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1、 辅助生殖技术治疗 的并发症1辅助生殖技术并发症一卵巢过度刺激综合症 Ovarian hyperstimulation Syndrom ,OHSS 是卵巢在大量促性腺激素刺激下，同是卵巢在大量促性腺激素刺激下，同时出出现过多多发育的卵泡，育的卵泡，产生生过量的卵巢激素，或激素量的卵巢激素，或激素前体所致的一种前体所致的一种综合性病症，合性病症，发生于促排卵后，生于促排卵后，黄体黄体阶段，或妊娠早期的医源性并段，或妊娠早期的医源性并发症。症。2辅助生殖技术并发症OHSS发病病机机制制不不明明，其其病病理理特特征征为：双双卵卵巢巢呈呈多多囊囊性性增增大大，全全身身毛毛细血血管管通通透透性性增增加加
2、，导致致血血管管内内液液体体及及白白蛋蛋白白等等小小分分子子物物质漏漏出出到到组织间隙隙，引引起起胸胸腹腹水水及及全全身身组织水水肿，出出现血血液液浓缩、低低蛋蛋白白血血症症、低低血血容容量量等等，继之之引引起起全全身身重重要要脏器器血血流流灌灌注注显著著降降低低，终至至肝肝肾功功能能衰衰竭竭、ARDS、血血栓栓形形成成甚甚至至多多器器官官功功能能衰衰竭竭导致致死死亡亡。其其临床床表表现多多为：腹腹胀，轻微微腹腹痛痛伴伴恶心心呕呕吐吐、少少尿尿或或无无尿尿、腹腹部部膨膨隆隆、不不能能平平卧，少数患者可出卧，少数患者可出现卵巢破裂出血或卵巢蒂扭卵巢破裂出血或卵巢蒂扭转等急腹症。等急腹症。3辅助生
3、殖技术并发症一般一般认为OHSS发生与生与肾素血管素血管紧张素素醛固固酮系系统（RAAS）、血管内皮）、血管内皮细胞生胞生长因子因子（VEGF）、）、IL-6、TNF等等细胞因子关系密切，胞因子关系密切，特特别是血管内皮是血管内皮细胞生胞生长因子（因子（VEGF）。）。VEGF刺激血管内皮刺激血管内皮细胞使血管通透性增加，富胞使血管通透性增加，富含蛋白含蛋白质的体液漏入血管的体液漏入血管间隙，隙，导致致积水（腹水，水（腹水，胸水等）和血管内脱水，最胸水等）和血管内脱水，最终参与参与OHSS的病理的病理生理生理过程。程。4辅助生殖技术并发症 OHSS Golan分类分类轻度：体重增加，口渴，腹部
4、不适，超声显示轻度：体重增加，口渴，腹部不适，超声显示卵巢直径卵巢直径5-10cm，盆腔少量积液，常发生于，盆腔少量积液，常发生于排卵后排卵后3-6天。天。中度：出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀加重及呼中度：出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀加重及呼吸困难等症状。吸困难等症状。B超检查卵巢直径超检查卵巢直径10-12cm，中等量腹水。中等量腹水。重度：出现第三间隙过量积液的所有症状，如重度：出现第三间隙过量积液的所有症状，如腹腔积液、胸腔积液等，卵巢直径腹腔积液、胸腔积液等，卵巢直径12cm，严重时可以出现呼吸窘迫综合症、肝严重时可以出现呼吸窘迫综合症、肝-肾功能肾功能衰竭及栓塞现象。衰竭及栓塞现象。5辅助
