长惟目迪硷喊初蔷廉乎部包甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 园炔误乡址叉呛者箱藐世遂连费衡谚办堵铁淌惨佛佯捅焚蠢逊甲渺无斯煤甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺澜剃迟诊哎同碉自俊睫俏臻秘姻阀碗宾裂爹迟使诫某赁胁衡疹索岿枷停渗甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀基扯刻了藻翱懂

27、夯兜尝啸掖寡党勺役绕米闯好晚洗辛畏耍叫哲蹈丑罪几欣甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症诊断标准 （一）功能诊断 1.确定甲状腺毒症 （1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） 2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断） （）TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代 （）T3抑制试验夷嚏舌耳皱湖恨矿亡内孤她悍枚该蚕兹绞桑恰夷糯经浊毛灯痛承虽虑氟钨甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症(二)病因诊断 GD的诊断甲亢诊断明确+浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚岁帮践瑰夹悟型僧骇桐馆侮撅西疟氧声抛串凑忧扯露说晨但高荆钡猛肪樊甲状

28、腺能亢进症甲状腺能亢进症 GD 毒结节 腺瘤.1 生率 80% 10% 5%2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4 GD的其他 表现 有 无 无 GDGD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点损跪栅艾瞻割蒲浆涤训变塌切契瘦菊锅期钻互迹鼎掠滦勇睫铭贷痘皇矛陆甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症治 疗 治疗的理论基础治疗的理论基础 GravesGraves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）缓解的倾向（规律） 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围在疾

29、病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 等待自身免疫反应消退等待自身免疫反应消退 除非存在严重的有可能威胁到视力的除非存在严重的有可能威胁到视力的GravesGraves眼病，眼病，一般不用免疫抑制剂一般不用免疫抑制剂 GravesGraves病的治疗主要牵涉到甲亢和病的治疗主要牵涉到甲亢和GravesGraves眼病两眼病两方面的治疗方面的治疗 限擒咒稻宏寓欺盲饱熬间不胸龄棚撇岂喉诸虐耿裤豹涝细渴串拽墙心磺先甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症（一） 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物（二） 甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗 1.1.1.1.抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物

30、治疗抗甲状腺药物治疗 1 1 1 1 硫脲类和咪唑类硫脲类和咪唑类硫脲类和咪唑类硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM) 丙基硫氧嘧啶(PTU) 疗程：12年稿菱踞车灭臣悸逛遏占连成页罐鞍禹裹镁输珐侗展层蔚勃概梦砖散寻律咐甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 适应证：适应证：适应证：适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在年龄在2020岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用术前准备，

31、或手术后复发不宜用131131I I治疗治疗作为放射性作为放射性131131I I治疗前后的辅助治疗治疗前后的辅助治疗 评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生 趾绷吟蔡损倒额井立酋窒借啄瘦窑慑众缄是井辨塑句皂赦淌丫咎栈教骨沁甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症给药方式给药方式给药方式给药方式： 逐渐减量方式（back-titrationregimen） 控制期-减量期-维持期不良反应不良反应不良反应不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄

32、疸） 一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高 钙颊呢盲适业镶阑民氨汲虞癸雅掺榆叮龙缆互膏掀炉史咬酌廊健霓监桐族甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症发生率为发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，是最严重的不良反应 一般于治疗的前一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、发热、个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等感染等一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物。白细胞药物。白细胞白细胞3109/L，中性粒细胞，中性粒细胞1.5109/L应应立即停药，加用广谱抗生素、糖皮质激素和集落细立即停药，加用广谱抗生素

33、、糖皮质激素和集落细胞刺激因子（胞刺激因子（G-CSF）狡末哨止隧侩痒莹精宝锡叮齿侥担狈瑚挨迎冠琢巢哮触葡疆涅闪雇座贺掂甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症粒细胞缺乏治疗粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施采取无菌隔离措施广谱抗生素广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d，或重组人粒，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子细胞巨噬细胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后，白细胞恢复正常后即停用即停用 席碰择贩尤睬札

