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1、外科休克病人的观察及护理一、概述n n1.名词解释。名词解释。n n休克是机体在多种病因侵袭下引起的休克是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。特点的病理生理改变的综合征。名词解释。n n休休克克发发病病急急、进进展展快快，若若未未能能及及时时发发现现及及治治疗疗、细细胞胞损损害害广广泛泛扩扩散散时时，可可导导致致多多器器官官功功能能障障碍碍综综合合征征或或多多系系统统器器官官功功能能衰衰竭竭，发发展展成成为为不不可可逆逆性性休休克克引起死亡。引起死亡
2、。n nn n护护理理人人员员应应充充分分认认识识休休克克不不同同阶阶段段的的病病理理生生理理特特点点，注注意意休休克克发发展展的的直直接接后后果果是是组组织织缺缺氧氧，配配合合医医师师进进行行积积极极救救治治，以以恢恢复复病病人人机机体体对对组组织织的的供供氧氧，并并促促进进其其有有效效作作用用，重重新新建建立立氧氧的供需平衡和保持细胞功能。的供需平衡和保持细胞功能。2.病因与分类。n n休克的分类方法很多，根据病因可分为休克的分类方法很多，根据病因可分为休克的分类方法很多，根据病因可分为休克的分类方法很多，根据病因可分为 低血容量性低血容量性低血容量性低血容量性 感染性感染性感染性感染性
3、心源性心源性心源性心源性 神经性神经性神经性神经性 过敏性过敏性过敏性过敏性 其其其其中中中中低低低低血血血血容容容容量量量量性性性性休休休休克克克克和和和和感感感感染染染染性性性性休休休休克克克克在在在在外外外外科科科科休休休休克克克克中最为常见。中最为常见。中最为常见。中最为常见。低血容量性休克包括：创伤性和失血性休克。低血容量性休克包括：创伤性和失血性休克。低血容量性休克包括：创伤性和失血性休克。低血容量性休克包括：创伤性和失血性休克。创创创创伤伤伤伤性性性性休休休休克克克克常常常常见见见见于于于于严严严严重重重重损损损损伤伤伤伤，如如如如骨骨骨骨折折折折、挤挤挤挤压压压压综综综综合合合
4、合征征征征等等等等；失失失失血血血血性性性性休休休休克克克克常常常常由由由由于于于于有有有有效效效效循循循循环环环环血血血血量量量量锐锐锐锐减减减减引引引引起起起起，如如如如：消消消消化化化化道道道道大大大大出出出出血血血血、肝肝肝肝脾脾脾脾破破破破裂裂裂裂出出出出血血血血等。等。等。等。感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起的，常见于严重的胆道感染、急性化脓性腹的，常见于严重的胆道感染、急性化脓性腹的，常见于严重的胆道感染、急性化脓性腹的，常见于严重的胆道感染、急性化脓性
5、腹膜炎、绞窄性肠梗阻、败血症等。膜炎、绞窄性肠梗阻、败血症等。膜炎、绞窄性肠梗阻、败血症等。膜炎、绞窄性肠梗阻、败血症等。 3.病理生理。n n各各类类休休克克的的共共同同病病理理生生理理基基础础是是有有效效循循环环血血量量锐锐减减和和组组织织灌灌注注不不足足，以以及及由由此此导导致致的的微微循循环环、代代谢谢的的改改变变及及内内脏器官的继发性损害等。脏器官的继发性损害等。n n n n有有效效循循环环血血容容量量：是是指指单单位位时时间间内内通通过过心心血血管管系系统统进进行行循循环环的的血血量量（不不包包括括肝肝、脾脾、淋淋巴巴窦窦中中和和停停滞滞于于毛毛细细血血管的血量）管的血量）n n
6、保保证证有有效效循循环环血血容容量量的的三三要要素素：1 1、心脏功能正常，有效的心排出量。心脏功能正常，有效的心排出量。n n2 2、充足的血容量。、充足的血容量。n n3 3、良好的周围血管张力。、良好的周围血管张力。微循环的变化！分为三个期。n n1)1)收收收收缩缩缩缩期期期期：当当当当人人人人体体体体有有有有效效效效循循循循环环环环血血血血量量量量锐锐锐锐减减减减，血血血血压压压压下下下下降降降降，组组组组织织织织不不不不足足足足和和和和细细细细胞胞胞胞缺缺缺缺氧氧氧氧，机机机机体体体体会会会会通通通通过过过过一一一一系系系系列列列列代代代代偿偿偿偿机机机机制制制制调调调调节节节节和
