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1、呼吸系统疾病 1.小儿呼吸系统疾病包括:炎症、变态反应性疾病、异物、肿瘤、畸形等,其中以急性呼吸道感染为最多见。据WHO统计,全球每年约有400万5岁以下的儿童死于下呼吸道感染,绝大多数为肺炎,其中2/3是婴儿。我国每年约有30万左右5岁以下儿童死于肺炎。因此,降低婴幼儿急性下呼吸道感染的病死率是我们的重要任务。 2.第一节 急性上呼吸道感染 acute upper respiratory infection,AURI 3.即“感冒”。它主要侵犯鼻、鼻咽、咽部,“急性鼻炎”、“急性咽炎” 、“急性扁桃体炎”可统称为上呼吸道感染。 4.一、病因90%以上为病毒感染所致,亦可继发细菌或支原体感染。
2、营养不良、佝偻病、护理不周、环境改变等是诱因。 5.二、临床表现6.、一般类型上感 症状:鼻塞、打喷嚏、流涕、咳嗽、咽不适、发热、头痛、全身不适等。部分患儿有脐周阵痛。婴幼儿较重,可伴有吐泻、烦躁、甚至高热惊厥。 体征:咽充血,扁桃体肿大,颌下淋巴结肿大、触疼,肺呼吸音正常或粗糙。病程:35天。7.、两种特殊类型上感 疱疹性咽峡炎(herpangina) 病因:柯萨奇A组病毒,好发于夏秋季 症状:突然高热、咽疼、流涎、厌食等 体征:咽充血,咽峡部散在疱疹,24mm,周围有红晕, 破溃后形成小溃疡 病程:一周左右 咽结合膜热(pharyngo-conjunctival fever) 病因:腺病毒
3、3、7型,好发于春夏季 症状:高热、咽疼、眼睛刺痛,有时可有胃肠道症状 体征:咽充血,眼结膜充血,颈部、耳后淋巴结肿大 病程:12周 特征:发热、咽炎、结膜炎同时存在8.三、 并发症多见于婴幼儿。可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。年长儿链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热等。 9.四、实验室检查 病毒感染:血WBC正常或偏低, N、L 细菌感染:血WBC、N C反应蛋白(CRP) 明确病原:病毒分离和血清学 检查,咽培养等 10.五、诊断及鉴别诊断 诊断:症状体征 鉴别诊断: 流感:全身症状重,发热、头痛、咽痛、肌肉 酸痛,上呼吸道卡他症状不一定出现。
4、 有明显流行病史。 急性传染病早期:结合流行病学史,实验室资 料,病情演变过程加以综合分析鉴别。 急性阑尾炎:先有腹痛,后有发热。腹痛为持 续性,以右下腹为主,有肌紧张及固定 压痛点,血WBC,N。 过敏性鼻炎:感冒症状超过2周或反复发作,而全身症状轻。11.六、治疗 一般治疗:多休息、多饮水病因治疗: 抗病毒治疗:利巴韦林、吗啉双呱 抗病毒片、银翘解毒片 抗生素:青霉素类、头孢菌素类及大环内酯类对症治疗: 高热:药物降温:百服宁、泰诺、美林 物理降温:冰袋、酒精浴、温水浴 打喷嚏、鼻塞、流涕:泰诺感冒片、小儿新、 臣功再欣 咳嗽:止咳药水 12.七、预防加强体格锻炼、增强抵抗力。防治佝偻病及
5、营养不良。少去公共场所。 13.总结 小儿急性上呼吸道感染临床症状轻重不一,年长儿症状较轻,婴幼儿较重;年长儿以局部症状为主,婴幼儿以全身症状为主,严重者可发生高热惊厥;有时呼吸道症状较轻或无,而以胃肠道症状为主,可出现类似于急腹症样症状;上呼吸道感染常为某些传染病的前驱症状。另外,有二种特殊类型的急性上呼吸道感染,即疱疹性咽峡炎和咽结合膜热。 14.第二节 肺炎 肺炎系由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。 15.分类16.(一)、病理分类 支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎17.(二)、病因分类病毒性肺炎:呼吸道合胞病毒、腺病毒等细菌性肺炎:肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等支原体肺炎:肺炎支原
