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1、处方（医嘱）用药评价方法处方（医嘱）用药评价方法内容提要内容提要一、处方（医嘱）来源一、处方（医嘱）来源二、审核方式二、审核方式三、质量审核依据三、质量审核依据四、审核标准四、审核标准 （一）形式审核标准（一）形式审核标准（二）质量审核标准（二）质量审核标准五、工作方法五、工作方法六、处方（医嘱）点评方式六、处方（医嘱）点评方式处方管理办法处方管理办法第第8条、第条、第10条对处方的书写规范条对处方的书写规范作了明确规定；作了明确规定；第第19条对药剂人员审核处方用药的条对药剂人员审核处方用药的合理性提出了详细的指导意见。合理性提出了详细的指导意见。卫生部要求医院授予药师：卫生部要求医院授予药
2、师：考评权，对不合理用药的处方进行考评权，对不合理用药的处方进行点评，定期公示；点评，定期公示；对不合理用药的医嘱提出合理建议；对不合理用药的医嘱提出合理建议；医院必须采取对医生合理用药综合医院必须采取对医生合理用药综合评分，结果与效益工资挂钩等措施，评分，结果与效益工资挂钩等措施，这样才能够对合理用药起重要作用。这样才能够对合理用药起重要作用。医院每日会产生大量处方（医嘱），医院每日会产生大量处方（医嘱），其中包含许多与用药有关的信息，其中包含许多与用药有关的信息，如将这些信息收集、整理后反馈给如将这些信息收集、整理后反馈给临床医师，或做成网络数据服务于临床医师，或做成网络数据服务于临床，将
3、具有积极的意义。临床，将具有积极的意义。必须制订的处方审核制度，将工作必须制订的处方审核制度，将工作重点逐步由对处方书写规范的审核重点逐步由对处方书写规范的审核转向用药合理性转向用药合理性(即用药适宜性即用药适宜性)的的审核。审核。 虽然目前药师所提供的信息与虽然目前药师所提供的信息与医师迫切需要的医师迫切需要的“病人针对性的用病人针对性的用药信息药信息”还存在一定差距，但药师还存在一定差距，但药师在搜集这些信息的同时所积累的经在搜集这些信息的同时所积累的经验和知识是开展药学服务的基础。验和知识是开展药学服务的基础。同时，这项工作本身就可作为医院同时，这项工作本身就可作为医院药学服务的一部分。
4、药学服务的一部分。 在大力提倡药学服务的背景下，药在大力提倡药学服务的背景下，药师所从事的属于信息情报的奠基工师所从事的属于信息情报的奠基工作，需要服务于医、护、患的网络作，需要服务于医、护、患的网络平台的配合，这是当前的首要任务。平台的配合，这是当前的首要任务。一、处方（医嘱）来源一、处方（医嘱）来源门诊全部处方门诊全部处方住院处方（医嘱）；住院处方（医嘱）；注意注意来源：来源：合法性合法性时效性时效性每月不合理用药处方登记记录。为每月不合理用药处方登记记录。为临床提供有价值的信息、数据参考、临床提供有价值的信息、数据参考、用药建议，是药学工作的重要内容。用药建议，是药学工作的重要内容。注意
5、：门诊处方，大部分用药针对注意：门诊处方，大部分用药针对的是一些较轻病例和属于经验用药的是一些较轻病例和属于经验用药范畴的病例。范畴的病例。 二、审核方式二、审核方式形式审核：形式审核： 即对即对“处方书写规范处方书写规范”的审核，的审核，包括无临床诊断、剂型错误或未写包括无临床诊断、剂型错误或未写剂型、规格错误或没有、用法错误剂型、规格错误或没有、用法错误(无此项、无用法标志或中英文不无此项、无用法标志或中英文不匹配匹配)、单张处方药品种类超过、单张处方药品种类超过5种、种、涂改。涂改。质量审核：质量审核： 对对“用药适宜性用药适宜性”的审核，的审核，包括重复用药、诊断与用药不符、包括重复用
6、药、诊断与用药不符、用法用量欠妥、存在相互作用、抗用法用量欠妥、存在相互作用、抗感染药物。感染药物。不合理用药处方：不合理用药处方： 质量审核中出现的问题处方。质量审核中出现的问题处方。不合格处方数：不合格处方数： 形式审核和质量审核中出现形式审核和质量审核中出现的问题处方总数。的问题处方总数。三、质量审核依据三、质量审核依据1.诊疗常规和治疗指南及文献资料诊疗常规和治疗指南及文献资料（文献资料介绍方法应该备案）。（文献资料介绍方法应该备案）。 2.药品说明书和临床用药须知。药品说明书和临床用药须知。3. 如遇文献资料与药品说明书不符，如遇文献资料与药品说明书不符，一般以药品说明书为准。如治疗