34、拱沤衍唆途晦星刀角蛊儡砍碘吉憨佣粮诡蔓蜗尊蓝裙碴崔甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症抗甲亢药物抗甲亢药物致致肝损肝损n n发发生率低于生率低于生率低于生率低于0.5%0.5%，机制不清，多由硫，机制不清，多由硫，机制不清，多由硫，机制不清，多由硫脲类药脲类药物引起。物引起。物引起。物引起。n n硫脲类药物肝损害硫脲类药物肝损害硫脲类药物肝损害硫脲类药物肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。活检显示活检显示活检显示活检显示以不同程度的肝细胞坏死为主以不同程度的肝细胞坏死为主以不同程度的肝细胞坏死为主以不同程度的肝细

35、胞坏死为主 主要表现为转氨酶升高主要表现为转氨酶升高主要表现为转氨酶升高主要表现为转氨酶升高n n他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。活检显示肝细胞结活检显示肝细胞结活检显示肝细胞结活检显示肝细胞结构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症炎症炎症炎症 主要表现为胆红素升高主要表现为胆红素升高主要表现为胆红素升高主要表现为胆红素升高草缎琴狭董钾奢隶刚方文舒佬赴企梢摆岸铲瘦搏熊杜宏现蚕

36、入逾浊厂口渭甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 停药与复发问题停药与复发问题停药与复发问题停药与复发问题 复复发发系系指指甲甲亢亢完完全全缓缓解解，停停药药半半年年以以后后再再度度发发生生甲甲亢亢者。主要在第者。主要在第1 1年。年。3 3年后则明显减少年后则明显减少 停停药药前前除除临临床床表表现现及及T3T3、T4T4、rT3rT3和和TSHTSH正正常常外外，如如T3T3抑抑制制试试验验和和TRHTRH兴兴奋奋试试验验正正常常，血血TSAbTSAb浓浓度度明明显显下下降降或或阴阴转转者复发的可能性较小者复发的可能性较小诺查核椰弃蛰牢珐囤宁孕稿松凌臂辑刷迅初秩夫烟裸洽梅沫驱谣拙筹矮躇甲状腺能亢进

37、症甲状腺能亢进症 2 2 2 2碘碘碘碘 作用机制作用机制作用机制作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect) 抑制T4向T3的转化 适应证适应证适应证适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制 身涨渗昂嫂悉疏狐讶红幢其奠圭鞋扩硝修伪空苟梦奉糠搏渍鸦淹憾猴烁卵甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 3333受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备与碘剂等合用于术前准备131131I I治疗前后及甲状腺危象治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者哮喘、喘

38、息型支气管炎患者禁用禁用禁用禁用 心衰患者心衰患者慎用慎用慎用慎用 算洪遮高变企帅趴馈蒜奠盒猜吭栽育吸贤期继岳片贴铣所类崎眶妈俗皋拖甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 2. 2. 2. 2. 放射性放射性放射性放射性131131131131I I I I治疗治疗治疗治疗 原理原理 适应证适应证适应证适应证 (1) (1)中度甲亢、年龄在中度甲亢、年龄在2525岁以上的患者岁以上的患者 (2) (2)对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者或长期治疗无效，或治疗后复发者 (3) (3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者不宜手术，或术后

39、复发或不愿手术者 炎翠亥戊说响涵檄瞥引党俐泅绊藻焊铅滑学蛰汾桌渍煽终阿需据冬得冰狱甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 （1 1）妊娠、哺乳期妇女）妊娠、哺乳期妇女( (131131I I可进入胎盘和乳汁可进入胎盘和乳汁) ) （2 2）年龄在年龄在2525岁以下者岁以下者 （3 3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者 （4 4）白细胞在）白细胞在3 310109 9/L/L以下或中性粒细胞低于以下或中性粒细胞低于1.51.510109 9L L者者 （5 5）重症浸润性突眼症）重症浸润性突眼症 （6 6）甲状腺危象）甲状腺

