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1、学号： 051050343 密级：公开湖北民族学院本科生病案综合分析报告急性胰腺炎综合分析报告院系名称医学院专业临床医学学 生 姓 名谭威指 导 教 师伍杨2014 年 4 月 25 日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 12 页学术诚信声明本人所呈交的病案综合分析报告急性胰腺炎综合分析报告 ，是在指导老师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，所有数据、图片资料均真实可靠。除文中已经注明引用的内容外，本报告不包含任何其他人或集体已经发表或撰写过的作品或成果。对本报告的研究作出重要奉献的个人和集体，均已在文中以明确的方式标明
2、。本报告的知识产权归属于培养单位。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。本人签名：谭威日期： 2015 年 4 月 25 日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 12 页目录一、病例资料1二、急性胰腺炎 的综合分析2 一 急性胰腺炎常见病因 2 二 急性胰腺炎发病机制 2 三 急性胰腺炎的病理生理 3 四 急性胰腺炎的临床表现 3 五 急性胰腺炎的实验室检查 4 六 急性胰腺炎的诊断及鉴别诊断4 七 急性胰腺炎的治疗 5 八 急性胰腺炎的预后 6三、参考文献7 四、致谢8精选学习资料 - - - - - - - - - 名
3、师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 12 页0 急性胰腺炎综合分析报告一、病案介绍一基本信息患者入院前9 小时进食早餐后出现全腹持续性绞痛，伴左肩部放射，与体位无关，拒按，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛不缓解，排气减少，伴腹胀。无发热，无咳嗽、咳痰，无反酸、胃灼热，无头晕、头疼，无心慌气短。门诊以急性胰腺炎收入科。患者既往有高血压病史约10 年， 最高血压 160/100mmHg, 自行口服降压药治疗，血压控制不理想。糖尿病病史8 年，最高血糖达16mmol/L，应用胰岛素治疗，监测血糖控制在正常范围。 高脂血症病史约 7 年，未系统治疗。5 年前曾因腹部疼痛，于
4、外地医院诊断为急性胰腺炎，经治疗后好转。否认肝炎、结核等传染性疾病病史。二入院查体体温 36.6，脉搏 78 次/ 分规则 ，呼吸 18次/ 分规则 ，血压 125/80mmHg 。痛苦面容，神清语明，平车推入病房，查体不能合作，被动体位。周身皮肤及巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹压痛，反跳痛及肌紧张，以中上腹为主，肠鸣音3 次/ 分，双下肢无水肿。三辅助检查血常规：白细胞 15.9 109/L ，血红蛋白 186g/L，中性粒细胞百分比86.5%，血细胞比容 55.3，血小板 10710
5、12/L 。血淀粉酶： 1146.8U/L ，血脂肪酶： 2299.3U/L ，尿淀粉酶： 4648U/L。尿常规：尿蛋白，酮体，葡萄糖4。电解质：钙 1.3mmol/L，钠 130mmol/L，钾 5.95mmol/L，氯 99mmol/L。心肌酶谱：乳酸脱氢酶LDH740U/L ，肌酸激酶 CK152U/L及同工酶 CK-MB32U/L 。血脂：甘油三酯 43.11mmol/L，胆固醇 18.46mmol/L。血糖： 23.68mmol/L。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 12 页1 CRP:314mg/L 。肝功能
6、正常。腹部 CT ：胰腺弥漫增粗，胰腺体部最大横径约为4.6cm；肝周、小网膜囊、双肾前后间隙、腹膜腔脂肪间隙内弥漫水样密度影，双肾周脂肪间隙受累。肝脏饱满，实质密度普遍减轻，平均CT值约为 13HU ，胆囊旁肝岛形成。四诊治经过入院后嘱患者禁食水，给予I级护理，胃肠减压，同时行抑酸、抑制胰液分泌和胰酶活性、抗炎、降脂治疗，控制血糖、补钙、通便助排气以及补液支持治疗。患者入院后 72小时肾功能继续恶化，给予床旁持续肾脏替代CRRT 治疗，分别在入院第 5、6、7、9、10 天治疗，共五次。患者在CRRT 治疗 3 次后，腹胀缓解，无腹痛，胸闷气短有所减轻，24小时尿量 1500ml，无发热。第
7、 10 天，即 CRRT 治疗 5 次后，患者腹胀缓解，无腹痛，阵发性胸闷气短，24 小时尿量 3000ml，无发热。第 18 天，行胃镜下空肠营养管植入术，给予肠内营养。入院第40 天，患者无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹痛腹胀。查体：脉搏87 次/ 分，呼吸 16 次/ 分，血压 125/75mmHg 。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音纯，律齐。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张肠鸣音4 次/ 分。辅检：血常规正常。血淀粉酶73.2U/L ，血脂肪酶 227.4U/L 。肌酐 51.6umol/L ，尿素 6.16mmol/L。行胰腺增强 CT示：胰腺密度不均匀，轮廓不清，胰周仍见大量渗出影，范