7、指一般以药品说明书为准。如治疗指南与药品说明书不符，以新的治疗南与药品说明书不符，以新的治疗指南为准。（文献矛盾，看谁新，指南为准。（文献矛盾，看谁新，注意样本大小等）。注意样本大小等）。3. 各种相关法律法规如处方管理各种相关法律法规如处方管理办法办法(试行试行)等。等。4. 考虑有些药物受食物或酒精、饮考虑有些药物受食物或酒精、饮料，中、西药相互作用的影响，以料，中、西药相互作用的影响，以及药物与某些疾病相抵触的现象等及药物与某些疾病相抵触的现象等因素影响的方面。因素影响的方面。5.重点对抗菌药物的适宜性进行审重点对抗菌药物的适宜性进行审核。核。四、审核标准四、审核标准制订审核标准依据：处
8、方管理办制订审核标准依据：处方管理办法法（一）形式审核标准（一）形式审核标准1.处方内容与格式规范：处方内容与格式规范：前记：费别、患者姓名、性别、前记：费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日病室和床位号、临床诊断、开具日期等。期等。正文：药品名称、规格、数量、正文：药品名称、规格、数量、用法用量。用法用量。后记：签名和后记：签名和/或加盖专用签章，或加盖专用签章，药品金额。药品金额。2.处方书写规则：清晰度好处方书写规则：清晰度好 项目完项目完整整1）处方用笔不能用红笔或铅笔）处方用笔不能用红笔或铅笔（要保证保存效期内
9、不退色）；（要保证保存效期内不退色）；2）项目填写完整修改签字；）项目填写完整修改签字；3）处方要与病历记录相一致药物）处方要与病历记录相一致药物质量文书的完整性与严肃性；质量文书的完整性与严肃性；4）中药饮片要单独开具；）中药饮片要单独开具；2.处方书写规则：处方书写规则：5）每张处方不超过）每张处方不超过5种需超过种需超过5种种者注明理由、签名。者注明理由、签名。6）每张处方只限于一名患者的用）每张处方只限于一名患者的用药。药。7）修改处方必须在修改处签名及）修改处方必须在修改处签名及注明修改日期。注明修改日期。2.处方书写规则：处方书写规则：8）处方一律用规范的中文或英文）处方一律用规范
10、的中文或英文名称书写。名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。用量要准确规范。2.处方书写规则：处方书写规则：9）年龄必须写实足年龄，婴幼儿）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。要分别开具处方。10）中药饮片处方的书写，可按君、）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上煎煮的特
11、殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。要求，应在药名之前写出。2.处方书写规则：处方书写规则：11）用量。一般应按照药品说明书）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签剂量使用时，应注明原因并再次签名。名。12）处方医师的签名式样和专用签）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式章必须与在药学部门留样备查的式样是否相一致，改动是否重新登记样是否相一致，改动是否重新登记留样备案。
12、留样备案。3.药品名称要求药品名称要求1）用中、英文不用拉丁文；）用中、英文不用拉丁文；2）不准自行编写药品缩写或代号）不准自行编写药品缩写或代号缩写名全国公认；缩写名全国公认；3）使用通用药品或研发公司专利）使用通用药品或研发公司专利药品名（采用通用药名是药品名（采用通用药名是WHO制制定合理用药指标之一；防止用药失定合理用药指标之一；防止用药失误商品名称多而乱）。误商品名称多而乱）。 （二）质量审核标准（二）质量审核标准1. 剂量、数量、剂型单位书写规则剂量、数量、剂型单位书写规则1）剂量与数量用阿拉伯数字书写；）剂量与数量用阿拉伯数字书写；2）用法定的剂量单位、剂型单位）用法定的剂量单位
