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1、1TIA的诊断的诊断、治疗及新进展、治疗及新进展2The brainn n 2-3% of body weight2-3% of body weightn n 20% of cardiac output 20% of cardiac outputn n 20% of all O2 20% of all O2n n 25% of all glucose 25% of all glucose3脑血管病的流行现状与发展趋势WHO:WHO:n n全世界每年约全世界每年约全世界每年约全世界每年约12001200万人死于心脑血管性疾病万人死于心脑血管性疾病万人死于心脑血管性疾病万人死于心脑血管性疾病 （占
2、死亡总人数的（占死亡总人数的（占死亡总人数的（占死亡总人数的1/31/3，首位），首位），首位），首位）4我国脑血管病的流行现状与发展趋势脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病是危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病是危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病是危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病是危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病n n城市居民城市居民城市居民城市居民 脑血管病死亡上升至第一、二位脑血管病死亡上升至第一、二位脑血管病死亡上升至第一、二位脑血管病死亡上升至第一、二位n n农村地区农村地区农村地区农村地区n n在在在在9090年代初脑血管病死亡列第三位年代初脑血管病死亡列第三
3、位年代初脑血管病死亡列第三位年代初脑血管病死亡列第三位n n9090年代后期升至第二位年代后期升至第二位年代后期升至第二位年代后期升至第二位5我国脑血管病的流行现状与发展趋势n n每年新发脑卒中约每年新发脑卒中约每年新发脑卒中约每年新发脑卒中约200200万人万人万人万人n n每年死于脑血管病约每年死于脑血管病约每年死于脑血管病约每年死于脑血管病约150150万人万人万人万人n n存活的患者数存活的患者数存活的患者数存活的患者数600700600700万万万万我国每年因本病支出接近我国每年因本病支出接近我国每年因本病支出接近我国每年因本病支出接近200200亿元亿元亿元亿元人民币人民币人民币人
4、民币给国家和众多家庭造成沉重的经济负担给国家和众多家庭造成沉重的经济负担给国家和众多家庭造成沉重的经济负担给国家和众多家庭造成沉重的经济负担6CVD 中风、急性脑血管病、脑卒中中风、急性脑血管病、脑卒中中风、急性脑血管病、脑卒中中风、急性脑血管病、脑卒中 发病率、发病率、发病率、发病率、 患病率、患病率、患病率、患病率、 死亡率、死亡率、死亡率、死亡率、 致残率、致残率、致残率、致残率、 复发率复发率复发率复发率 高医疗费用高医疗费用高医疗费用高医疗费用 (219/10(219/10万万万万 719/10719/10万万万万 116/10116/10万万万万 80% 41% 20080% 41
5、% 200亿亿亿亿/ /年年年年) )我国：死因前三位，每年新发病约我国：死因前三位，每年新发病约我国：死因前三位，每年新发病约我国：死因前三位，每年新发病约200200万，患病人数万，患病人数万，患病人数万，患病人数600700600700万，死万，死万，死万，死 亡约亡约亡约亡约150150万。约万。约万。约万。约3/43/4存活者有残疾，存活者有残疾，存活者有残疾，存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感常见偏瘫，失语、认知感常见偏瘫，失语、认知感常见偏瘫，失语、认知感 觉障碍等觉障碍等觉障碍等觉障碍等 。治疗费治疗费治疗费治疗费100-200100-200亿亿亿亿/ /年，城市年，城市年，
