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1、重症肺炎和急危重1概念和诊断标准概念和诊断标准病理和病理生理病理和病理生理抗微生物治疗要点及其相关问题抗微生物治疗要点及其相关问题1.病原学诊断及其策略病原学诊断及其策略2.影响抗微生物治疗相关因素的评价影响抗微生物治疗相关因素的评价3.经验性抗微生物治疗建议经验性抗微生物治疗建议激素应用问题激素应用问题重症肺炎：按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出重症肺炎：按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出界定。亦有人将影响预后的危险因素包界定。亦有人将影响预后的危险因素包括在内。括在内。急危重症患者肺炎：并发于各种急危重症患者的肺急危重症患者肺炎：并发于各种急危重症患者的肺炎，其本身不一定符合重症炎，其
2、本身不一定符合重症肺炎的界定标准。急危重症肺炎的界定标准。急危重症则指病情严重、多变，存在则指病情严重、多变，存在威胁生命的危急病况，多伴威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康或衰竭，但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。复或恢复病情稳定的可能性。SIRS(systeminflammatoryresponsesyndrome)SIRS(systeminflammatoryresponsesyndrome)对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应，表现为下列对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应，表现为下列2种状态种状态T38和和90次次/mi
3、nR20次次/min，或，或PaCO21.2109/l，或，或10脓毒症脓毒症(Sepsis)对于感染的全身炎症反应，表现同对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS严重脓毒症严重脓毒症(severesepsis)脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变脓毒性休克脓毒性休克(Sepsisshock)脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括包括(但不限于但不限于)
4、乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常异常ALIARDSMOF(S)急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳定。定。BoneRC.Chest1992;101:1644重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是发生重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其的危险因素，其ARDS的发生率约的发生率约12CAP患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血
5、、吸入、高浓度吸患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加氧等则进一步增加ARDS的危险性的危险性难治性肺炎和难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难，特别是当的鉴别非常困难，特别是当X线阴影呈弥漫性线阴影呈弥漫性浸润时浸润时MarrieTJ.CAP2001关于脓毒症目前正在设计新的关于脓毒症目前正在设计新的PIROPIRO分级分级易感因素（易感因素（Predisposition）侵袭性感染（侵袭性感染（Insultinfection）机体反应性（机体反应性（Response）器官功能障碍（器官功能障碍（Organdysfuntion）依然存在的混乱依然存在的混乱重症肺炎
6、与重症肺炎与ALI/ARDS的临床分界？的临床分界？已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染，如粟粒性肺结核、卡氏肺已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染，如粟粒性肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎是否需要再下孢子虫肺炎是否需要再下ALI/ARDS的诊断？的诊断？低氧血症或氧合指数（低氧血症或氧合指数（PaO2/FiO2）作为）作为ALI/ARDS和重症肺炎的标和重症肺炎的标准如何划界和正确应用？准如何划界和正确应用？重症重症CAPCAP诊断标准（诊断标准（ATSATS） 主要标准主要标准主要标准主要标准1.1.1.1.需要机械通气需要机械通气需要机械通气需要机械通气2.48h2.48h2.48h2.48h内
