心血管活性药物在围手术期的应用

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1、心血管药物心血管药物在围手术期的应用在围手术期的应用扬中市人民医院扬中市人民医院麻醉科麻醉科 孙晓群孙晓群前前 言（一）言（一） 现代麻醉技术尚难完全预防和控制患者现代麻醉技术尚难完全预防和控制患者在麻醉、手术期的应激反应。围手术期病人在麻醉、手术期的应激反应。围手术期病人血流动力学可能会发生剧烈变化，尤其是合血流动力学可能会发生剧烈变化，尤其是合并心血管疾病的手术病人，如处理不当可能并心血管疾病的手术病人，如处理不当可能并发不良后果。因此，围手术期并发不良后果。因此，围手术期合理应用合理应用心心血管血管药物药物是不可缺少的手段。是不可缺少的手段。前前 言言（二）二）受体学说受体学说 机体在正

2、常情况下，通过神经和体液机体在正常情况下，通过神经和体液对自身组织、器官的血流灌注进行控制和对自身组织、器官的血流灌注进行控制和调节，以满足不同情况下的需要。重要因调节，以满足不同情况下的需要。重要因素就是受体作用原理。素就是受体作用原理。心脏、血管神经受体 心脏心脏 交感神经交感神经、 和多巴胺受体和多巴胺受体 副交感神经副交感神经M M受体（心房肌、房室结、束分受体（心房肌、房室结、束分布多）布多） 血管（除毛细血管）血管（除毛细血管） 交感缩血管神经交感缩血管神经- 和多巴胺受体和多巴胺受体 交感舒血管神经交感舒血管神经- M受体受体( (主要在骨骼肌、小主要在骨骼肌、小 肠血管床）肠血

3、管床） 副交感舒血管神经副交感舒血管神经-M受体受体 拟交感胺类的受体作用拟交感胺类的受体作用 药名药名药名药名 受体受体受体受体 作用作用作用作用 1 1 ( (2 2） 1 1 2 2 DADA1 1/DA/DA2 2 去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾 + + 0 + + 0 有有有有 2 2 作用，但表现不出来作用，但表现不出来作用，但表现不出来作用，但表现不出来肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 + + + 0 + + + 0 作用确实，有效作用确实，有效作用确实，有效作用确实，有效多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 + + + + + + + + 直接及间接作用，剂量依赖性直接及间接作用，剂量依赖性直接

4、及间接作用，剂量依赖性直接及间接作用，剂量依赖性多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 + + + 0 + + + 0 只有间接作用，正力作用大于正时只有间接作用，正力作用大于正时只有间接作用，正力作用大于正时只有间接作用，正力作用大于正时异丙肾异丙肾异丙肾异丙肾 0 + + 0 0 + + 0 1 1 2 2 作用区分不开，正时作用作用区分不开，正时作用作用区分不开，正时作用作用区分不开，正时作用苯肾上腺素苯肾上腺素苯肾上腺素苯肾上腺素 + 0 + 0 0 0 升压作用良好升压作用良好升压作用良好升压作用良好间羟胺间羟胺间羟胺间羟胺 + + + 0 + + + 0 直接及间接作用，持续时间

5、长直接及间接作用，持续时间长直接及间接作用，持续时间长直接及间接作用，持续时间长麻黄素麻黄素麻黄素麻黄素 + + + 0 + + + 0 直接及间接作用直接及间接作用直接及间接作用直接及间接作用正性肌力药的作用机制正性肌力药的作用机制拟交拟交感感N类类磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂抑制剂洋地洋地黄黄受体受体抑制抑制cAMP降解降解抑制抑制Na+/K+ATP酶酶cAMP细胞内细胞内Ca2+ 拟交感神经正性肌力药拟交感神经正性肌力药 它们通过两种途径作用于交感神经它们通过两种途径作用于交感神经1、刺激交感神经节后神经元，使末梢释、刺激交感神经节后神经元，使末梢释放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触间隙放儿茶

6、酚胺或抑制神经末梢对突触间隙吸收儿茶酚胺。吸收儿茶酚胺。2、直接作用于交感神经受体，完成正性、直接作用于交感神经受体，完成正性肌力作用。肌力作用。非拟交感神经正性肌力药非拟交感神经正性肌力药 如如洋地黄洋地黄抑制抑制Na+/k+ATP酶，酶，使心肌细胞内使心肌细胞内Na+升高，从而使细胞升高，从而使细胞内内Na+和细胞外和细胞外Ca2+交换，导致交换，导致Ca2+内流，起到强心作用。内流，起到强心作用。一、一、拟交感类药拟交感类药 儿茶酚胺类：儿茶酚胺类： 肾上腺素肾上腺素 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺一、一、拟交感类药拟交感类药 非非

7、儿茶酚胺类：儿茶酚胺类： 麻黄素麻黄素 苯肾上腺素苯肾上腺素 间羟胺间羟胺 甲氧胺甲氧胺二、二、非拟交感类药非拟交感类药n n洋地黄洋地黄n n氨力农氨力农n n米力农米力农n n钙盐钙盐n n胰高血糖素胰高血糖素n n甲状腺素甲状腺素1儿茶酚胺类拟交感胺类药儿茶酚胺类拟交感胺类药（1.1）多巴胺）多巴胺 泵注泵注泵注泵注 0.520.52 g/kg/ming/kg/min，为肾剂量，主要作用于为肾剂量，主要作用于为肾剂量，主要作用于为肾剂量，主要作用于DADA1 1与与与与DADA2 2受体，扩张受体，扩张受体，扩张受体，扩张 肾、肠系膜血管肾、肠系膜血管肾、肠系膜血管肾、肠系膜血管 2 5

