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1、门静脉高压门静脉高压第一节第一节 门静脉高压症门静脉高压症 n n定义：n n各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞导致门静脉压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症；临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张，呕血和黑便及腹水等症状和体征n n正常门静脉压力：1324cmH2O（1.272.35kPa）一、解剖特点：一、解剖特点：n n门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者又收集肠系膜下静脉的血流；在肝门处门静脉分为左右两支，分别进入左、右半肝，进肝后再逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入
2、下腔静脉n n门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的肝窦，门静脉内无静脉瓣，压力由血容量和流出阻力形成并维持vv门静脉系与腔静脉系之静脉系与腔静脉系之间的四个交通的四个交通支支: vv胃底胃底-食管下段交通支食管下段交通支 最主要（出血）最主要（出血） vv直直肠下端下端-肛管交通支肛管交通支 vv前腹壁交通支前腹壁交通支 vv腹膜后交通支腹膜后交通支n n胃底胃底- -食道下段交通支：食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉，门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；流入上与奇静脉相吻合；流入上腔静脉；腔静脉；直
3、肠下端直肠下端- -肛肛管交通支：门静脉血流经管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉；流入下腔静脉；腹壁交腹壁交通支：门静脉经脐旁静脉通支：门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉；血流入上、下腔静脉；腹膜后交通支：肠系膜上、腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支下静脉分支与下腔静脉支吻合吻合二、病因：二、病因：n n国内：肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位n n国外：酒精性、肝炎后、胆汁性n n门静脉高压症的病因，根据门静脉血流梗阻的部位可分为肝内型和
4、肝外型（肝前型、肝后型）两种。以肝内型最常见，约占90%左右 n n肝内型：最最常常见。常常由由病病毒毒性性肝肝炎炎、血血吸吸虫虫性性肝肝病病引引起起，分窦前、窦后和窦型三种n n窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应n n肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高n n肝外型：n n肝前：肝外门静脉主干血栓形成，最常见为脾静脉血栓形成n n肝后：发生于主要肝静脉流出道的阻塞，包括下腔静脉的阻塞，代表性的布-加氏综合征n
5、 n发病机理主要有两种：病机理主要有两种： vv门静脉机械性阻塞静脉机械性阻塞 vv门静脉系静脉系统血流血流动力学改力学改变 大多数学者大多数学者认为二者兼而有之二者兼而有之三、病理生理：三、病理生理：n门静脉压力24cmH2O，可导致：n n1、脾肿大、脾功能亢进：脾大+外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进n n2、交通支扩张：主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔n n3、腹水：四因素低蛋白血症淋巴回流受阻水钠潴留静脉内水分外
6、渗。肝功受损代偿不全四、临床表现：四、临床表现：n n脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进：门脉压升高，脾脏充血肿：门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。一般而言，脾脏愈大，脾功能亢进愈显著等。一般而言，脾脏愈大，脾功能亢进愈显著 n n呕血和黑便呕血和黑便：曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶：曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达险并发症，一次出血可达100010002000ml2000ml。肝功损。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧
7、坏死极易诱发肝性脑病。和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率首次出血死亡率25%25%，2 2年内年内50%50%再出血再出血n n腹水腹水：肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，：肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水一般没有腹水n n其他其他：腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、：腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔腹壁静脉曲张、痔n n实验室检查：n n血Rt：血细胞记数减少，常见是WBC和血小板减少n n肝功能检查：转氨酶增高，血浆白蛋白降低，凝血酶原时间延长n n乙肝病毒抗原、抗体检查了解有无肝炎n nAFP检测排除肝癌n n影像学检查
8、：n n彩色B超：可显示肝脏病变，有无腹水，门静脉通畅程度和血流量n n食道吞钡X线检查：显示静脉曲张n nCT、MRI检查：三维成像重建门静脉系统的影像n n内镜检查：n n直接观察食管胃底静脉曲张程度，镜下注射硬化剂、曲张静脉套扎等治疗五、鉴别诊断：五、鉴别诊断：n n门脉高压症的诊断一般不困难，主要根据脾肿大，食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点 n n主要和上消化道出血性疾病作鉴别：n n胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别n n根据门静脉高压症的肝硬化的特点，必要时内镜检查六、治疗：六、治疗：n n约8590%的门静脉高压病症由肝硬化所致，故基本的治
9、疗仍然是内科治疗。外科主要治疗门静脉高压症的并发症n n门静脉高静脉高压症的治症的治疗方法多方法多为对症治症治疗。主要是主要是针对曲曲张静脉出血静脉出血、 脾脾脏肿大及大及 脾功能亢脾功能亢进、大量而大量而顽固性腹固性腹水水n n曲曲张静脉出血是治静脉出血是治疗的重点和的重点和难点点1、针对食管胃底静脉破裂出血、针对食管胃底静脉破裂出血n n（1）出血时的紧急处理：n n1）维持血容量：n n有效输液通道，锁骨下穿刺，输液、输血、或血浆、血浆增量剂n n监测R、P、BP、尿量和CVP，测定Hb、血细胞比容，以便调整输液速度和量n n2）三腔两囊管应用：n n原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食
