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1、开辟开辟CRRTCRRT新应用领域新应用领域- -严重心力衰竭严重心力衰竭中山大学中山一院心外ICU唐白云目录目录心力衰竭病理生理变化心力衰竭病理生理变化重度失代偿急性心衰治疗策略转变重度失代偿急性心衰治疗策略转变CRRTCRRT治疗新理念治疗新理念- -预防性预防性CRRTCRRT重度急性心衰治疗重度急性心衰治疗CRRTCRRT时机、剂量及模式时机、剂量及模式心力衰竭心力衰竭CHFCHF病生：病生：COCO 收缩血管收缩血管( (交感交感 、肾素、肾素- - 血管紧张素等血管紧张素等) )使心脏使心脏后负荷增加后负荷增加水钠潴留激素（醛固酮、抗利尿激素水钠潴留激素（醛固酮、抗利尿激素 心钠素
2、等心钠素等）使心脏前负荷增加）使心脏前负荷增加心肌损害和心室重塑及心功能恶化心肌损害和心室重塑及心功能恶化, , 增加了增加了CHFCHF死死亡危险性亡危险性全身各脏器缺血和淤血全身各脏器缺血和淤血NEnglJMed,1982,306(12):699.心肾综合征心肾综合征严重严重CHF,CHF,肾血流减少肾血流减少, ,肾小球滤过率下降，甚至肾衰竭肾小球滤过率下降，甚至肾衰竭115115家医院家医院1132711327心衰心衰18%18%肾功能不全肾功能不全, , 慢性心衰肾功能慢性心衰肾功能 不全约为不全约为25%25%心肾功能障碍互相加重，心肾综合征是独立预后指标心肾功能障碍互相加重，心肾
3、综合征是独立预后指标液体过度负荷是液体过度负荷是ICUICU病人死亡率高独立危险因素病人死亡率高独立危险因素水平正平衡水平正平衡20%20%，死亡率，死亡率100%100%CardiovascDis.July2011，Vol32 Eur Heart J . 2003 Mar;24(5):442-63 J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 4;52(19):1527-39 负重加鞭负重加鞭（正性肌力药物）（正性肌力药物）负重推车负重推车（负性肌力药物）（负性肌力药物）重度急性心衰治疗策略：重度急性心衰治疗策略：卸载减轻心脏负荷，协助作功卸载减轻心脏负荷，协助作功（扩管扩管. .
4、呼吸机呼吸机. .辅助泵辅助泵）心衰治疗三套车心衰治疗三套车调整心血管功能已达极限调整心血管功能已达极限- -心脏减负荷心脏减负荷前负荷：补充容量到极限前负荷：补充容量到极限后负荷：缩血管药到极限后负荷：缩血管药到极限强心：心脏激动强心：心脏激动- -平均动脉压平均动脉压60mmHg60mmHg，乳酸进行性升高，乳酸进行性升高严重心衰治疗策略严重心衰治疗策略- -心脏卸载（减负荷）心脏卸载（减负荷）镇静、降温、胃肠休息镇静、降温、胃肠休息CRRTCRRT机械支持：机械支持： - -呼吸机呼吸机 -IABP -IABP -ECOM -ECOM、心脏辅助泵、心脏辅助泵CRRTCRRT治疗进展治疗进
5、展肾替代治疗肾替代治疗（1985198519951995）：）：维持肾机能维持肾机能肾支持治疗肾支持治疗（1995199519981998）：）：维持内平衡维持内平衡非肾脏病治疗非肾脏病治疗（19981998 ）：）：吸附炎症介质吸附炎症介质 或细胞因子或细胞因子 预防性预防性CRRTCRRT预防性使用预防性使用CRRTCRRT治疗治疗ARFARF、ARDSARDS、SIRSSIRS或或MODSMODS症状出现前，提早开症状出现前，提早开始始CVVHCVVH治疗治疗控制炎症介质或细胞因子生产，从而防止严重控制炎症介质或细胞因子生产，从而防止严重症状发生症状发生提高病人存活率，缩短病人住院时间等
6、提高病人存活率，缩短病人住院时间等CRRTCRRT治疗将是未来发展趋势治疗将是未来发展趋势 Ann Thorac Surg 2003 Mar 75(3)Ann Thorac Surg 2003 Mar 75(3)CRRTCRRT在心衰治疗中作用在心衰治疗中作用清除水分：大量排出水分，提供治疗空间和营养物质清除水分：大量排出水分，提供治疗空间和营养物质清除溶质清除溶质 - -肌酐、尿素氮、乳酸等肌酐、尿素氮、乳酸等 - -调整电解质及酸碱平衡内环境调整电解质及酸碱平衡内环境 - -神经内分泌因子神经内分泌因子: :儿茶酚胺、肾素儿茶酚胺、肾素- -血管紧张素、醛固酮血管紧张素、醛固酮 - -细胞