8、围较前略减小。增强扫描胰腺明显强化，强化较均匀；其周围渗出影未见明显强化。胃、小肠内见胃肠减压管。双侧肾前筋膜增厚同前，肾周积液较前减少。患者病情好转，办理出院。二、综合分析一病因引起急性胰腺炎的病因很多， 主要有胆石症与胆道疾病、 大量饮酒与暴饮暴食、胰管阻塞、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物以及其他原因而在我国以胆石症和胆道疾病为主，在国外以大量饮酒为主。二发病机制胰腺是人体最大的腺体之一，参与体内的消化、代谢等多种生理活动。的等渗液体，其主要成分为由胰泡细胞分泌的各种消化酶以及由中心胰泡细胞和导管细精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - -
9、 - -第 5 页，共 12 页2 胞分泌的水和碳酸氢盐。胰消化酶主要包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰淀粉酶、弹性蛋白酶等，故胰消化酶具有极强的消化能力。目前大多数研究者认为急性胰腺炎是胰泡内胰酶异常激活的结果。胰泡内的胰酶激活诱导胰腺实质的正常自身消化。三病理生理基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。1. 急性水肿性胰腺炎病变较轻，多局限与胰体、胰尾部。胰腺肿胀变硬，充血，被膜紧张，胰周可有积液。腹腔内脂肪组织，特别是大网膜可见散在粟粒状或斑块状黄白色皂化斑脂肪酸钙 。腹水淡黄色。有时可发生局限性脂肪坏死。2. 急性出血坏死性胰腺炎病变以实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，坏
10、死灶呈灰黑色。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后广泛组织坏死。晚期坏死组织合并感染形成胰腺或胰周脓肿。四临床表现急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生。部分患者无诱因可查。其临床表现和病情轻重取决于病因、病理类型和诊治是否及时。其主要症状有： 1.腹痛：为本病的主要表现和首发症状。突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。 2.恶心、呕吐及腹胀 : 多在起病后出现，有时颇频繁，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。 3.发热：多数患者有中度以上发热，持续
11、3-5 天。 4.低血压或休克：重症胰腺炎常发生。 5.水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：多有轻重不等的脱水，低血钾，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。其主要体征有：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 12 页3 1.轻症急性胰腺炎患者腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。 2.重症急性胰腺炎患者上腹和全腹压痛明显，并有腹肌紧张、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音，并发脓肿时可扪及明显压痛的腹块。少数重症病例可出现 Grey-Turner 征和 Cullen 征。五实验室及其他检查
12、1. 血淀粉酶数小时开始升高， 6-8 小时可测， 24 小时达高峰， 4-5 天降至正常。大于 500U/dl 可确诊 , 淀粉酶高低与病情不平行。2. 尿淀粉酶 24 小时开始升高， 48 小时达高峰， 1-2 周恢复正常。3. 血脂肪酶 24-72小时开始升高，持续7-10 天。4. 血糖升高，持续大于 11.1mmol/l 提示胰腺坏死，预后不良。5. 血钙降低，小于 1.87mmol/l 提示出血坏死性胰腺炎，预后不良。6. 影像学检查腹部 B超作为常规初筛检查，急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内和胰周围回声异常；增强CT是诊断胰腺坏死的最正确方法，轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周