13、、剂型单位用片、丸、粒、包（袋）等；用片、丸、粒、包（袋）等；3）规格或剂量书写要规范如）规格或剂量书写要规范如0.5mg不能写成不能写成.5mg；4）用法用量的书写应具体明确；）用法用量的书写应具体明确； 5）不得使用）不得使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用” 等含糊不清字句；等含糊不清字句；目的：安全用药，避免用药失误；目的：安全用药，避免用药失误；用法、用量便于对处方审核防止用用法、用量便于对处方审核防止用药失误；药失误； “遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”形式书写：形式书写：在门诊：表示用法、用量医师已告在门诊：表示用法、用量医师已告知患者药师又无法回答，发药时明知患者药师又无法回答，发药时
14、明确用药交待是药师职责，药师失去确用药交待是药师职责，药师失去了对处方审核权和告知患者用药知了对处方审核权和告知患者用药知情权。情权。在病房：表示已将药品用法用量告在病房：表示已将药品用法用量告知护士或病人，同样存在用药不安知护士或病人，同样存在用药不安全因素药师无法审核。全因素药师无法审核。2. 处方用量处方用量1）急诊处方一般）急诊处方一般3日量：有时不易日量：有时不易确诊需临床观察确诊需临床观察 此时给药是对症此时给药是对症治疗、缓解症状；一过性疾病如某治疗、缓解症状；一过性疾病如某些一般些一般ADR。2）处方一般）处方一般7日用量：日用量：7日用量已日用量已可算作一个疗程，可算作一个疗
15、程，7日后复诊、根日后复诊、根据病情恢复情况再用、停药或调整据病情恢复情况再用、停药或调整用药。用药。2. 处方用量处方用量3）明确用药量可酌情延长的适应）明确用药量可酌情延长的适应范围：范围： 主要指慢性病患者、老年人主要指慢性病患者、老年人群；特殊情况（行动不方便病人、群；特殊情况（行动不方便病人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回当地治疗当地又无此药）。地病人回当地治疗当地又无此药）。2. 处方用量处方用量4）特殊管理药品处方用量：特殊）特殊管理药品处方用量：特殊管理药品中麻醉药品一般疼痛患者管理药品中麻醉药品一般疼痛患者要严格控制用法、用量；要严格控制
16、用法、用量；癌症病人则应放宽用量和用药次数癌症病人则应放宽用量和用药次数的限制改善生存质量；的限制改善生存质量；原则：使用可放宽管理要严格；看原则：使用可放宽管理要严格；看病或凭病历、处方领取麻醉药品时病或凭病历、处方领取麻醉药品时要挂号、有病历记录、有医师开具要挂号、有病历记录、有医师开具处方，收回用过空针药瓶，严防注处方，收回用过空针药瓶，严防注入社会。入社会。3.处方用药适宜性进行审核处方用药适宜性进行审核1）对规定必须做皮试的药物，处）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的方医师是否注明过敏试验及结果的判定；判定；2）无指征用药物情况：处方用药）无指征用药物情况：处方
17、用药与临床诊断的相符性；辩证施治用与临床诊断的相符性；辩证施治用中成药的情况；中成药的情况；3）剂量、用法；）剂量、用法；4）剂型与给药途径；）剂型与给药途径；3.处方用药适宜性进行审核处方用药适宜性进行审核5）是否有重复给药现象；）是否有重复给药现象；6）联合用药的合理性：是否有潜）联合用药的合理性：是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。禁忌。7）抗生素使用的合理性；）抗生素使用的合理性；8）超常规用药的合理性；）超常规用药的合理性； 3.处方用药适宜性进行审核处方用药适宜性进行审核审核处方用药的适宜性：审核处方用药的适宜性：1）根据临床诊断、患病人群、所
