DBJ癫痫预防ppt课件

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1、神经外科术后癫痫预防与治疗概论1 1术后及外伤后癫痫的定义因外伤或颅内占位性病变进行手术所引起的癫痫2 2术后及外伤后癫痫的分期立即性癫痫：发生在术后数小时以内早期性癫痫：发生在术后7天之内晚期性癫痫：发生在术后7天之后癫痫持续状态3 3术后及外伤后癫痫的危害增加术后风险：术后癫痫引起全身骨骼肌收缩，血增加术后风险：术后癫痫引起全身骨骼肌收缩，血压上升，脑内出血风险上升。同时，呼吸暂停导致压上升，脑内出血风险上升。同时，呼吸暂停导致脑缺氧加重脑水肿。如进一步发展为癫痫持续状态，脑缺氧加重脑水肿。如进一步发展为癫痫持续状态，危及生命。危及生命。严重影响病人康复：每次癫痫发作都会影响脑功能严重影响

2、病人康复：每次癫痫发作都会影响脑功能并会增加晚期癫痫的发生可能性。并会增加晚期癫痫的发生可能性。影响医患关系：降低患者术后的生活质量。影响医患关系：降低患者术后的生活质量。4 4影响癫痫的因素影响伤后早期癫痫的危险因素（表一）影响伤后早期癫痫的危险因素（表一）伤情伤情早期癫痫发生率（）早期癫痫发生率（）凹陷骨折凹陷骨折2727硬膜下血肿硬膜下血肿2424脑内血肿脑内血肿2323贯穿颅脑伤贯穿颅脑伤2020GCS GCS 10102020硬膜外血肿硬膜外血肿1717皮质挫裂伤（额、颞）皮质挫裂伤（额、颞）1616线型骨折线型骨折6 6伤后遗忘伤后遗忘24h24h1212无或短暂意识丧失无或短暂意

3、识丧失6 6无或短暂意识丧失（年无或短暂意识丧失（年龄龄 5Y5Y）1717影响伤后晚期癫痫的危险因素（表二）影响伤后晚期癫痫的危险因素（表二）伤情伤情晚期癫痫发生率（）晚期癫痫发生率（）火器贯穿伤火器贯穿伤5656早期癫痫早期癫痫4747脑内血肿脑内血肿4040硬膜下血肿硬膜下血肿3333GCS 10GCS 103232凹陷骨折凹陷骨折3131皮质挫裂伤皮质挫裂伤2828硬外血肿硬外血肿2626线型骨折线型骨折5 5转度脑震荡转度脑震荡1 1Ref 现代神经外科学现代神经外科学2001，周良辅主编，周良辅主编5 5影响术后癫痫发生的因素 开颅手术后约20-50%的患者至少有1次术后癫痫发作1

4、，与下列因素有关2： 病理类型病理类型鞍区肿瘤鞍区肿瘤 621%621%；胶质瘤；胶质瘤2036%2036%；脑动脉瘤；脑动脉瘤 326%326% 脑膜瘤脑膜瘤 529%529%；脑转移瘤；脑转移瘤 738%738%；脑；脑AVMAVM857%857%Ref 1 Epilepsia 2003; 44 Suppl 10:27-33Ref 2 现代神经外科学现代神经外科学2001，周良辅主编，周良辅主编6 6神经外科医生对预防及治疗术后癫痫的认识7 7是否需要预防？外伤后引起的早期癫痫的发生率为外伤后引起的早期癫痫的发生率为外伤后引起的早期癫痫的发生率为外伤后引起的早期癫痫的发生率为4%-25%4

5、%-25%4%-25%4%-25%。幕上手术后癫痫的发生率为幕上手术后癫痫的发生率为幕上手术后癫痫的发生率为幕上手术后癫痫的发生率为3%-37%3%-37%3%-37%3%-37%，多数为术，多数为术，多数为术，多数为术后早期癫痫或立即性癫痫。后早期癫痫或立即性癫痫。后早期癫痫或立即性癫痫。后早期癫痫或立即性癫痫。TemkinTemkinTemkinTemkin报导根据手术原发病的不同，开颅手术报导根据手术原发病的不同，开颅手术报导根据手术原发病的不同，开颅手术报导根据手术原发病的不同，开颅手术后约后约后约后约20-50%20-50%20-50%20-50%的患者至少有的患者至少有的患者至少有