7、肺部浸润内肺部浸润内肺部浸润内肺部浸润增大增大增大增大 50%50%50%50%3. 3. 3. 3. 脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克4. 4. 4. 4. 急性肾衰急性肾衰急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准次要标准次要标准1.1.1.1.呼吸呼吸呼吸呼吸 30/min30/min30/min30/min2. PaO2. PaO2. PaO2. PaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 22502502502503. 3. 3. 3. 双肺或多叶受累双肺或多叶受累双肺或多叶受累双肺或多叶受累4. 4. 4. 4. 收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg
8、90mmHg90mmHg5. 5. 5. 5. 舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg诊断：诊断：诊断：诊断：1 1 1 1条主要标准或条主要标准或条主要标准或条主要标准或2 2 2 2条次要标准条次要标准条次要标准条次要标准AJRCCM 2001; 163: 1770AJRCCM 2001; 163: 1770重症重症HAP诊断标准诊断标准 ATSATS标准（标准（标准（标准（19951995年）与年）与年）与年）与CAPCAP标准标准标准标准 相相相相 同，但呼吸频率改为需要入住同，但呼吸频率改为需要入住同，但呼吸频率改为需要入住同，但呼吸频率改为需要入住
9、ICUICU。 ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005年年年年HAPHAPHAPHAP指南未强调重指南未强调重指南未强调重指南未强调重症症症症HAPHAPHAPHAP标准标准标准标准2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准主要主要主要主要标标准准准准次要次要次要次要标标准准准准意意意意识识障碍障碍障碍障碍感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克肾肾功能功能功能功能损损害：尿量害：尿量害：尿量害：尿量80ml/4h50%50%高高高高热热(39) (39) 或体温不升或体温不升或体温不升或体温不升(36 )(36 )周
10、周周周围围血白血白血白血白细细胞胞胞胞111011109 9/l /l或或或或带带状核粒状核粒状核粒状核粒细细胞胞胞胞 0.5100.5109 9/l /lX X线线上肺部浸上肺部浸上肺部浸上肺部浸润润累及多叶或双累及多叶或双累及多叶或双累及多叶或双侧侧收收收收缩压缩压90mmHg90mmHg舒舒舒舒张压张压60mmHg240240或或或或ARDS ARDS 0 0 38.5-39.0 38.5-39.0 1 1(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2) 240) 240或未或未或未或未证证明明明明ARDS ARDS 2 2 36.5 39.0 39.0 2 2X X线线 无浸无浸无浸无浸
11、润润 0 0白白白白细细胞胞胞胞 4.0-11.0 4.0-11.0 0 0 弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性( (或片状或片状或片状或片状) ) 1 1(10(109 9/L) 4.0/L) 11.0 111.0 1 局部浸局部浸局部浸局部浸润润 2 2 带带状核状核状核状核 500 +1500 +1气管分泌物气管分泌物气管分泌物气管分泌物 无病原菌生无病原菌生无病原菌生无病原菌生长长 0 0气管分泌物气管分泌物气管分泌物气管分泌物 146CPIS6分符合分符合分符合分符合VAPVAP诊诊断断断断ARRD1991;143:1121临床肺部感染严重性评分（临床肺部感染严重性评分（临床肺部感染严重性评分
12、（临床肺部感染严重性评分（CPISCPIS）增加混乱）增加混乱）增加混乱）增加混乱病理和病理生理（一）病理和病理生理（一）肺炎的病理：渗出、变质、增生肺炎的病理：渗出、变质、增生ALI/ARDS的病理：渗出期、增生期、慢性纤的病理：渗出期、增生期、慢性纤维化期维化期弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（DAD）：）：1972年年Liebow等首先采用，指多种原等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在因所致肺部损伤的共同病理改变。现在ALI/ARDS成为成为DAD的代表。的代表。共同途径：炎症损伤修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上共同途径：炎症损伤修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮
13、细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。病理和病理生理（二）病理和病理生理（二）DAD界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。特征：特征：时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时间点）；间点）；成纤维细胞再生。成纤维细胞再生。DAD多见于：多见于：ALI/ARDSBOOPAIP(Hamman和和Rich最初描述的病例最初描述的病例)