6、体所致衣原体肺炎:沙眼衣原体为主真菌性肺炎:念珠菌等原虫性肺炎:卡氏肺囊虫为主其它:吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎18.(三)、病程分类 急性:1个月以内 迁延性:13个月 慢性:3个月以上 19.(四)、病情分类 轻症:呼吸系统症状为主,无全身中毒症状。 重症:除呼吸系统受累外,其他系统亦受累,且全身中毒症状明显。20.(五)临床表现典型与否典型肺炎:肺炎链球菌、金葡 菌、 肺炎杆菌、大肠杆菌 等引起的肺炎。非典型肺炎:肺炎支原体、衣原 体、军团菌、病毒性肺炎等。21.(六)发生肺炎的地区社区获得性肺炎:院外或住院48 小时内发生的肺炎。院内获得性肺炎:住院48小时后 发生的肺炎。临
7、床上若病原体明确,则按病因 分类,否则按病理分类。22.支气管肺炎 累及支气管壁和肺泡的炎症是小儿最常见的肺炎,多见于2岁以下婴幼儿,四季均可发病,北方以冬春季多见。23.一、病因 常见病原为细菌和病毒,多由呼吸道入侵,也可经血行入肺。 24.二、病理 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。呈点片状炎性灶。若病变融合成片,可累及多个小叶或更广泛范围。当小支气管、毛细支气管发生炎症时,管腔更加狭小,导致管腔部分或完全阻塞,引起肺气肿或肺不张。病毒性肺炎以间质受累为主,细菌性肺炎以实质损害为主。 25.三、病理生理 主要表现为低氧血症,重症可出现高碳酸血症。 通气功能障碍 PaO2 、PaCO2
8、严重出现炎症呼吸道阻塞 呼衰 换气功能障碍低氧血症,PaO2SaO2 呼吸率代偿缺氧 心率 呼吸深度鼻扇和三凹征由于缺氧,二氧化碳潴留及毒血症,可致机体代谢及器官功能障碍。26.(一)、循环系统 常见心肌炎、心力衰竭及微循环障碍。 心肌炎:病原体及毒素使心肌受累。心力衰竭:肺动脉高压、心肌炎是诱因。 缺氧 肺小动脉反射性收缩肺动脉高压右室血容量与压力右心负担增加。重症出现微循环障碍、休克、弥漫性血管内凝血。27.(二)中枢神经系统引起脑水肿高碳酸血症脑血管扩张、管壁通透性 渗出颅压严重缺氧细胞无氧代谢 乳酸ATP脑细胞内水、Na+潴留脑水肿。病原体毒素也可直接损害脑细胞脑水肿。 28.(三)消
9、化系统 胃肠功能紊乱,中毒性肠麻痹,消化道 出血。29.(四)体液紊乱 常见低Na、低K、低Cl缺氧无氧代谢酸性产物代酸CO2潴留H2CO3呼酸重症肺炎时出现混合性酸中毒 30.四、临床表现 31.(一)、呼吸系统 起病急,主要表现烧、咳、喘,肺部听诊有啰音。1.发热:热型不一,早产儿、重度营养不良 儿可不发热,甚至体温不升。2.咳嗽:初为干咳,后期有痰,新生儿、早 产儿则表现为口吐白沫。3.气促:R4080次/分,鼻扇,点头呼吸, 三凹征,口周发绀。肺部啰音:早期不明显,以后可闻及固定的中、 细湿啰音,深吸气末更为明显。 32.(二)、循环系统 心肌炎:面色苍白,心动过速,心音低钝,心 律不
10、齐。EKG示ST段下移,T波低平、倒置。 心衰:诊断要点(前5点具备即可确诊) 心率突然180次/分 呼吸突然加快60次/分 突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍灰 心音低钝,奔马律,颈静脉怒张 肝迅速增大 尿少或无尿,眼睑、颜面或下肢浮肿33.(三)、神经系统 轻症 烦躁或嗜睡重症 出现脑水肿、中毒性脑 病:昏睡,昏迷,反复惊厥,前囟膨隆,脑膜刺激征,呼吸不规则,瞳孔对光反射迟钝或消失。34.(四)、消化系统 纳差、吐泻;重症发生中毒性肠麻痹。 中毒性肠麻痹 严重腹胀呼吸困难加重 肠鸣音消失 可合并消化道出血 呕吐咖啡样物 便OB+,或排柏油样便35. 五、并发症 36.、脓胸 多为一侧,为病
