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1、1 心悸 ( 心律失常一室性早搏) 诊疗方案一、诊断 (一)疾病诊断 1中医诊断标准:参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南( 中国中医药出版社, 2008年 8 月) 与中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社,2002年 5 月) 。(1) 主要症状和脉象:自觉心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主。脉象见数、促、结、代、缓、沉、迟等。(2) 次要症状:胸闷不舒,易激动,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。(3) 常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。 2西医
2、诊断标准:(鉴于室性早搏多并发于冠心病、高血压病、心脏结构或功能异常、 内分泌或电解质异常, 所以本科室对于该类病人常选择血液化验、心脏彩超、Holter 、冠脉造影等助诊。) (1)临床表现症状:最常见的症状是心悸不适, 部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷,甚至晕厥;较轻的室性期前收缩常无临床症状。体征:心脏听诊有提前出现的心搏,其后有较长的间歇,提前出现的室性期前搏动的第一心音增强,第二心音减弱或消失,有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。 (2)心电图特征提前出现的宽大畸形的QRS 波群,时限 012s,其前无 P 波,其后常有完全性代偿间期, T波方向与 QRS 波
3、群主波方向相反。室性早搏的类型:室性早搏可孤立或规律出现。每1 个窦性搏动后跟随一个室性早搏,并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律;每2 个窦性搏动后出现一个室性早搏,并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律;连续发生2 个室性早搏称成对室性早搏;连续 3 个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 6 页 - - - - - - - - - 2 搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同,且
4、偶联间期固定者,称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同,但配对间期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态,且偶联间期存在差异者,称为多源性室性早搏。 (3)病情分类按发作频率分类偶发室性期前收缩: ECG 示5 次min,DCG 示5 次min,DCG 示30 次h。按形态分类单源( 单灶):同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同;多源( 多灶):同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同;多形( 联律间期相同,形态迥异):同一导联中室性早搏的形态不同,但配对间期相等。(4) 病情分级:Myerburg 室性早搏危险程度分级室性早搏的频率分级室性早搏
5、的形态分级 0 无 1 少见(1次h) 2 偶发(1-9 次h) 3 常见(10-29 次h) 4 频发(130次h) A 单形、单源 B 多形、多源 C 连发、成对 (2次连发 ) 成串或连发 (3-5 次连发 ) D 非持续性室速 (6-30 次连发 ) E 持续性室速 (t30 次连发 ) (二) 证候诊断 1. 痰火扰心证:心悸,呕恶,口苦尿赤,痰多气短,舌暗红苔黄腻,脉滑数。 2. 气滞血瘀证:心悸、胸闷,胸痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻脉细弦。 3. 心脾两虚证:心悸气短,头晕乏力,面色不华,腹胀纳呆,舌淡苔薄白,
6、脉细弱结代。 4.水饮凌心证:心悸,胸闷,气短,双下肢浮肿,舌体胖,边有齿痕,舌质淡,苔水滑,脉滑或结代。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 6 页 - - - - - - - - - 3 5. 阴阳两虚证:心悸,怔忡,胸闷气短,面色苍白,头晕乏力,自汗或盗汗,舌质淡红或嫩红,舌苔薄白,脉结代。6. 痰瘀互阻证:心悸怔忡, 胸闷痛,形体肥胖,痰多气短,伴有倦怠乏力,口黏,恶心,咯吐痰涎,舌质淡紫或紫暗,苔白腻,脉弦滑或结代。(三)鉴别诊断:(1)中医鉴别诊断1