18、）根据临床诊断、患病人群、所患疾病审核处方所选药品、剂型、患疾病审核处方所选药品、剂型、剂量、用药途经、用法、适应证、剂量、用药途经、用法、适应证、疗程等的适宜性；疗程等的适宜性；2）纠正用药失误或不当，促进合）纠正用药失误或不当，促进合理用药。理用药。 五、工作方法五、工作方法五、工作方法五、工作方法1.审核工作分为审核工作分为3个阶段个阶段摸索阶段摸索阶段(1月月3月月)：重点在重点在“形式审核形式审核”摸索阶段，主摸索阶段，主要从处方书写角度分析处方质量，要从处方书写角度分析处方质量，以为提高处方质量提供服务。这是以为提高处方质量提供服务。这是因为，从处方书写不规范的原因分因为，从处方书
19、写不规范的原因分析，约有析，约有50的缺陷处方源于医师的缺陷处方源于医师对药品性能及新进药品名称、规格、对药品性能及新进药品名称、规格、包装、剂型及用法用量无知或不熟包装、剂型及用法用量无知或不熟悉。悉。摸索阶段摸索阶段(1月月3月月)：这一阶段，药师应配合医院相关部这一阶段，药师应配合医院相关部门检查对处方书写的要求，制订统门检查对处方书写的要求，制订统一的处方格式，加强与各科医师联一的处方格式，加强与各科医师联系，规范处方的书写。系，规范处方的书写。发展阶段发展阶段(4月月6月月) ： 在在“形式审核形式审核”的基础上加大的基础上加大对处方对处方“用药适宜性审核用药适宜性审核”，即，即“质
20、量审核质量审核”的力度。的力度。工作框架形成阶段工作框架形成阶段(6月以后月以后)： 与医院相关科室共同总结、完与医院相关科室共同总结、完善修订统一的标准、规章制度。善修订统一的标准、规章制度。2.审核方法：审核方法： 依依据据审审核核标标准准列列出出形形式式审审核核和和质质量量审审核核的的各各个个项项目目，将将其其制制成成Excel表表格格。每每日日处处方方由由专专人人依依照照表表格格逐逐项项审审核核处处方方并并记记录录，以以月月为为单位自动汇总。单位自动汇总。3. 点评处方（医嘱）应有临床治疗点评处方（医嘱）应有临床治疗思维思维临床思维：指在提供医疗服务过程临床思维：指在提供医疗服务过程中
21、，医务人员注重患者本身、特别中，医务人员注重患者本身、特别是患者治疗结果的一种思维过程；是患者治疗结果的一种思维过程；药学思维：指在提供药学服务过程药学思维：指在提供药学服务过程中，药师注重药物本身的性质，特中，药师注重药物本身的性质，特别是药理、药动、药物相互作用、别是药理、药动、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维不良反应和药价等内容的一种思维过程。过程。临床思维与药学思维最本质区别：临床思维与药学思维最本质区别：临床思维：注重患者在治疗过程中临床思维：注重患者在治疗过程中的各种反应，以临床指标来衡量药的各种反应，以临床指标来衡量药物治疗的效果；物治疗的效果；药学思维：侧重于理论上
22、的研究结药学思维：侧重于理论上的研究结果，注重用药的精确性、完美性，果，注重用药的精确性、完美性，但缺乏与患者临床症状、指标的结但缺乏与患者临床症状、指标的结合。合。 药学思维实际上是和临床脱离的。药学思维实际上是和临床脱离的。在这一点上，药师们对自身知识结在这一点上，药师们对自身知识结构的偏窄问题，在用药评价中应有构的偏窄问题，在用药评价中应有清醒的认识。清醒的认识。 1）治疗思维）治疗思维作出临床诊断，只是完成了临床作出临床诊断，只是完成了临床思维过程的一个阶段。临床思维的思维过程的一个阶段。临床思维的根本目的不在于单纯得出诊断，而根本目的不在于单纯得出诊断，而在于治疗病人。通过治疗对临床
23、诊在于治疗病人。通过治疗对临床诊断进行检验，并修正与发展断进行检验，并修正与发展 。 限于各种条件，临床诊断一般是限于各种条件，临床诊断一般是在资料不十分充分的情况下做出的，在资料不十分充分的情况下做出的，带有假说的性质；即使某一诊断得带有假说的性质；即使某一诊断得到特异性检查的证实，医生也不可到特异性检查的证实，医生也不可能确知该病在病人体内引起的全部能确知该病在病人体内引起的全部变化；因此诊断有待于治疗实践的变化；因此诊断有待于治疗实践的验证和充实，药师在点评处方（医验证和充实，药师在点评处方（医嘱）应有注意。嘱）应有注意。 应当把治疗看成是对疾病认识过应当把治疗看成是对疾病认识过程的继续