14、病理和病理生理（三）病理和病理生理（三）导致导致DAD的炎症机制的炎症机制启动因子（如内毒素、吸入）启动因子（如内毒素、吸入）炎症瀑布激活（炎症瀑布激活（CKs网络、凝血纤溶系统）网络、凝血纤溶系统）PMN在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调）在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调）PMN毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放肺泡壁（内皮和上皮）损伤肺泡壁（内皮和上皮）损伤低氧血症机制低氧血症机制VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血症的失衡：是肺炎患者低氧血症的最主要原因最主要原因低通气：肺炎时少见，除非有基础低通气：肺炎时少见，除非有基础病病COPD弥散障碍：重要原因之一，特别
15、时弥散障碍：重要原因之一，特别时间质性肺炎间质性肺炎(如如PCP)分流：取决于肺炎严重程度，可高分流：取决于肺炎严重程度，可高达心输出量的达心输出量的832肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低VA/Q肺区的血液灌注，肺区的血液灌注，避免避免VA/Q失衡恶化，防止失衡恶化，防止PAO2急剧降低，是一种代偿机制急剧降低，是一种代偿机制肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测：肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测：NO产生产生多机制作用多机制作用肺炎的炎症免疫反应肺炎的炎症免疫反应期：前炎症期期：
16、前炎症期(即即SIRS)过度炎症反应和前炎症介质激活过度炎症反应和前炎症介质激活LPs-LBP结合结合CD14（单核和巨噬细胞表面受体）；丝裂原激活蛋（单核和巨噬细胞表面受体）；丝裂原激活蛋白（白（MAP）激酶；）激酶；TNF-和和IL-1等等，刺激，刺激级炎症介质级炎症介质临床相应表现临床相应表现抗炎物质也开始释放抗炎物质也开始释放期：代偿性抗炎反应综合征期：代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、TGF-、TNF-受体、受体、IL-1受
17、体受体拮抗物拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12变化规律：生存者变化规律：生存者(特别是特别是IL-10、IL-1ra)高于高于非生存非生存者者关键问题关键问题SIRSCARS平衡平衡目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法抗微生物治疗要点及其相关问题抗微生物治疗要点及其相关问题难点所在难点所在病情严重，威胁生命；病情严重，威胁生命；诊断和鉴别诊断难度大，创伤性诊断技术不易实施；诊断和鉴别诊断难度大，创伤性诊断技术不易实施；临床微生物检测技术发展滞后；临床微生物检测技术发展滞后；抗微生物药物应用缺少评估指标，用药杂乱，抗微生物药物应用缺少评估
18、指标，用药杂乱，“大混战大混战”；支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当。支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当。抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休。抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休。目前力所能及目前力所能及充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过去的治疗成功。充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过去的治疗成功。早期积极干预十分重要。早期积极干预十分重要。在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学诊断，及早足够合在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学诊断，及早足够合理有序的经验性治疗，连续系统的监测与评估，适时的调整抗微理有序的经验性治疗，连续系统的监测与评
19、估，适时的调整抗微生物治疗，防止并发症和多器官功能不全生物治疗，防止并发症和多器官功能不全个体化治疗：很多治疗方法不一定有高级别循证医学证据，经验很个体化治疗：很多治疗方法不一定有高级别循证医学证据，经验很重要。重要。（一）病原学诊断技术及其策略（一）病原学诊断技术及其策略目的和目标目的和目标确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造成治疗延误和确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造成治疗延误和错误用药；错误用药；对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素；对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素；对于没有肺炎的病人停用抗生素。对于没有肺炎的病人停用抗生素。ETAsETAs定量培养定