7、和和和矫矫矫矫正正正正所所所所发发发发生生生生的的的的病病病病理理理理变变变变化化化化。如如如如刺刺刺刺激激激激舒舒舒舒缩缩缩缩中中中中枢枢枢枢加加加加压压压压反反反反射射射射，交交交交感感感感- -肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺轴轴轴轴兴兴兴兴奋奋奋奋，释释释释放放放放大大大大量量量量儿儿儿儿茶茶茶茶酚酚酚酚胺胺胺胺，使使使使心心心心跳跳跳跳加加加加快快快快，心心心心排排排排出出出出量量量量增增增增加加加加，外外外外周周周周和和和和内内内内脏脏脏脏小小小小学学学学馆馆馆馆、微微微微血血血血管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩，保保保保证证证证重重重重要要要要脏脏脏脏器器器器的的的的供供
8、供供氧氧氧氧，增增增增加加加加了了了了回回回回心心心心血血血血量量量量。此此此此期期期期成成成成为为为为休休休休克代偿期。克代偿期。克代偿期。克代偿期。n n2)2)扩扩扩扩张张张张期期期期：若若若若休休休休克克克克继继继继续续续续发发发发展展展展，流流流流经经经经毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管的的的的血血血血流流流流继继继继续续续续减减减减少少少少，组组组组织织织织因因因因为为为为严严严严重重重重缺缺缺缺氧氧氧氧处处处处于于于于无无无无氧氧氧氧代代代代谢谢谢谢状状状状态态态态，大大大大量量量量乳乳乳乳酸酸酸酸类类类类酸酸酸酸性性性性代代代代谢谢谢谢产产产产物物物物堆堆堆堆积积积积，组组组组
9、胺胺胺胺等等等等血血血血管管管管活活活活性性性性物物物物质质质质释释释释放放放放，毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管广广广广泛泛泛泛扩扩扩扩张张张张，通通通通透透透透性性性性增增增增加加加加，血血血血浆浆浆浆外外外外渗渗渗渗至至至至第第第第三三三三间间间间隙隙隙隙，血血血血液液液液浓浓浓浓缩缩缩缩，血血血血液液液液粘粘粘粘稠稠稠稠度度度度增增增增加加加加，回回回回心心心心血血血血量量量量进进进进一一一一步步步步减减减减少少少少，血血血血压压压压下下下下降降降降，重重重重要器官灌注不足。休克进入抑制期。要器官灌注不足。休克进入抑制期。要器官灌注不足。休克进入抑制期。要器官灌注不足。休克进入抑制期。
10、n n3)3)衰衰衰衰竭竭竭竭期期期期：休休休休克克克克病病病病程程程程进进进进一一一一步步步步发发发发展展展展，微微微微循循循循环环环环内内内内血血血血液液液液浓浓浓浓缩缩缩缩，粘粘粘粘稠稠稠稠度度度度增增增增加加加加和和和和酸酸酸酸性性性性环环环环境境境境中中中中血血血血液液液液的的的的高高高高凝凝凝凝状状状状态态态态，发发发发生生生生弥弥弥弥散散散散性性性性血血血血管管管管内内内内凝血（凝血（凝血（凝血（DICDIC）。此期成为休克失代偿期。）。此期成为休克失代偿期。）。此期成为休克失代偿期。）。此期成为休克失代偿期。n n 4.内脏器官的继发性损害。n n休休克克时时，内内脏脏器器官官
11、细细胞胞由由于于持持续续性性处处于于出出血血、缺缺氧氧状状态态，组组织织细细胞胞可可发发生生变变性性、出出血血、坏坏死死，导导致致器器官官功功能能障障碍碍甚甚至至衰衰竭竭。多多系系统统器器官官功功能能障障碍碍或或衰竭，是休克病人死亡的主要因素。衰竭，是休克病人死亡的主要因素。n nA.肺肺：休休克克病病人人出出现现氧氧弥弥散散障障碍碍，通通气气/血血流流比比例例失失调调，肺肺内内分分流流，表表现现为为进进行行性性呼呼吸吸困困难难，成成为为急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（ARDS），常常发发生生于于休克期内或稳定后休克期内或稳定后4872小时内。小时内。n nB.肾肾：休休克克时时随随着着
