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1、教学查房教学查房 1 1例乳腺癌化疗例乳腺癌化疗+ +靶向治疗护理靶向治疗护理查房查房1病例介绍病例介绍u 患者，女，患者，女，4444岁，住院号：岁，住院号：218603218603，患者于，患者于20112011年年9 9月初无意中发现左乳内上象限肿块，约月初无意中发现左乳内上象限肿块，约4x3cm4x3cm大小，在大小，在外院行经皮穿刺，病理提示外院行经皮穿刺，病理提示“恶性肿瘤恶性肿瘤”。20112011年年9 9月月2929日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径2 2厘厘米，术后病理示：米，术后病理示：左乳浸润性导管癌左乳浸润性导管癌级；
2、癌周浸润级；癌周浸润级，左腋下（级，左腋下（6 68 8）淋巴结见转移癌；周围脂肪组织脉）淋巴结见转移癌；周围脂肪组织脉管内见癌栓。管内见癌栓。2病例介绍病例介绍u 术后术后免疫组化：免疫组化：ER ER ( (雌激素受体）雌激素受体）+80%+80%， PRPR（孕激素受体）孕激素受体）+80%+80%，c-erbB2+c-erbB2+， P53+40%P53+40%，KI-67+40%,KI-67+40%,TOP2+ -10%TOP2+ -10%， MDR+80%MDR+80%, ,GST-PGST-P局灶局灶+ +3病例介绍病例介绍化疗药物敏感性相关基因检测化疗药物敏感性相关基因检测u
3、BRCA1BRCA1高表达，表示对抗微管类药物敏感（紫杉醇）高表达，表示对抗微管类药物敏感（紫杉醇）u TUBB3TUBB3低表达，表示对抗微管类药物敏感低表达，表示对抗微管类药物敏感u TOP2A TOP2A低表达，表示对依托泊苷敏感性低低表达，表示对依托泊苷敏感性低u ERCC1 ERCC1低表达，表示对铂类敏感低表达，表示对铂类敏感u TYMSTYMS高表达，表示对抗代谢类不敏感（对高表达，表示对抗代谢类不敏感（对5-FU5-FU不敏感不敏感) )u RRM1RRM1高表达，表示对吉西他滨不敏感高表达，表示对吉西他滨不敏感u STMN STMN高表达，表示对抗微管类药物不敏感？高表达，表
4、示对抗微管类药物不敏感？4病例介绍病例介绍u 患者术后于患者术后于2011-10-112011-10-11日经右臂贵要静脉置入日经右臂贵要静脉置入PICCPICC一根，同日经一根，同日经PICCPICC导管行导管行E EC C方案方案（艾达生（艾达生+ +环磷酰胺）环磷酰胺）化疗化疗，共共4 4周期。周期。 本本次入住我科次入住我科时间时间2012-01-312012-01-31，拟拟序序贯贯THTH方案方案化疗。入院体格检查：化疗。入院体格检查：T36.6T36.6，P:80P:80次次/ /分，分，R:18R:18次次/ /分，分，BP110/80mmHgBP110/80mmHg；神清，心
5、肺无明显异常，；神清，心肺无明显异常，左乳缺如，右乳未及明显异常。入院诊断为左乳缺如，右乳未及明显异常。入院诊断为左乳癌改良左乳癌改良根治术后化疗后，根治术后化疗后，T T1 1N N2 2M M0 0，aa期期， kps:80 kps:80分分5病例介绍病例介绍u 患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，于于2012-02-032012-02-03起起序贯赫赛汀治疗序贯赫赛汀治疗+ +多西他赛多西他赛化疗。输注赫化疗。输注赫赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面色潮红、巩膜充
6、血症状，时心电监护显示心率色潮红、巩膜充血症状，时心电监护显示心率118118次分，次分，血压血压12012080mmHg80mmHg，呼吸，呼吸2020分。医师查看后初未予特殊分。医师查看后初未予特殊处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌症状持续症状持续6 6小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定10mg10mg肌注，患者肌注，患者2 2小时后心慌症状消失，心率恢复至小时后心慌症状消失，心率恢复至8080次分。次分。次日如期行多西他赛化疗，未见明显化疗反应。患者于次日如期行多西他赛化疗，未见明显化