7、因子、炎症介质、毒素等细胞因子、炎症介质、毒素等降温降温RecentiProgMed,1996,87(2):62-70MinervaUrolNefrol,1998,50(2):133-138CRRTCRRT在心衰治疗益处：在心衰治疗益处：降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷, , 改善内环境，改善内环境， 改善心功能改善心功能 减少肾间质水肿减少肾间质水肿, , 增加肾血流量增加肾血流量, , 改善肾功能改善肾功能减少肺水肿，改善呼吸功能减少肺水肿，改善呼吸功能减轻组织器官水肿，改善脏器功能减轻组织器官水肿，改善脏器功能CRRTCRRT并发症并发症l低血容量、低血压低血容量、低血压l诱发或加重肾功
8、能衰竭诱发或加重肾功能衰竭lHIT、出血、血栓出血、血栓l感染感染l营养物质和药物丢失营养物质和药物丢失重症心衰何时开始重症心衰何时开始CRRTCRRT治疗治疗？心衰心衰CRRTCRRT指征：指征：“Late” “Late” 顽固性顽固性CHFCHF经治疗经治疗去除诱因、休息、氧疗去除诱因、休息、氧疗限盐、利尿剂限盐、利尿剂洋地黄洋地黄ACEIACEI、ARBARB 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药常规治疗后症状仍然持续需行常规治疗后症状仍然持续需行CRRTCRRT，特别是：，特别是： 高容量负荷高容量负荷 高血压高血压心衰心衰CRRTCRRT治疗时机：治疗时机： “Early “Ea
9、rly”现在有观点认为：只要容量负荷过重、内环境紊乱现在有观点认为：只要容量负荷过重、内环境紊乱可预防性透析，但尚未形成统一可预防性透析，但尚未形成统一有些学者将有些学者将CRRTCRRT指证放宽到各类休克，不论有无指证放宽到各类休克，不论有无ARFARF脓毒症休克肾小管上皮细胞坏死，而非脓毒症休克脓毒症休克肾小管上皮细胞坏死，而非脓毒症休克早期以肾小管上皮细胞凋亡为主，还有再生能力早期以肾小管上皮细胞凋亡为主，还有再生能力Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: fro
10、m renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Artif Organs, 2002, 25(8): 733-747. Septic AKI in ICU patients.diagnosis,pathophysiology,and treatment，type,dosing,and timing:a comprehensive review of recentand future developments Honore et al. AnnalsofIntensive Care
11、 2011, 1:323321733217名心脏术后患者研究结果名心脏术后患者研究结果A Clinical Score to Predict Acute Renal Failure afterCardiac SurgeryA Clinical Score to Predict Acute Renal Failure afterCardiac SurgeryJ Am Soc J Am Soc Nephrol 16: 162168, 2005. doi: 10.1681/ASN.2004040331Nephrol 16: 162168, 2005. doi: 10.1681/ASN.2004040
12、331评分大于评分大于9 9分患者心脏术后出现急性肾损伤及分患者心脏术后出现急性肾损伤及需要透析机率大增需要透析机率大增CRRTCRRT时机时机回回顾性性11研究提示研究提示14011401例重症患者例重症患者早期开始早期开始CRRT可改善生存，但可改善生存，但这些研究并未包括也些研究并未包括也不能解不能解释那些未行那些未行CRRT而而肾功能恢复或死亡功能恢复或死亡AKI患者患者Clinicalreview:Timinganddoseofcontinuousrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.PaulMPalevsky.CriticalCare