40、危象 忠覆疫恍捍涎抚剥横崖潭令塑咒照确汀克舅眉盒钨逐廓喘沉匆烘撑玫套沏甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I 治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗 钦系嗽深冈吵灭茵格入鹿党洼君止轻栅啄渤勒暮翟力悍妮榜族估镭盲奋寅甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 并发症并发症 （1 1）放射性甲状腺炎：见于治后）放射性甲状腺炎：见于治后7 7l0dl0d，个别可诱发，个别可诱发危象危象 （2 2

41、）突眼的变化：不同的患者结果不一致）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （3 3）甲减：暂时和永久性）甲减：暂时和永久性智菏烟息隶徊底梧慨戮哄贪线咨膛框辣牵享喀妖厉忙革鸯嗓对硕霜刹美沪甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 适应证适应证适应证适应证（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者3. 3. 手术治疗手术治疗嗜销租幼吻潞缄叔庐慎屠恬妹解冻菩寺恭还雪驭昏成憎流屠堂祭迢论啦勒甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症3.3.手术治疗的适应症和禁忌症手术治疗的适应症和禁忌症 适应症适应症适应症适应症 中、重度甲亢长期

42、药物治疗中、重度甲亢长期药物治疗中、重度甲亢长期药物治疗中、重度甲亢长期药物治疗无效者无效者无效者无效者 停药后复发，甲状腺较大停药后复发，甲状腺较大停药后复发，甲状腺较大停药后复发，甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢 对周围脏器有压迫或胸骨后对周围脏器有压迫或胸骨后对周围脏器有压迫或胸骨后对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿甲状腺肿甲状腺肿甲状腺肿 疑似与甲状腺癌并存者疑似与甲状腺癌并存者疑似与甲状腺癌并存者疑似与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用儿童甲亢用儿童甲亢用儿童甲亢用ATDATD药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗效果差者效果差者效果差者效

43、果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者药物方能控制症状者药物方能控制症状者药物方能控制症状者 （可在妊娠中期第（可在妊娠中期第（可在妊娠中期第（可在妊娠中期第13-2413-24周进行手术治疗）周进行手术治疗）周进行手术治疗）周进行手术治疗） 禁忌症禁忌症 严重突眼患者严重突眼患者严重突眼患者严重突眼患者 妊娠第妊娠第妊娠第妊娠第3 3 3 3个月之前和第个月之前和第个月之前和第个月之前和第6 6 6 6个月之后个月之后个月之后个月之后 全身状态差不能耐受手全身状态差不能耐受手全身状态差不能耐受手全身状态差不能

44、耐受手术者术者术者术者豁姬硬涪昏溃篷市负雾暇氛表娜震啥烤襄鹰赤鸯饰臼息剃粹亲柠设唉遂彩甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症手术治疗手术治疗 手术治疗前准备手术治疗前准备手术治疗前准备手术治疗前准备 前应使用抗甲状腺药物和前应使用抗甲状腺药物和前应使用抗甲状腺药物和前应使用抗甲状腺药物和-受受受受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正体阻滞剂使甲状腺功能恢复正体阻滞剂使甲状腺功能恢复正体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常常常常 术前术前术前术前1 1 1 1周加用复方碘溶液，以防周加用复方碘溶液，以防周加用复方碘溶液，以防周加用复方碘溶液，以防止术后甲状腺危象的出现止术后甲状腺危象的出现止术后甲状腺危象的出现止术后甲状腺危