11、变累及胸膜所致。表现为高热不退,呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或消失,若积液较多,纵隔向健侧移位。37.(二)、脓气胸 肺脏边缘的脓肿破裂,与肺泡或小支气管相通,以致脓液和气体进入胸腔。表现为病情突然加重,剧咳,烦燥不安,呼吸困难,面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音,下方呈浊音,呼吸音减低或消失。 38.、肺大泡 细支气管腔因炎症肿胀狭窄,渗出物粘稠,使支气管形成活瓣性阻塞,空气吸入后不易呼出,导致肺泡扩大、破裂而形成肺大泡。可一个或多个。体积小者无症状,体积大者可引起呼吸困难。39.六、实验室检查 40.、病原学检查 细菌培养:血培养阳性率低;经纤维支气 管镜
12、取痰作培养最可靠,但家长、患 儿都很难接受;临床常作咽培养+药敏, 亦仅供参考。病毒分离和鉴别:虽方法可靠,但时间长, 不能及早诊断。其它检查若考虑有肺炎支原体感染可做特异性IgM和IgG抗体测定;亦可做冷凝集试验,滴度1:64有意义。 41.、外周血细胞检查 病毒性肺炎:WBC正常或下降,有 时可见异淋 细菌性肺炎:WBC、N,并有核 左移,胞浆中可见中毒颗粒42.七、X线检查 43.早期肺纹理增强,以后出现点状或小斑片 状阴影,以双肺下野、中内带居多, 可伴有肺气肿或肺不张。脓胸:早期患侧肋膈角变钝,积液较多时, 患侧呈一片致密阴影,肋间隙增宽, 纵隔及心影向健侧移位。脓气胸:患侧胸腔可见
13、液平面。肺大泡:完整的薄壁、无液平面的大疱。 形成迅速,易变,短期内消失。44.八、诊断 根据烧、咳、喘的症状及肺部体征或X线有肺炎的改变即可确诊。进一步判断病情的轻重,有无并发症,做病原学检查。45.九、鉴别诊断 急性支气管炎:有时不易与肺炎区分, 易按肺炎处理。肺结核:与肺炎类似,但肺部罗音不明 显,有结核接触史,OT试验阳性。支气管异物:支气管纤维镜检查可确 诊。46.十、治疗 47.、一般治疗 加强护理,保证营养48.、抗感染治疗 抗生素:适用于各种细菌性、支原体、衣原体肺炎及继发 细菌感染的病毒性肺炎。使用原则:早期治疗联合用药选用渗入下呼吸道浓度高的药物 足量、足疗程,重症宜静脉给
14、药 依病原菌选用敏感药物肺炎链球菌性肺炎:首选青霉素;金葡菌肺炎:首选苯唑西林钠;流感嗜血杆菌:首选阿莫西林+克拉维酸(或舒巴坦);肺炎支原体、衣原体肺炎:首选大环内酯类抗生素疗程:体温正常后57天或临床症状基本消失后3天。支原体肺炎23周。葡萄球菌肺炎用药至体温正常后2周,总疗程6周。 49.2、抗病毒治疗 目前尚无理想药物病毒唑:10mg/kg.d im或iv干扰素 雾化吸入效果好,疗程35天聚肌胞乳清液中药制剂:穿琥宁、炎琥宁等目前临床常用50.、对症治疗 51.1、氧疗凡有低氧血症者如:呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色发灰、烦躁不安等均应输氧。儿科常用面罩给氧,氧流量24升/分,浓度50
15、60%,经湿化瓶湿化后吸入。 52.2、保持呼吸道通畅及时清除鼻腔分泌物雾化吸入:有助于解除支气管痉挛和水肿,同时湿化气道,有利于痰液的排出吸痰53.3、心力衰竭的治疗 镇静:苯巴比妥、冬非合剂、水合氯醛等 儿科临床常用输氧强心:洋地黄制剂:地高辛、西地兰、毒K 常用利尿:常用利尿酸静注。长期口服利尿剂 不要忘记补钾减轻心脏负担:应用血管扩张剂。54.4、腹胀的治疗 低钾者补钾中毒性肠麻痹:禁食、胃肠减压(儿科常用肛管排气)10%Glucose20ml 酚妥拉明0.5mg/kg ivdrip 阿拉明0.25mg/kg 2小时后重复应用,24次可缓解。55.5、脑水肿的治疗镇静止惊:苯巴比妥,安定,水合氯醛 可交替使用,也可冬眠灵,非那刚各1mg /kg/次,68小时重复使用进行亚冬眠疗 法。降颅压:首选20%甘露醇0.51g/kg/次, 68小时重复1次,疗程37天。 亦可 予速尿静推。液体疗法:原则“边脱边补”56.6、纠正体液失衡如纠正代酸或呼酸57.(四)、肾上腺皮质激素的应用 地塞米松25mg /次,BidTid35天。适应症: 中毒症状明显 严重喘憋 脑水肿,中毒性脑病,感染性休克, 呼衰。 58.(五)、并发症及并发症的治疗 略略59.(六)、其他 如理疗:电超导,芥末敷胸,拔 火罐免疫调节剂及维生素c、维生素E。60.