8、g/kg/min2 5g/kg/min， 为强心剂量，主作用于为强心剂量，主作用于为强心剂量，主作用于为强心剂量，主作用于 受体，心肌收缩力增强受体，心肌收缩力增强受体，心肌收缩力增强受体，心肌收缩力增强 5 5 1010g/kg/ming/kg/min，兴奋，兴奋，兴奋，兴奋 受体作用明显受体作用明显受体作用明显受体作用明显 10g/kg/min10g/kg/min， 兴奋兴奋兴奋兴奋 受体作用更明显，血管强烈收缩，并失受体作用更明显，血管强烈收缩，并失受体作用更明显，血管强烈收缩，并失受体作用更明显，血管强烈收缩，并失 去去去去DADA及及及及 2 2受体的有益扩血管作用受体的有益扩血管作

9、用受体的有益扩血管作用受体的有益扩血管作用 静注静注静注静注 12mg/12mg/次次次次 限于紧急情况下提升血压限于紧急情况下提升血压限于紧急情况下提升血压限于紧急情况下提升血压 多巴胺多巴胺优点优点 心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙 肾少见肾少见。缺点缺点 肺动脉压升高，不适于右心衰肺动脉压升高，不适于右心衰。有报告。有报告 认为多巴胺对肾小管有损害作用，对其认为多巴胺对肾小管有损害作用，对其 在危重病人的抗休克作用提出质疑。在危重病人的抗休克作用提出质疑。（1.2）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 机制机制机制机制： 1 1 2 2受体作用受体作用受体作用受体作

10、用 特点：特点：特点：特点：较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血 压增加很少压增加很少压增加很少压增加很少 外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰 直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用 为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效为主

11、的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效 对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有 价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用 剂量：剂量：剂量：剂量：10201020g/kg/ming/kg/min 多巴胺和多巴酚丁胺作用比较多巴胺和多巴酚丁胺作用比较 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁

12、胺多巴酚丁胺 作用于三种受体作用于三种受体作用于三种受体作用于三种受体(DA,)(DA,)剂量依赖性剂量依赖性剂量依赖性剂量依赖性 作用于作用于作用于作用于 1 1(2 2弱弱弱弱) )剂量依赖性剂量依赖性剂量依赖性剂量依赖性直接作用直接作用直接作用直接作用+间接作用间接作用间接作用间接作用 仅有直接作用仅有直接作用仅有直接作用仅有直接作用收缩静脉，增加回心血流收缩静脉，增加回心血流收缩静脉，增加回心血流收缩静脉，增加回心血流 不收缩静脉不增加回心血流不收缩静脉不增加回心血流不收缩静脉不增加回心血流不收缩静脉不增加回心血流增加肾血流增加肾血流增加肾血流增加肾血流 不增加肾血流不增加肾血流不增加

13、肾血流不增加肾血流心输出量增加靠增加静脉回流及正性心输出量增加靠增加静脉回流及正性心输出量增加靠增加静脉回流及正性心输出量增加靠增加静脉回流及正性 靠正性肌力作用和阻力血管靠正性肌力作用和阻力血管靠正性肌力作用和阻力血管靠正性肌力作用和阻力血管 肌力作用肌力作用肌力作用肌力作用 扩张作用扩张作用扩张作用扩张作用大剂量使血管收缩，外周阻力增加和大剂量使血管收缩，外周阻力增加和大剂量使血管收缩，外周阻力增加和大剂量使血管收缩，外周阻力增加和 不收缩血管，外周阻力下降不收缩血管，外周阻力下降不收缩血管，外周阻力下降不收缩血管，外周阻力下降 血压升高血压升高血压升高血压升高 血压不变或微升血压不变或微

14、升血压不变或微升血压不变或微升肺动脉压升高，不利于右心衰肺动脉压升高，不利于右心衰肺动脉压升高，不利于右心衰肺动脉压升高，不利于右心衰病人病人病人病人 降低肺动脉压，利于右心衰降低肺动脉压，利于右心衰降低肺动脉压，利于右心衰降低肺动脉压，利于右心衰病人病人病人病人 （1.3）肾上腺素）肾上腺素 机制：机制：机制：机制：对对对对 、 受体均有强烈的直接作用，并表现受体均有强烈的直接作用，并表现受体均有强烈的直接作用，并表现受体均有强烈的直接作用，并表现 剂量依赖性和组织差异性剂量依赖性和组织差异性剂量依赖性和组织差异性剂量依赖性和组织差异性 特点：特点：特点：特点：对皮肤、肾脏及内脏血管以对皮肤

15、、肾脏及内脏血管以对皮肤、肾脏及内脏血管以对皮肤、肾脏及内脏血管以 效应为主效应为主效应为主效应为主 对心脏以对心脏以对心脏以对心脏以 1 1效应为主效应为主效应为主效应为主 对骨骼肌血管及支气管平滑肌以对骨骼肌血管及支气管平滑肌以对骨骼肌血管及支气管平滑肌以对骨骼肌血管及支气管平滑肌以 2 2效应效应效应效应 为主为主为主为主 10g/kg/min10g/kg/min则其整体效应以则其整体效应以则其整体效应以则其整体效应以 效效效效 应为主应为主应为主应为主 肾上腺素肾上腺素 临床应用：临床应用：临床应用：临床应用： 心肺复苏：心肺复苏：心肺复苏：心肺复苏：0.510.51mgmg静注或气管

