医学专题—新生儿感染性休克

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1、新生儿感染性休克血液动力学新生儿感染性休克血液动力学新生儿感染性休克血液动力学新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南支持临床实践指南支持临床实践指南支持临床实践指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)（2007200720072007版）解读版）解读版）解读版）解读海纳百川海纳百川 有容乃大有容乃大新生儿科新生儿科 万兴丽万兴丽 2013.12.4 2013.12.4第一页，共三十三页。内容内容(nirng)(nirng)案例回顾指南解读案例评析第二页，共三十三页。案例案例(n l)(n l)回顾回顾第三页，共三十三页。案例案例(n l)(n l)回顾回顾病程短病程短 入院后入

2、院后1818小时内死亡小时内死亡病情进展快病情进展快 入院后入院后6 6小时开始发生病情变化小时开始发生病情变化病情凶险病情凶险(xingxin)(xingxin) 快速出现休克、肺出血快速出现休克、肺出血第四页，共三十三页。 ？早期评估是否到位早期评估是否到位(do wi)(do wi)？抢救是否得当？抢救是否得当？ 第五页，共三十三页。新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持(zhch)(zhch)临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 休克的定义休克的评估休克的治疗第六页，共三十三页。新生儿感染性休克血液新生儿感染性休克血液(xuy)(xuy)动

3、力学支持动力学支持临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读休克的定义休克的定义是由多种病因引起的新生儿急性微循环功能不全的综合征。由于生命重要器官的微循环灌流量不足，导致组织细胞缺血、缺氧及代谢紊乱(wnlun)，最终引起多器官功能障碍。第七页，共三十三页。微循环微循环：微动脉微动脉和和微静脉微静脉之间的血液循环，由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真之间的血液循环，由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通毛细血管（或称直捷通路）、动毛细血管、通毛细血管（或称直捷通路）、动- -静脉吻合支和微静脉等组成。静脉吻合支和微静脉等组成。微循环的功能微循环的功能：物质

4、交换物质交换血液血液组织液：通过毛细血管壁进行组织液：通过毛细血管壁进行(jnxng)(jnxng)物质交换物质交换组织组织细胞：通过细胞膜和组织液发生物质交换细胞：通过细胞膜和组织液发生物质交换 第八页，共三十三页。微循环障碍微循环障碍代偿期代偿期微循环痉挛期微循环痉挛期肾、皮肤、腹腔内脏血管收缩肾、皮肤、腹腔内脏血管收缩保证保证(bozhng)(bozhng)心、脑的血供心、脑的血供释放肾素入血促成血管紧张素释放肾素入血促成血管紧张素IIII生成，强烈收缩血管，维持血压生成，强烈收缩血管，维持血压 第九页，共三十三页。微循环障碍（续）微循环障碍（续）失代偿期失代偿期微循环淤血微循环淤血(y

5、xu)(yxu)期期长期微血管收缩，组织缺氧，无氧代谢长期微血管收缩，组织缺氧，无氧代谢毛细血管床淤血、血管内压升高、通透性增高、血浆渗出，血毛细血管床淤血、血管内压升高、通透性增高、血浆渗出，血容量降低，血压降低容量降低，血压降低血液浓缩、粘滞度增高、红细胞聚集和内皮细胞损伤、血液浓缩、粘滞度增高、红细胞聚集和内皮细胞损伤、DICDIC第十页，共三十三页。微循环障碍（续）微循环障碍（续）感染性休克：细菌及内毒素的参与感染性休克：细菌及内毒素的参与靶器官：靶器官：大脑：严重脑损伤大脑：严重脑损伤肺：肺小血管收缩、肺：肺小血管收缩、IIII型肺泡型肺泡(fipo)(fipo)上皮细胞受损上皮细胞

6、受损 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 肺动脉高压肺动脉高压肾：肾衰竭肾：肾衰竭第十一页，共三十三页。新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南临床实践指南(zhnn)(zhnn)（20072007版）解读版）解读休克的分类休克的分类(fn li)(fn li) 低血容量休克低血容量休克 感染性休克感染性休克败血症性休克败血症性休克 心源性休克心源性休克 神经源性休克神经源性休克 第十二页，共三十三页。新生儿感染性休克新生儿感染性休克(xik)(xik)血液动力学支持血液动力学支持临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读休克的临床评估：休克的临床评估：