20、量培养ETAs培养以培养以106cuf/ml为界限值：与为界限值：与PSB比较其敏感性稍高比较其敏感性稍高（82VS64%）,特异性稍低（特异性稍低（83VS96）。（）。（ARRD1993;148:138） 若以若以105cfu/ml为界限值：敏感性为界限值：敏感性70，特异性，特异性72。（ARRD1993;148:1552）界限值（界限值（103107cfu/ml）的研究：以）的研究：以106cfu/ml最为准确，最为准确，敏感性敏感性68，特异性，特异性94。但以此为标准，则有。但以此为标准，则有1/3假阴性，假阴性，仅仅40的病原体与的病原体与PSB标本相符。（标本相符。（AJRCC
21、M1995;152:241）评述：评述：当不能使用纤支镜采样时当不能使用纤支镜采样时ETAs是诊断肺炎的可接受是诊断肺炎的可接受的技术；的技术；以以106cfu/ml为界限值假阴性率高，而降低阈值特为界限值假阴性率高，而降低阈值特异性会显著降低，导致不必要治疗或过度治疗，特别是广谱异性会显著降低，导致不必要治疗或过度治疗，特别是广谱抗生素的应用。抗生素的应用。临床拟诊临床拟诊VAP而最近（而最近（3d）未使用或未调整）未使用或未调整Abs患者患者FOB：BAL和（或）和（或）PSBBALF细胞的显微镜检查细胞的显微镜检查感染性感染性BAL细胞细胞3不用不用ABs培养培养立即经验性应用立即经验性
22、应用ABsPSB103,或或BAL104PSB103,或或BAL104PSB103,或或BAL104PSB103,或或BAL104药敏药敏不用不用ABsABs同种同种Abs继继续续ABs感染性感染性BAL细胞：细胞：Giemsa或或Gram染色阳性染色阳性细胞细胞TextbookofCrit.Care2001,P.1586非纤支镜远端防污染标本定量培养非纤支镜远端防污染标本定量培养防污染嵌入导管（防污染嵌入导管（PTC）55例共例共78例次例次NP患者患者PTC检查在检查在74的病例与的病例与FOB-PSB结果结果相似。仅相似。仅20例次两种技术不一致，包括例次两种技术不一致，包括6例次假阴性
23、，例次假阴性，4例次可例次可能假阳性，能假阳性，10例次例次PTC假阳性。（假阳性。（ARRD1991;143:1055）mBAL:以以103cfu/ml为界与为界与PSB符合率符合率83.3（AnnIntMed1995;122:743）评价：方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐评价：方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐FOB检查的检查的患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳性结果。患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳性结果。诊断策略问题（一）诊断策略问题（一）现有病原学诊断技术在方法学上都存在某些不足，而近期内似现有病原学诊断技术在方法学上都存在某些不足，而近期内似乎不可能出现
24、新的技术。乎不可能出现新的技术。评价一项诊断技术除技术本身的敏感性、特异性、阳性预测值、评价一项诊断技术除技术本身的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值外，其对治疗选择后治疗结果的影响亦是重要参考阴性预测值外，其对治疗选择后治疗结果的影响亦是重要参考指标。指标。诊断策略问题（二）诊断策略问题（二）Alvarez-Lerma等的研究：等的研究：临床诊断的临床诊断的ICU获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果，有获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果，有44患者按非侵袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整。患者按非侵袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整。（IntensiveCareMed1996;22
25、:387）Luna等的研究：等的研究：对对132例拟诊例拟诊VAP患者回顾性比较患者回顾性比较BAL前、前、BAL后即刻和后即刻和BAL获获得诊断结果后抗生素的应用与结果：得诊断结果后抗生素的应用与结果：BAL前足够抗生素治疗组前足够抗生素治疗组6/16死亡，未给予初始治疗组死亡，未给予初始治疗组9/15死亡，初始不足组死亡，初始不足组31/34死死亡。亡。BAL后即刻调正治疗组实际不能评价后即刻调正治疗组实际不能评价BAL的意义。的意义。BAL后后调整治疗组未见治疗结果和生存率的改善。结论认为调整治疗组未见治疗结果和生存率的改善。结论认为BAL有助有助于确立于确立VAP病原体，但对生存率的影