16、内注射，每静注或气管内注射，每静注或气管内注射，每静注或气管内注射，每3-3-5 5分钟可重复分钟可重复分钟可重复分钟可重复并加倍使用并加倍使用并加倍使用并加倍使用，总量可达，总量可达，总量可达，总量可达0.2mg/kg0.2mg/kg 支气管哮喘：支气管哮喘：支气管哮喘：支气管哮喘：皮下皮下皮下皮下0.250.5mg0.250.5mg，不伴心率增快和血压升高不伴心率增快和血压升高不伴心率增快和血压升高不伴心率增快和血压升高 心脏术后循环支持：小剂量（心脏术后循环支持：小剂量（心脏术后循环支持：小剂量（心脏术后循环支持：小剂量（0.03g/kg/min0.03g/kg/min左右）强心左右）强

17、心左右）强心左右）强心作用明显，轻微增加心率，不增加心脏后负荷作用明显，轻微增加心率，不增加心脏后负荷作用明显，轻微增加心率，不增加心脏后负荷作用明显，轻微增加心率，不增加心脏后负荷肾上腺素肾上腺素注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：单次作用虽可使血压升高，但其单次作用虽可使血压升高，但其单次作用虽可使血压升高，但其单次作用虽可使血压升高，但其 作用很快消作用很快消作用很快消作用很快消失，代之以失，代之以失，代之以失，代之以 作用为主的扩血管作用，故不适作用为主的扩血管作用，故不适作用为主的扩血管作用，故不适作用为主的扩血管作用，故不适合作为血管加压药使用合作为血管加压药使用合作为血管加压

18、药使用合作为血管加压药使用合用合用合用合用 受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使其升压作用发生翻转其升压作用发生翻转其升压作用发生翻转其升压作用发生翻转扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注药物代谢快，肌注只维持药物代谢快，肌注只维持药物代谢快，肌注只维持药物代谢快，肌注只维持10301030分钟分钟分钟分钟 (1.4)去甲肾上腺素去甲肾上腺素 机制：机制：机制：机制： 、 受体，以受体，以

19、受体，以受体，以 为主为主为主为主 特点：特点：特点：特点：血压升高，心率减慢，心排减少血压升高，心率减慢，心排减少血压升高，心率减慢，心排减少血压升高，心率减慢，心排减少 肾肠血管收缩肾肠血管收缩肾肠血管收缩肾肠血管收缩 静脉血管收缩，静脉血管收缩，静脉血管收缩，静脉血管收缩，CVPCVP增加增加增加增加 用法：用法：用法：用法：抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压，抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压，抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压，抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压， 24mg24mg5%GS500ml5%GS500ml，随血压调整滴速随血压调整滴速随血压调整滴速随血压调整滴速 与与与与 受体阻滞剂合用，如酚妥

20、拉明受体阻滞剂合用，如酚妥拉明受体阻滞剂合用，如酚妥拉明受体阻滞剂合用，如酚妥拉明5mg+5mg+ 去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾8mg8mg5%GS500ml5%GS500ml，用于用于用于用于晚期重晚期重晚期重晚期重 症休克病人，症休克病人，症休克病人，症休克病人，及心脏术后脱机困难病人及心脏术后脱机困难病人及心脏术后脱机困难病人及心脏术后脱机困难病人(1.5)异丙肾上腺素异丙肾上腺素机制：机制： 1 、2受体受体特点：特点： 1：正性频率作用正性肌力作用正性频率作用正性肌力作用 2：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气 管管缺点：缺点： 休克病人重要脏器灌注减少，降血压休克病人

21、重要脏器灌注减少，降血压 心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人异丙肾上腺素异丙肾上腺素应用：应用： 房室传导阻滞房室传导阻滞 严重严重阻滞剂过量阻滞剂过量 心脏手术中应用心脏手术中应用 支气管哮喘，一般雾化吸入支气管哮喘，一般雾化吸入用法：用法：1mg5%GS 250ml静滴静滴2非儿茶酚胺类拟交感类药非儿茶酚胺类拟交感类药（2.2.1）麻黄素）麻黄素机制：机制：同肾上腺素，直接或间接作用同肾上腺素，直接或间接作用、 受体受体特点：特点：作用温和，时间较长作用温和，时间较长应用：应用：麻醉中低血压麻醉中低血压剂量：剂量：515mg/次，小儿次，小儿0.30.6mg/

22、kg/ 次次静注或加入氧合器中静注或加入氧合器中缺点：缺点：短期内产生快速耐药性短期内产生快速耐药性 中枢兴奋作用中枢兴奋作用 （2.2）苯肾上腺素）苯肾上腺素 机制：机制：机制：机制： 纯纯纯纯 受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 特点：特点：特点：特点： 收缩外周与容量血管，增加外周阻力与回心血流，增加冠脉灌注压收缩外周与容量血管，增加外周阻力与回心血流，增加冠脉灌注压收缩外周与容量血管，增加外周阻力与回心血流，增加冠脉灌注压收缩外周与容量血管，增加外周阻力与回心血流，增加冠脉灌注压 升血压而心率不变或下降升血压而心率不变或下降升血压而心率不变或下降升血压而心率不变或下降 应用：应用