7、疗反应。患者于2012-02-062012-02-06顺利出院。顺利出院。6该病例相关的知识要点该病例相关的知识要点n手术方式：手术方式： 左乳癌改良根治术左乳癌改良根治术式式n病理分型：病理分型： 浸润性导管癌浸润性导管癌级级n免疫组化：免疫组化： ER+80%ER+80%，PR+80%PR+80%，c-erbB2+c-erbB2+， KI-67+40%, KI-67+40%,n临床分期：临床分期： T T1 1N N2 2M M0 0，aa期期n治疗方案：治疗方案： ACx4-ACx4-序贯序贯THTH方案方案7护理问题护理问题1 1舒适的改变舒适的改变与化疗反应有关与化疗反应有关2 2潜
8、在感染可能潜在感染可能与与PICCPICC有关有关3 3自我形象紊乱自我形象紊乱与脱发有关与脱发有关4 4生命体征改变生命体征改变与用赫赛汀有关与用赫赛汀有关8护理诊断护理诊断舒适的改变舒适的改变护理措施：护理措施：1 1、环境安静、整齐、环境安静、整齐 2 2、做好饮食指导、做好饮食指导 3 3、注意休息、注意休息 4 4、按医嘱予止吐处理、按医嘱予止吐处理 5 5、心理支持、心理支持评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。9护理诊断护理诊断潜在感染潜在感染护理措施：护理措施：1、注意个人卫生、注意个人卫生 2、多休息，防受凉感冒、多休息，防受凉感冒 3、
9、PICC 导管的正确维护导管的正确维护 4、 严格执行无菌操作严格执行无菌操作 5、及时复查血象、及时复查血象评评 价：患者住院期间未出现任何感染症状。价：患者住院期间未出现任何感染症状。 10护理诊断护理诊断自我形象紊乱（与脱发有关）自我形象紊乱（与脱发有关）护理措施：护理措施：1 1、告知脱发的原因，化疗后头发会再生、告知脱发的原因，化疗后头发会再生 2 2、多吃富含维生素、多吃富含维生素B B的食品，如胡萝卜、黑芝麻的食品，如胡萝卜、黑芝麻 3 3、洗发水性质宜温和、洗发水性质宜温和 ，可用婴儿用洗发水，可用婴儿用洗发水 4 4、不要用尖齿发梳，可用指腹替代、不要用尖齿发梳，可用指腹替代
10、 5 5、枕头宜柔软，避免阳光曝晒、枕头宜柔软，避免阳光曝晒 6 6、化疗时可根据体质选戴冰帽、化疗时可根据体质选戴冰帽 评评 价：价： 病人无明显脱发。病人无明显脱发。 11生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）护理措施：护理措施： 1 1、嘱卧床休息、嘱卧床休息 2 2、予心电监护，密切观察生命体征、予心电监护，密切观察生命体征 3 3、遵医嘱用药、遵医嘱用药 4 4、心理支持、心理支持评评 价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理 后恢复正常。后恢复正常。 12查房目标查房目标u了解乳房癌的病因、病理分型了
11、解乳房癌的病因、病理分型u了解了解乳房癌的常见临床表现乳房癌的常见临床表现u了解乳房癌的辅助检查了解乳房癌的辅助检查u熟悉乳癌临床分期、治疗原则熟悉乳癌临床分期、治疗原则u熟悉常见护理诊断、护理措施熟悉常见护理诊断、护理措施 掌握赫赛汀治疗护理常规掌握赫赛汀治疗护理常规13 下面围绕病例相关下面围绕病例相关知识点讲起：知识点讲起：14一、乳房的解剖一、乳房的解剖15 乳腺的淋巴分布乳腺的淋巴分布16二、乳癌二、乳癌病因病因目前目前认为与下列因素有关与下列因素有关 ：n雌雌酮和雌二醇水平和雌二醇水平n乳房癌家族史乳房癌家族史n月月经初潮早于初潮早于1212岁，绝经年年龄晚（晚（5050） n不孕