24、，医生根据临床诊断所采程的继续，医生根据临床诊断所采取的治疗措施带有验证与一定的试取的治疗措施带有验证与一定的试探性质，需要按照治疗中的反应对探性质，需要按照治疗中的反应对所做的诊断反复审查、评价所做的诊断反复审查、评价 。因。因此，药师在点评处方（医嘱）应注此，药师在点评处方（医嘱）应注意。意。 医生采用的治疗措施，就其预期医生采用的治疗措施，就其预期效果而言，不外乎三大类：消除病效果而言，不外乎三大类：消除病因（对因疗法）、缓解症状（对症因（对因疗法）、缓解症状（对症疗法）和改善一般状况（支持疗法）疗法）和改善一般状况（支持疗法）。 医生在制订治疗方案时，必须医生在制订治疗方案时，必须考虑
25、到多方面的情况：病因、病理考虑到多方面的情况：病因、病理变化变化 。治疗应贯彻治疗应贯彻“少而精少而精”的原则的原则 。制订可行的最佳治疗方案。制订可行的最佳治疗方案 。 不仅要考虑近期疗效，还要考不仅要考虑近期疗效，还要考虑远期的预后影响，包括疾病的复虑远期的预后影响，包括疾病的复发及播散，生存质量等发及播散，生存质量等 。因此，。因此，药师在评价长疗程用药应注意。药师在评价长疗程用药应注意。在实施治疗方案的过程中必须尽在实施治疗方案的过程中必须尽可能地调动病人的主观能动性。可能地调动病人的主观能动性。 治疗和康复的过程需要得到病治疗和康复的过程需要得到病人最大限度的配合，要善于使治疗人最大
26、限度的配合，要善于使治疗方案成为医患双方共同努力的目标，方案成为医患双方共同努力的目标，应注意病人的依从性。应注意病人的依从性。 发现治疗中的问题，分析其优缺发现治疗中的问题，分析其优缺点，努力改进已有的疗法，探索新点，努力改进已有的疗法，探索新的有效疗法，是临床医生和药师的的有效疗法，是临床医生和药师的责任，也是药物治疗中的临床思维。责任，也是药物治疗中的临床思维。现代医学的进步，创造了许多行现代医学的进步，创造了许多行之有效的治疗方法，临床各科专著之有效的治疗方法，临床各科专著多有记载。但是应该看到，和我们多有记载。但是应该看到，和我们对于疾病的认识水平相比，和保障对于疾病的认识水平相比，
27、和保障人类健康的实际需要相比，现有的人类健康的实际需要相比，现有的治疗手段和效果都还有很大的差距。治疗手段和效果都还有很大的差距。 2）影响用药评价的思维）影响用药评价的思维主观性思维主观性思维：诊断是医生对疾病：诊断是医生对疾病的认识过程。临床医生通过详细的的认识过程。临床医生通过详细的询问病史和全面的体格检查充分的询问病史和全面的体格检查充分的占有资料，是形成正确诊断的前提占有资料，是形成正确诊断的前提和保证。感性材料收集得不全面，和保证。感性材料收集得不全面，不详细，医生就无法在此基础上形不详细，医生就无法在此基础上形成正确的诊断与治疗。成正确的诊断与治疗。处方（医嘱）用药评价应防止用药
28、处方（医嘱）用药评价应防止用药评价主观性思维，如长期以来的观评价主观性思维，如长期以来的观点认为，用强心甙期间忌用钙剂。点认为，用强心甙期间忌用钙剂。但对伴有低钙的心衰患者，合用是但对伴有低钙的心衰患者，合用是完全必要的，因为强心甙的正性肌完全必要的，因为强心甙的正性肌力作用依赖于钙离子，在心肌兴奋力作用依赖于钙离子，在心肌兴奋收缩偶联过程中，钙离子起着关收缩偶联过程中，钙离子起着关键性作用，细胞外液缺钙时心肌收键性作用，细胞外液缺钙时心肌收缩无力，可减弱强心甙的作用，中缩无力，可减弱强心甙的作用，中度高血钙对心肌兴奋性有微弱影响，度高血钙对心肌兴奋性有微弱影响，重度高血钙才增加心肌兴奋性，引
29、重度高血钙才增加心肌兴奋性，引起心律失常。当心衰患者伴有明显起心律失常。当心衰患者伴有明显低钙时，心肌收缩力及强心甙的作低钙时，心肌收缩力及强心甙的作用可能减弱，缓慢滴注钙剂反而有用可能减弱，缓慢滴注钙剂反而有利于纠正上述异常。利于纠正上述异常。 药师的治疗思维是先入为主，主要药师的治疗思维是先入为主，主要是指不从患者客观实际出发，而是是指不从患者客观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框和成见出从自己头脑里固有的框框和成见出发，对客观事实视而不见，听而不发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自己头脑里早已形成的闻，甚至凭自己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随心所先入之见，对客观事实进