23、：应用：应用： 治疗麻醉中低血压，治疗麻醉中低血压，治疗麻醉中低血压，治疗麻醉中低血压，特别对低血压伴心率偏快的患者有益特别对低血压伴心率偏快的患者有益特别对低血压伴心率偏快的患者有益特别对低血压伴心率偏快的患者有益 剂量：剂量：剂量：剂量： 静注，成人静注，成人静注，成人静注，成人50100g/50100g/次，小儿次，小儿次，小儿次，小儿 12g/kg12g/kg （2.3）间羟胺）间羟胺 机制：机制：同去甲肾，直接或间接作用同去甲肾，直接或间接作用、受体受体 主要作用于主要作用于受体，受体，1受体作用弱受体作用弱 特点：特点：作用作用温和，持续时间长温和，持续时间长 对肾脏血管收缩弱，较

24、少引起少尿对肾脏血管收缩弱，较少引起少尿 应用：应用：麻醉中低血压麻醉中低血压 感染性休克感染性休克 剂量：剂量：静注，成人静注，成人12mg/次，小儿次，小儿 0.040.2mg/kg 静滴静滴： 1040mg5%GS500ml（2.4）甲氧胺）甲氧胺机制：机制：机制：机制：纯纯纯纯 受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂特点：特点：特点：特点：作用比苯肾略弱，短作用比苯肾略弱，短作用比苯肾略弱，短作用比苯肾略弱，短 主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小 血压升高反射性使心率降低血压升高反射

25、性使心率降低血压升高反射性使心率降低血压升高反射性使心率降低 强烈收缩肾血管强烈收缩肾血管强烈收缩肾血管强烈收缩肾血管应用：应用：应用：应用：麻醉中低血压麻醉中低血压麻醉中低血压麻醉中低血压 室上性心动过速伴低血压室上性心动过速伴低血压室上性心动过速伴低血压室上性心动过速伴低血压剂量：剂量：剂量：剂量：静注，成人静注，成人静注，成人静注，成人510mg/510mg/次次次次3.非拟交感类正性肌力药非拟交感类正性肌力药（3.1）钙盐）钙盐 正常血浆浓度正常血浆浓度12.67mmol/L，其中其中40%呈蛋白结合状态，呈蛋白结合状态，10%与阴离子结合，与阴离子结合，剩下呈离子状态，只有离子状态的

26、钙才具生理活剩下呈离子状态，只有离子状态的钙才具生理活性。临床使用钙盐后迅速与血浆蛋白结合，作用性。临床使用钙盐后迅速与血浆蛋白结合，作用短暂，故不能取代其它正性肌力药。临床心脏手短暂，故不能取代其它正性肌力药。临床心脏手术期间常使用氯化钙或葡萄糖酸钙。术期间常使用氯化钙或葡萄糖酸钙。钙盐钙盐 应用应用应用应用 低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 钙通道阻滞剂过量钙通道阻滞剂过量钙通道阻滞剂过量钙通道阻滞剂过量 心脏电机械分离心脏电机械分离心脏电机械分离心脏电机械分离 心脏手术中低血压心脏手术中低血压心脏手术中低血压心脏手术中低血压 抗过敏反应抗过敏反应抗过敏反

27、应抗过敏反应 大量输血时，成人每大量输血时，成人每大量输血时，成人每大量输血时，成人每1L1L库血补库血补库血补库血补1g1g钙钙钙钙 盐，小儿每盐，小儿每盐，小儿每盐，小儿每100ml100ml库血补葡萄糖酸钙库血补葡萄糖酸钙库血补葡萄糖酸钙库血补葡萄糖酸钙 100mg100mg 钙盐钙盐 注意注意注意注意葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失 常少见，但含钙量低，氯化钙则正相反常少见，但含钙量低，氯化钙则正相反常少见，但含钙量低，氯化钙则正相反常少见，但含钙量低，氯化钙则正相反 过高浓度的钙可

28、导致心动过缓，房室分离过高浓度的钙可导致心动过缓，房室分离过高浓度的钙可导致心动过缓，房室分离过高浓度的钙可导致心动过缓，房室分离 和结性心律等心律失常，故给钙剂时应结和结性心律等心律失常，故给钙剂时应结和结性心律等心律失常，故给钙剂时应结和结性心律等心律失常，故给钙剂时应结 合血钙及血钾情况合血钙及血钾情况合血钙及血钾情况合血钙及血钾情况 钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋 地黄期间及停药后地黄期间及停药后地黄期间及停药后地黄期间及停药后1 1周内禁用钙剂周内禁用钙剂周内禁用钙剂周内

29、禁用钙剂 钙剂影响血镁，应及时补充镁盐钙剂影响血镁，应及时补充镁盐钙剂影响血镁，应及时补充镁盐钙剂影响血镁，应及时补充镁盐12g/kg12g/kg（3.2）洋地黄）洋地黄 特点：特点：增加心肌收缩力，增加心输出量，使扩大增加心肌收缩力，增加心输出量，使扩大 的心室缩小，减轻室壁张力，降低心肌耗的心室缩小，减轻室壁张力，降低心肌耗 氧氧 应用：应用： 心脏手术病人的术前准备心脏手术病人的术前准备 心脏病人围术期快速房颤或心动过速心脏病人围术期快速房颤或心动过速 与与阻滞剂合用控制术后心动过速阻滞剂合用控制术后心动过速 剂量：剂量：麻醉中常用西地兰（麻醉中常用西地兰（Cedilanid)，成人成人

