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1、紧张型头痛的诊断和治疗紧张型头痛的诊断和治疗 任萍萍任萍萍 2016.112016.111紧张型头痛定义n 紧张型头痛(Tensiontype headache，TTH)以往称紧张性头痛，或肌收缩性头痛，是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛患者的40%，是临床最常见的头痛类型。n1988年Darof在新的国际头痛分类中将精神性和肌收缩性头痛统称为紧张型头痛。大约90的头痛可以归入此型头痛。2紧张型头痛特点n n紧张型头痛是一个独立的疾病，以往曾称神经性紧张型头痛是一个独立的疾病，以往曾称神经性头痛、功能性头痛、心因性头痛、肌紧张性头痛头痛、功能性头痛、心因性头痛、肌紧张性头痛等。等。
2、n nTTHTTH发病率高，发病率高， 西欧及北美的人群调查研究表明，西欧及北美的人群调查研究表明，TTHTTH每年的发病率每年的发病率30308080。TTHTTH的男女发病相的男女发病相似，发病年龄主要在似，发病年龄主要在2020岁左右，发病高峰在岁左右，发病高峰在40-4940-49岁，终身患病率约岁，终身患病率约46%46%。3病因和发病机理病因和发病机理n 紧张型头痛的病因和发病机理仍不完全清楚。目前认为社会心理压力、焦虑、抑郁、精神因素、肌肉紧张、滥用止痛药物等与其发病有关，许多病人可能在某次焦虑、紧张、抑郁等反应后出现头痛，以后转为慢性头痛。4TTH诱发因素u心理因素：如抑郁、焦
3、虑、疲劳、单调等所致神经功能紊乱心理因素：如抑郁、焦虑、疲劳、单调等所致神经功能紊乱u躯体因素：长期质器性疾病所致，治愈即好躯体因素：长期质器性疾病所致，治愈即好u外界环境因素：工作环境，人际关系等，脱离即好外界环境因素：工作环境，人际关系等，脱离即好u痛觉中枢受损：使脑对疼痛出现超敏性，即痛阈下降，易引痛觉中枢受损：使脑对疼痛出现超敏性，即痛阈下降，易引起头痛起头痛u神经递质紊乱：即此类患者的血神经递质紊乱：即此类患者的血5-HT5-HT降低和内腓肽较高。通降低和内腓肽较高。通过纠正脑内过纠正脑内5-HT5-HT含量治疗头痛含量治疗头痛u肌肉紧张：头颈部长期固定于某一位置。颅周发紧，且有压肌
4、肉紧张：头颈部长期固定于某一位置。颅周发紧，且有压痛，缓弛肌肉好转痛，缓弛肌肉好转u感染因素：慢性天天头痛可能与感染因素：慢性天天头痛可能与EBEB病毒、腺病毒、带状疱疹病毒、腺病毒、带状疱疹病毒、沙门菌、弓形体虫等的感染病毒、沙门菌、弓形体虫等的感染5TTH发病机制紧张型头痛的发病机理仍不清楚！紧张型头痛的发病机理仍不清楚！n周围性发病机制周围性发病机制 n中枢性发病机制中枢性发病机制6周围性发病机制周围性发病机制- -肌筋膜痛综合症n n85%85%85%85%肌紧张型头痛患者具有肌筋膜触发点；肌紧张型头痛患者具有肌筋膜触发点；肌紧张型头痛患者具有肌筋膜触发点；肌紧张型头痛患者具有肌筋膜触
5、发点；n n触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限；受限；受限；受限；n n刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛；刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛；刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛；刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛；n n部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变。部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变。部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变。部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变。7中枢性机制中枢敏感化n n心理应激 Psychological stressn外感受性受抑制 exteroceptive suppre
6、ssion central sensitizationcentral sensitization8中枢性机制生化机制n n5羟色胺机制 Serotonergic mechanismsn n一氧化氮机制 biochemicalmechanisms9发病机制发病机制-中枢机制中枢机制 生理或心理因素生理或心理因素生理或心理因素生理或心理因素 感觉中枢感觉中枢感觉中枢感觉中枢大脑皮层、皮层下、边缘系统大脑皮层、皮层下、边缘系统大脑皮层、皮层下、边缘系统大脑皮层、皮层下、边缘系统 GABA(-)GABA(-) Renshaw Renshaw 细胞细胞细胞细胞 神经元神经元神经元神经元 神经元神经元神经