12、儿儿茶茶酚酚胺胺，抗抗利利尿尿激激素素，醛醛固固酮酮分分泌泌增增加加，肾肾血血管管收收缩缩，肾肾血血流流量量减减少少，肾肾小小球球率率过过滤滤降降低低，水水钠钠潴潴留留，尿尿量量减减少少，肾肾内内内内血血流流重重新新分分布布，导导致致肾肾皮皮质质血血流流锐锐减减，肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞大大量量坏坏死死，引引起起急急性性肾肾衰衰竭竭，表表现现为为少少尿尿每每日日尿尿量量400毫升毫升或无尿或无尿每日尿量每日尿量100ml4.内脏器官的继发性损害。C.心：休克时由于心率过快舒张期过短心：休克时由于心率过快舒张期过短或舒张压降低，冠状动脉灌流量的或舒张压降低，冠状动脉灌流量的80%来来源于舒张
13、期，冠状动脉灌流量减少，心肌源于舒张期，冠状动脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受损。一旦心肌微循环内血因缺血缺氧而受损。一旦心肌微循环内血栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心功能栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心功能衰竭。衰竭。D.脑：休克晚期，持续性的血压下降，脑：休克晚期，持续性的血压下降，使脑灌注压和血流量下降，出现脑缺氧。使脑灌注压和血流量下降，出现脑缺氧。脑缺氧和酸中毒时，毛细血管周围胶质细脑缺氧和酸中毒时，毛细血管周围胶质细胞肿胀，血管壁通透性升高，血浆外渗，胞肿胀，血管壁通透性升高，血浆外渗，继发性脑水肿和颅内压增加。继发性脑水肿和颅内压增加。4.内脏器官的继发性损害。E.E.其他其他其
14、他其他如胃肠道和肝，并发肠源性感染或毒血如胃肠道和肝，并发肠源性感染或毒血如胃肠道和肝，并发肠源性感染或毒血如胃肠道和肝，并发肠源性感染或毒血症，出现黄疸、转氨酶升高，严重时出现肝昏迷。症，出现黄疸、转氨酶升高，严重时出现肝昏迷。症，出现黄疸、转氨酶升高，严重时出现肝昏迷。症，出现黄疸、转氨酶升高，严重时出现肝昏迷。 5.临床表现n n根根根根据据据据休休休休克克克克的的的的发发发发病病病病过过过过程程程程，将将将将休休休休克克克克分分分分为为为为休休休休克克克克代代代代偿期和休克抑制期。偿期和休克抑制期。偿期和休克抑制期。偿期和休克抑制期。n n1.1.休休休休克克克克代代代代偿偿偿偿期期期
15、期： 此此此此期期期期由由由由于于于于机机机机体体体体的的的的代代代代偿偿偿偿作作作作用用用用，交交交交感感感感- -肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺轴轴轴轴兴兴兴兴奋奋奋奋，临临临临床床床床表表表表现现现现为为为为神神神神志志志志清清清清楚楚楚楚，精精精精神神神神紧紧紧紧张张张张，兴兴兴兴奋奋奋奋或或或或烦烦烦烦躁躁躁躁不不不不安安安安，口口口口渴渴渴渴，面面面面色色色色苍苍苍苍白白白白，手手手手足足足足湿湿湿湿冷冷冷冷，心心心心率率率率和和和和呼呼呼呼吸吸吸吸增增增增快快快快，尿尿尿尿量量量量正正正正常常常常或或或或减减减减少少少少。舒舒舒舒张张张张压压压压科科科科升升升升高高高高，脉脉脉脉压压压
16、压差差差差减减减减小小小小；此此此此时时时时如如如如处处处处理理理理得得得得当当当当，休休休休克克克克科科科科很很很很快快快快得得得得到到到到纠纠纠纠正正正正，若若若若处处处处理理理理不不不不当当当当，休休休休克克克克将将将将发发发发展展展展并并并并进进进进入入入入到到到到抑制期。抑制期。抑制期。抑制期。n n2.2.休休休休克克克克抑抑抑抑制制制制期期期期： 病病病病人人人人表表表表现现现现为为为为神神神神情情情情淡淡淡淡漠漠漠漠，反反反反应迟钝，应迟钝，应迟钝，应迟钝，n n3.3.出出出出现现现现意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊或或或或昏昏昏昏迷迷迷迷，皮皮皮皮肤肤肤肤和和和和粘粘粘粘膜