12、和未哺乳不孕和未哺乳n部分乳房良性疾病部分乳房良性疾病n高脂高脂饮食食n环境因素和生活方式境因素和生活方式17三、病理分型三、病理分型n以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等n以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌n以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌n以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌癌、中分化癌、高分化癌18临床常用分型临床常用分型1 1非浸润性癌非浸润性癌2 2、早期浸润性癌、早期浸润性癌3
13、 3、浸润性癌浸润性癌4 4、其他罕见癌、其他罕见癌19浸润性癌浸润性癌n浸润性癌：浸润性癌：浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌n 浸润性特殊癌浸润性特殊癌n浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，是乳腺癌中最常见是乳腺癌中最常见的类型，占的类型，占80%80%， 20浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌组织学组织学分级分级组织学分级依据：组织学分级依据：1腺管形成数量腺管形成数量2细胞核的异形性细胞核的异形性3核分裂计数核分裂计数 该病例为浸润性导管癌该病例为浸润性导管癌级级21四、四、转移途径移途径1 1直接
14、浸直接浸润 2 2淋巴淋巴转移移 （1 1）经胸大肌外胸大肌外侧淋巴管淋巴管同同侧腋腋窝淋巴淋巴结 锁骨下淋巴骨下淋巴管管锁骨上淋巴骨上淋巴结胸导管胸导管静脉静脉远处转移。远处转移。 （2 2）向内）向内侧淋巴管淋巴管胸骨旁淋胸骨旁淋巴巴结 锁骨上淋巴骨上淋巴结 静脉静脉远处转移。远处转移。3 3血液血液转移移 腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结22五、临床表现五、临床表现 乳房乳房乳房乳房肿块肿块肿块肿块多多多多发发发发生于生于生于生于外上象限外上象限外上象限外上象限，其次内上象限。，其次内上象限。，其次内上象限。，其次内上象限。早期：无
15、痛性早期：无痛性早期：无痛性早期：无痛性肿块肿块肿块肿块，多无意中，多无意中，多无意中，多无意中发现发现发现发现，质质质质硬，硬，硬，硬，边缘边缘边缘边缘不清不清不清不清 23五、临床表现五、临床表现晚期：晚期：晚期：晚期：肿块肿块肿块肿块固定、固定、固定、固定、卫卫卫卫星星星星结节结节结节结节、铠铠铠铠 甲甲甲甲 胸、皮肤胸、皮肤胸、皮肤胸、皮肤溃溃溃溃破破破破 酒窝征橘皮样改变24（一）影像学检查（一）影像学检查u钼靶钼靶X线摄片线摄片-普查普查uB B 超超u近红外线扫描近红外线扫描六、辅助检查六、辅助检查25辅助检查辅助检查（二）细胞学和组织病理检查二）细胞学和组织病理检查（三）乳腺导
16、管内镜检查（三）乳腺导管内镜检查26七、乳癌七、乳癌TNM分期分期国际抗癌联盟国际抗癌联盟(UICC)(UICC)乳腺癌乳腺癌TNMTNM分期方法：分期方法：T T（原发癌瘤）（原发癌瘤） T0：原发癌未查出：原发癌未查出 Tis：原位癌：原位癌 T1：癌瘤直：癌瘤直径小于等于径小于等于2cm T2：癌瘤直：癌瘤直径大于径大于2cm小于等于小于等于5cm T3：大于：大于5cm N N（局部淋巴结）（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动，尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9）
17、，融合融合或与周围组织粘连或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M M（远处转移）（远处转移）M0：无远处转移：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移：有锁骨上淋巴结转移或远处转移27按按TNMTNM临床分期临床分期: : 期：期：T1-T2T1-T2（2cm 2cm ），），N0N0，M0;M0; 期：期：T1-T2T1-T2（5cm5cm），），N1N1，M0;M0; 期：期：T1-T2T1-T2，N2-N3N2-N3，M0;M0; 或或T3-T4T3-T4，N0-N3 ,M0 N0-N3 ,M0 期：任何期：任何TNTN组合组合+M1+M1临床分