6、城市年，城市90009000元元元元/人。人。人。人。美国：美国：美国：美国：19861986年估计有年估计有年估计有年估计有5050万人发病，万人发病，万人发病，万人发病，14.7814.78万人死亡，存活者需长期万人死亡，存活者需长期万人死亡，存活者需长期万人死亡，存活者需长期 医疗照顾医疗照顾医疗照顾医疗照顾202202万人。万人。万人。万人。英国：死因前三位，长期残疾居首位，英国：死因前三位，长期残疾居首位，英国：死因前三位，长期残疾居首位，英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%85%脑梗，脑梗，脑梗，脑梗，40%40%反复发生，反复发生，反复发生，反复发生， 10%10%患者患者患
7、者患者1 1月内死亡。月内死亡。月内死亡。月内死亡。 个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担 六高六高789脑血管病的危险因素n n高血压高血压高血压高血压n n心脏病心脏病心脏病心脏病n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n饮酒饮酒饮酒饮酒n n颈动脉狭窄颈动脉狭窄颈动脉狭窄颈动脉狭窄n n肥胖肥胖肥胖肥胖n n其他危险因素其他危险因素其他危险因素其他危险因素 高同型半胱氨酸血症；代谢综合征；缺乏体育活动；饮食营养不合理；口服高同型半胱氨酸
8、血症；代谢综合征；缺乏体育活动；饮食营养不合理；口服高同型半胱氨酸血症；代谢综合征；缺乏体育活动；饮食营养不合理；口服高同型半胱氨酸血症；代谢综合征；缺乏体育活动；饮食营养不合理；口服避孕药；促凝危险因素。避孕药；促凝危险因素。避孕药；促凝危险因素。避孕药；促凝危险因素。10多种危险因素可使卒中的风险更高11. Lichtman JH et al. Circulation 2002; 105: 10827.0.931.432.082.723.584.170.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5012345 个或更多个6个月的脑卒中入院率风险因素的个数* 危险因素危险因素包括
9、: 年龄75岁, 种族(黑人), 卒中史,房颤,外周血管疾病,糖尿病,高血压等1130 天天90 天天6个月个月1 年年卒中再发的卒中再发的累积危险累积危险(%)(%)617.418.8212.521. Sacco. Neurology. 1994;44:626-634.2. Hankey et al. Stroke. 1998; 29: 2491-2500卒中的二级预防应从早期开始卒中的二级预防应从早期开始 短期内短期内卒中再发卒中再发的风险大大升高的风险大大升高12传统传统TIA的概念的概念l l 19581958年年FisherFisher认为认为TIATIA可以持续数小时，一般可以持续
10、数小时，一般510510分钟。分钟。l l 19641964年年warshellwarshell建议使用建议使用2424小时概念，定义为突然局灶性和全脑神经功能障碍，小时概念，定义为突然局灶性和全脑神经功能障碍，持续时间持续时间2424小时且排除血管性原因。小时且排除血管性原因。l l 19751975年年NIHNIH脑血管病分类采用了此定义至今。脑血管病分类采用了此定义至今。 1314n nTIATIA的新概念的新概念l l TIATIA是短暂发作的脑神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜缺血所致，临是短暂发作的脑神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜缺血所致，临 床症状一般床症状一般1 1小时，且没有