17、膜膜膜发发发发绀绀绀绀，四四四四肢肢肢肢厥厥厥厥冷冷冷冷，脉脉脉脉搏搏搏搏细细细细速速速速或或或或摸摸摸摸不不不不清清清清，血血血血压压压压下下下下降降降降，脉脉脉脉压压压压差差差差缩缩缩缩小小小小；尿尿尿尿量量量量减减减减少少少少甚甚甚甚至至至至无无无无尿尿尿尿。若若若若皮皮皮皮肤肤肤肤粘粘粘粘膜膜膜膜出出出出现现现现紫紫紫紫斑斑斑斑或或或或消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血，则则则则表表表表示示示示病病病病情情情情发发发发展展展展到到到到弥弥弥弥散散散散性性性性血血血血管管管管内内内内凝凝凝凝血血血血阶阶阶阶段段段段。若若若若出出出出现现现现进进进进行行行行性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困
18、困困困难难难难，烦烦烦烦躁躁躁躁，发发发发绀绀绀绀，虽虽虽虽给给给给予予予予吸吸吸吸氧氧氧氧仍仍仍仍不不不不能能能能改改改改善善善善者者者者，当当当当警警警警惕惕惕惕并并并并发发发发呼呼呼呼吸吸吸吸窘窘窘窘迫迫迫迫综综综综合合合合征征征征。此此此此期期期期病病病病人人人人常常常常继继继继发发发发多多多多器器器器官官官官功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭而而而而死死死死亡。亡。亡。亡。休克指数的计算休休克克指指数数：脉脉搏搏收收缩缩压压，指指数数为为0.5表表示示无无休休克克，1.0-1.5表示有休克，表示有休克，2.0为严重休克。为严重休克。分分期期程程度度神志神志口渴口渴皮肤皮肤粘膜粘膜脉搏脉
19、搏血压血压体表体表血管血管尿尿量量估计失血量估计失血量色色泽泽温温度度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神志神志清楚，清楚，伴有伴有痛苦痛苦表情，表情，精神精神紧张紧张兴奋兴奋明显明显开开始始苍苍白白正正常常发发凉凉100次次/分以下，分以下，尚有力尚有力收收缩缩压压正正常常或或稍稍升升高高，舒舒张张压压增增高高，脉脉压压差小差小正常正常正正常常20%（80ml）休休克克抑抑制制期期中中度度神神 志志尚尚 清清楚楚 ，表表 情情淡漠。淡漠。很明很明显显苍苍白白发发冷冷100-120次次/分分收收缩缩压压为为90-70mmHg，脉脉压小压小表浅表浅静脉静脉塌陷，塌陷，毛细毛细血管血管充盈充盈迟缓迟缓尿
20、尿少少20%-40%（800-1600ml）重重度度意意识识模模 糊糊 ，神神志志不不 清清 ，昏迷昏迷非非常常明明 显显 ，可可能能无无主主诉诉显显著著苍苍白白肢肢端端青青紫紫厥厥冷冷（肢肢端端更更明明显）显）速速而而细细弱弱，或或摸不清摸不清收收 缩缩 压压 70mmHg或或测测不到不到毛细毛细血管血管充盈充盈更迟更迟缓，缓，表浅表浅静脉静脉塌陷塌陷尿尿少少或或无无尿尿40%（1600ml）6.处理原则n n治治治治疗疗疗疗休休休休克克克克的的的的关关关关键键键键是是是是尽尽尽尽早早早早去去去去除除除除病病病病因因因因，迅迅迅迅速速速速恢恢恢恢复复复复有有有有效效效效循循循循环环环环血血血
21、血量量量量，纠纠纠纠正正正正微微微微循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。增强心肌功能，恢复人体正常代谢。增强心肌功能，恢复人体正常代谢。增强心肌功能，恢复人体正常代谢。n n1)1)止止止止血血血血：尽尽尽尽快快快快控控控控制制制制活活活活动动动动出出出出血血血血，如如如如加加加加压压压压包包包包扎扎扎扎、扎扎扎扎止止止止血血血血带带带带、上上上上血血血血管管管管钳钳钳钳等等等等，必必必必要时科使用抗休克裤。要时科使用抗休克裤。要时科使用抗休克裤。要时科使用抗休克裤。n n2)2)保保保保持持持持呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道通通通通畅畅畅畅。吸吸吸吸氧氧氧氧：鼻鼻鼻鼻
22、导导导导管管管管 给给给给 氧氧氧氧 用用用用 40%-50%40%-50%的的的的 浓浓浓浓 度度度度 ， 6-6-8L/min8L/min。n n3)3)采采采采取取取取休休休休克克克克体体体体位位位位。中中中中凹凹凹凹位位位位，头头头头和和和和躯躯躯躯干干干干抬抬抬抬高高高高20-3020-30，下下下下肢肢肢肢抬抬抬抬高高高高15-15-2020，以以以以增增增增加加加加回回回回心心心心血血血血量量量量及及及及减减减减轻轻轻轻呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难。注意给病人保暖，尽量减少搬动。注意给病人保暖，尽量减少搬动。注意给病人保暖，尽量减少搬动。注意给病人保暖，尽量减少搬动。n n4