18、期临床分期28一起做道题：病例分一起做道题：病例分期期T T1 1N N2 2M M0 0 a a期代表什么期代表什么 29 T T1 1N N2 2M M0 0：T T1 1表示表示肿瘤不大于肿瘤不大于2 2厘米厘米 N N2 2同侧腋下淋巴结有同侧腋下淋巴结有(4-9(4-9个个) )转移或互相融合转移或互相融合 M M0 0无远处转移无远处转移 a a期：期：T T0 0N N2 2M M0 0，T T1 1N N2 2M M0 0，T T2 2N N2 2M M0 0 ，T T3 3N N1 1 正确答案正确答案30八、治疗原则八、治疗原则1.手术治疗手术治疗2.化化 疗疗3.放放 疗
19、疗4.内分泌治疗内分泌治疗5.生物靶向治疗生物靶向治疗31常用手术方式常用手术方式（一）保乳手术（一）保乳手术: :（二）改良根治术（二）改良根治术（三）乳腺癌根治术（三）乳腺癌根治术32该病例手术方式该病例手术方式- -改良根治改良根治1 1式式（1 1）改良根治改良根治术： 1 1）改良改良1 1式式：保留胸大：保留胸大肌及胸小肌肌及胸小肌 2 2）改良）改良2 2式：保留胸大式：保留胸大肌，切除胸小肌肌，切除胸小肌包括清扫胸大肌间淋巴结，清扫腋淋巴结包括清扫胸大肌间淋巴结，清扫腋淋巴结33八、治疗原则八、治疗原则1.手术治疗为主手术治疗为主2.化化 疗疗3.放放 疗疗4.内分泌治疗内分泌
20、治疗5.生物靶向治疗生物靶向治疗34了解制定化疗方案依据了解制定化疗方案依据1.病病 期期2.病理类型病理类型3.免疫组化免疫组化4.基因检测基因检测5.年龄、身体状况年龄、身体状况6.考虑经济因素等考虑经济因素等35免疫组化概念免疫组化概念n免疫组化免疫组化：应用免疫学及组织化学原理，对应用免疫学及组织化学原理，对组织切片或细胞标本中的某些化学成分进行组织切片或细胞标本中的某些化学成分进行原位的定性、定位或定量研究，这种技术称原位的定性、定位或定量研究，这种技术称为免疫组织化学技术。为免疫组织化学技术。n常用方法：常用方法： 免疫荧光方法免疫荧光方法n 免疫酶标方法免疫酶标方法 36免疫组化
21、的意义免疫组化的意义u 雌激素受体雌激素受体(ER+)、PS2阳性、阳性、nm23高高表达、表达、P27高表达等提示乳腺癌预后较好。高表达等提示乳腺癌预后较好。u 不利于乳腺癌预后的因素有不利于乳腺癌预后的因素有ki一一67、Her-2的过度表达、的过度表达、P53基因突变、癌胚抗基因突变、癌胚抗原原(CEA)、CA-153、组织蛋白酶、组织蛋白酶D阳性等。阳性等。37何为何为 ERER、PR?PR?u ERER、PRPR：正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体：正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体（ERER）、孕激素受体（）、孕激素受体（PRPR）。当细胞发生癌变时，细）。当细胞发生癌变时，细胞仍保留
22、胞仍保留ERER和（或）和（或）PRPR，则该乳腺癌细胞的生长和增，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌激素依赖性乳腺癌；如；如果果ERER和（或）和（或）PRPR缺失，称为非激素依赖性乳腺癌。缺失，称为非激素依赖性乳腺癌。 38了解了解Her-2nHer-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。胞增殖有关。 n约约2530%的乳腺癌的乳腺癌Her-2过度表达。过度表达。 nHer-2的过度表达的乳腺癌患者预后差。的过度表达的乳腺癌患者预后差。nHer-2是乳腺癌治疗的理想靶点是乳腺癌治疗的理想靶点3