30、 0.20.4mg/次，小儿次，小儿0.10.2mg/ 次次（3.3）米力农）米力农机制：机制：机制：机制： 第二代双吡啶类磷酸二酯酶第二代双吡啶类磷酸二酯酶第二代双吡啶类磷酸二酯酶第二代双吡啶类磷酸二酯酶抑制剂抑制剂特点：特点：特点：特点： 同氨力农，但正性肌力作用比氨力农强同氨力农，但正性肌力作用比氨力农强同氨力农，但正性肌力作用比氨力农强同氨力农，但正性肌力作用比氨力农强2020 倍。不增加心肌氧耗及心率，能改善心室倍。不增加心肌氧耗及心率，能改善心室倍。不增加心肌氧耗及心率，能改善心室倍。不增加心肌氧耗及心率，能改善心室 的舒张，增加冠脉血流的舒张，增加冠脉血流的舒张，增加冠脉血流的舒

31、张，增加冠脉血流应用：应用：应用：应用： 适于其它药物无效的顽固性心力衰竭的短适于其它药物无效的顽固性心力衰竭的短适于其它药物无效的顽固性心力衰竭的短适于其它药物无效的顽固性心力衰竭的短 期治疗，及心脏术后低心排期治疗，及心脏术后低心排期治疗，及心脏术后低心排期治疗，及心脏术后低心排用法：用法：用法：用法： 先静注负荷量先静注负荷量先静注负荷量先静注负荷量50g/kg50g/kg，慢注慢注慢注慢注10min10min，过快过快过快过快 可致室早，继之可致室早，继之可致室早，继之可致室早，继之0.3750.75g/kg/min0.3750.75g/kg/min持持持持 续续续续 输注，每日最大量

32、输注，每日最大量输注，每日最大量输注，每日最大量1.13mg/kg1.13mg/kg。约约约约2323天天天天米力农米力农注意：注意：注意：注意： 应与其它正性肌力药合用应与其它正性肌力药合用应与其它正性肌力药合用应与其它正性肌力药合用 可能致室性心律失常或窦性心动过可能致室性心律失常或窦性心动过可能致室性心律失常或窦性心动过可能致室性心律失常或窦性心动过速速速速 加快房室传导，可导致心率增快，宜加快房室传导，可导致心率增快，宜加快房室传导，可导致心率增快，宜加快房室传导，可导致心率增快，宜 先用或联用控制心室率的药物先用或联用控制心室率的药物先用或联用控制心室率的药物先用或联用控制心室率的药

33、物 应监测血小板计数及肝肾功能应监测血小板计数及肝肾功能应监测血小板计数及肝肾功能应监测血小板计数及肝肾功能 急性心梗禁用急性心梗禁用急性心梗禁用急性心梗禁用(4)常用的血管扩张药常用的血管扩张药n n硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠n n硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油n n酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明n n乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔n n尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平n n地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓n n前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E E1 1n n前列环素前列环素前列环素前列环素理想血管扩张药应具备条件理想血管扩张药应具备条件n n给药方便，效果确实可靠给药方便，效果确实可

34、靠n n起效快，恢复快，易排泄，不蓄积起效快，恢复快，易排泄，不蓄积n n易调控，作用可以预见易调控，作用可以预见n n无毒、副作用无毒、副作用n n不引起反射性心动过速不引起反射性心动过速n n不易出现快速赖药性不易出现快速赖药性n n停药后不发生高血压反跳停药后不发生高血压反跳（4.1）硝普钠硝普钠n n机制：机制：机制：机制： 亚硝基（亚硝基（亚硝基（亚硝基（-NO-NO）作用血管平滑肌受体作用血管平滑肌受体作用血管平滑肌受体作用血管平滑肌受体n n特点：特点：特点：特点： 同时扩张小动脉与静脉血管，降低同时扩张小动脉与静脉血管，降低同时扩张小动脉与静脉血管，降低同时扩张小动脉与静脉血管

35、，降低 前后负荷前后负荷前后负荷前后负荷 可降低肺动脉压力及肺血管阻力可降低肺动脉压力及肺血管阻力可降低肺动脉压力及肺血管阻力可降低肺动脉压力及肺血管阻力 随心功能不同，硝普钠的血流动力学随心功能不同，硝普钠的血流动力学随心功能不同，硝普钠的血流动力学随心功能不同，硝普钠的血流动力学 会有显著不同。会有显著不同。会有显著不同。会有显著不同。一般规律是，心功能不全病人，一般规律是，心功能不全病人，一般规律是，心功能不全病人，一般规律是，心功能不全病人，硝普钠使肺硝普钠使肺硝普钠使肺硝普钠使肺 毛压及肺动脉压均有降低，但由于心输出量及每搏量显著增毛压及肺动脉压均有降低，但由于心输出量及每搏量显著增