23、)4)补补补补充充充充血血血血容容容容量量量量。建建建建立立立立静静静静脉脉脉脉通通通通道道道道2-2-3 3根根根根，补补补补液液液液按按按按先先先先晶晶晶晶后后后后胶胶胶胶，先先先先盐盐盐盐后后后后糖糖糖糖，先先先先快后慢。快后慢。快后慢。快后慢。n n5)5)纠正酸碱平衡失调。纠正酸碱平衡失调。纠正酸碱平衡失调。纠正酸碱平衡失调。n n6)6)应应应应用用用用血血血血管管管管活活活活动动动动药药药药物物物物及及及及皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素。去去去去甲甲甲甲肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素、间间间间羟羟羟羟胺胺胺胺、多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺、阿阿阿阿托托托托品、多巴酚丁胺等。品、多
24、巴酚丁胺等。品、多巴酚丁胺等。品、多巴酚丁胺等。n n7 7 7 7） 改善微循环。改善微循环。改善微循环。改善微循环。 二、失血性休克病人的护理。n n【辅助检查辅助检查】n n1.周围血检查。周围血检查。n n2.动脉血气分析。动脉血气分析。n n3.动脉血乳酸盐测定。动脉血乳酸盐测定。n n4.血浆电解质测定。血浆电解质测定。n n5.DIC的检测。的检测。n n中心静脉压（中心静脉压（CVP）代表右心房）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反映血容量和右心功能。正常值可反映血容量和右心功能。正常值为为0.59-1.18KPA，（，（6-12cmH2O
25、），低于），低于5cmH2O表示血容量不足，高于表示血容量不足，高于15cmH2O表示有心功能不全，高于表示有心功能不全，高于20cmH2O则提示充血性心力衰则提示充血性心力衰竭。下面有详细的竭。下面有详细的CVP和补液的和补液的关系。关系。CVPBP原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不血容量严重不足足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或心功能不全或血容量相对过血容量相对过多（急性左心多（急性左心衰）衰）给强心药，纠给强心药，纠正酸中毒，舒正酸中毒，舒张血管张血管高高正常正常容量血管过度容量血管过度收缩收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功
26、能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足补液试验补液试验*二、失血性休克病人的护理。n n*补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足，继续补液。若血压不变而CVP升高3-5cmH2O，测提示心功能不全，停液，用强心剂。二、失血性休克病人的护理。7.肺毛细血管楔压。8.心排血量和心脏指数。【处理原则】迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。二、失血性休克病人的护理。n n【护理评估护理评估】 1.1. 健健康康史史。了了解解引引起起休休克克的的各各种种原原因因，如有无大量失血，失液，严重烧伤，损伤等。如有无大量失血，失液，严重烧伤，损
27、伤等。2.2.身身体体状状况况。评评估估休休克克症症状状、体体征征和和辅辅助助检检查查结结果果，重重要要器器官官功功能能，了了解解休休克克的的严严重程度。重程度。1)1)意识和表情意识和表情2)2)皮肤色泽和温度皮肤色泽和温度3)3)血压与脉压血压与脉压4)4)脉搏脉搏5)5)呼吸呼吸6)6)体温体温7)7)尿量及尿比重尿量及尿比重3.3. 心心理理社社会会状状况况。评评估估病病人人及及家家属属的的情情绪绪反反应应，心心理理承承受受能能力力及及对对疾疾病病治治疗疗及及预预后后的的了了解解程程度度，休休克克病病人人起起病病急急，进进展展快快，加加之之抢抢救救中中使使用用的的检检测测治治疗疗仪仪器