23、9国内国内HER2检测检测CISH/FISHCISH/FISH3+3+0/1+0/1+2+2+IHCIHCCISH/FISHCISH/FISH重新检测重新检测-+ +赫赛汀赫赛汀 治疗治疗赫赛汀赫赛汀 治疗治疗- -+ +赫赛汀赫赛汀 治疗治疗IHC: IHC: 免疫组织化学法免疫组织化学法CISH: CISH: 显色原位杂交法显色原位杂交法FISH: FISH: 荧光原位杂交法荧光原位杂交法肿瘤标本肿瘤标本（石蜡包埋）（石蜡包埋）CISH/FISHCISH/FISH重新检测重新检测+ +40试分析该病例化疗方试分析该病例化疗方案案41该病例化疗方案该病例化疗方案制定制定依据依据1.1.蒽环类
24、蒽环类化疗药是乳腺癌治疗的化疗药是乳腺癌治疗的基石基石2.2.紫杉醇用于治疗转移癌紫杉醇用于治疗转移癌3.3.患者药物敏感性基因检测患者药物敏感性基因检测BRCA1BRCA1高表达、高表达、TUBB3TUBB3低表达，两者均表示对抗微管类药物（紫杉醇）低表达，两者均表示对抗微管类药物（紫杉醇）敏感。敏感。42文献报导：文献报导：4545例晚期乳腺癌患者采用例晚期乳腺癌患者采用TACTAC方案治疗方案治疗. . 结果结果 CR5CR5例例,PR30,PR30例、例、SD8SD8例、例、PD2PD2例例 , ,有效率有效率77.78%.77.78%.CR:CR:完全缓解完全缓解 PRPR：部分缓解
25、：部分缓解 SD:SD:稳定稳定 PDPD：进展：进展该病例化疗方案该病例化疗方案制定制定依据依据4.4.患者腋窝淋巴结阳性，患者腋窝淋巴结阳性，AC-TAC-T或或EC-TEC-T方案方案是此类是此类乳腺癌术后常用辅助化疗方案乳腺癌术后常用辅助化疗方案5.5.患者免疫组化患者免疫组化Her-2+Her-2+，FISHFISH复测复测Her-2+Her-2+，提示，提示有赫赛汀靶向治疗有赫赛汀靶向治疗指征指征43术后常用辅助化疗方案术后常用辅助化疗方案低危的腋淋巴结低危的腋淋巴结阴阴性：性：CMF (环磷酰胺环磷酰胺/氨甲喋呤氨甲喋呤/氟尿嘧啶氟尿嘧啶)AC (多柔比星多柔比星/环磷酰胺环磷酰
26、胺)或或EC (表柔比星表柔比星/环磷酰胺环磷酰胺)有高危复发因素的腋淋巴结阴性：有高危复发因素的腋淋巴结阴性：CAF(环磷酰胺环磷酰胺/多柔比星多柔比星/氟尿嘧啶氟尿嘧啶)或或CEF(环磷酰胺环磷酰胺/表柔比星表柔比星/氟尿嘧啶氟尿嘧啶)腋淋巴结阳性：AC-T (多柔比星多柔比星/环磷酰胺环磷酰胺/多西他赛多西他赛)EC-T (表柔比星表柔比星/环磷酰胺环磷酰胺/多西他赛多西他赛)HER-2过表达辅助化疗方案：过表达辅助化疗方案：ACTH (多柔比星多柔比星/环磷酰胺序环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗贯紫杉醇曲妥珠单抗)44分析得出病例化疗方案分析得出病例化疗方案 ECTH (ECTH (表柔比
27、星表柔比星/ /环磷酰胺序贯紫杉环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗醇曲妥珠单抗) )45新辅助化疗及其意义新辅助化疗及其意义n新辅助化疗新辅助化疗：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗。用的全身性化疗。n临床意义：临床意义：缩小瘤体，减少手术创伤缩小瘤体，减少手术创伤使部分肿瘤降期达到可以手术根治使部分肿瘤降期达到可以手术根治 减少手术中的微小转移减少手术中的微小转移是体内最好的药物敏感性试验，为以后治疗提供借鉴是体内最好的药物敏感性试验，为以后治疗提供借鉴此时肿瘤的血管完整，具有良好的杀伤肿瘤细胞的作用此时肿瘤的血管完整，具有良好的杀伤肿瘤细胞的
28、作用46了解三阴乳腺癌了解三阴乳腺癌n三阴乳腺癌三阴乳腺癌是指是指ERER、PRPR、Her-2Her-2均缺乏表达。均缺乏表达。n乳癌中有乳癌中有20%20%左右属于三阴型乳腺癌左右属于三阴型乳腺癌n内分泌及赫赛汀靶向治疗无效内分泌及赫赛汀靶向治疗无效n蒽环类联合紫杉类仍为基础的化疗方案蒽环类联合紫杉类仍为基础的化疗方案n可能对可能对DNADNA损伤类药物如损伤类药物如顺铂顺铂比较敏感比较敏感 n预后差，预后差，5 5年生存率年生存率15%47八、治疗原则八、治疗原则1.手术治疗为主手术治疗为主2.化化 疗疗3.放放 疗疗4.内分泌治疗内分泌治疗5.生物靶向治疗生物靶向治疗48u单纯根治性放