5、生殖技术并发症OHSS治治疗原原则一一般般认为，轻度度OHSS无无需需住住院院治治疗，但但必必须告告知知患患者者可可能能发展展为中中重重度度，尤尤其其在在妊妊娠娠后后更更有有可可能能加加重重，应密密切切随随访，有加重，有加重倾向者向者应入院入院积极治极治疗。6辅助生殖技术并发症 中重度中重度OHSS患者患者应尽量尽量观察治察治疗。告知患者病情，。告知患者病情，并鼓励夫妻双方并鼓励夫妻双方树立治立治疗信心，接受并配合医生的治信心，接受并配合医生的治疗建建议。给予高蛋白、高予高蛋白、高热量、易消化的均衡量、易消化的均衡饮食，少吃食，少吃多餐。每天多餐。每天严格格监测记录体重、腹体重、腹围及及24小
6、小时出入量。出入量。同同时根据患者的个体情况根据患者的个体情况给予予药物及物理治物及物理治疗。其原。其原则为：扩容、增加有效循容、增加有效循环血量、改善全身血量、改善全身脏器血流灌注、器血流灌注、纠正低蛋白血症、正低蛋白血症、维持血管内有效渗透持血管内有效渗透压、保持水、保持水电解解质平衡、保平衡、保护肝肝肾功能、防止血栓形成等，必要功能、防止血栓形成等，必要时可可经腹或阴道穿刺引流腹水，腹或阴道穿刺引流腹水，预防感染及防感染及对症支持治症支持治疗。治。治疗无效或极重度患者无效或极重度患者应果断采取治果断采取治疗性人工流性人工流产。7辅助生殖技术并发症但是临床上，按照上述原则我们仍然会经常但是
7、临床上，按照上述原则我们仍然会经常感到无能为力。如：如何确定胶晶体补充的感到无能为力。如：如何确定胶晶体补充的比例、怎样有效维持血管内渗透压及电解质比例、怎样有效维持血管内渗透压及电解质平衡，穿刺引流腹水的指征、需要反复多次平衡，穿刺引流腹水的指征、需要反复多次穿刺如何处理、终止妊娠的时机等等。穿刺如何处理、终止妊娠的时机等等。8辅助生殖技术并发症对中重度对中重度OHSS的处理归纳如下：的处理归纳如下：1.扩容、纠正低蛋白血症、血液浓缩，维持水电解质平衡扩容、纠正低蛋白血症、血液浓缩，维持水电解质平衡重度重度OHSS患者在容量平衡上会出现血液浓缩和较低的胶体患者在容量平衡上会出现血液浓缩和较低
8、的胶体渗透压两个相互矛盾的方面。研究显示无论血容量的增加或渗透压两个相互矛盾的方面。研究显示无论血容量的增加或减少，（血液浓缩或稀释），其血液较低胶体渗透压状态持减少，（血液浓缩或稀释），其血液较低胶体渗透压状态持续存在，因此治疗的根本在于维持血管内有效的胶体渗透压。续存在，因此治疗的根本在于维持血管内有效的胶体渗透压。其主要依靠静脉直接补充胶体溶液。胶体溶液种类很多，如：其主要依靠静脉直接补充胶体溶液。胶体溶液种类很多，如：低分子右旋糖酐、白蛋白、羟乙基淀粉、血浆、全血等。针低分子右旋糖酐、白蛋白、羟乙基淀粉、血浆、全血等。针对不同的症状选择合适的胶体液显得十分重要。对不同的症状选择合适的胶
9、体液显得十分重要。9辅助生殖技术并发症对血液血液处于高凝状于高凝状态的患者，低分子右旋糖的患者，低分子右旋糖酐在在预防防血栓血栓上效果上效果优于人血白蛋白。于人血白蛋白。为了了维持水持水电解解质平衡，平衡，还需需补充相充相应量的晶体量的晶体液，如液，如5%糖糖盐水等。一般胶水等。一般胶/晶体的比例控晶体的比例控制在制在1:11.5之之间。并根据患者情况。并根据患者情况补充有关充有关的的电解解质，患者不能，患者不能进食或出食或出现营养不良养不良时，还可以可以给予氨基酸、脂肪乳、新予氨基酸、脂肪乳、新鲜血、血血、血浆或其他静脉内或其他静脉内营养物养物质进行支持治行支持治疗。10辅助生殖技术并发症胸