13、2007,11:232.A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysisKarvellasJC,etal.CriticalCare2011,152 randomised trials, 4 prospective cohort studies, 9 retrospective cohort studies-15个个（2
14、个随机，个随机，4个前瞻，个前瞻，9个回顾）个回顾）研究研究2684例例 AKI重症人群：重症人群：- 早期早期CRRT 1370例（心脏手术例（心脏手术255例）例） 晚期晚期CRRT 1314例（心脏手术例（心脏手术225例）例）结论：结论：-早期早期CRRT使用可能对生存有利使用可能对生存有利-不同质量混杂研究证据不同质量混杂研究证据(人群和早晚标准不同人群和早晚标准不同) 和仅有和仅有2篇随机试验，尚不能得出确切建议篇随机试验，尚不能得出确切建议预防性应用预防性应用CRRTCRRT4444例冠脉病变准备体循下行例冠脉病变准备体循下行CABGCABG，术前血肌酐水平，术前血肌酐水平2.5
15、mg/dl2.5mg/dl（221umol/L 221umol/L ），随机分为两组），随机分为两组: :预防组预防组2121例，术前行预例，术前行预防性防性RRTRRT，对照组，对照组2323例；急性肾衰时才例；急性肾衰时才RRTRRT结果结果- -预防组死亡预防组死亡vsvs对照组对照组(1(1例例vs7vs7例例) )，预防组死亡率显著降低，预防组死亡率显著降低(4.8% vs (4.8% vs 30.4%)30.4%)- -预防组术后需透析预防组术后需透析vsvs对照组（对照组（1 1例例vs8vs8例例) )，预防组需透析显著降低，预防组需透析显著降低（4.8% vs34.78% 4
16、.8% vs34.78% ）- -预防组并发症预防组并发症vsvs对照组显著降低（对照组显著降低（38.1% vs52.2% 38.1% vs52.2% ）- -预防组预防组ICUICU时间和住院时间比对照缩短（时间和住院时间比对照缩短（P P值分别值分别O.005O.005和和O.023O.023）Durmaz I, Yagdi T, Calkavur T, et al. Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction undergoing on-pump coronary artery bypass surgeryJ. An
17、n Thorac Surg, 2003, 75(3): 859 CRRT CRRT 治疗非肾源性难治性心力衰竭治疗非肾源性难治性心力衰竭35 35 例疗效观察例疗效观察35 35 例例 CRRT CRRT 治疗难治性心力衰竭治疗难治性心力衰竭( ( 包括休克包括休克) )CRRTCRRT每天每天1 1 次次, , 每次每次12h,12h,超滤量为每次超滤量为每次1500 1500 5000ml,5000ml, 血流速度血流速度150 200ml/ h, 150 200ml/ h, 置换液量置换液量4 4 000ml/ h000ml/ hCRRT CRRT 有好血流动力学耐受性，心血管影响小有好
18、血流动力学耐受性，心血管影响小避免反跳：补充白蛋白及血浆等胶体避免反跳：补充白蛋白及血浆等胶体用于低血压、心血管功能不稳定患者是安全用于低血压、心血管功能不稳定患者是安全 中国血液净化2005年5月第4卷第5期婴幼儿应用婴幼儿应用CRRTCRRT7 7名婴幼儿心脏术后出现急性肾损伤（少尿，肌酐名婴幼儿心脏术后出现急性肾损伤（少尿，肌酐升高）升高）平均年龄平均年龄3 3岁，平均体重岁，平均体重11kg11kg方法：颈静脉或股静脉置管，配合使用血管活性方法：颈静脉或股静脉置管，配合使用血管活性药物应用药物应用CRRTCRRT平均平均2.62.6天。天。结果：循环维持稳定，无一例死亡结果：循环维持稳
19、定，无一例死亡Zero mortality of continuous veno-venous hemodiafiltration with PMMA hemofilter after pediatric cardiac surgery.Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(4):352-5.结果：结果：CRRTCRRT后血管活性药、肌酐、乳酸、后血管活性药、肌酐、乳酸、CRPCRP等等明显下降，血流动力学及内环境稳定明显下降，血流动力学及内环境稳定CRRTCRRT剂量选择剂量选择常规剂量常规剂量35ml/kg35ml/kg高剂量（高剂量（HVHFHVHF）5