28、器较较多多，易易使使病病人人及及家家属属有有病病情情危危重重及及面面临临死死亡亡的的感感受受，出出现现不不同同程程度度的的紧紧张张、焦虑或恐惧。焦虑或恐惧。二、失血性休克病人的护理。1.体液不足 与大量失血、失液有关2.心输出量减少 与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关3.组织灌注量改变 与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关4.气体交换受损 与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关5.有感染的危险 与免疫力降低有关6.体温过低 与周围组织血流减少、大量输入低温库存血有关 7.有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关 二、失血性休克病人的护理。n
29、n【护理目标】1.病人能维持体液平衡，生命体征平稳。2.能维持正常的心排血量。3.组织灌注量等得到改善。4.呼吸道通畅，气体交换正常。5.增强免疫力，预防感染发生。6.无感染表现。7.未发生意外损伤。二、失血性休克病人的护理。n n【护理措施护理措施】 （一）补充血容量，恢复有效循环血量。（一）补充血容量，恢复有效循环血量。1.1.专专人人护护理理 休休克克病病人人病病情情严严重重，应应置置于于ICUICU，并设专人护理。，并设专人护理。2.2.建建立立静静脉脉通通路路 迅迅速速建建立立1-21-2条条静静脉脉输输液液通通道道。如如周周围围血血管管萎萎缩缩或或肥肥胖胖病病人人静静脉脉穿穿刺刺困
30、困难难时时，应应立立即即行行中中心心静静脉脉插插管管，可同时检测可同时检测CVPCVP。3.3.合合理理补补液液 先先快快速速输输入入晶晶体体液液，如如生生理理盐盐水水，平平衡衡盐盐溶溶液液，葡葡萄萄糖糖溶溶液液，以以增增加加回回心心血血量量和和心心搏搏出出量量。后后输输胶胶体体液液，如如全全血血，血血浆浆，白白蛋蛋白白等等，以以减减少少晶晶体体液液渗渗入入血血管管外外第第三三间间隙隙。并并可可根根据据血血压压及及血血流流动力学检测情况调整输液速度。动力学检测情况调整输液速度。4.4.记记录录出出入入量量 输输液液时时，尤尤其其在在抢抢救救过过程程中中，应应有有专专人人准准确确记记录录输输入入
31、液液体体的的种种类类，数数量量，时时间间，速速度度等等，并并详详细细记记录录2424小小时时出入量以作为后续治疗的依据。出入量以作为后续治疗的依据。5. 5. 严严密密观观察察病病情情变变化化 没没15-30min15-30min测测体体温温，脉脉搏搏，呼呼吸吸，血血压压一一次次。观观察察意意识识表表情情，面面唇唇色色泽泽，皮皮肤肤肢肢端端温温度度，瞳瞳孔孔及及尿尿量量。若若病病人人从从烦烦躁躁转转为为平平静静，淡淡漠漠迟迟钝钝转转为为对对答答 自自 如如 ， 唇唇 色色 红红 ， 肢肢 体体 转转 暖暖 ， 尿尿 量量 30ml/h30ml/h，提示休克好转。，提示休克好转。 二、失血性休克
32、病人的护理。n n（二）改善组织灌注（二）改善组织灌注1.1. 休休克克体体位位 将将病病人人头头和和躯躯干干抬抬高高20-3020-30，下下肢肢抬抬高高15-2015-20，可可防防止止膈膈肌肌及及腹腹腔腔器器官官上上移移，影影响响心心肺肺功功能能，并并可可增增加加回回心心血血量量及及改改善善脑脑血血流流，减减轻轻呼呼吸吸困困难。难。2.2.抗抗休休克克裤裤的的使使用用 抗抗休休克克裤裤充充气气后后再再腹腹部部与与腿腿部部加加压压，使使血血液液回回流流入入心心脏脏，改改善善组组织织灌灌流流，同同时时可可控控制制腹腹部部和和下下肢肢出出血血。当当休休克克纠纠正正后后，由由腹腹部部开开始始缓缓