10、腹腔穿刺引流胸腹腔穿刺引流术 1改善症状：腹改善症状：腹胀、不能、不能进食、行食、行动不便、呼吸困不便、呼吸困难、不能平卧、不能平卧、 甚至影响膈肌甚至影响膈肌/纵膈等膈等 2;大量腹水可大量腹水可压迫下腔静脉，使静脉回流受阻，有效血容量迫下腔静脉，使静脉回流受阻，有效血容量进一一 步降低。穿刺可减步降低。穿刺可减轻下腔静脉下腔静脉压力，增加回心血流量，以改善力，增加回心血流量，以改善 有效血容量的不足；有效血容量的不足； 3有效的腹水回有效的腹水回输； 4Grossman提出提出OHSS是一种腔室是一种腔室综合征，合征，维持持稳定的腹内定的腹内压 不不仅可以可以缓解患者腹解患者腹胀腹痛症状，
11、而且可以从病理水平阻止腹痛症状，而且可以从病理水平阻止 OHSS加重。而恰当的腹腔穿刺加重。而恰当的腹腔穿刺术则是是维持持稳定腹内定腹内压的有的有 效方法之一。效方法之一。11辅助生殖技术并发症胸腹腔穿刺引流胸腹腔穿刺引流术适适应症：症：1自自觉症状重，呼吸困症状重，呼吸困难不能平卧，腹不能平卧，腹围24小小时增增长超超过 2.0cm，体重超，体重超过2.0公斤，可行腹腔穿刺治公斤，可行腹腔穿刺治疗。2大量腹水：腹水最大前后径大量腹水：腹水最大前后径5.0cm3当常当常规治治疗无效，低容量低蛋白血症无法得到有效无效，低容量低蛋白血症无法得到有效纠正，也可考正，也可考虑行腹腔穿刺行腹腔穿刺术。1
12、2辅助生殖技术并发症穿刺穿刺腹腔内腹腔内积液液速度速度不宜太快，控制在不宜太快，控制在600800ml/h，并密切，并密切监护患者自患者自觉症症状和生命体征。大量快速抽腹水可能会状和生命体征。大量快速抽腹水可能会由于腹由于腹压快速下降，快速下降，导致腹腔内大量充致腹腔内大量充血，短血，短时间回心血量回心血量骤减，引减，引发循循环衰衰竭。竭。13辅助生殖技术并发症 少尿的治疗少尿的治疗 机制机制 若若OHSS患者出现低血容量和血液浓缩没有被矫正，因肾前性血容量不足，患者出现低血容量和血液浓缩没有被矫正，因肾前性血容量不足，导致肾脏血液灌注量降低，临床表现为少尿或无尿。大约导致肾脏血液灌注量降低，
13、临床表现为少尿或无尿。大约30%的的OHSS的病人出的病人出现少尿，现少尿，1.4%的中重度的中重度OHSS病人可发生急性继发性的肾功能衰竭。病人可发生急性继发性的肾功能衰竭。 治疗治疗 1扩容及维持血管内渗透压：增加有效循环量。这样多能改善扩容及维持血管内渗透压：增加有效循环量。这样多能改善“ “少尿或无尿少尿或无尿” ”症状。症状。 2引流腹水：穿刺可减轻下腔静脉压力，增加回心血流量，以改善有效血容引流腹水：穿刺可减轻下腔静脉压力，增加回心血流量，以改善有效血容量的不足。另外，腹压降低，也同时减轻了对肾脏血供的阻力，以改善其灌注量。量的不足。另外，腹压降低，也同时减轻了对肾脏血供的阻力，以