13、围边缘不规则。重症可见胰周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液。六诊断及鉴别诊断1. 诊断 根据病史、临床表现、体征、实验室检查，可作出包括病因、病期、病理、并发症的完整诊断。有以下表现提示出血坏死性胰腺炎：1 、有烦躁不安、四肢厥冷、皮肤瘀点等休克症状，并发多器官功能障碍和严重的代谢障碍。2 、出现腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner 征和 Cullen 征。3 、WBC 16109/L, 血钙 1.87mmol/L，血糖 11.2mml/L，血尿淀粉酶突然下降。4 、血尿素氮或肌酐增高，酸中毒，出现ARDS/DIC 等。5 、诊断性腹穿腹水呈血性或脓性，淀粉酶显著
14、增高。 2.鉴别诊断1 、消化性溃疡急性穿孔。有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失， X线透视见膈下游离气体等。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 12 页4 2 、胆石症和急性胆囊炎。常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，莫菲氏征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及 X线胆道造影可明确诊断。3 、急性肠梗阻。腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。4 、心肌梗死。有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心急梗死图像，血清心肌酶升高，血、
15、尿淀粉酶正常。七治疗 1、非手术治疗适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。1 、禁食、胃肠减压：持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀并增加回心血量。2 、补液、防治休克：静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，预防治疗低血压，维持循环稳定，改善微循环。对重症病人应进行重症监护。3 、镇痛解痉：在诊断明确的情况下给予止痛药，同时给予解痉药。禁用吗啡，以免引起 Oddi 括约肌痉挛。4 、抑制胰腺分泌。抑酸和抑胰酶制剂，包括H2受体阻滞剂、生长抑素、以及胰蛋白酶抑制剂等。5 、营养支持：禁食期主要靠肠外营养TPN 。6 、抗生素的应用：对重症急性胰腺炎，应经静脉使用致病菌敏感广谱抗
16、生素。7 、中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入中药。 2、手术治疗1 、手术适应症：、不能排除其他急腹症时；、胰腺和胰周坏死组织继发感染；、经非手术治疗，病情继续恶化；、爆发性胰腺炎经过短期24 小时非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；、伴胆总管下端梗阻或胆道感染；、合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。2 、手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。3 、胆源性胰腺炎的处理：伴有胆总管下端梗阻或胆道感染的重症急性胰腺炎，宜急诊或早期手术72 小时内手术。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 12 页5 八预后急性胰腺炎的病
17、死率约10% ，几乎所有死亡病例均为首次发作。出现呼吸功能不全或低钙血症提示预后不良。重症坏死性胰腺炎的病死率达50% 或更高，手术治疗可使其降至 20% 左右。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 12 页6 参 考 文 献【参考文献】1 陈孝平、汪建平等主编 . 外科学M . 第八版 . 北京：人民卫生出版社， 2013：577-581. 2 陆再英、钟南山等主编 . 内科学M . 第七版 . 北京：人民卫生出版社， 2008：469-473. 3 李岩、郑长青等主编 . 消化内科疑难病例诊治评述M . 第一版 . 北京：
18、人民卫生出版社， 2012：85-88. 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 12 页7 致谢从病案收集，到写稿反复修改，期间经历了疑惑、彷徨，在伍杨老师的指导下，这篇综合分析最终成稿。我要非常感谢我的导师，她细心的指导，由浅入深的知识讲解与分析，使在写稿过程中遇到的困难一一攻克。同时，我还要感谢实习期间带教老师给予关心和临床指导。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 12 页湖北民族学院医学院本科学生病案综合分析报告成 绩 评 定 表所在学院：湖北民族学院医学院时间：学号病案综合分析报告题目指导教师对学生病案综合分析报告的评语：成绩百分制：指导教师签名：年月日专家综合评审小组评审意见：成绩百分制：综合评审小组组长签名：年月日总评分：总评等次：学院公章：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 12 页