10、管下段的曲张静脉，以达止血目的 三腔两囊管使用方法：三腔两囊管使用方法：vv先充胃气囊先充胃气囊 150200ml vv 再充食管气囊再充食管气囊 100150mlvv将充气囊置于水下，证将充气囊置于水下，证实无漏气，抽空气囊，实无漏气，抽空气囊，涂石蜡油，从病人鼻孔涂石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，边让病人做吞咽动作，直至插入直至插入505060cm60cm，抽得胃内容为止抽得胃内容为止n n先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出n n再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约0.25kg的物品，作牵引压迫n n观察止血效果，如
11、出血，再向食管气囊注气n n放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制n n并发症：窒息、吸入性肺炎、食管破裂、食道胃底粘膜坏死应用三腔管要注意下列事项：应用三腔管要注意下列事项：n n侧卧以免发生吸入性肺炎侧卧以免发生吸入性肺炎n n三腔管一般放置三腔管一般放置2424小时；如出血停止，可先排空小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察食管气囊，后排空胃气囊，再观察12122424小时，小时，如确已止血，吞服液体石蜡如确已止血，吞服液体石蜡303050ml50ml才拔管才拔管n n加强护理，吸尽咽
12、喉部分泌物，滑润鼻腔，严密加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，观察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息引起窒息n n放置时间不宜持续超过放置时间不宜持续超过3 3天，否则使食管或胃底粘天，否则使食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死。因此，每隔膜发生溃烂、坏死。因此，每隔1212小时应将气囊小时应将气囊放空放空10102020分钟；如有出血即充气压迫分钟；如有出血即充气压迫n n预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出结肠内积血，防止血氨增高出结肠内积血，防止血氨增高n n3）止血药物治疗：n n
13、血管加压素或垂体后叶素可促进内脏小动脉收缩，减少门静脉血流n n脑垂体后叶素脑垂体后叶素20U+5%20U+5%葡萄糖葡萄糖200ml200ml内缓慢静脉内缓慢静脉滴注，必要时滴注，必要时4 4小时后重复小时后重复 n n生长抑素：善宁、施他宁、无心血管系统的副作用n n其他止血药：n n止血芳酸、维生素止血芳酸、维生素K K、维生素、维生素C C、云南白药、云南白药n n4）内镜治疗：vv准备手术情况下应用，明确出血部位vv早期为经内镜注射硬化剂止血；近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎 vv优点：创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人n n5 5）经颈静脉肝内
14、门体分流术经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS）：）：n n是近年来介入放射技是近年来介入放射技术应术应用于外科用于外科临临床的一床的一项项新新进进展。展。经颈经颈静脉途径在肝内肝静脉与静脉途径在肝内肝静脉与门门静脉主要静脉主要分支分支间间建立通道，置入支架以建立通道，置入支架以实现门实现门体分流，展体分流，展开后的支架口径通常开后的支架口径通常为为710mm710mm。类类似与似与门门- -腔分腔分流流术术，更安全更容易，更安全更容易vv适适应证：vv（1 1）曲）曲）曲）曲张张静脉破裂出血静脉破裂出血静脉破裂出血静脉破裂出血vv（2 2）肝功能）肝功能）肝功能）肝功能ChildChil
15、d分分分分级级C C级级vv（3 3）等待肝移植的晚期）等待肝移植的晚期）等待肝移植的晚期）等待肝移植的晚期门门静脉高静脉高静脉高静脉高压压症病人症病人症病人症病人vv（4 4）外科手）外科手）外科手）外科手术术后复后复后复后复发发出血者出血者出血者出血者n n6）紧急手术：n n非手术方法治疗无效，紧急手术非手术方法治疗无效，紧急手术n n紧急手术根据病人全身情况和肝功能情况选择：紧急手术根据病人全身情况和肝功能情况选择：脾切除、门奇断流术、门体分流术脾切除、门奇断流术、门体分流术n n急诊手术以止血和抢救生命为主要目的，不过急诊手术以止血和抢救生命为主要目的，不过分强调远期效果而盲目扩大手
16、术分强调远期效果而盲目扩大手术n n（2）择期手术：n n1）肝功能判定：n n手术前须评估病人肝功能，避免可能出现肝脏衰竭n n目前常用Child-Puph肝功能分级n n1964年Child将肝功分ABC三级，A级为56分，B级79分，C级1015分n nC级肝功能不宜择期手术Child肝功能分肝功能分级计分项目A(1分)B(2分)C(3分)血清胆红素血清胆红素（mol/Lmol/L）25252540254040 40 血浆清蛋白(g/L)35283528腹水无无轻轻, ,可控制可控制重重, ,不易控制不易控制肝昏迷无无轻轻重重营养状态优优良良差、消耗性差、消耗性凝血酶原时间凝血酶原时间（
17、延长秒）（延长秒）4466n n2）门奇断流术：阻断门静脉流向奇静脉的反常血流达到止血目的n n包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术n n贲门周围血管离断术：即脾切除，同时彻底结扎、切断胃冠状静脉，包括高位食管支，胃后支及贲门周围的血管，此手术止血确切，操作较简便，预后较好。而且脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%，可同时纠正脾亢所致的症状 冠状静脉局部解剖示意图冠状静脉局部解剖示意图胃底横断术胃底横断术n n3）门体分流术：n n非选择性分流术（少用）：n n如门静脉如门静脉- -下腔静脉端侧分流术下腔静脉端侧分
18、流术（PCS-ESPCS-ES）；）；门门- -腔静脉侧侧分流术腔静脉侧侧分流术（PCS-SSPCS-SS）n n选择性分流术：n n远远端脾端脾- -肾肾静脉分流静脉分流术术（DSRSDSRS）n n限制性限制性门门- -腔静脉分流腔静脉分流术术n n肠系膜上肠系膜上- -下腔静脉下腔静脉H H型型“ “桥式桥式” ”分流术分流术（MCS-HMCS-H）2、针对脾肿大、脾功能亢进的治疗、针对脾肿大、脾功能亢进的治疗n n晚期血吸虫病或脾静脉栓塞，行单纯脾切除术，效果良好3、治疗顽固性腹水、治疗顽固性腹水应用单向阀转流管行腹水-（颈）静脉转流术，管易堵塞经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）也有一定疗效彻底治疗方法：肝移植，有效解决门静脉高压和腹水