14、改善其灌注量。 3一般禁用利尿剂。当充分扩容且腹内压正常仍少尿的情况下，可使用利尿一般禁用利尿剂。当充分扩容且腹内压正常仍少尿的情况下，可使用利尿剂（呋塞米），但必须在严密的血液动力学监测下使用（中心动脉压的监测）。剂（呋塞米），但必须在严密的血液动力学监测下使用（中心动脉压的监测）。14辅助生殖技术并发症 5.其他其他对症支持治症支持治疗：保：保护肝肝肾功能、功能、营养支持及保养支持及保胎等。胎等。 多数多数OHSS患者由于血液患者由于血液浓缩、低血容量，其肝、低血容量，其肝肾等重要等重要脏器血流灌注器血流灌注显著降低，从而引起不同程度著降低，从而引起不同程度的肝功能的肝功能损害，表害，表现
15、为血血浆总蛋白、白蛋白降低，蛋白、白蛋白降低，转氨氨酶酶轻度升高，同度升高，同时伴有伴有肾功能功能损害的早期表害的早期表现：少：少尿甚或无尿。因此，在尿甚或无尿。因此，在扩容、容、纠正低蛋白血症的同正低蛋白血症的同时，应该进行行护肝治肝治疗，保持水，保持水电解解质平衡，改善尿量，平衡，改善尿量，严密密监测肾功能，患者不能功能，患者不能进食或出食或出现营养不良养不良时，还可以可以给予氨基酸，脂肪乳，新予氨基酸，脂肪乳，新鲜血、血血、血浆或其他静或其他静脉内脉内营养物养物质进行支持治行支持治疗。15辅助生殖技术并发症 对OHSS高危人群或患者，推荐高危人群或患者，推荐单纯使用黄体使用黄体酮进行行黄
16、体支持，禁止使用黄体支持，禁止使用HCG来支持黄体来支持黄体功能，或以功能，或以GnRHa替代替代HCG来触来触发排卵。排卵。16辅助生殖技术并发症 特殊治特殊治疗： 腹腔静脉分流腹腔静脉分流术： 一种特殊的治一种特殊的治疗方法，将一个方法，将一个16号聚四氟乙号聚四氟乙烯导管在超声引管在超声引导下放入腹腔内，下放入腹腔内，导管后包含一个蠕管后包含一个蠕动泵和微型和微型过滤器，器，过滤后的腹水通后的腹水通过连接另一根肝素化接另一根肝素化的的导管，回管，回输入上臂静脉。每天入上臂静脉。每天进行行1次，共次，共5小小时，速度保持在速度保持在100200ml/h。这种装置可使漏出血管的种装置可使漏出
17、血管的体液回体液回输入血液循入血液循环达到治达到治疗效果。但是其治效果。但是其治疗效果效果及其存在的安全及其存在的安全隐患仍存在争患仍存在争议。17辅助生殖技术并发症 双双侧卵巢部分切除卵巢部分切除术： 部分患者部分患者对所有常所有常规OHSS治治疗无效且病情无效且病情进行行性加重。可考性加重。可考虑行部分卵巢切除行部分卵巢切除术。此方法。此方法虽然激然激进，但也但也许是一是一项挽救生命的措施。挽救生命的措施。Amarin报到两例分到两例分别于采卵后于采卵后14天及天及16天行双天行双侧卵巢部分切除卵巢部分切除术患者，患者，术后后3天血清白蛋白恢复正常，病情得到很快控制，其天血清白蛋白恢复正常
18、，病情得到很快控制，其中一例患者中一例患者获双胎妊娠并足月分娩。双胎妊娠并足月分娩。18辅助生殖技术并发症 治治疗性性终止妊娠：止妊娠：临床上大多数中重度床上大多数中重度OHSS患者患者经治治疗后均后均获得得满意意疗效。但极少数患者效。但极少数患者临床妊娠后病情极度凶床妊娠后病情极度凶险，应果果断性治断性治疗性人工流性人工流产。但是，有关。但是，有关终止妊娠的止妊娠的时机仍机仍然没有定然没有定论。PapanikoloauEG等及等及CupistiS等建等建议：多数情况下多数情况下应强强调尽可能保胎，只有出尽可能保胎，只有出现血管栓塞、血管栓塞、肾功能功能严重重损害及害及ARDS等威等威胁生命的