36、毛压及肺动脉压均有降低，但由于心输出量及每搏量显著增毛压及肺动脉压均有降低，但由于心输出量及每搏量显著增 加，心功能改善，致心率并不随动脉压的合理下降而反射性增加，心功能改善，致心率并不随动脉压的合理下降而反射性增加，心功能改善，致心率并不随动脉压的合理下降而反射性增加，心功能改善，致心率并不随动脉压的合理下降而反射性增 速，相反会减慢。心功能正常者，硝普钠使外周阻力降低，左速，相反会减慢。心功能正常者，硝普钠使外周阻力降低，左速，相反会减慢。心功能正常者，硝普钠使外周阻力降低，左速，相反会减慢。心功能正常者，硝普钠使外周阻力降低，左 心室充盈压下降，动脉压降低和心输出量不同程度下降，结果心室

37、充盈压下降，动脉压降低和心输出量不同程度下降，结果心室充盈压下降，动脉压降低和心输出量不同程度下降，结果心室充盈压下降，动脉压降低和心输出量不同程度下降，结果 多伴有反射性心动过速。多伴有反射性心动过速。多伴有反射性心动过速。多伴有反射性心动过速。硝普钠硝普钠缺点：缺点： 易产生快速赖药性和高血压反跳易产生快速赖药性和高血压反跳 可引起反射性心动过速及肺内分流可引起反射性心动过速及肺内分流 增加增加 引起冠脉窃血引起冠脉窃血 脑病及颅内压增高时扩张脑血管可脑病及颅内压增高时扩张脑血管可 进一步增高颅内压。进一步增高颅内压。 氰化物中毒氰化物中毒硝普钠硝普钠应用：应用： 心脏手术扩张外周血管，心

38、脏手术扩张外周血管， 降低外周阻力。降低外周阻力。 控制高血压控制高血压 降低肺动脉压降低肺动脉压 控制性降压控制性降压 低心排综合征低心排综合征用法：用法：0.5 5 g/kg/min硫氰酸盐中毒硫氰酸盐中毒n n使用硝普钠超过使用硝普钠超过48小时，应检查血中硫氰酸盐小时，应检查血中硫氰酸盐浓度，低于浓度，低于23mg/dl尚可，超过尚可，超过1012mg/dl为中毒水平。为中毒水平。n n统计表明，给药速度统计表明，给药速度25200g/min，持续持续一周是安全的，其血药浓度为一周是安全的，其血药浓度为36mg/dl。n n硫氰酸盐中毒表现：困倦，出汗，恶心，呕吐，硫氰酸盐中毒表现：困

39、倦，出汗，恶心，呕吐，低血压，反射亢进，肌肉抽搐，惊厥，精神症状。低血压，反射亢进，肌肉抽搐，惊厥，精神症状。氢化物中毒氢化物中毒n n症状：症状：代谢性酸中毒，肌肉抽搐，不安，惊厥，代谢性酸中毒，肌肉抽搐，不安，惊厥，意识消失，恶心，呕吐，多汗意识消失，恶心，呕吐，多汗n n全血中氰化物浓度不应超过全血中氰化物浓度不应超过0.8g/ml。n n治疗：治疗： 硫代硫酸钠硫代硫酸钠150mg/kg, iv 羟钴胺羟钴胺12.5mg, iv 吸入亚硝酸异戊酯，每两分钟一次吸入亚硝酸异戊酯，每两分钟一次 亚硝酸钠，亚硝酸钠，5mg/kg，iv（4.2）硝酸甘油）硝酸甘油机制机制机制机制 ：产生产生产

40、生产生NONO抗心绞痛机制：抗心绞痛机制：抗心绞痛机制：抗心绞痛机制： 减少回心血流，减少心室舒末容积、压减少回心血流，减少心室舒末容积、压减少回心血流，减少心室舒末容积、压减少回心血流，减少心室舒末容积、压 力以及室壁张力，降低心肌氧耗力以及室壁张力，降低心肌氧耗力以及室壁张力，降低心肌氧耗力以及室壁张力，降低心肌氧耗 扩张心外膜血管及侧枝血管，但对阻扩张心外膜血管及侧枝血管，但对阻扩张心外膜血管及侧枝血管，但对阻扩张心外膜血管及侧枝血管，但对阻 力血管的舒张作用微弱，增加供氧力血管的舒张作用微弱，增加供氧力血管的舒张作用微弱，增加供氧力血管的舒张作用微弱，增加供氧特点：特点：特点：特点：

41、扩张小静脉作用强于扩张小动脉扩张小静脉作用强于扩张小动脉扩张小静脉作用强于扩张小动脉扩张小静脉作用强于扩张小动脉 冠脉扩张作用强冠脉扩张作用强冠脉扩张作用强冠脉扩张作用强硝酸甘油硝酸甘油缺点：缺点：缺点：缺点： 心率增加明显心率增加明显心率增加明显心率增加明显 易为体外循环管道吸附易为体外循环管道吸附易为体外循环管道吸附易为体外循环管道吸附 增加颅内压增加颅内压增加颅内压增加颅内压应用：应用：应用：应用： 防治围术期心肌缺血及心绞痛发作防治围术期心肌缺血及心绞痛发作防治围术期心肌缺血及心绞痛发作防治围术期心肌缺血及心绞痛发作 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 控制性降压控制性降压控制性降压控制