30、行随心所欲的取舍评价医生用药。注意医生欲的取舍评价医生用药。注意医生也容易出来主观性思维对病人进行也容易出来主观性思维对病人进行治疗。如治疗。如患者，男性，患者，男性，59岁，支气管哮喘反岁，支气管哮喘反复发作十余年，自诉近二年来患高复发作十余年，自诉近二年来患高血压，心动过速，阵发性咳喘加重血压，心动过速，阵发性咳喘加重及所用平喘药效果不佳。及所用平喘药效果不佳。处方：处方：氨茶碱氨茶碱 0.2g 3次日次日7日日阿替洛尔阿替洛尔 0.025g 1次日次日7日日复方降压片复方降压片 1片片 3次日次日7日日用药分析：用药分析：（1）选择性）选择性1受体阻滞剂如阿替洛受体阻滞剂如阿替洛尔、美托
31、洛尔当以小剂量应用时，尔、美托洛尔当以小剂量应用时，可抑制心脏可抑制心脏1受体而对支气管的受体而对支气管的2受体则影响较小，不大可能诱发受体则影响较小，不大可能诱发支气管痉挛。但对使用较大剂量以支气管痉挛。但对使用较大剂量以及某些能诱发哮喘的敏感的患者来及某些能诱发哮喘的敏感的患者来说，说，1阻滞剂则可激发加重支气管阻滞剂则可激发加重支气管痉挛，需要引起注意。痉挛，需要引起注意。（2）据报道，阿替洛尔及某些）据报道，阿替洛尔及某些阻阻滞剂类药物，可抑制氨茶碱的平喘滞剂类药物，可抑制氨茶碱的平喘效果，或许这也说明了患者对平喘效果，或许这也说明了患者对平喘药不敏感的原因之一。药不敏感的原因之一。
32、静止性思维静止性思维： 疾病是一个发展变化的病理过疾病是一个发展变化的病理过程，因而，作为对于疾病认识的临程，因而，作为对于疾病认识的临床诊断和治疗也是一个发展变化的床诊断和治疗也是一个发展变化的过程。要把握具体病例的矛盾特殊过程。要把握具体病例的矛盾特殊性和病程的演变规律，往往只有在性和病程的演变规律，往往只有在疾病的运动中才能实现。因此，药疾病的运动中才能实现。因此，药师必须防止静止性思维在评价医嘱师必须防止静止性思维在评价医嘱用药的合理性的影响。用药的合理性的影响。有些疾病的特征病象并不表现在整有些疾病的特征病象并不表现在整个病程，只是在其发展的某一阶段个病程，只是在其发展的某一阶段才出
33、现，或者在疾病发展的一定阶才出现，或者在疾病发展的一定阶段才表现出来；段才表现出来；有些疾病之间的相互区别，只有当有些疾病之间的相互区别，只有当疾病演进到一定程度时才能看得出疾病演进到一定程度时才能看得出来；有些疾病过程中出现的假象，来；有些疾病过程中出现的假象，只有反映疾病本质的主要征象出现只有反映疾病本质的主要征象出现时才能识别清楚。时才能识别清楚。因此，临床医生在疾病发展的过程因此，临床医生在疾病发展的过程中始终对疾病进行动态观察，随时中始终对疾病进行动态观察，随时注意病情的变化，不断的对照、检注意病情的变化，不断的对照、检查、修正自己原来的诊断，以逐步查、修正自己原来的诊断，以逐步取得
34、对疾病本质的认识，最后确定取得对疾病本质的认识，最后确定诊断和修订治疗方案。但医生容易诊断和修订治疗方案。但医生容易忽视忽视ADR和和药源性疾病。和和药源性疾病。 药师在用药评价时应注意与药师在用药评价时应注意与ADR和药源性疾病区别。和药源性疾病区别。 有的医生，面对复杂多变的病有的医生，面对复杂多变的病情却思维僵化，停滞不前。常常当情却思维僵化，停滞不前。常常当原有的诊断不符合病情的新发展时，原有的诊断不符合病情的新发展时，有的医生不能随变化了的情况改变有的医生不能随变化了的情况改变自己的看法，而是固执原有结论，自己的看法，而是固执原有结论，抱住初诊不放，势必导致误诊误治。抱住初诊不放，势