19、并生命的并发症症时，终止妊娠成止妊娠成为无奈却拯救生命的唯一无奈却拯救生命的唯一选择。19辅助生殖技术并发症 卵巢蒂扭转卵巢蒂扭转 极少数患者由于卵巢囊性增大、剧烈运动或腹部极少数患者由于卵巢囊性增大、剧烈运动或腹部压力突然下降等原因引起卵巢蒂扭转。主要症状为突压力突然下降等原因引起卵巢蒂扭转。主要症状为突发性下腹剧痛、伴恶心呕吐等急腹症表现。腹部触诊发性下腹剧痛、伴恶心呕吐等急腹症表现。腹部触诊患侧或全腹腹膜刺激征，妇科检查宫颈举痛，患侧可患侧或全腹腹膜刺激征，妇科检查宫颈举痛，患侧可触包块。彩超检测患侧卵巢血供可助确诊。确诊后应触包块。彩超检测患侧卵巢血供可助确诊。确诊后应及时开腹或腹腔镜
20、下行患侧附件切除术。此并发症多及时开腹或腹腔镜下行患侧附件切除术。此并发症多发于一侧，患侧附件切除后键侧附件仍可维持正常激发于一侧，患侧附件切除后键侧附件仍可维持正常激素水平及妊娠。素水平及妊娠。20辅助生殖技术并发症二 取卵和取卵术后的风险（1）出血的风险 阴道穹隆出血最常见，大多数压迫止血，极少数 缝合止血。损伤卵巢动静脉，出血多，有时需开腹。（2）感染和脓肿的风险 严重 0.24%-0.3% 与刺激后卵巢增大及IVF本身操 作程序有关，取卵后卵巢增大伴腹痛感，发热。需用抗生素治疗。（3）损伤邻近器官的风险 膀胱，直肠等21辅助生殖技术并发症三 宫外孕及同时非同位妊娠 IVF后宫外孕发生率
21、4-5%,自然妊娠为0.4-1.15% 。 IVF后同时非同位妊娠发生率0.9%,自然妊娠为0.003%。 宫内见到孕囊之前，严密监测。宫内虽见到孕囊， 但出现难以解释的症状时，应想到同时非同位妊娠可能22辅助生殖技术并发症四ART后的自然流产风险增高1.超促排卵，大量卵泡发育使雌激素浓度增高，子宫内膜种植窗提前关闭，同时损害了卵母细胞质量。2.GnRh-a的应用引起黄体功能不全，导致流产发生。3.IVF多胎发生率高，随着胎数增加流产率增加。4.不孕患者多次宫腔操作，宫颈管损伤，至宫颈机能不全。5.与不孕患者自身危险因素有关。23辅助生殖技术并发症五ART后的妊娠过程 体外受精出生儿童神经系统
22、疾病的发生率增高，主要因为多胎妊娠发生率高，而与IVF技术本身无关。 在出生的单胎妊娠中，早产，宫内发育受限，小于胎龄儿，子痫前期的发生率增高。 IVF技术剖宫产率高。24辅助生殖技术并发症六发生大体畸形的风险多项研究表明，ICSI后出生儿童大体畸形总的风险高于IVF后或自然妊娠出生者，原因不详。有报道称，ART后儿童发生基因组印记错误的风险高，有可能与体外培养环境改变有关。25辅助生殖技术并发症七 不孕作为危险因素 除了体外培养环境或受精技术外，不孕或低生育力本身也是后代发生大体畸形或基因组印记错误的影响因素。可能存在未被发现的因素使一些夫妇生育力降低，直接导致他们接受ART技术，但ART技术不一定能消除不良因素的影响26辅助生殖技术并发症谢谢谢谢27辅助生殖技术并发症