26、响显得这种技术使用往病原体，但对生存率的影响显得这种技术使用往往太晚。（往太晚。（Chest1997;111:676）诊断策略问题（三）诊断策略问题（三）Rello等的研究：等的研究：113例例VAP根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占24，应，应用用FOB技术后使技术后使6的患者减少了抗菌谱。的患者减少了抗菌谱。FOB技术使预后显著技术使预后显著改善（病死率改善（病死率37VS15.6，P0.05）。强调早期足够治疗的）。强调早期足够治疗的重要性。（重要性。（AJRCCM1997;156:196）Bonten等的研究等的研究66例临床怀疑例临床怀疑VA
27、P而侵袭性技术未证实的患者仅而侵袭性技术未证实的患者仅27使用了抗使用了抗生素。生素。138例接受例接受FOB的患者有的患者有35被停用或减少了抗生素，对被停用或减少了抗生素，对复发或病死率未造成不利影响。（复发或病死率未造成不利影响。（AJRCCM1997;156:1820）诊断策略问题（四）诊断策略问题（四）根据国内条件，建议：根据国内条件，建议：在抗生素应用或更换治疗前留取常规标本：痰或在抗生素应用或更换治疗前留取常规标本：痰或ETAs、血液、胸、血液、胸液液(?)、其他可能有意义的分泌物、体液或组织标本。、其他可能有意义的分泌物、体液或组织标本。侵袭性技术选择性应用（符合任何一项）：侵
28、袭性技术选择性应用（符合任何一项）：强效、广谱抗生素经验治疗不效强效、广谱抗生素经验治疗不效5d，或经过调整用药方案，或经过调整用药方案1次仍然不效；次仍然不效；免疫抑制宿主肺炎；免疫抑制宿主肺炎；怀疑特殊病原体感染；怀疑特殊病原体感染；已有的病原学检测结果与临床不符。已有的病原学检测结果与临床不符。技术：技术：BAL，PSB，微创技术如，微创技术如mBAL值得研究和借鉴值得研究和借鉴参考临床目标选择诊断技术：参考临床目标选择诊断技术：调整或更换抗微生物治疗：特异性高的技术调整或更换抗微生物治疗：特异性高的技术与非感染性肺部浸润鉴别：敏感性和特异性均高的技术（最好与非感染性肺部浸润鉴别：敏感性
29、和特异性均高的技术（最好活检）活检）停用抗生素：特异性要求可以降低，也不一定需要定量培养停用抗生素：特异性要求可以降低，也不一定需要定量培养诊断策略问题（四）诊断策略问题（四）要高度警惕特殊病原体感染（作者所见）要高度警惕特殊病原体感染（作者所见）真菌包括肺孢子菌真菌包括肺孢子菌结核结核病毒（非传染性冠状病毒重症肺炎，会诊病例）病毒（非传染性冠状病毒重症肺炎，会诊病例）类鼻疽伯克霍尔德菌类鼻疽伯克霍尔德菌超鞭毛虫（会诊病例，中内超鞭毛虫（会诊病例，中内2004;43:868）二、经验性抗微生物治疗建议二、经验性抗微生物治疗建议参考因素参考因素社区感染还是医院感染？社区感染还是医院感染？宿主有无
30、基础疾病和免疫抑制？宿主有无基础疾病和免疫抑制？MDR和特殊（定）病原体发生的危险因素存在与否？和特殊（定）病原体发生的危险因素存在与否？是否已接受抗生素治疗？用过哪些品种？是否已接受抗生素治疗？用过哪些品种？PK/PD特性？特性？影像学表现对治疗选择的参考作用影像学表现对治疗选择的参考作用抗菌治疗方案抗菌治疗方案通常要求覆盖通常要求覆盖PRSP(主要是社区感染，不困难主要是社区感染，不困难)产产ESBL肠杆菌科细菌（肠杆菌科细菌（Cefepime或或PiP/Taz或或CFZ/sub还是碳还是碳青霉烯需参考病情严重性和其他因素青霉烯需参考病情严重性和其他因素）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（抗假单胞
31、菌（抗假单胞菌 -内酰胺类或酶抑制剂复方制剂，内酰胺类或酶抑制剂复方制剂，碳青霉烯类需结合所在医院耐药资料，联合氨基糖苷类主要是碳青霉烯类需结合所在医院耐药资料，联合氨基糖苷类主要是AMK和和TOB，或联合，或联合FQ类类CIP或或LVF）何时需同时覆盖何时需同时覆盖MRSAMRSA？流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；已接受较长疗程头孢菌素治疗；已接受较长疗程头孢菌素治疗；已接受多种抗已接受多种抗GNB治疗不效；治疗不效；吸毒者；吸毒者；所在社区流行所在社区流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片发现下呼吸道分泌物涂片发现G球菌。球菌。是否需要常规
32、覆盖非典型病原体？是否需要常规覆盖非典型病原体？社区感染应当覆盖；社区感染应当覆盖；医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临床）加以覆盖（结合临床）特殊考虑特殊考虑抗真菌预防和治疗抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不必联合抗真菌药物预防性应用；因素，不必联合抗真菌药物预防性应用；3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素