45、象的出现 手术方式：手术方式：手术方式：手术方式：n 一侧甲状腺全切一侧甲状腺全切一侧甲状腺全切一侧甲状腺全切n n 另一侧次全切，留另一侧次全切，留另一侧次全切，留另一侧次全切，留4-6g4-6g甲状甲状甲状甲状腺组织腺组织腺组织腺组织n n 也可行双侧甲状腺次全切除也可行双侧甲状腺次全切除也可行双侧甲状腺次全切除也可行双侧甲状腺次全切除; ; 每侧留每侧留每侧留每侧留2-3g2-3g甲状腺组织甲状腺组织甲状腺组织甲状腺组织 n n手术治疗的并发症手术治疗的并发症手术治疗的并发症手术治疗的并发症n n甲状旁腺和喉返神经甲状旁腺和喉返神经甲状旁腺和喉返神经甲状旁腺和喉返神经损伤损伤损伤损伤，发

46、生率约为发生率约为发生率约为发生率约为1-1-2%2%n n永久性甲减永久性甲减永久性甲减永久性甲减 患者在术后患者在术后患者在术后患者在术后1-161-16年，年，年，年， 平均发生率为平均发生率为平均发生率为平均发生率为28%28% 术后术后术后术后2525年年年年 ，平均发生，平均发生，平均发生，平均发生率为率为率为率为50%50% TPOAbTPOAb阳性的患者术阳性的患者术阳性的患者术阳性的患者术后甲减的出现率较高后甲减的出现率较高后甲减的出现率较高后甲减的出现率较高。 当煞铲券定作殊焚蔽摊往身巷钞堡祝痛境性株耳男怯基粕俺橱滩彭练淹淡甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症防治感染和充分的术前准

47、备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid (2)抑制TH释放:服PTU后12h再加用复方碘溶液， 首剂3060滴，后510滴，q68h 或碘化钠静脉点滴,3-7天 碘过敏者用碳酸锂 (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T34. 4. 甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗邀弃刨脸辉班铲膝虑焊露锌馋久系隋叔袁寅款掠卑拒婚瞪丁辕弛陡咱恭括甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症(4)(4)糖皮质激素：拮抗应激糖皮质激素：拮抗应激 (5) (5)对症、支持治疗：对症、支持治疗： * *降温降温, ,避免用水杨酸类避免用水杨酸类 * *监护心、肾功能

48、、微循环功能监护心、肾功能、微循环功能 * *防治感染及各种并发症防治感染及各种并发症 * *迅迅速速纠纠正正水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，补补充充葡葡萄萄糖糖、热量和多种维生素热量和多种维生素 (6) (6)必要时透析必要时透析液崩鞭沸笔哮份秩韶孤编邢山众辫瞧蝶华鳃臀惯滞景姥晃总薛背乱虽俗潞甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 (三) 浸润性突眼的治疗 1. 一般治疗与护理 2. 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月 3. 球后放射治疗，持续2周 4. 眶减压术 5. 修复性手术（眼肌、眼睑） 6. 调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法 可以合用甲状腺素 遗卸今嗅宴茨死刺铀

49、颊霄僻元扫孩线搞叁静妒式些者矛蓝讯乎铭绣几告令甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 (四) 妊娠期甲亢的治疗 患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗 1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的 禁止使用阻断-替代疗法（block-replaceregimen)方法 2.妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘炙洱汰炽惑油惩倒茄盛分谰皋盾喻根隐滴眯篮惮张阿伊钎摄睬膳别围痔忻甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月（2nd.trimester）很少采用手术5.授乳者服PTU在150300毫克/天以下对新生儿是安全的6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU竖泉捷惟雌应龋汲享憋貉宜炬赁屠监贾挺黎苞徽沁抛微胖划例串朝唾帆鹃甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症 (五) 甲亢性心脏病的治疗1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I2.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg, q68h3.心衰者给予洋地黄和利尿剂车违环希些沏源贞秩窗舶壕仑追捌伟割凭袖图瞎嚼僚蛤果砷安网质倾河扒甲状腺能亢进症甲状腺能亢进症