35、必导致误诊误治。应注意对病情的动态观察，随着病应注意对病情的动态观察，随着病程的演进，不断修正自己的印象诊程的演进，不断修正自己的印象诊断，逐步达到对疾病本质的认识，断，逐步达到对疾病本质的认识，尽早对患者做出正确的诊断和治疗。尽早对患者做出正确的诊断和治疗。如误服如误服“樟脑丸（奈）樟脑丸（奈）”，按照樟，按照樟脑中毒抢救，卫生球含有三种成分：脑中毒抢救，卫生球含有三种成分：萘、樟脑、对二氯苯，口服含有萘萘、樟脑、对二氯苯，口服含有萘或者对二氯苯的合成樟脑丸中毒或者对二氯苯的合成樟脑丸中毒:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝肿大；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝肿大；寒颤、发热、腰痛、酱油色尿、溶寒颤、发
36、热、腰痛、酱油色尿、溶血性贫血和黄疸；重症有急性肾功血性贫血和黄疸；重症有急性肾功能衰竭、肝坏死。而樟脑油中毒没能衰竭、肝坏死。而樟脑油中毒没有特殊的毒性症候群。樟脑丸没鉴有特殊的毒性症候群。樟脑丸没鉴别和相应治疗。别和相应治疗。片面性思维片面性思维：人体是一个复杂的：人体是一个复杂的多层次的系统整体，任何一种疾病，多层次的系统整体，任何一种疾病，都在不同程度或层次上涉及整体，都在不同程度或层次上涉及整体，是一个复杂的病理变化过程，它是是一个复杂的病理变化过程，它是通过形形色色的症状、体征表现出通过形形色色的症状、体征表现出来的，完全局限于某一系统或器官来的，完全局限于某一系统或器官的疾病是比
37、较少见的。只有对这些的疾病是比较少见的。只有对这些复杂的症状、体征进行认真的、全复杂的症状、体征进行认真的、全面的分析，才有可能揭示出疾病的面的分析，才有可能揭示出疾病的本质，做出正确的诊断与治疗，如本质，做出正确的诊断与治疗，如果把疾病的某一表现夸大，以点代果把疾病的某一表现夸大，以点代面、不及其余，轻率的肯定或否定面、不及其余，轻率的肯定或否定都会导致误诊误治。如高血压老年都会导致误诊误治。如高血压老年患者长期在医院开复方利血平片患者长期在医院开复方利血平片(北京降压北京降压0号号)出现抑郁症，没有出现抑郁症，没有考虑高血压用的某些药可能引起，考虑高血压用的某些药可能引起，医生反加抗抑郁药
38、阿米替林，未引医生反加抗抑郁药阿米替林，未引起药师的注意。起药师的注意。 由于专业分工的需要的限制，由于专业分工的需要的限制，临床各科的医生各自都有收集和评临床各科的医生各自都有收集和评价临床资料的特点，都有确定诊断价临床资料的特点，都有确定诊断和处理患者的习惯，但若对分科思和处理患者的习惯，但若对分科思维的局限性认识不足，则往往会把维的局限性认识不足，则往往会把思维局限在所熟悉的部分疾病中，思维局限在所熟悉的部分疾病中，不自觉地设法以自己熟悉的病种对不自觉地设法以自己熟悉的病种对患者作出自圆其说的解释，就难免患者作出自圆其说的解释，就难免出现误诊误治。出现误诊误治。 如心血管理内科对自用复方
39、利血平如心血管理内科对自用复方利血平片片(北京降压北京降压0号号)的高血压老年患的高血压老年患者出现消化性溃疡者出现消化性溃疡 ，不知道利血，不知道利血平能增加胃酸分泌，慢性胃炎、消平能增加胃酸分泌，慢性胃炎、消化性溃疡患者禁用本药，开出北京化性溃疡患者禁用本药，开出北京降压降压0号号+雷尼替丁处方，药师审方雷尼替丁处方，药师审方未发现，导致消化性溃疡大出血。未发现，导致消化性溃疡大出血。片面思维导致误诊还表现在偏信单片面思维导致误诊还表现在偏信单项检查结果，由于现代检查手段日项检查结果，由于现代检查手段日趋先进，往往可以直接得到有关疾趋先进，往往可以直接得到有关疾病的某种现成的答案，然而辅助
40、检病的某种现成的答案，然而辅助检查不能离开其他临床资料的支持，查不能离开其他临床资料的支持，它只能反映局部的、一时的、某一它只能反映局部的、一时的、某一层次的变化，如果药师只根据单项层次的变化，如果药师只根据单项检查所提供的数据或图像来肯定或检查所提供的数据或图像来肯定或否定某种疾病的存在，往往会循其否定某种疾病的存在，往往会循其谬误导致错误结论，易错误的评价谬误导致错误结论，易错误的评价出医生用药适应症不符。出医生用药适应症不符。表现性思维表现性思维： 认识在于透过现象抓住本质。认识在于透过现象抓住本质。但是，现象是外在的，可见的，直但是，现象是外在的，可见的，直观的，而本质则是要靠抽象思维