6、的患者至少有1 1 1 1次术后癫痫发作。次术后癫痫发作。次术后癫痫发作。次术后癫痫发作。Ref: 现代神经外科学2001 周良辅主编Ref: Epilepsy Currents. 2002;2(4):105-1078 8术后早期癫痫的预防分析文献5篇共2065例各种开颅手术病人。对照组癫痫发生率：14.2%药物预防组癫痫发生率：3.6%9 9国外预防及治疗癫痫的新进展美国神经病学学会（美国神经病学学会（AANAAN）会员回顾）会员回顾6666篇文献，篇文献，预防术后早期癫痫是有效的预防术后早期癫痫是有效的Ref: Brain Trauma Foundation & AANS 2000;Tem

7、kinTemkin等等（19961996）荟萃分析荟萃分析N=179N=1799 91 12 2种种AEDAED伤后伤后24h24h用药用药随访随访1 12Y2Y用药可减少用药可减少67%67%的早期的早期EPEP晚期癫痫无效？晚期癫痫无效？Haltiner&Haltiner&TemkinTemkin（19991999）前瞻性双盲前瞻性双盲对照研究对照研究N=404N=404预防用药预防用药早期早期EPEP从从14.214.2减至减至3.63.6晚期癫痫无效？晚期癫痫无效？1010Temkin等（1996）荟萃分析总计选择对照试验总计选择对照试验1010组，共组，共17991799例例1212

8、种抗种抗EPEP剂剂外伤后外伤后24h24h内开始用药内开始用药结果：用药可减少早期结果：用药可减少早期EP67%EP67%Ref: Brain Trauma Foundation & AANS 2000;1111Haltiner&Temkin(1999)前曕双盲对照前曕双盲对照404404例例外伤后预防用药外伤后预防用药 早期早期EPEP对照组对照组14.2% vs.14.2% vs.治疗组治疗组3.6%3.6%Ref: Brain Trauma Foundation & AANS 2000;1212Passero等（2002）1 1、716716例幕上非动脉瘤脑出血例幕上非动脉瘤脑出血2

9、2、立即、立即EPEP与出血脑叶和量有关与出血脑叶和量有关3 3、早期、早期EPEP与脑叶、与脑叶、NSNS症状、再出血有关症状、再出血有关4 4、嗜酒易发、嗜酒易发EPEP持续状态持续状态5 5、早期用药可预防、早期用药可预防EPEPRef: Brain Trauma Foundation & AANS 2000;1313结论损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的AEDAED预防性治疗预防性治疗 以降低前以降低前7 7天内出现创伤后癫痫发作的危险天内出现创伤后癫痫发作的危险性性 ( (循证等级循证等级A)A)。Ref: Brain Trauma Founda

10、tion & AANS 2000;国外预防早期癫痫的回顾1414 Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Quality Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Standards Subcommittee of the Ame

11、rican Academy of Neurology. Prophylactic treatment with phenytoin, beginning with an intravenous (IV) loading Prophylactic treatment with phenytoin, beginning with an intravenous (IV) loading dose, should be initiated as soon as possible after injury to decrease the risk of dose, should be initiated

12、 as soon as possible after injury to decrease the risk of post-traumatic seizures occurring within the first 7 days (post-traumatic seizures occurring within the first 7 days (Level ALevel A). ). 损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的AEDAED预防性治疗预防性治疗 以降低前以降低前7 7天内出现创伤后癫痫发作的危险性天内出现创伤后癫痫发作的危险性 ( (循证等级循证

13、等级A)A)。 Neurology 2003 Jan 14;60(1):10-6. 32 references 国外预防早期癫痫指南回顾1515神经外科医生对抗癫痫药物的要求快速：病情急，危及生命安全性高剂量易控制多种剂型：静脉用药、针剂、口服不影响患者意识情况副作用小：呼吸、血压等1616何时开始预防？术后及外伤后癫痫2/3为早期癫痫，其中大多数为立即性癫痫。术后有早期癫痫的术后晚期癫痫发生率增多。Lee报道，术后80%的立即性癫痫发生于手术结束后20分钟内Ref: 1. Lieu AS, Epilepsy Res, 2000, 38:45-52; 2. Hwang SL, Acta Neu