11、急性缺血性卒中的明确证据。小时，且没有急性缺血性卒中的明确证据。15新旧新旧TIATIA概念的比概念的比较较 基于基于传统传统24H24H时间时间界限界限 基于是否存在生物学基于是否存在生物学终终点点 一一过过性缺血性症状是良性的性缺血性症状是良性的 提示一提示一过过性缺血性症状可引起持性缺血性症状可引起持续脑损续脑损害害 诊诊断基于一断基于一过过性性过过程而并非病理生理程而并非病理生理 鼓励使用鼓励使用辅辅助助检查检查确定有无确定有无脑损脑损害及其原因害及其原因 导导致急性致急性脑脑缺血治缺血治疗疗的延的延误误 促促进进快速急性快速急性脑脑缺血的治缺血的治疗疗 不准确提示有无缺血性不准确提示
12、有无缺血性脑损脑损害害 更准确反映缺血更准确反映缺血脑损脑损害害 与心与心绞绞痛和心肌梗死的概念相悖痛和心肌梗死的概念相悖 与心与心绞绞痛和心肌梗死的概念一致痛和心肌梗死的概念一致 基于基于时间时间的的传统传统概念概念 基于基于组织组织的新概念的新概念16TIA在影像学上可能表现在影像学上可能表现a.a. PWIPWI可测到局部脑血流下降，可测到局部脑血流下降，DWIDWI正常：轻度缺血改变：无细胞毒性水肿正常：轻度缺血改变：无细胞毒性水肿和脑组织损害。和脑组织损害。b.b. DWIDWI异常，而异常，而MRIT2MRIT2正常：稍重的缺血改变：细胞能量代谢紊乱，细胞毒正常：稍重的缺血改变：细
13、胞能量代谢紊乱，细胞毒性改变，但不能引起能量耗竭，恢复血流可恢复。性改变，但不能引起能量耗竭，恢复血流可恢复。c.c. DWIDWI及及MRIT2MRIT2相均异常：严重的缺血：破坏细胞膜的完整性，由于周围神相均异常：严重的缺血：破坏细胞膜的完整性，由于周围神经回路等的代偿作用会使临床症状迅速恢复。经回路等的代偿作用会使临床症状迅速恢复。 可见对可见对TIATIA的评估常规的评估常规CTCT、MRIMRI存在很大局灶性，而功能磁共振显示明显存在很大局灶性，而功能磁共振显示明显的优势。的优势。17TIA的发病机制的发病机制1 1. . 血流动力学型血流动力学型TIATIA：占多数，在动脉狭窄的基
14、础上，血压波动导致远端一：占多数，在动脉狭窄的基础上，血压波动导致远端一过性缺血。过性缺血。181920n nTIATIA的发病机制的发病机制2 2. . 微栓塞型：心源性栓塞微栓塞型：心源性栓塞 动脉动脉动脉栓塞动脉栓塞3 3. . 其它：其它：21（一）（一）TIATIA患者的临床资料的采集患者的临床资料的采集（1 1）病史特点：病史特点：发病时间发病时间 发病体位发病体位 诱发因素诱发因素 时间概况时间概况 （2 2）触诊：颈动脉触诊：颈动脉 桡动脉桡动脉 强度，对称性，异常波动感强度，对称性，异常波动感 足背动脉足背动脉（3 3） 测双侧血压测双侧血压（4 4） 脑动脉听诊：听诊器脑动
15、脉听诊：听诊器 体表标志体表标志221）病史特点n n发病时间 n n发病体位 n n诱发因素 n n时间概况23n n（2）触诊：颈动脉n n 桡动脉 强度，对称性，异常波动感n n 足背动脉n n（3） 测双侧血压24n n（4 4） 脑动脉听诊：听脑动脉听诊：听诊器诊器n n 体表标志体表标志25（二）（二）TIATIA诊断的步骤诊断的步骤 l l TIATIA的初步诊断的初步诊断 l l TIATIA的病理生理的病理生理 l l TIATIA的血管损伤评价的血管损伤评价l l TIATIA的危险因素评估（表的危险因素评估（表2 2） l l TIATIA的机制的机制l l TIATIA
16、的严重程度评估：加利福尼亚评分（表的严重程度评估：加利福尼亚评分（表3 3）ABCD评评分分（表2）年年龄龄60岁岁 (1)血血压压（mmHg）：）：SBP140或或DBP90 (1)临临床症状：床症状： a) 单侧单侧无力无力 (2)b)不伴无力的言不伴无力的言语语障碍障碍 (1)症状持症状持续时间续时间：a)60min (2)b)10-59min (1)最最终评终评分分0-6（评评分分=4分提示卒中复分提示卒中复发风险显发风险显 著提高）著提高）Rothwell et al.Lancet 2005;366:29加利福尼加利福尼亚评亚评分分（表3） 年年龄龄6060岁岁 (1)(1)糖尿病糖