33、慢慢放放气气，每每1515秒秒测测量量血血压压一一次次，若若血血压压下下降降超超过过5mmHg5mmHg，应停止放气，并重新注气。，应停止放气，并重新注气。3. 3. 血血管管活活性性药药物物的的应应用用 为为提提升升血血压压，改改善善微微循循环环，应应用用血血管管活活性性药药物物。应应用用过过程程中中，以以监监测测血血压压的的变变化化，及及时时调调整整输输液液速速度度，预预防防血血压压骤骤降降引引起起不不良良后后果果。使使用用时时从从低低浓浓度度，慢慢速速度度开开始始，每每5-105-10分分钟钟测测一一次次血血压压。血血压压平平稳稳后后每每15-3015-30分分钟钟测测一一次次，并并按按
34、药药物物浓浓度度严严格格控控制制滴滴数数。严严防防药药物物外外渗渗。若若注注射射部部位位出出现现红红肿肿，疼疼痛痛，应应立立即即更更换换滴滴药药部部位位，患患处处用用0.25%0.25%普普鲁鲁卡卡因因封封闭闭，以以免免发发生生皮皮下下组组织织坏坏死死。血血压压平平稳稳后后，逐逐渐渐降降低低药药物物浓浓度度，减减慢慢速速度度后后撤撤除除，以以防突然停药引起不良反应。防突然停药引起不良反应。 二、失血性休克病人的护理。（三）增强心肌功能对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。（四）保持呼吸道通畅1.观察呼吸形态，监测动脉血气。遵医嘱给予
35、吸氧。鼻导管给氧用40%-50%的浓度，6-8L/min，以提高肺静脉血氧浓度，严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2.昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。二、失血性休克病人的护理。n n（五）预防感染n n1.严格执行无菌技术操作规程。n n2.遵医嘱全身应用有效抗生素。n n3.协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除，必要用-糜蛋白酶作氧雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以预防肺部感染的发生。n n4.保持床单元清洁、平整、干燥。病情许可时，每2小时翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮
36、。二、失血性休克病人的护理。n n（六）调节体温（六）调节体温n n1.1.密切观察体温变化。密切观察体温变化。n n2.2.保保暖暖 休休克克时时体体温温降降低低（或或不不升升），应应予予以以保保暖暖，可可采采用用盖盖棉棉被被、羊羊毛毛毯毯等等措措施施，也也可可通通过过调调节节病病室室内内温温度度升升高高体体温温，一一般般室室内内温温度度以以2020左左右右为为宜宜。但但切切忌忌应应用用热热水水袋袋，电电热热毯毯等等进进行行体体表表加加温温，以以防防烫烫伤伤及及皮皮肤肤血血管管扩扩张张，后后者者使使心心、肺肺、脑脑、肾肾等等重重要要器器官官的的血血液液灌灌注注进进一一步步减减少少。此此外外，
37、加加热热可可增增加加局局部部组组织织耗耗氧氧量量，加加重重缺缺氧，不利于休克的纠正。氧，不利于休克的纠正。n n3.3.库库存存血血的的复复温温 低低血血容容量量性性休休克克时时，若若为为补补充充血血容容量量而而快快速速输输入入低低温温保保存存的的大大量量库库存存血血，易易使使病病人人体体温温降降低低。因因此此，输输血前应注意将库存血复温后再输入。血前应注意将库存血复温后再输入。n n（七）预防意外损伤（七）预防意外损伤 对对于于烦烦躁躁或或神神志志不不清清的的病病人人，应应加加床床旁旁护护栏栏以以防防坠坠床床，输输液液肢肢体体宜宜用用夹夹板板固固定定，必必要时，四肢以约束带固定于床旁。要时，四肢以约束带固定于床旁。 二、失血性休克病人的护理。n n【护理评价】n n1.病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常，周围循环是否改善，四肢末梢是否温暖，休克是否得到控制。n n2.器官功能是否恢复正常。n n3.生命体征是否平稳，酸碱平衡失调是否得到纠正。n n4.有无感染发生，有无畏寒，寒战，高热等现象，体温，血象是否正常。n n5.有无意外损伤。