42、性降压 降低肺动脉压降低肺动脉压降低肺动脉压降低肺动脉压 低心排综合征低心排综合征低心排综合征低心排综合征用法：用法：用法：用法：0.510g/kg/min0.510g/kg/min（4.3）酚妥拉明）酚妥拉明机制：机制： 受体阻滞剂受体阻滞剂特点：特点： 舒张外周小动脉，降低外周阻力舒张外周小动脉，降低外周阻力应用：应用： 心力衰竭心力衰竭 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 低心排综合征低心排综合征用法：用法： 控制急性高血压，控制急性高血压，25mg，iv 治疗心衰，治疗心衰，510g/kg/min（4.4）乌拉地尔）乌拉地尔（压宁定）（压宁定）机制：机制：机制：机制：具外周和中枢双重作用机制具外周和

43、中枢双重作用机制具外周和中枢双重作用机制具外周和中枢双重作用机制 阻断外周突触后膜阻断外周突触后膜阻断外周突触后膜阻断外周突触后膜 1 1受体，扩张外周受体，扩张外周受体，扩张外周受体，扩张外周 血管血管血管血管 阻断外周突触前膜阻断外周突触前膜阻断外周突触前膜阻断外周突触前膜 2 2受体，抑制儿茶受体，抑制儿茶受体，抑制儿茶受体，抑制儿茶 酚胺释放酚胺释放酚胺释放酚胺释放 激活中枢激活中枢激活中枢激活中枢5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺-1A-1A受体，降低延髓受体，降低延髓受体，降低延髓受体，降低延髓 心血管中枢的交感调节作用。心血管中枢的交感调节作用。心血管中枢的交感调节作用。心血管中枢

44、的交感调节作用。乌拉地尔乌拉地尔特点：特点：特点：特点： 降压平缓，很少引起严重低血压降压平缓，很少引起严重低血压降压平缓，很少引起严重低血压降压平缓，很少引起严重低血压 不引起反射性心动过速和血压反跳现象不引起反射性心动过速和血压反跳现象不引起反射性心动过速和血压反跳现象不引起反射性心动过速和血压反跳现象 扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收 缩，不增加肺内分流缩，不增加肺内分流缩，不增加肺内分流缩，不增加肺内分流 低浓度时主作用于突触后膜低浓度时主作用于突触后膜低浓度时主作用于突触后膜低浓度

45、时主作用于突触后膜 1 1受体，高受体，高受体，高受体，高 浓度时才激活中枢浓度时才激活中枢浓度时才激活中枢浓度时才激活中枢5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺-1A-1A受体受体受体受体 只对高血压有降压作用，对正常血压无只对高血压有降压作用，对正常血压无只对高血压有降压作用，对正常血压无只对高血压有降压作用，对正常血压无 降压作用降压作用降压作用降压作用 乌拉地尔乌拉地尔应用：应用： 围术期高血压围术期高血压 充血性心力衰竭充血性心力衰竭用法：用法： 静注，静注，12.525mg，必要时必要时5min后后 可重复注射，维持可重复注射，维持100400g/min（4.5）尼卡地平）尼卡地平机制：

46、机制： Ca2+通道阻滞剂通道阻滞剂特点：特点： 血管选择性强，对血管平滑肌作血管选择性强，对血管平滑肌作 用强于对心肌的作用用强于对心肌的作用 负性肌力作用弱于硝苯地平负性肌力作用弱于硝苯地平 对冠脉、脑、肾血管有明显扩张对冠脉、脑、肾血管有明显扩张 作用作用 可与可与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用尼卡地平尼卡地平应用：应用： 围术期高血压围术期高血压 冠脉搭桥时防治冠脉桥痉挛冠脉搭桥时防治冠脉桥痉挛 围术期心肌缺血围术期心肌缺血用法：用法： 单次静注，单次静注，1030g/kg 维持，维持，0.510g/kg/min(5)受体阻滞药分类受体阻滞药分类n n类：阻滞1 、2受体，代表药物：普受

47、体，代表药物：普 奈洛尔奈洛尔n n类：类：阻滞2受体，代表药物：艾司洛尔受体，代表药物：艾司洛尔n n类：阻滞、受体，代表药物：拉贝洛尔受体，代表药物：拉贝洛尔(5.1)艾司洛尔艾司洛尔作用特点作用特点n n作用温和，阻断作用为普萘洛尔的作用温和，阻断作用为普萘洛尔的1/10n n易调控易调控n n安全性高，出现不良反应，减量或停药后安全性高，出现不良反应，减量或停药后作用迅速消失作用迅速消失n n无蓄积无蓄积（5.2）艾司洛尔的使用范围n n室上性心动过速室上性心动过速n n围术期心动过速和高血压（缓和气管插管、围术期心动过速和高血压（缓和气管插管、拔管、外科手术刺激引起的心血管反应）拔管

48、、外科手术刺激引起的心血管反应）n n与血管扩张药联合使用，增强降压的作用；与血管扩张药联合使用，增强降压的作用；同时减少后者的用量，并减弱使用扩张剂同时减少后者的用量，并减弱使用扩张剂引起的代偿性心率加快。引起的代偿性心率加快。（5.3）建议剂量和方法n n预防气管插管（拔管）的心血管反应，操作前预防气管插管（拔管）的心血管反应，操作前2分钟静注分钟静注0.5-2mg/kg，时间，时间30-60秒。秒。n n治疗围手术期心动过速及治疗围手术期心动过速及/或高血压，静注或高血压，静注0.25-1mg/kg，时间，时间30-60秒。秒。n n心肌保护：心肌保护：0.1-0.2mg/kg/min（