17、尿病 (1)(1)症状持症状持续时间续时间10min (1)10min (1)肢体无力肢体无力 (1)(1)言言语语功能障碍功能障碍 (1)(1)最最终评终评分分0-5 0-5 Johnston et al.JAMA 2000;284:2901Johnston et al.JAMA 2000;284:290126TIA的初步诊断2728 TIA的病理生理 29TIA的血管损伤评价30TIA的危险因素评估31TIA的机制3233TIA的严重程度评估：加利福尼亚评分ABCD评评分分（表2）年年龄龄60岁岁 (1)血血压压（mmHg）：）：SBP140或或DBP90 (1)临临床症状：床症状： a)
18、 单侧单侧无力无力 (2)b)不伴无力的言不伴无力的言语语障碍障碍 (1)症状持症状持续时间续时间：a)60min (2)b)10-59min (1)最最终评终评分分0-6（评评分分=4分提示卒中复分提示卒中复发风险显发风险显 著提高）著提高）Rothwell et al.Lancet 2005;366:29加利福尼加利福尼亚评亚评分分（表3） 年年龄龄6060岁岁 (1)(1)糖尿病糖尿病 (1)(1)症状持症状持续时间续时间10min (1)10min (1)肢体无力肢体无力 (1)(1)言言语语功能障碍功能障碍 (1)(1)最最终评终评分分0-5 0-5 Johnston et al.J
19、AMA 2000;284:2901Johnston et al.JAMA 2000;284:290134TIA的治疗的治疗n n针对TIA的病因及发病机制进行分层处理n n主要病因n n1.动脉粥样硬化:稳定斑块:血液动力型TIAn n 不稳定斑块:(动脉动脉)栓塞型TIAn n2.心源性栓子35一一.动脉粥样硬化所致动脉粥样硬化所致TIAn n治疗原则:以稳定和逆转斑块,防止栓子形成361.他汀类降脂治疗他汀类降脂治疗n n阿托伐他汀可抑制和逆转动脉粥样硬化斑块373839n n阿托伐他汀可降低卒中和心血管事件总发生率40SPARCL：立普妥：立普妥80mg/日显著降低日显著降低卒中患者心脑
20、血管事件风险卒中患者心脑血管事件风险n n随机、双盲、安慰剂对照研究，随访随机、双盲、安慰剂对照研究，随访随机、双盲、安慰剂对照研究，随访随机、双盲、安慰剂对照研究，随访4.94.9年年年年n n6 6个月内发生过卒中个月内发生过卒中个月内发生过卒中个月内发生过卒中/TIA/TIA的患者，的患者，的患者，的患者，n=4731n=4731，立普，立普，立普，立普妥妥妥妥 80mg 80mg vsvs 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n n主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时
21、间间间间卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脉主要冠脉事件事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.41422.抗氧化剂抗氧化剂n n丙丁酚(之乐)4344LDL-C在斑块形成中的作用在斑块形成中的作用LDL-C血管腔血管腔内膜内膜中膜中膜LDL-C被氧化被氧化修饰修饰oxLDL-C巨噬细胞巨噬细胞单核细胞单核细胞泡沫细胞泡沫细胞淋巴细胞淋巴细胞脂质脂质核心核心平滑肌细胞平滑肌细胞胶原纤维胶原纤维45抗血小板聚集抗血小板聚集46降压药物降压药物n n对血液动力型TIA降压
22、药物使用慎重!n n根据危险因素不同进行分层处理47二心源性栓子所致二心源性栓子所致TIA48三外科手术及血管内介入治疗三外科手术及血管内介入治疗n n根据危险因素不同进行分层处理4950中医药在Stroke/TIA诊治的研究 “十一五十一五十一五十一五”国家科技支撑计划重大项目国家科技支撑计划重大项目国家科技支撑计划重大项目国家科技支撑计划重大项目 缺血中风综合防治方案和疗效评价的示范缺血中风综合防治方案和疗效评价的示范研究研究 51脑心通中医方解君君 黄芪，性味甘温，能大补元气，黄芪，性味甘温，能大补元气，使元气充盛。方中重用黄芪，发挥使元气充盛。方中重用黄芪，发挥益气活血之效，通过补气使