7、败血症的表现：败血症的表现：全身表现：全身表现：发热或体温不升发热或体温不升精神食欲欠佳，哭声减弱精神食欲欠佳，哭声减弱不吃、不哭、不动不吃、不哭、不动黄疸黄疸(hungdn)(hungdn)：生理性黄疸：生理性黄疸(hungdn)(hungdn)消退延迟，或消退延迟，或1 1周后出现黄疸，并周后出现黄疸，并迅速加重迅速加重 第十三页，共三十三页。新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南临床实践指南(zhnn)(zhnn)（20072007版）解读版）解读休克的临床评估：休克的临床评估：败血症的表现（续）：败血症的表现（续）：各系统表现各系统表现皮肤、粘膜：瘀斑

8、、瘀点皮肤、粘膜：瘀斑、瘀点消化系统：厌食、腹胀、呕吐消化系统：厌食、腹胀、呕吐呼吸系统呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)：呼吸暂停、气促、发绀：呼吸暂停、气促、发绀中枢神经系统：易合并化脓性脑膜炎中枢神经系统：易合并化脓性脑膜炎血液系统：可合并血小板减少，出血倾向，甚至血液系统：可合并血小板减少，出血倾向，甚至DICDIC泌尿系统：感染泌尿系统：感染第十四页，共三十三页。新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南临床实践指南(zhnn)(zhnn)（20072007版）解读版）解读休克的早期评估：休克的早期评估：皮肤(p f)苍白、花斑肢端发凉：上

9、肢达肘部，下肢达膝部皮肤毛细血管再充盈时间延长： 足跟部5秒，前臂3秒股动脉搏动减弱心音低钝，心率160次/分或100次/分 第十五页，共三十三页。新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持(zhch)(zhch)临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读休克的早期休克的早期(zoq)(zoq)评估（续）评估（续）反应低下，精神萎靡，呼吸增快，安静时40次/分，出现三凹征血压下降，足月儿收缩压50mmHg,早产儿40mmHg，脉压差变小尿量减少，连续8小时尿量1ml/（kg.h）第十六页，共三十三页。案例案例(n l)第十七页，共三十三页。新生儿感染性休克血

10、液新生儿感染性休克血液(xuy)(xuy)动力学支持动力学支持临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读休克的治疗休克的治疗 紧急紧急(jnj)(jnj)ABCABC支持支持液体复苏血液动力学支持机械通气静脉通路建立第十八页，共三十三页。新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持(zhch)(zhch)临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读血管通路的建立血管通路的建立(jinl)(jinl)：有脐动静脉、有脐动静脉、PICCPICC时才使用血管活性物质（时才使用血管活性物质（20022002版）版）建立中心静脉通路后改为由中心静脉通路输

11、入血管活性物质建立中心静脉通路后改为由中心静脉通路输入血管活性物质（20072007版）版）最初至少建立静脉双通道最初至少建立静脉双通道第十九页，共三十三页。新生儿感染性休克新生儿感染性休克(xik)(xik)血液动力学支持血液动力学支持临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读第第1 1小时的液体复苏：小时的液体复苏： 目的：维持血压目的：维持血压(xuy)(xuy)正常和毛细血管再充盈时间正常和毛细血管再充盈时间2 2秒秒最佳应从最佳应从1010- -20ml/kg 20ml/kg 开始，开始，10-15min10-15min内输完，直到维持足够血压和心排内输完，直到维持

12、足够血压和心排出量，初始的液体复苏可达到出量，初始的液体复苏可达到60ml/kg60ml/kg. .多余的液体移除：多余的液体移除： 不能通过自身排尿维持体液平衡者（新出现的肺部啰音、肝大、呼吸做功增加等）不能通过自身排尿维持体液平衡者（新出现的肺部啰音、肝大、呼吸做功增加等）可使用利尿剂、腹膜透析、连续肾脏替代治疗等移除液体可使用利尿剂、腹膜透析、连续肾脏替代治疗等移除液体第二十页，共三十三页。新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持(zhch)(zhch)临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读血液动力学支持：血液动力学支持： 目的：维持心率、血压在

13、正常值范围内目的：维持心率、血压在正常值范围内正性肌力正性肌力(j l)(j l)药物：药物： 多巴胺：中剂量的应用（多巴胺：中剂量的应用（5-10ug/kg.min)5-10ug/kg.min) 多巴酚丁胺：与多巴胺联合使用，增强正性肌力作用多巴酚丁胺：与多巴胺联合使用，增强正性肌力作用 （2.5-10ug/kg.min2.5-10ug/kg.min） 肾上腺素：肾上腺素：0.05-0.30ug/kg.min0.05-0.30ug/kg.min第二十一页，共三十三页。新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南临床实践指南(zhnn)(zhnn)（20072007