7、元神经元 压迫血管压迫血管压迫血管压迫血管肌肉收缩肌肉收缩肌肉收缩肌肉收缩 产生致痛物质产生致痛物质产生致痛物质产生致痛物质（缓激肽、乳酸、（缓激肽、乳酸、（缓激肽、乳酸、（缓激肽、乳酸、5-5-羟色胺、前列腺素）羟色胺、前列腺素）羟色胺、前列腺素）羟色胺、前列腺素）10紧张型头痛的机制紧张型头痛的机制肌肉紧张肌肉紧张紧张型头痛紧张型头痛外伤导致的外伤导致的疼痛疼痛枕部通道枕部通道综合症综合症偏头痛偏头痛精神因子精神因子紧张紧张疼痛疼痛疼痛物质释放疼痛物质释放循环障碍循环障碍外伤外伤颈项损伤颈项损伤体温过渡降低体温过渡降低颅内损伤颅内损伤焦虑焦虑11TTH的病理生理n n目前尚未明确n n偶发
8、TTH：对生活中生理和对生活中生理和/ /或病理刺激的正常反应或病理刺激的正常反应n n频发TTH：可能轻度偏头痛或脑部功能障碍可能轻度偏头痛或脑部功能障碍n n慢性TTH：脑功能受影响和神经传导改变脑功能受影响和神经传导改变12TTH临床表现n 本病多在2O岁左右起病，发病高峰40-49周岁，终身患病率约为46%。疼痛位于双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等，通常呈持续性钝痛，呈头周紧箍感、压迫感或沉重感。许多患者伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁症状，也可有恶心、畏光或畏声等。体检可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛，颈肩部肌肉僵硬感，捏压时感觉舒适。13TTH的促发和加重因素n n紧张紧张n
9、 n抑郁或焦虑抑郁或焦虑n n睡眠不足或过度睡眠睡眠不足或过度睡眠n n不吃饭不吃饭n n姿势不正确姿势不正确n n激素改变（绝经，怀孕，月经，用激素）激素改变（绝经，怀孕，月经，用激素）14TTH的诊断和鉴别诊断 152004年国际头痛学会（IHS）TTH分类 (1)偶发性发作性紧张型头痛(2)频发性发作性紧张型头痛(3)慢性紧张型头痛(4)很可能的紧张型头痛，包括很可能的偶发性紧张型头痛、很可能的频发性紧张型头痛和很可能的慢性紧张型头痛。162004年国际头痛学会TTH的诊断标准 偶发性发作性紧张型头痛：本亚型在临床较多见，诊断标准为：A符合诊断标准BD的特征，至少每年发作10次以上，平均
10、每月发作1天，每年发作12天；B头痛持续30分钟至7天；C头痛至少具备下列特点中的二项：(1)双侧头痛(2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)；(3)轻度或中度头痛；(4)日常活动（如步行或上楼梯时）头痛不加重。D需具备下列两项：(1)无恶心和呕吐(厌食可出现)(2)畏光或畏声缺如，或是只有一项。E不能归于其他疾病。根据触诊时病人是否伴有颅周肌肉压痛又进一步分为：有颅周肌肉压痛的偶发阵发性紧张型头痛无颅周肌肉压痛的偶发阵发性紧张型头痛172004年国际头痛学会TTH的诊断标准n频发性紧张型头痛：符合BD 的特征至少发作10次，平均每月发作1天而15天，至少3个月以上， 每年发作12天而180天。
11、nBD是的内容与偶发阵发性紧张型头痛诊断标准中的内容一致；n根据触诊时病人是否伴有颅周肌肉压痛又进一步分为：n有颅周肌肉压痛的频发阵发性紧张型头痛；n无颅周肌肉压痛的频发阵发性紧张型头痛；182004年国际头痛学会TTH的诊断标准n慢性紧张型头痛：本亚型是长时间由频发阵发性紧张型头痛演变而来。诊断标准为：nA平均每月发作15天，且在3个月以上(每年180天)，并符合诊断标准BD；nB头痛持续数小时或持续不断；nC头痛至少具备下列特点中的两项：n(1)双侧头痛；n(2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)；n(3)轻度到中度头痛；n(4)日常活动如步行或上楼梯时头痛不加重。nD需具备下列两项：n(1
12、)畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项；n(2)无中或重度恶心，亦无呕吐。nE不能归于其他疾病。n根据触诊时病人是否伴有颅周肌肉压痛又进一步分为：n有颅周肌肉压痛的频发阵发性紧张型头痛；n无颅周肌肉压痛的频发阵发性紧张型头痛；192004年国际头痛学会TTH的诊断标准n很可能的紧张型头痛：n1）很可能的偶发性紧张型头痛。诊断标准：nA 尚缺其中任何一项，头痛发作就完全符合偶发性紧张型头痛诊断标准的AD；nB不符合无先兆偏头痛的发作；nC不能归于其他疾病。n2）很可能的频发性紧张型头痛：诊断标准：nA 尚缺其中任何项，头痛发作就完全符合频发阵发性紧张型头痛诊断标准的AD；nB不符合无先兆偏头痛的发作