23、元气益气活血之效，通过补气使元气充盛，达到气行则血行之功。充盛，达到气行则血行之功。佐佐 当归当归,川芎川芎,丹参丹参,赤芍赤芍,桃仁桃仁,红花红花乳没乳没,鸡血藤鸡血藤,桑枝十味活血通络药，桑枝十味活血通络药，功效各有特点，共助君、臣药疏通功效各有特点，共助君、臣药疏通瘀阻之力。瘀阻之力。臣臣 水蛭、地龙、全蝎，水蛭、地龙、全蝎，取其药性善走，能搜剔络中取其药性善走，能搜剔络中之邪、发挥通经透络之功效。之邪、发挥通经透络之功效。使使 桂枝桂枝,牛膝。桂枝温经通脉，牛膝。桂枝温经通脉，促进全方化瘀通络。牛膝逐瘀血，促进全方化瘀通络。牛膝逐瘀血，通经络，引血下行。两者共为使药。通经络，引血下行。
24、两者共为使药。52脑心通产品特点n n创新性创新性创新性创新性脑心同治脑心同治脑心同治脑心同治理论理论理论理论n n抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化, ,保护血管内皮保护血管内皮保护血管内皮保护血管内皮, ,稳定动脉粥样硬化斑稳定动脉粥样硬化斑稳定动脉粥样硬化斑稳定动脉粥样硬化斑块块块块 ; ; n n显著改善胸痛、胸闷、心悸、气短，偏瘫、肢体麻显著改善胸痛、胸闷、心悸、气短，偏瘫、肢体麻显著改善胸痛、胸闷、心悸、气短，偏瘫、肢体麻显著改善胸痛、胸闷、心悸、气短，偏瘫、肢体麻木、口眼歪斜，舌强语謇等心脑血管疾病临床症状木、口眼歪斜，舌强语謇等心脑血管疾病临床症状木、口眼
25、歪斜，舌强语謇等心脑血管疾病临床症状木、口眼歪斜，舌强语謇等心脑血管疾病临床症状; ;n n用于改善生活方式病用于改善生活方式病用于改善生活方式病用于改善生活方式病n n用于心脑血管疾病的一、二级预防用于心脑血管疾病的一、二级预防用于心脑血管疾病的一、二级预防用于心脑血管疾病的一、二级预防。53 实验来源：王西芳陕西中医学院中西医结合心脑血管病杂志2003 年2 月第1 卷第2 期：99-101脑心通保护血管内皮细胞功能脑心通保护血管内皮细胞功能使动脉粥样硬化患者NO、PGI2升高，ET、TXB2降低；脑心通组变化幅度大于对照组复方丹参片，经统计学处理p0.01，说明脑心通能够升高NO、降低E
26、T，且作用显著优于对照组。54脑心通抗动脉硬化的机制表现在：n n保护血管内皮保护血管内皮n n抗炎症抗炎症n n降脂与抗凝降脂与抗凝n n稳定稳定AS斑块斑块n n提高脑组织和心肌抗缺氧能力提高脑组织和心肌抗缺氧能力55LDLox-LDL单核细胞单核细胞巨噬细胞泡沫细胞ox-LDLLDLROSROSROSROSMCP-1MCP-1ICAM-1ICAM-1VCAM-1VCAM-1MMPMMPTNF-TNF-IL-1IL-1PDGFPDGF平滑肌细胞血小板内皮细胞脑心通抗动脉硬化的机制：56处方资料 剂剂剂剂 型型型型 胶囊剂胶囊剂胶囊剂胶囊剂 适适适适 应应应应 症症症症 预防及治疗脑中风、冠
27、心病心绞痛预防及治疗脑中风、冠心病心绞痛预防及治疗脑中风、冠心病心绞痛预防及治疗脑中风、冠心病心绞痛 用法用量用法用量用法用量用法用量 口服，一次口服，一次口服，一次口服，一次2-42-4粒，一日粒，一日粒，一日粒，一日3 3次，或遵医嘱，疗程次，或遵医嘱，疗程次，或遵医嘱，疗程次，或遵医嘱，疗程一个月一个月一个月一个月 禁禁禁禁 忌忌忌忌 孕妇禁服孕妇禁服孕妇禁服孕妇禁服 注意事项注意事项注意事项注意事项 胃病患者饭后服用胃病患者饭后服用胃病患者饭后服用胃病患者饭后服用 规规规规 格格格格 每粒装每粒装每粒装每粒装0.40.4克，克，克，克，3636粒粒粒粒/ /盒盒盒盒57从循证医学到临床指南跟着感觉走跟着感觉走紧握着梦的手紧握着梦的手跟着指南走跟着指南走紧握着循证医学的手紧握着循证医学的手58发达国家脑卒中发病在下降发达国家脑卒中发病在下降中国的脑卒中发病在上升中国的脑卒中发病在上升 革命尚未成功，同志仍需努力！革命尚未成功，同志仍需努力！2005-10-WHO59