14、rochir(Wien). 2004, 146: 589-594 3. 肿瘤研究与临床，肿瘤研究与临床，1997,11:132-133; 4. Temkin, Epilepsy Currentts.2002;2(4):105-1071717 D. J. PriceLeeds General Infirmary, Yorkshire, UK丙戊酸钠静脉注射剂：神经外科的应用神经外科的应用Ref: Price D.J. Intravenous valproate: Experience in Neurosurgery 4th Intern Symp on Sodium Valproate and

15、Epilepsy, 1989临床研究1818 qq实验目的：实验目的：静脉滴注丙戊酸钠对癫痫患者大脑异常放电的影响qq实验方法：实验方法：初始负荷剂量为200mg(低负荷量)，之后静滴量逐渐增加，直到异常放电消失；用药开始时即记录脑电图Ref: Price D.J. Intravenous valproate: Experience in Neurosurgery 4th Intern Symp on Sodium Valproate and Epilepsy, 1989临床研究1919 Ref: Price D.J. Intravenous valproate: Experience in

16、Neurosurgery 4th Intern Symp on Sodium Valproate and Epilepsy, 1989临床研究020010050200负荷量推注丙戊酸剂量速度(毫克/小时)61824发作放电频率/小时(对数刻度)3002001000结果：逐渐增加丙戊酸滴速所致的癫痫放电的缓慢反应结果：逐渐增加丙戊酸滴速所致的癫痫放电的缓慢反应12维持滴注发作放电计数德巴金I.V.2020 结 论：德巴金静脉注射剂可快速抑制大脑皮层异常放电。Ref: Price D.J. Intravenous valproate: Experience in Neurosurgery 4th

17、Intern Symp on Sodium Valproate and Epilepsy, 1989临床研究2121临床研究德巴金 大剂量静脉应用在病人安全性的研究Wheless J & Venkataraman VRef. J Epilepsy 1998, 11:319-3242222临床研究qq 研究目的：研究目的：德巴金德巴金 静脉注射剂快速达到高负荷静脉注射剂快速达到高负荷 治疗剂量的安全问题治疗剂量的安全问题qq 研究方法：研究方法：l l 2525例病人，年龄例病人，年龄4 43939岁，无活动性癫痫岁，无活动性癫痫l l 接受一次负荷剂量的德巴金接受一次负荷剂量的德巴金 静脉注射

18、，历时静脉注射，历时1 1小时小时n n 剂量：剂量：151544mg/kg (44mg/kg (平均平均 28.328.3 7.4mg/kg)7.4mg/kg)n n 速度：速度：0.25-0.73mg/kg/0.25-0.73mg/kg/分分 ( (平均平均 0.470.47 0.1mg/kg/0.1mg/kg/分分) )l l 观察临床症状、脑电图、心电图、血压、德巴金观察临床症状、脑电图、心电图、血压、德巴金 ( (丙戊酸钠丙戊酸钠) )血药浓度血药浓度Ref. J Epilepsy 1998, 11:319-324Ref. J Epilepsy 1998, 11:319-324232

19、3 临床研究qq 结果：结果：l l 注射后血药浓度：注射后血药浓度：71-27771-277 g/ml (g/ml (平均平均135.3135.3 59.559.5 g/ml)g/ml)n n 注：正常值：注：正常值：5050100100 g/mlg/mll l 注射前后：生命体征、血压、心电图无变化，注射部位注射前后：生命体征、血压、心电图无变化，注射部位 无红肿无红肿l l 1 1例血药浓度超过例血药浓度超过200 200 g/mlg/ml，有轻度嗜睡，有轻度嗜睡(24(24小时内缓解小时内缓解) )qq 结论：结论：静脉注射德巴金静脉注射德巴金 可以迅速、安全地达到血可以迅速、安全地达