29、疗单纯根治性放疗：对某些年老体弱的：对某些年老体弱的I I、期乳期乳 癌患者；同时患有其他疾病而不适合手术者癌患者；同时患有其他疾病而不适合手术者u姑息放疗姑息放疗：对某些丧失手术机会的乳癌，实施放射：对某些丧失手术机会的乳癌，实施放射治疗，以达到抑制肿瘤进展的目的。治疗，以达到抑制肿瘤进展的目的。u乳癌术前、术中、术后辅助放疗乳癌术前、术中、术后辅助放疗放疗分类放疗分类49八、治疗原则八、治疗原则1.手术治疗为主手术治疗为主2.化化 疗疗3.放放 疗疗4.内分泌治疗内分泌治疗5.生物靶向治疗生物靶向治疗50内分泌治疗适应症内分泌治疗适应症1 1、术后、术后ERER阳性，无论绝经前后，是否有腋
30、窝淋巴阳性，无论绝经前后，是否有腋窝淋巴结转移，都应采用内分泌治疗结转移，都应采用内分泌治疗2 2、晚期或复发的患者，、晚期或复发的患者，ERER阳性应首选内分泌治疗阳性应首选内分泌治疗3 3、术后术后ERER阴性的高危患者也应采用内分泌治疗阴性的高危患者也应采用内分泌治疗，高危因素包括：肿瘤直径高危因素包括：肿瘤直径3cm3cm、分化程度、分化程度-级、年龄级、年龄3535岁、淋巴结阳性等。岁、淋巴结阳性等。 51内分泌治疗药物内分泌治疗药物常用药物有：常用药物有： 芳香化酶抑制剂：来曲唑、依西美坦芳香化酶抑制剂：来曲唑、依西美坦氟维司群氟维司群雌激素受体桔抗剂，如他莫昔芬雌激素受体桔抗剂，
31、如他莫昔芬孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。 52八、治疗原则八、治疗原则1.手术治疗为主手术治疗为主2.化化 疗疗3.放放 疗疗4.内分泌治疗内分泌治疗5.生物靶向治疗生物靶向治疗53重点介绍赫赛汀重点介绍赫赛汀 相关知识相关知识54赫赫 赛赛 汀汀用于治疗用于治疗Her-2阳性乳腺癌阳性乳腺癌转移性乳腺癌：生存率提高达转移性乳腺癌：生存率提高达45%45%早期乳腺癌：复发风险降低早期乳腺癌：复发风险降低5252赫赛汀赫赛汀 ： 注射用曲妥珠单抗注射用曲妥珠单抗人源化单克隆抗体人源化单克隆抗体55HER2 HER2 过度表达细胞过度表达细胞赫赛汀赫赛汀 与与
32、HER2HER2受体结合受体结合生长信号生长信号 被被阻断阻断抑制肿瘤抑制肿瘤 细胞生长细胞生长赫赛汀赫赛汀作用机制作用机制56常用的两种罗氏公司产品常用的两种罗氏公司产品57赫赛汀赫赛汀使用护理常规使用护理常规1.1.严格执行无菌操作严格执行无菌操作2.2.由配送的由配送的20mL20mL灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂量加入量加入250mL0.9%NaCl250mL0.9%NaCl中中（稀释后按（稀释后按21mg21mgml抽取），抽取），禁用禁用5%5%葡萄糖液体。葡萄糖液体。3.3.注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免泡注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免泡
33、沫产生，最好现配现用。稀释后药液理论上可沫产生，最好现配现用。稀释后药液理论上可在常温下放置在常温下放置2424小时。小时。58赫赛汀赫赛汀使用护理常规使用护理常规4.4.用配套提供的注射用水溶解后的余液在用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-82-8C C冰冰箱中可稳定保存箱中可稳定保存2828天天5.5.剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人姓名、开瓶时间、余量，姓名、开瓶时间、余量，交病人自行保管交病人自行保管，告知，告知储存条件储存条件2-82-8。6.6.加药前要算好剂量，必须加药前要算好剂量，必须双人核对，双人核对，问清楚有无问清楚有无