33、经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗别是已调整治疗1次次最好有影像学提示征象（多发片状浸最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）润或结节，伴坏死或晕影）4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。抗病毒治疗抗病毒治疗1.ICH肺部间质性炎症，应考虑肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科可见于儿童医
34、院或儿科ICU，流感、副流感、，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用。流感应使用Oseltamivir或或Zanamir，或金刚烷（乙）胺；，或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。抗结核治疗抗结核治疗1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。一
35、般说经验性治疗不需覆盖。抗肺孢子虫治疗抗肺孢子虫治疗仅在仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。参考发病时间等因素。经验性抗菌治疗的调整经验性抗菌治疗的调整经验性抗微生物治疗应注意的几个问题经验性抗微生物治疗应注意的几个问题“广覆盖广覆盖”不是不是“大包抄大包抄”；诊断始终是第一位的，与其在抗生素上诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章做文章”毋宁在诊断上毋宁在诊断上“下功夫下功夫”！强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。地，
36、有序不乱。支持治疗支持治疗呼吸、循环是重点，兼顾肝、肾功能，特别是避免使用影响肝呼吸、循环是重点，兼顾肝、肾功能，特别是避免使用影响肝肾功能的药物；肾功能的药物；心理支持心理支持营养支持营养支持人工气道和人工气道和MVMV支持支持中山医院中山医院15例例ICH重症肺炎并发呼衰患者应用人工气道和重症肺炎并发呼衰患者应用人工气道和MV；8例（例（60）在）在48h获得病情稳定，获得病情稳定，5例最终痊愈；例最终痊愈；7例早期（例早期（48h）死亡，与病期过晚、神志改变、）死亡，与病期过晚、神志改变、MV不及时有关；不及时有关；7例（例（46）在建立人工气道后经气道采样确立了病原学诊断。）在建立人工
37、气道后经气道采样确立了病原学诊断。结论：对人工气道和结论：对人工气道和MV应取积极态度，早期应用，既为治疗需要，应取积极态度，早期应用，既为治疗需要，又为病原学诊断提供了途径与可能。又为病原学诊断提供了途径与可能。中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志1995;18(3):125肺炎的肺炎的MVMV策略策略保护性保护性MV肺泡开放策略肺泡开放策略局限性肺炎分侧通气局限性肺炎分侧通气侧位通气侧位通气维护有效咳嗽维护有效咳嗽有咳嗽的主要指标有咳嗽的主要指标PeakCoughExpiratoryFlow(PCEF)( PEF)PeakExpiratoryFlow(PEF)InspiratoryVita
38、lCapacity(VCi)VitalCapacity(VC)有效排痰需要有效排痰需要PCEF 3L/s(正常正常6-12L/s)适当潮气量适当潮气量控制控制FiO2(维持足够维持足够N2浓度浓度)维持一定自主呼吸能力维持一定自主呼吸能力顽固性低氧血症的处理顽固性低氧血症的处理在安全范围内选择最有效在安全范围内选择最有效PEEP和和FiO2体位：半卧位、俯卧位体位：半卧位、俯卧位其他通气模式其他通气模式体外膜氧合体外膜氧合糖皮质激素应用问题糖皮质激素应用问题在脓毒症和在脓毒症和ALI/ARDS的应用其争论仍在继续。的应用其争论仍在继续。倾向性意见：倾向性意见：短期大剂量（甲强龙短期大剂量（甲强
39、龙30mg/kg或相当剂量的其他制剂）不能改善或相当剂量的其他制剂）不能改善预后。预后。下列情况可应用小剂量（氢下列情况可应用小剂量（氢200300mg/d710天后减量口服）天后减量口服）；血压不能维持或脉压差缩小血压不能维持或脉压差缩小50；尿量明显减少（尿量明显减少（1ml/kg/h）持续）持续2h；脑脊髓膜炎、严重的伤寒热、晚期脑脊髓膜炎、严重的伤寒热、晚期ARDS和肾上腺皮质功能不全和肾上腺皮质功能不全在重症肺炎激素的应用在重症肺炎激素的应用PCP能降低病死率，普遍认同。能降低病死率，普遍认同。SARS有效，关键是掌握合理。有效，关键是掌握合理。其他其他不能肯定，但可试用：不能肯定，
40、但可试用：血流动力学不稳血流动力学不稳者；者；合并合并COPD特别有支气管痉挛者；特别有支气管痉挛者；大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者；者；怀疑病毒感染者。怀疑病毒感染者。方法：倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾方法：倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程皮质功能不全者可以较长疗程感谢您的阅览感谢您的阅览【此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改关注我关注我关注我关注我每天分享干货每天分享干货每天分享干货每天分享干货】51