20、到血 浓度浓度 100100 g/mlg/ml，这对于癫痫持续状态的治，这对于癫痫持续状态的治 疗有重要意义。疗有重要意义。Ref. J Epilepsy 1998, 11:319-3242424 19971997年，第年，第1111届国际神经外科学届国际神经外科学术会议术会议W WS SY YChanChan报道，丙戊酸钠、报道，丙戊酸钠、苯妥英钠预防术后癫痫随机对照实验。苯妥英钠预防术后癫痫随机对照实验。2525丙戊酸钠与苯妥英钠预防术后癫痫随机对比研究研究目的研究目的比较丙戊酸钠与苯妥英钠比较丙戊酸钠与苯妥英钠 脑肿瘤病人术后早期及晚期癫痫的发生率脑肿瘤病人术后早期及晚期癫痫的发生率 副

21、作用的发生率副作用的发生率受试者受试者182182例脑肿瘤病人例脑肿瘤病人试验方法试验方法随机对比试验随机对比试验二组平行：德巴金对照苯妥英钠，随访二组平行：德巴金对照苯妥英钠，随访3 3个月个月用药方法见下图用药方法见下图摘自： W.S.Poon, Neurosurgical unit Prince of Walse Hospital CUHK shatin. HK,第11届国际神经外科学术会议。 1997年7月， 荷兰阿姆斯特丹2626研究设计苯妥英钠苯妥英钠 N=92 N=92 术前 15mg/kg iv or po 7d15mg/kg iv or po 7d维持剂量 5mg/kg /

22、5mg/kg / 天天 po or ivpo or iv德巴金德巴金 N=90 N=90 术前 10mg/kg/8h iv or po 7d10mg/kg/8h iv or po 7d手术*血药浓度测定N=182R D-7 D-6 *D-1 D0 *D7 *D3M 维持剂量 10mg/kg/8h po or iv10mg/kg/8h po or iv颅脑切开术颅脑切开术摘自： W.S.Poon, Neurosurgical unit Prince of Walse Hospital CUHK shatin. HK,第11届国际神经外科学术会议。 1997年7月， 荷兰阿姆斯特丹2727结果：术

23、后癫痫发生率N=92N=90摘自： W.S.Poon, Neurosurgical unit Prince of Walse Hospital CUHK shatin. HK,第11届国际神经外科学术会议。 1997年7月， 荷兰阿姆斯特丹2828血药浓度监测 未达有效血药浓度的病例数未达有效血药浓度的病例数: :32 / 9219 / 90P=0.04N=92N=90摘自： W.S.Poon, Neurosurgical unit Prince of Walse Hospital CUHK shatin. HK,第11届国际神经外科学术会议。 1997年7月， 荷兰阿姆斯特丹2929严重不良

24、反应P=0.048轻度不良反应包括：皮疹、头晕严重不良反应包括：心脏抑制、骨髓抑制、肝炎、剥脱 性皮炎摘自： W.S.Poon, Neurosurgical unit Prince of Walse Hospital CUHK shatin. HK,第11届国际神经外科学术会议。 1997年7月， 荷兰阿姆斯特丹3030德巴金针与苯妥英钠针剂相比，具有显著的优越性苯妥英钠针剂苯妥英钠针剂德巴金针剂德巴金针剂快速达到有效血药浓度快速达到有效血药浓度 无镇静作用无镇静作用 广谱，针对各种类型的癫痫广谱，针对各种类型的癫痫 方便剂型间等效转换方便剂型间等效转换 不影响心血管系统和呼吸系统不影响心血管

25、系统和呼吸系统 可在可在5 5分钟左右完成静注分钟左右完成静注 1.Moore A.J.et al,4th Int Symp Sodium Valproate and Epilepsy, Ed. Chadwick D. Lomndon:RSM, 1989,204-207 2.Shorvon S.et al, The Treatment of Epilepsy, Blackwell Science, 1996, 4593.Price D.J.,4th Int.Symp. Sodium Valproate and Epilepsy,Ed.Chadwick D., London: RSM, 1989

26、, 197-2033131结论苯妥英钠组有35%术前未能达到有效血药浓度，而在丙戊酸钠组中仅为21%轻微不良反应发生率，两组相似；但严重不良反应，苯妥英钠组明显高于丙戊酸钠组摘自：第11届国际神经外科学术会议。 1997年7月， 荷兰阿姆斯特丹总结：作为预防术后癫痫发作，丙戊酸钠（德巴金）在达到更好的预防术后早期癫痫发作的同时，能显著减少严重副作用的发生率，有着更令人满意的风险 / 效益比。3232围手术期应用丙戊酸钠预防神经外科手术后早期癫痫的临床研究首都医科大学附属北京天坛医院神经外科2004年北京医学北京医学2004年第年第26卷第卷第5期期3333研究目的观察围手术期应用德巴金预防神经