34、上次余药，如为余液，一定要看清是否在效期内，上次余药，如为余液，一定要看清是否在效期内，双人确认药液澄清度，确保无变质。双人确认药液澄清度，确保无变质。59赫赛汀赫赛汀使用护理常规使用护理常规7.7.赫赛汀输注对输液器无特殊要求，一般用赫赛汀输注对输液器无特殊要求，一般用精密输液器精密输液器8.8.赫赛汀输注前赫赛汀输注前3030分钟，常规使用抗组胺药分钟，常规使用抗组胺药如盐酸异丙嗪如盐酸异丙嗪9.9.不建议应用嵌入式输液泵不建议应用嵌入式输液泵10.10.全程心电监护全程心电监护60赫赛汀使用观察要点赫赛汀使用观察要点n赫赛汀一般初次负荷量为赫赛汀一般初次负荷量为4mg/kg4mg/kg，
35、9090分钟内静脉输入，分钟内静脉输入，维持剂量每周维持剂量每周2mg/kg2mg/kg。如果初次使用正常耐受，以后可。如果初次使用正常耐受，以后可于于3030分钟内输完分钟内输完n第一次输注赫赛汀时，约第一次输注赫赛汀时，约40%40%患者会出现寒战、发热等症患者会出现寒战、发热等症候群。其它包括恶心、呕吐、头痛、眩晕、呼吸困难、候群。其它包括恶心、呕吐、头痛、眩晕、呼吸困难、低血压、皮疹和乏力等。这些症状一般为轻或中度，可低血压、皮疹和乏力等。这些症状一般为轻或中度，可用解热镇痛药（如百服宁）或抗组织胺药（如盐酸异丙用解热镇痛药（如百服宁）或抗组织胺药（如盐酸异丙嗪）治疗，适当减慢输注速度
36、或暂停，上述症状缓解后嗪）治疗，适当减慢输注速度或暂停，上述症状缓解后一般可继续用药。这些症状在以后的输入本药过程中很一般可继续用药。这些症状在以后的输入本药过程中很少出现。少出现。 61观察赫赛汀的心血管毒性观察赫赛汀的心血管毒性n临床试验中观察到使用本药治疗的患者中有心功临床试验中观察到使用本药治疗的患者中有心功能不全的表现。在能不全的表现。在单独使用赫赛汀治疗单独使用赫赛汀治疗的患者中，的患者中，中至重度心功能不全的发生率为中至重度心功能不全的发生率为5%5%。在加蒽环类在加蒽环类药和环磷酰胺治疗的患者中为药和环磷酰胺治疗的患者中为16%16%。n使用赫赛汀前应进行全面的基础心脏评价，如
37、使用赫赛汀前应进行全面的基础心脏评价，如ECGECG、心脏彩超检查。心脏彩超检查。6263心功能分级心功能分级级：一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或级：一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛；心绞痛；级：体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但级：体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，级：，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，级：体力能力完全丧
38、失，休息时仍可存在心力衰竭症状级：体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏或心绞痛，即呼吸困难和疲乏64乳腺癌病理分型乳腺癌病理分型 1 1、非浸润性癌：又称为原位癌，指癌细胞局限在上皮基底膜内生长，癌灶没有、非浸润性癌：又称为原位癌，指癌细胞局限在上皮基底膜内生长，癌灶没有转移。包括小叶原位癌、导管内癌。转移。包括小叶原位癌、导管内癌。2 2、早期浸润癌：包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。、早期浸润癌：包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。3 3、浸润癌：又分为浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。、浸润癌：又分为浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。浸润性非特殊癌