20、0-100ml/kg50-100ml/kg研究证实研究证实HVHFHVHF用于感染性休克导致低心排综合征，用于感染性休克导致低心排综合征，可显著提高心排量，降低去甲肾上腺素等血管活可显著提高心排量，降低去甲肾上腺素等血管活性药物用量性药物用量临床上根据病情变化调整，个体化治疗临床上根据病情变化调整，个体化治疗Honore P, Joannes-Boyau O, etal.High-volume hemofiltrations Anesteziol Reanimatol. 2008 Nov-Dec;(6):4-11. Russian. Honore PM, Joannes-Boyau O. Hi
21、gh volume hemofiltration (HVHF) in sepsis: a comprehensive review of rationale, clinical applicability, potential indications and recommendations for future research.Int J Artif Organs. 2004 Dec;27(12):1077-82IRRTIRRT与与CRRTCRRT治疗有无差异治疗有无差异需要需要RRTRRT急性肾损伤，是选择急性肾损伤，是选择IRRTIRRT，还是，还是CRRTCRRTIntermitten
22、t versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensivecare unit: resultsof a randomized clinical trial.Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 512518比利时比利时StuivenbergStuivenberg医院医院ICUICU对对316316例急性肾损伤例急性肾损伤IRRTIRRT与与CRRTCRRT随机对照前瞻性研究随机对照前瞻性研究方法方法: : 3163
23、16名急性肾损伤患者随机分名急性肾损伤患者随机分IRRTIRRT组（组（144144人）及人）及CRRTCRRT组组（172172人）人） IRRTIRRT组：血流速度组：血流速度100300 mL/min100300 mL/min，透析速，透析速 度度300500 mL/min300500 mL/min， 每天每天4-6h4-6h，至少，至少3 3天天 CRRTCRRT组：，血流速度组：，血流速度100250 mL/min,100250 mL/min,透析速度透析速度 12 12 L/hL/h， 连续连续24h24h，至少，至少3 3天天对对SHARF SHARF 评分评分、APACHE I
24、I APACHE II 评分等多因素分析；脓毒症、评分等多因素分析；脓毒症、心衰、机械通气等亚组分析心衰、机械通气等亚组分析Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensivecare unit: resultsof a randomized clinical trial.Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 512518 结果：结果：IRRTIRRT与与CRRTCRRT死亡率、死亡率、
25、ICUICU住院日及总住院日无差别住院日及总住院日无差别对心衰患者对心衰患者CRRTCRRT与与IRRTIRRT比较比较一般认为一般认为CRRTCRRT较较IRRTIRRT治疗治疗ARFARF方面具有优势方面具有优势：血液动力学稳定性血液动力学稳定性低死亡率低死亡率较高肾功能恢复率较高肾功能恢复率但各种研究得到了不尽相同结果但各种研究得到了不尽相同结果小结小结CRRTCRRT是治疗重度心力衰竭重要手段之一是治疗重度心力衰竭重要手段之一CRRTCRRT改善严重心功能不全预后改善严重心功能不全预后研究显示：预防性研究显示：预防性CRRTCRRT可改善可改善CABGCABG预后及急性肾预后及急性肾损伤损伤重度心衰重度心衰CRRTCRRT时机、方式及剂量要根据患者情况时机、方式及剂量要根据患者情况个体化个体化