27、外科术后早期癫痫的效果北京医学北京医学2004年第年第26卷第卷第5期期3434对象和方法60例患者术前有癫痫史例患者术前有癫痫史北京医学北京医学2004年第年第26卷第卷第5期期3535对象和方法60例患者均为幕上手术例患者均为幕上手术病变病变病变病变胶质瘤胶质瘤胶质瘤胶质瘤动静脉动静脉动静脉动静脉畸形畸形畸形畸形海绵样海绵样海绵样海绵样血管瘤血管瘤血管瘤血管瘤炎性肉炎性肉炎性肉炎性肉芽肿芽肿芽肿芽肿动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤6060例例例例4141例例例例8 8例例例例6 6例例例例4 4例例例例1 1例例例例北京医学北京医学2004年第年第26卷第卷第5期期3636研究结果丙戊酸钠针（德巴

28、金）预防后的术后癫痫发病率3% (2例)北京医学北京医学2004年第年第26卷第卷第5期期3737小结 1 1、主张从术前、主张从术前、主张从术前、主张从术前1 1周开始应用，若服用其他抗癫痫药物，应在周开始应用，若服用其他抗癫痫药物，应在周开始应用，若服用其他抗癫痫药物，应在周开始应用，若服用其他抗癫痫药物，应在术前将其改成丙戊酸钠术前将其改成丙戊酸钠术前将其改成丙戊酸钠术前将其改成丙戊酸钠 2 2、保持术前、术中、术后用药的一致性、保持术前、术中、术后用药的一致性、保持术前、术中、术后用药的一致性、保持术前、术中、术后用药的一致性北京医学北京医学2004年第年第26卷第卷第5期期3838丙

29、戊酸钠针(德巴金)在围手术期预防术后癫痫的前瞻性、开放性、多种心临床研究（DISCO研究）主要负责单位：华山医院主要负责单位：华山医院参加单位：长征医院、仁济医院、南京军区总院、浙二医院、参加单位：长征医院、仁济医院、南京军区总院、浙二医院、杭州市一、西京医院、福建协和医院、哈医大一附院、广东杭州市一、西京医院、福建协和医院、哈医大一附院、广东省人民医院、珠江医院、中山附一院、南方医院省人民医院、珠江医院、中山附一院、南方医院开始时间：开始时间：20042004年年1111月月3939试验背景80年代术后癫痫的预防与治疗以苯妥英钠为主，疗效肯定。90年代因苯妥英钠的剂型缺失及严重的副作用，希望

30、寻找新的抗癫痫药丙戊酸钠针剂于90年代中期进入中国市场。4040理论依据1.用药方法及剂量：首剂应为负荷剂量：15mg/kg静脉24小时维持滴注：1mg/kg/h4343 理论依据不正规的给药方法不正规的给药方法4444理论依据合理的给药方法合理的给药方法4545Disco试验研究结果丙戊酸钠针（德巴金）预防后的术后早期癫痫发病率8.7% (238.7% (23例例) )Ref:data on file in Huashan hospital4646Disco试验研究结果术后发生癫痫的时间（小时）发作次数发作次数均数均数中位数中位数第一次第一次87.187.169.569.5Ref:data

31、on file in Huashan hospital4747Disco试验研究结果术后早期癫痫发作类型Ref:data on file in Huashan hospital4848Disco试验研究结果预防后仍出现癫痫的因素与术前血药浓度有关与术前血药浓度有关t-检验，检验，P=0.0189Ref:data on file in Huashan hospital4949Disco试验研究结果预防后仍出现癫痫的因素与术后第一天丙戊酸钠针（德巴金与术后第一天丙戊酸钠针（德巴金 ）血药浓度）血药浓度相关相关( ( g/mlg/ml) )统计参数统计参数无术后癫痫无术后癫痫术后出现癫痫术后出现癫痫