13、；nC不能归于其他疾病。n3）很可能的慢性紧张型头痛：诊断标准：nAD与慢性紧张型头痛的诊断标准相符；nE不能归于其他疾病，但目前或在近两日内有药物滥用，且n符合药物滥用引起的头痛中任何亚型中的诊断标准B20颈椎性头痛n本病多见于中老年人；n常为颈枕部发作性头痛，头颈转动或前屈后仰时易诱发，可伴眩晕、肩臂麻木或疼痛；n体格检查发现颈部活动受限，颈椎旁压痛；nx线颈椎正侧位、斜位片可见骨质增生，颈椎间孔狭窄等。n颈椎磁共振检查可发现颈椎间盘脱出。21枕神经痛枕大神经枕大神经枕小神经枕小神经22枕神经痛n疼痛可为一侧或双侧枕及上颈部阵发或持续性疼痛，有时可扩展至乳突后；n疼痛较浅表，剧烈呈电击样或
14、烧灼样，过伸过屈时常伴颈肩部痛或一侧肢体麻木疼痛；n枕神经出口处有压痛点。23后颅窝肿瘤n本病因肿瘤压迫或水肿牵拉小脑幕，可导致后枕部疼痛；n开始表现为间歇性钝痛，以后发展为持续性剧痛；n常伴颅内压增高的表现如喷射状呕吐。视乳头水肿等，通过头颅CT或磁共振可确诊。24低颅压性头痛n n病因：血管舒缩障碍，腰穿，颅脑手术，全身脱水低血压，脑病因：血管舒缩障碍，腰穿，颅脑手术，全身脱水低血压，脑膜脑炎等膜脑炎等CSFCSF分泌减少。分泌减少。n n发生机制：发生机制：CSFCSF分泌减少分泌减少颅压低颅压低脑组织移位下沉脑组织移位下沉-颅内痛敏颅内痛敏结构牵张。结构牵张。n n临床表现：各种年龄，
15、多见于体弱女性，枕、额部多见，缓慢临床表现：各种年龄，多见于体弱女性，枕、额部多见，缓慢加重的轻加重的轻- -中度钝痛或搏动样疼痛。常伴恶心、呕吐、眩晕、耳中度钝痛或搏动样疼痛。常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊。鸣、颈僵和视物模糊。n n与与体位变化关系明显体位变化关系明显，立位加重、卧位减轻或消失。多在变换，立位加重、卧位减轻或消失。多在变换体位后体位后1515分钟内出现。分钟内出现。n n腰穿脑脊液压力腰穿脑脊液压力腰穿脑脊液压力腰穿脑脊液压力70mmH70mmH70mmH 1010天天/ /月月单用止痛药单用止痛药1515天天/ /月月32 药物滥用药物滥用遇到以下情况应考虑药
16、物过量：H H开始头痛缓解后头痛持续性加重H H停用药物后头痛减轻阿司匹林（每周 45 g）吗啡制剂2次/周33药物滥用性头痛的诊断标准n nA 头痛发作在符合C和D的前提下15天/月n nB 规律地过度使用用于治疗急性或症状性头痛的药物3月n nC 药物过度使用期间头痛继续进展或加重n nD 停用过度使用的药物2月后头痛恢复到用药前或改善34 紧张型头痛的治疗 35TTH的治疗n n止痛剂n nNSAIDSn n抗焦虑药n n肌松剂n n抗抑郁药n n非药物治疗36紧张型头痛的治疗Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991)Manaka: St
17、rides of Medicine, 158,13, 839(1991)推拿、按摩推拿、按摩推拿、按摩推拿、按摩针灸针灸针灸针灸洗浴洗浴洗浴洗浴体操体操体操体操 ( (治疗头痛、治疗头痛、治疗头痛、治疗头痛、肩强直肩强直肩强直肩强直) )运动运动运动运动紧紧 压压 焦焦 压压张张 力力 虑虑 抑抑止痛剂止痛剂止痛剂止痛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂解决社会问题和压力解决社会问题和压力解决社会问题和压力解决社会问题和压力心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗理疗理疗理疗理疗颅周肌肉高张力颅周肌肉
18、高张力头痛头痛37止痛-止痛药和NSAIDSn n单纯止痛药，NSAIDS和含咖啡因的复合制剂对发作性TTH是有效的。n n使用原则：尽可能早期和足量使用尽可能早期和足量使用一月内使用不超过一月内使用不超过1010天，以避免天，以避免MOHMOHn n对慢性TTH无效38抗抑郁药n n阿米替林：一种三环类抗抑郁药高度证据显示可用于高度证据显示可用于TTHTTH和偏头痛的治疗和偏头痛的治疗1025mg/1025mg/天天不良反应：嗜睡，口干不良反应：嗜睡，口干n n对不伴抑郁症的TTH患者仍有效n n其他抗抑郁药证据较少证据较少实际应用对慢性实际应用对慢性TTHTTH有效有效39肌松剂n n对有颅周肌紧张的TTH是合理的选择n n乙哌立松（妙纳）肌肉松弛剂肌肉松弛剂血管扩张改善血循环血管扩张改善血循环止痛作用并抑制脊髓疼痛反射止痛作用并抑制脊髓疼痛反射4041