49、5.4）艾司洛尔禁忌症n n严重心动过缓严重心动过缓n n度以上房室传导阻滞度以上房室传导阻滞n n心源性休克心源性休克n n重度心衰重度心衰（5.5） 受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用n n术中控制高血压特别是伴有心率偏快的患术中控制高血压特别是伴有心率偏快的患者，可以和硝酸甘油或硝普钠联合使用者，可以和硝酸甘油或硝普钠联合使用n n对心肌梗死、心肌缺血、高血压患者，术对心肌梗死、心肌缺血、高血压患者，术前可尽早应用前可尽早应用受体阻滞剂，能明显降低心受体阻滞剂，能明显降低心率和血压，加快缺血心肌的恢复，减少心率和血压，加快缺血心肌的恢复，减少心肌梗死的面积肌梗死的面积n n有利于充血性心力

50、衰竭患者术中血流动力有利于充血性心力衰竭患者术中血流动力学的稳定学的稳定n n降低围气管插、拔管期的危险性降低围气管插、拔管期的危险性（5.6） 受体阻滞剂的应用n n对于长期服用对于长期服用受体阻滞剂患者，不宜随便受体阻滞剂患者，不宜随便停药，可改服短效的停药，可改服短效的受体阻滞剂受体阻滞剂n n围麻醉期的临时治疗，可静脉注射短效、围麻醉期的临时治疗，可静脉注射短效、对对1受体选择性高的药物如艾斯络尔，用受体选择性高的药物如艾斯络尔，用法法200ug/kg静脉注射，随后以静脉注射，随后以50-200ug/kg/min泵注或静滴以达到理想泵注或静滴以达到理想的心率和血压的心率和血压术中低血压

51、的原因n n失血、容量绝对或相对不足n n全麻过深、麻醉平面过广、麻醉剂对心血管系统的抑制n n心律失常n n体位改变n n缺氧、CO2蓄积、酸中毒、电解质紊乱n n心衰、心梗术中低血压的处理n n分析原因，针对性处理，包括补足血容量、调整麻醉深度、控制好麻醉平面以及维持良好通气n n血管活性药物的应用，常用药物麻黄碱、新福林、多巴胺、去甲肾上腺素及阿拉明n n如果是心功能不全引起的除强心、利尿外，应及早使用血管扩张剂n n休克患者在容量充分复苏后要检查血气、电解质检查，并作必要处理。 围术期高血压的原因围术期高血压的原因（1）手术前：）手术前： 病人焦虑紧张病人焦虑紧张（白大夫高血压）（白大

52、夫高血压） 病人本身高血压病人本身高血压 处理：处理： 充分镇静充分镇静镇镇痛痛，对伴有心血管疾，对伴有心血管疾 患的患者提倡应用患的患者提倡应用吗啡和东莨莨碱吗啡和东莨莨碱 术前抗高血压药一般继续服术前抗高血压药一般继续服 用直到术前当日用直到术前当日 (2)术中术中n n心血管疾病本身的影响心血管疾病本身的影响n n收缩压高而舒张压低：收缩压高而舒张压低：收缩压高而舒张压低：收缩压高而舒张压低： 动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭n n收缩压与舒张压同时升高：收缩压与舒张压同时

53、升高：收缩压与舒张压同时升高：收缩压与舒张压同时升高： 原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压 主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄 马马马马凡凡凡凡综合症综合症综合症综合症 夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤n n交感紧张状态高的病人：交感紧张状态高的病人：交感紧张状态高的病人：交感紧张状态高的病人： 冠脉搭桥病人冠脉搭桥病人冠脉搭桥病人冠脉搭桥病人麻醉深度麻醉深度、操作等的影响、操作等的影响n n手术刺激增加，麻醉深度未及时改变手术刺激增加，麻醉深度未及时改变n n拔插气管导管、吸痰等操作拔插气管导管、吸痰等操作n n早期缺氧、早期缺氧、CO2蓄积蓄积n n输血、输液过

54、量输血、输液过量 术中高血压的危害术中高血压的危害n n增加心脏后负荷与耗氧，可导致心肌缺血或梗塞增加心脏后负荷与耗氧，可导致心肌缺血或梗塞n n增加术野出血或渗血增加术野出血或渗血 n n可能导致脑血管意外，脑出血可能导致脑血管意外，脑出血正确处理围术期高血压正确处理围术期高血压 处理原则：处理原则： 先调整麻醉深浅，再根据具体情况和血压先调整麻醉深浅，再根据具体情况和血压的变动趋势来使用血管扩药。的变动趋势来使用血管扩药。 不单纯依靠血管扩张药来解决心血管手术不单纯依靠血管扩张药来解决心血管手术中的高血压问题中的高血压问题。降压的极限与禁忌症降压的极限与禁忌症n n后负荷降低必须有一定的限度：后负荷降低必须有一定的限度： SABP80mmHg MAP：60 70mmHg 高血压病人高血压病人MAP 80 90mmHgn n禁忌症：禁忌症： 血容量不足；大出血；贫血血容量不足；大出血；贫血n n降压前的准备工作：降压前的准备工作： 快速输血输液的通道快速输血输液的通道 备好升压药：多巴胺、苯肾、副肾等备好升压药：多巴胺、苯肾、副肾等对应用心血管活性药物的建议对应用心血管活性药物的建议n n实施：直接动脉压或较短时间间隔的无创实施：直接动脉压或较短时间间隔的无创血压监测血压监测n n注意：药物应用有效性和安全性注意：药物应用有效性和安全性