32、均数均数sd(n)sd(n)63.0637.82(163)63.0637.82(163)48.4820.75(13)48.4820.75(13)中位数中位数57.6557.6545.0045.00t- 检验检验 p=0.0362Ref:data on file in Huashan hospital5050Disco试验研究结果预防后仍出现癫痫的因素CTCT证实与术后脑水肿相关证实与术后脑水肿相关有有78.3%78.3%的术后癫痫患者存在脑水肿，主要为的术后癫痫患者存在脑水肿，主要为手术部位水肿手术部位水肿术后术后CTCT证实有脑水肿的患者证实有脑水肿的患者15%15%出现早期癫痫出现早期癫痫

33、Ref:data on file in Huashan hospital5151Disco试验研究结果预防后仍出现癫痫的因素预防后仍出现癫痫的因素 与术中静脉损伤的位置有关：与侧裂静脉的损伤密切相关与术中静脉损伤的位置有关：与侧裂静脉的损伤密切相关Ref:data on file in Huashan hospital5252Disco试验研究结果预防后仍出现癫痫的因素与手术持续时间与手术持续时间( (小时小时) )明显相关：明显相关：P=0.0004P=0.0004手术时间长者更易发生术后癫痫手术时间长者更易发生术后癫痫统计参数统计参数无术后癫痫无术后癫痫术后出现癫痫术后出现癫痫均数均数sd

34、(n)sd(n)3.951.84(191)3.951.84(191)6.223.05(24)6.223.05(24)中位数中位数3.53.55.55.5Ref:data on file in Huashan hospital5353Disco试验研究结果预防后仍出现癫痫的因素： 术后复查CT，出血者明显易发生癫痫术后术后CTCT检查有出血的患者中检查有出血的患者中24.2%24.2%出现术后出现术后早期癫痫早期癫痫( p=0.037)( p=0.037)与出血部位有关与出血部位有关(p=0.024)(p=0.024)67%67%硬膜下出血的有术后早期癫痫硬膜下出血的有术后早期癫痫33.3%33

35、.3%硬膜外出血的有术后早期癫痫硬膜外出血的有术后早期癫痫14%14%脑内出血的有术后早期癫痫脑内出血的有术后早期癫痫Ref:data on file in Huashan hospital5454小结预防后发生术后癫痫的相关因素：预防后发生术后癫痫的相关因素： 术前有癫痫病史术前有癫痫病史 术中静脉损伤数术中静脉损伤数 侧裂静脉侧裂静脉 手术持续时间手术持续时间 丙戊酸钠的血药浓度丙戊酸钠的血药浓度 术后颅内压增高术后颅内压增高 术后脑水肿术后脑水肿 术后颅内有无出血及出血部位术后颅内有无出血及出血部位Ref:data on file in Huashan hospital5555小结 本次

36、临床试验预防后癫痫的发生率为8.7%，这可能与下列因素有关：术前用药不正规术前用药不正规术前丙戊酸钠血浓度检测缺失较多术前丙戊酸钠血浓度检测缺失较多与术前及术后第一天血浓度偏低有关与术前及术后第一天血浓度偏低有关Ref:data on file in Huashan hospital5656小结试验结果证明术后早期癫痫与疾病本身及手术操作有关试验结果证明丙戊酸钠针（德巴金）在治疗及预防术后早期癫痫是有效的, 且副作用小丙戊酸钠针（德巴金）对于术后癫痫的治疗有效果81.8%无明显的不良副作用Ref:data on file in Huashan hospital5757颅脑外伤和开颅术后早期癫痫

37、防治指南神经外科专家共识2005年7月22日于威海58585959作者及单位 上海华山医院神经外科上海华山医院神经外科 周良辅周良辅 郑康郑康 第二军医大学附属长征医院第二军医大学附属长征医院 卢亦成卢亦成 首都医科大学附属天坛医院首都医科大学附属天坛医院 王硕王硕 浙江大学第二附属医院神经外科浙江大学第二附属医院神经外科 刘伟国刘伟国 杭州市第一人民医院神经外科杭州市第一人民医院神经外科 张祖勇张祖勇 南京军区南京总医院神经外科南京军区南京总医院神经外科 史继新史继新 广东省人民医院神经外科广东省人民医院神经外科 李绍杰李绍杰 南方医科大学珠江医院神经外科南方医科大学珠江医院神经外科 漆松涛