39、：包括有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样浸润性非特殊癌：包括有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、腺癌。癌、硬癌、腺癌。浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头腺癌、鳞状细胞癌、乳头PagetPaget s s病。病。罕见癌：癌肉瘤、包括梭形细胞癌、纤维腺瘤癌变和印戒细胞癌等罕见癌：癌肉瘤、包括梭形细胞癌、纤维腺瘤癌变和印戒细胞癌等 65n前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结。前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结。理论上讲，如果患者的前哨淋巴结没有转移，那理论
40、上讲，如果患者的前哨淋巴结没有转移，那么腋窝淋巴引流区的其他淋巴结也不会出现转移。么腋窝淋巴引流区的其他淋巴结也不会出现转移。n 前哨淋巴结的定位方法：前哨淋巴结的定位方法：1 1 术前在肿瘤周围注射术前在肿瘤周围注射放射性核素，术中利用探测放射性的高低来识别放射性核素，术中利用探测放射性的高低来识别前哨淋巴结。前哨淋巴结。2 2 术前注射生物蓝色染料，术中通术前注射生物蓝色染料，术中通过蓝染的程度来识别前哨淋巴结。过蓝染的程度来识别前哨淋巴结。3 3 联合应用上联合应用上述二种方法。述二种方法。n对于前哨淋巴结未转移的患者可以免除行全麻下对于前哨淋巴结未转移的患者可以免除行全麻下腋窝淋巴结清
41、扫，缩小了手术范围，提高了生活腋窝淋巴结清扫，缩小了手术范围，提高了生活质量质量 66n乳腺癌的环磷酰胺、甲氨蝶呤、铂类，氟类，蒽乳腺癌的环磷酰胺、甲氨蝶呤、铂类，氟类，蒽环类，紫杉醇类、长春碱类化疗药物，针对不同环类，紫杉醇类、长春碱类化疗药物，针对不同患者药效完全不同，在众多药物中如何正确选择患者药效完全不同，在众多药物中如何正确选择效果最佳的药物，如何节约治疗的时间成本和经效果最佳的药物，如何节约治疗的时间成本和经济成本，基因检测能为临床医生提供指导性方案。济成本，基因检测能为临床医生提供指导性方案。67nERCC1ERCC1基因基因是人类细胞是人类细胞DNADNA损伤后核苷酸切除修复损
42、伤后核苷酸切除修复途径基因家族的重要成员之一。近年来的研究显途径基因家族的重要成员之一。近年来的研究显示示, , 高表达高表达往往与化疗往往与化疗多药耐药多药耐药有关有关 ，顺铂（肺顺铂（肺癌治疗前查）癌治疗前查）nTUBB3TUBB3微管蛋白与抗微管化疗药相关，低表微管蛋白与抗微管化疗药相关，低表达敏感达敏感n紫杉醇紫杉醇为新型抗微管药物，通过促进微管蛋白聚为新型抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合，抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有合，抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂。体外实验证明紫杉醇具有显著的丝分裂。体外实验证明紫杉醇具有显著的放射增放射增敏作用敏作用，可能是使细胞中止于对
43、放疗敏感的，可能是使细胞中止于对放疗敏感的G2G2和和M M期。期。 68nTYMSTYMS基因编码的胸苷酸合酶（基因编码的胸苷酸合酶（TSTS）是嘧啶核苷酸）是嘧啶核苷酸合成的限速酶，它是合成的限速酶，它是5-FU5-FU发挥细胞毒作用的目标发挥细胞毒作用的目标酶酶 nRRM1RRM1是是DNADNA修复过程限速酶，是抑癌基因，也是吉修复过程限速酶，是抑癌基因，也是吉西他滨作用的靶点，高表达对吉西他滨不敏感西他滨作用的靶点，高表达对吉西他滨不敏感nSTMNSTMN阻止微管聚合，与紫杉醇相反，高表阻止微管聚合，与紫杉醇相反，高表达对紫杉醇、长春瑞滨不敏感达对紫杉醇、长春瑞滨不敏感69uBRCA1BRCA1、BRCA2BRCA2为乳癌易感基因，本身有抑癌作用，为乳癌易感基因，本身有抑癌作用，参与参与DNADNA损伤修复损伤修复uBRCA1BRCA1、BRCA2BRCA2突变突变诱发乳腺癌和卵巢癌诱发乳腺癌和卵巢癌uBRCA1BRCA1、BRCA2BRCA2与家族遗传性乳腺癌高度相关与家族遗传性乳腺癌高度相关70