41、来观的，而本质则是要靠抽象思维来把握的，有相当的难度，在认识中把握的，有相当的难度，在认识中易犯的毛病之一就是表面性。由于易犯的毛病之一就是表面性。由于人体是一个有机的整体，任何疾病人体是一个有机的整体，任何疾病的发生发展和转归，都不是一种孤的发生发展和转归，都不是一种孤立的现象，临床医生应该透过现象，立的现象，临床医生应该透过现象，从各个系统、器官、组织的相互联从各个系统、器官、组织的相互联系、相互作用、相互影响中，来分系、相互作用、相互影响中，来分析病情的变化，以揭示疾病的本质析病情的变化，以揭示疾病的本质和发展规律。和发展规律。临床药师的认识如果停留在病象表临床药师的认识如果停留在病象表
42、面，不做深入的研究，就容易被现面，不做深入的研究，就容易被现象所蒙蔽，则难免发生医生用药错象所蒙蔽，则难免发生医生用药错误的评价。造成此错误的原因之一误的评价。造成此错误的原因之一是药师的知识储备不足，思路过窄；是药师的知识储备不足，思路过窄；如果要减少这种错误，就要求临床如果要减少这种错误，就要求临床药师不但要走出思维方法的误区，药师不但要走出思维方法的误区，还应在医学基础知识的储备、临床还应在医学基础知识的储备、临床经验的积累、辅助诊断材料的收集经验的积累、辅助诊断材料的收集等方面下工夫。等方面下工夫。习惯性思维习惯性思维： 在临床工作学习中，长期接触在临床工作学习中，长期接触或处理某些疾
43、病，会形成一定的经或处理某些疾病，会形成一定的经验思维模式，俗称固定思路，心理验思维模式，俗称固定思路，心理学上又称为思维定势。学上又称为思维定势。 思维定势的形成最主要的原因是相思维定势的形成最主要的原因是相似情景的反复呈现和我们用同一思似情景的反复呈现和我们用同一思路给以成功的处理。路给以成功的处理。 思路定势的形成使药师每遇到这样思路定势的形成使药师每遇到这样的医嘱时，对治疗方案局限在很小的医嘱时，对治疗方案局限在很小用药范围内，这种心理准备和思维用药范围内，这种心理准备和思维倾向阻碍了药师思维的开拓，往往倾向阻碍了药师思维的开拓，往往造成对一些病症的视而不见。容易造成对一些病症的视而不
44、见。容易错误评价医生用药不合理或大处方。错误评价医生用药不合理或大处方。此外，在不同科室工作的医生，往此外，在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病，病，很少考虑本专业之外的疾病，这也是造成误诊的原因之一，在病这也是造成误诊的原因之一，在病情变化时，定势思维也容易造成误情变化时，定势思维也容易造成误诊误治。药师在审查跨科处方应注诊误治。药师在审查跨科处方应注意。意。 六、处方（医嘱）点评方式六、处方（医嘱）点评方式1.对门诊处方加强监控，特别是无对门诊处方加强监控
45、，特别是无指征用药以及超剂量用药，包括超指征用药以及超剂量用药，包括超适应证用药、该停药而未及时停药、适应证用药、该停药而未及时停药、针对性不强的针对性不强的“大包围大包围”用药等。用药等。对于严重的不合理处方，采取定期对于严重的不合理处方，采取定期公示的方式进行警告。公示的方式进行警告。2.临床药师通过参与查房，及时发临床药师通过参与查房，及时发现不合理用药医嘱，并提出合理化现不合理用药医嘱，并提出合理化建议，督促更正。建议，督促更正。3.对门诊处方、住院病历专项用药对门诊处方、住院病历专项用药质控，针剂使用率（处方比）质控，针剂使用率（处方比） 、抗菌药使用率抗菌药使用率 、每张处方（医嘱）、每张处方（医嘱）每天平均种数每天平均种数 等。等。4.处方费用限额：门诊处方不得超处方费用限额：门诊处方不得超过过100元元/人人/日，住院处方不得超日，住院处方不得超过过200元元/人人/日，不得分解开大处日，不得分解开大处方。特殊抢救药品生物制品（白蛋方。特殊抢救药品生物制品（白蛋白等）、脂肪乳、代血浆、抗肿瘤白等）、脂肪乳、代血浆、抗肿瘤药不计入内。药不计入内。 5.对医生合理用药进行综合评分，对医生合理用药进行综合评分，评分结果与效益工资挂钩。评分结果与效益工资挂钩。 请批评指正请批评指正 谢谢谢谢!