38、漆松涛 第四军医大学西京医院神经外科第四军医大学西京医院神经外科 章翔章翔 福建医科大学协和医院神经外科福建医科大学协和医院神经外科 杨卫忠杨卫忠6060神经外科的专家共识幕上病变者无论有无癫痫病史均应预防性应用AED1围手术期短时间使用AED是必须的，在此期间的癫痫发作极具破坏性，尤其是癫痫持续状态26161术后早期癫痫的防治一、防治目标术后早期预防性应用抗癫痫药物，主要目的是最大限度地避免早期癫痫的发生，减少出现癫痫持续状态的危险，降低术后风险，使病人早日康复6262术后早期癫痫的防治二、防治策略高危患者：幕上病变者无论有无癫痫病史均应预防性应用AED1围手术期短时间使用AED是必须的，在

39、此期间的癫痫发作极具破坏性，尤其是癫痫持续状态2Ref: Brain Trauma Foundation & AANS 2000;AAN Neurology 2003 Jan 14; 6363高危人群脑外伤患者脑外伤患者 伤后记忆缺失超过伤后记忆缺失超过1212小时小时 颅内血肿颅内血肿 颅骨凹陷骨折颅骨凹陷骨折 CTCT扫描发现脑挫裂伤扫描发现脑挫裂伤 GCS12, GCS12, 伤后昏迷超过伤后昏迷超过3030分钟以上分钟以上 开放性颅脑外伤、火器伤开放性颅脑外伤、火器伤 外伤蛛网膜下腔出血外伤蛛网膜下腔出血(SAH)(SAH) 广泛轴突伤广泛轴突伤(DEI)(DEI) 脑干伤脑干伤颅内出

40、血者颅内出血者 脑叶、脑干、脑室等出血脑叶、脑干、脑室等出血 自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血6464高危人群脑脓肿、血管畸形、脑膜瘤、胶质瘤、恶性肉芽肿、脑转移瘤等颅内占位性病变好发癫痫的部位额叶、颞叶、顶叶病变，月并月氐体等部位额叶、颞叶、顶叶病变，月并月氐体等部位6565术后早期癫痫的防治三、一般原则三、一般原则手术入路和切口的选择手术入路和切口的选择减少及避免脑皮层暴露和损伤减少及避免脑皮层暴露和损伤彻底清创彻底清创进行凹陷骨片复位，解除脑受压进行凹陷骨片复位，解除脑受压及时清除血肿及时清除血肿积极控制脑水肿积极控制脑水肿提倡微创及防止创口感染提倡微创及防止创口感染积极维持水电

41、解质和酸碱平衡积极维持水电解质和酸碱平衡Ref: 颅脑损伤后癫痫颅脑损伤后癫痫，颅脑伤病的诊断与外科治疗颅脑伤病的诊断与外科治疗 6666术后早期癫痫的防治四、药物治疗：四、药物治疗：颅脑外伤颅脑外伤 颅脑外伤高危人群伤后立即给予颅脑外伤高危人群伤后立即给予AED(AED(如苯妥英或丙戊酸如苯妥英或丙戊酸钠钠), ),以负荷剂量起始以负荷剂量起始, ,血药浓度维持在治疗水平，以减少术血药浓度维持在治疗水平，以减少术后早期癫痫后早期癫痫颅内病变颅内病变 高危人群术前口服高危人群术前口服AED (AED (如苯妥英或丙戊酸钠如苯妥英或丙戊酸钠) )或手术当日或手术当日开颅前予静脉推注开颅前予静脉推

42、注AEDAED 手术结束前手术结束前3030分钟静脉推注分钟静脉推注AED (AED (如苯妥英或丙戊酸钠如苯妥英或丙戊酸钠) ) 术后术后AED(AED(如苯妥英、丙戊酸钠或安定如苯妥英、丙戊酸钠或安定) )静脉维持静脉维持2424小时直小时直至病人清醒或能进食，以后改口服至病人清醒或能进食，以后改口服保持术前、术中、术后预防用药的续贯性保持术前、术中、术后预防用药的续贯性Ref: Brain Trauma Foundation & AANS 2000;AAN Neurology 2003 Jan 14; 6767成人推荐用药方法择期手术: 术前术前5 5天丙戊酸钠缓释片（德巴金）天丙戊酸钠