14、版）解读版）解读血液动力学支持（续）：血液动力学支持（续）：血管扩张剂血管扩张剂： 用于血压正常伴心排量低和全身血管阻力高用于血压正常伴心排量低和全身血管阻力高 常用药物：常用药物： 硝普钠、硝酸甘油（成人中常用）硝普钠、硝酸甘油（成人中常用） 米力农和氨力农（儿童中常用，需负荷米力农和氨力农（儿童中常用，需负荷(fh)(fh)液体量）液体量）第二十二页，共三十三页。新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南临床实践指南(zhnn)(zhnn)（20072007版）解读版）解读血液动力学支持（续）：血液动力学支持（续）：血管扩张剂：血管扩张剂： 常用常用(chn

15、yn)(chn yn)于全身血管阻力低、低血压性休克于全身血管阻力低、低血压性休克 常用药物：常用药物： 多巴胺、去甲肾上腺素多巴胺、去甲肾上腺素第二十三页，共三十三页。新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持(zhch)(zhch)临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读机械机械(jxi)(jxi)通气：通气：感染性休克患儿肺顺应性和呼吸做功可突然恶化感染性休克患儿肺顺应性和呼吸做功可突然恶化患儿出现呼吸做功增加，低通气或神志改变时需行气管插管机械通患儿出现呼吸做功增加，低通气或神志改变时需行气管插管机械通气，无需等待检查结果气，无需等待检查结果机械通

16、气可为循环提供有力支持（机械通气可为循环提供有力支持（COCO的的40%40%用于呼吸做功）用于呼吸做功）早期插管可逆转休克早期插管可逆转休克 第二十四页，共三十三页。新生儿感染性休克新生儿感染性休克(xik)(xik)血液动力学支持血液动力学支持临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读流程图流程图第二十五页，共三十三页。新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持(zhch)(zhch)临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读1 1小时后巩固治疗小时后巩固治疗 治疗措施治疗措施(cush)(cush)：积极抗感染治疗积极抗感染治疗继续液

17、体复苏继续液体复苏血管活性物质应用血管活性物质应用加强心功能监护加强心功能监护第二十六页，共三十三页。新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南临床实践指南(zhnn)(zhnn)（20072007版）解读版）解读1 1小时后巩固治疗（续）小时后巩固治疗（续） 治疗终极目标：治疗终极目标：毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2s2s，心率、血压正常，心率、血压正常脉搏搏动正常，且大动脉和外周动脉搏动无区别脉搏搏动正常，且大动脉和外周动脉搏动无区别四肢四肢(szh)(szh)肢端温暖，且尿量肢端温暖，且尿量1ml/(kg.h)1ml/(kg.h)意识清楚意识清楚第二

18、十七页，共三十三页。案例案例(n l)(n l)评析评析 认识感染性休克的危险因素认识感染性休克的危险因素 识别感染性休克的早期表现识别感染性休克的早期表现 液体复苏液体复苏 快速、足量快速、足量 机械通气机械通气(tng q)(tng q)的早期应用的早期应用第二十八页，共三十三页。案例案例(n l)(n l)评析评析认识感染性休克认识感染性休克(xik)(xik)的危险因素的危险因素警惕宫内感染警惕宫内感染 有文献报道，感染性休克多发生于感染后有文献报道，感染性休克多发生于感染后36h-4d36h-4d内（最早内（最早的有生后的有生后2h2h），需注意母亲产前发热、胎膜早破等病史），需注意

19、母亲产前发热、胎膜早破等病史原发病原发病 败血症、感染性肺炎、败血症、感染性肺炎、NEC NEC 第二十九页，共三十三页。识别感染性休克的早期识别感染性休克的早期(zoq)(zoq)表现表现有特殊病史患儿做好交接班有特殊病史患儿做好交接班加强监护与巡视，及早发现加强监护与巡视，及早发现精神萎靡精神萎靡皮肤苍白、肢端发凉、毛细血管再充盈时间延长皮肤苍白、肢端发凉、毛细血管再充盈时间延长反复呼吸暂停反复呼吸暂停心率增快或心动过缓心率增快或心动过缓 第三十页，共三十三页。休克是新生儿时期的常见急症也是多见的死亡原因之一由于临床症状不典型，易延误诊断应引起重视，早期(zoq)发现，早期(zoq)治疗！第三十一页，共三十三页。谢谢 谢谢第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结新生儿感染性休克血液动力学支持(zhch)临床实践指南（2007版）解读。新生儿科 万兴丽。病情进展快 入院后6小时开始发生病情变化。失代偿期微循环淤血期。感染性休克败血症性休克。足跟部5秒，前臂3秒。心音低钝，心率160次/分或100次/分。尿量减少，连续8小时尿量1ml/（kg.h）。建立中心静脉通路后改为由中心静脉通路输入血管活性物质（2007版）。脉搏搏动正常，且大动脉和外周动脉搏动无区别第三十三页，共三十三页。