43、缓释片（德巴金）1-21-2片片BIDBID手术结束前手术结束前3030分钟丙戊酸钠针（德巴金分钟丙戊酸钠针（德巴金 ） 0.4-0.80.4-0.8克克(1-2(1-2支支) )静脉推注静脉推注术后丙戊酸钠针（德巴金术后丙戊酸钠针（德巴金 ） 1.2-1.61.2-1.6克静脉克静脉维持维持2424小时小时,2-3,2-3天天术后第二天病人清醒或能进食后可口服片剂术后第二天病人清醒或能进食后可口服片剂6868成人推荐用药方法急诊手术: 术前丙戊酸钠针（德巴金术前丙戊酸钠针（德巴金 ）静脉推注）静脉推注0.4-0.80.4-0.8克克(1-2(1-2支支) )手术结束前手术结束前3030分钟丙

44、戊酸钠针（德巴金分钟丙戊酸钠针（德巴金 ） 0.4-0.80.4-0.8克静脉推注克静脉推注术后丙戊酸钠针（德巴金术后丙戊酸钠针（德巴金 ） 1.2-1.61.2-1.6克静脉克静脉维持维持2424小时小时,2-3,2-3天天术后第二天病人清醒或能进食后可口服片剂术后第二天病人清醒或能进食后可口服片剂6969抗癫痫药针剂的比较苯妥英钠苯妥英钠苯巴比妥苯巴比妥丙戊酸钠丙戊酸钠使用方便使用方便YesYesYesYesYesYes快速起效快速起效YesYesYesYesYes*Yes*可用口服剂型维可用口服剂型维持治疗持治疗YesYesYesYesYesYes广谱广谱YesYesYesYes呼吸抑制

45、呼吸抑制NoNoYesYesNoNo意识丧失意识丧失NoNoYesYesNoNo血压过低血压过低YesYesYesYesNoNo注射部位有局部注射部位有局部反应反应YesYesYesYesNoNo心律不齐心律不齐YesYesNoNoNoNo* Based on animal studies and limited clinical observations.7070癫痫的药物治疗苯妥英钠：剂型不全，毒副作用大，早期有过敏及皮疹反应，晚期有骨髓抑制。安定、鲁米那：为镇静类药物，不宜长期使用。静脉使用会影响病人的意识情况，不利于病情的判断。大剂量使用有呼吸抑制的危险。丙戊酸钠：广谱，适合所有发作类

46、型，剂型全，极少的镇静作用，不会影响患者的意识情况，利于病情判断7171预防后仍出现癫痫的治疗用药方法预防后仍出现癫痫的: 立即丙戊酸钠针（德巴金立即丙戊酸钠针（德巴金 ）静脉推注）静脉推注0.4-0.80.4-0.8克克(1-2(1-2支支), ), 同时剂量加大到同时剂量加大到2.42.4克静脉维持克静脉维持2424小时小时如仍不能控制癫痫发作如仍不能控制癫痫发作, , 再次静脉推注再次静脉推注0.8-1.20.8-1.2克克如无效如无效, ,则改换其他药物如安定则改换其他药物如安定( (丙戊酸钠与安定丙戊酸钠与安定有交叉耐受性有交叉耐受性) )，请适当提高丙戊酸钠剂量，请适当提高丙戊酸钠剂量7272术后发生癫痫的药物治疗口服抗癫痫药物的正规治疗1.选择合适选择合适AEDAED，最好选择广谱药物，最好选择广谱药物2.小剂量递增，监测血浓度小剂量递增，监测血浓度3.先单药，首选丙戊酸钠或卡马西平，必要先单药，首选丙戊酸钠或卡马西平，必要时联合时联合4.换药程序要谨慎换药程序要谨慎7373失神肌阵孪强直阵孪复杂部分性简单部分性苯巴比妥苯妥英卡马西平丙戊酸钠丙戊酸钠苯二氮卓乙琥胺氨己烯酸非氨酯加巴喷丁拉莫三嗪替加宾托吡酯Ref: ILAE IN 2001术后发生癫痫的药物治疗74747575