7、. 心悸与怔忡的鉴别心悸发病,多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,病势轻浅,可自行缓解,不发时如常人。怔忡多由久病体虚,心脏受损所致,无精神等因素亦可发生,常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重,每属实证,或虚中夹实,病来虽渐,病情较重,不发时亦可兼见脏腑虚损症状。2. 胸痹心痛:除见心慌不安,脉结或代外,必以心痛为主症,多呈心前区或胸骨后刺痛、闷痛,常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发,多呈短暂发作。但甚者心痛不止,唇甲紫绀或手足青冷至节,呼吸急促,大汗淋漓,直至晕厥,病情危笃。3. 心悸与奔豚的鉴别奔豚发作之时,
8、亦觉心胸躁动不安。心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹。(2)西医鉴别诊断:1. 房性过早搏动 P波提早出现,其形态与基本心律的P波不同, P-R间期0.12s。QRS 波大多与窦性心律的相同, 有时稍增宽或畸形, 伴 ST及 T波相应改变的称为心室内差异性传导,需与室性过早搏动鉴别。2. 房室交接处性过早搏动除提早出现外,其心电图特征与房室交接处性逸搏相似。早搏冲动侵入窦房结的形成不完全性代偿间歇,不干扰窦房结自发除极的则形成完全性代偿间歇。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂 1痰火扰心证治法:清热化痰,宁心定悸。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - -
9、 - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页,共 6 页 - - - - - - - - - 4 方药:黄连温胆汤加味。组成:黄连 9g 法半夏 9g 陈皮 10g 茯苓 10g 枳实 10g 竹茹 10g 丹皮 10g 郁金 10g 远志 10g 焦山楂 10g 全瓜萎 15g 胆南星 9g 水煎至 400ml,早晚分次服 2气滞血瘀证治法:活血祛瘀,理气通脉。方药:血府逐瘀汤加减。组成:柴胡 15g 当归 10g 生地 10g 牛膝 10g 桔梗 10g 赤芍 10g 桃仁 10g 红花 3g 川芎 10g 枳壳 10g 酸
10、枣仁 10g 丹参 10g 水煎至 400ml,早晚分次服 3心脾两虚证治法:健脾益气,养心安神。方药:归脾汤加减。组成:党参 30g 黄芪 30g 当归 10g 龙眼肉 10g 白术 10g 茯神 15g 远志 10g 木香 10g 炒枣仁 10g 石菖蒲 10g 浮小麦 15g 炙甘草 6g 水煎至 400ml,早晚分次服4. 水饮凌心证:治法:振奋心阳,化气行水。方药:苓桂术甘汤加减。组成:茯苓 25g 桂枝 12g 白术 20g 甘草 10g 半夏 10g 陈皮 12g 生姜 10g 泽泻 10g 水煎至 400ml,早晚分次服 5阴阳两虚证治法:滋阴补血,通阳复脉。方药:炙甘草汤加减
11、。组成:炙甘草 9g 西洋参 6g 麦冬 15g 五味子 6g 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页,共 6 页 - - - - - - - - - 5 生地 10g 桂枝 10g 当归 10g 阿胶 10g(烊化)黄芪 10g 元胡 10g 酸枣仁 10g 水煎至 400ml,早晚分次服 6痰瘀互阻证治法:化痰泄浊,活血化瘀。方药:二陈汤合桃红四物汤加减。组成:法半夏 10g 陈皮 10g 茯苓 15g 桃仁 10g 红花 3g 生地 10g 川芎 10g 当归
12、10g 赤芍 10g 瓜萎 10g 元胡 10g 甘草 6g 水煎至 400ml,早晚分次服 (二)辨证选用中药注射液和中成药根据病情 ,可辨证选择参麦注射液、生脉注射液、复方丹参注射液等。 (三)耳穴压豆1. 常用穴位:心、交感、神门、肾、枕、耳迷根、皮质下、小肠。2. 方法:(1)将胶布剪成 7x7mm 的小方块,将生王不留行子贴在胶布中央备用。(2)然后用 75酒精棉球消毒耳廓,将贴有王不留行子的胶布对准穴位贴压。(3)贴压后用手指按压穴位半分钟,嘱患者每天自行按5 次,每次 10分钟,局部微热微痛为宜。(4)每次贴一只耳朵,下次轮换对侧,症状较重者可双耳同时贴。(四)基础治疗各种心律失
13、常、冠心病、内分泌及植物神经功能紊乱等均可导致心悸不适,需行动态心电图、冠脉造影、电生理等检查助诊。治疗方面以对症、对因为主,但多数抗心律失常药物可导致心律失常,且易致心功能不全。在积极查找心律失常病原的基础上,选用药物治疗。药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和加速传导的药物,如拟交感神经药、迷走神经抑制药物或碱化剂。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物,如迷走神经兴奋剂、拟交感神经药间接兴奋迷走神经或抗心律失常药物。I 类药阻断快速钠通道,如奎尼丁、普罗帕酮;II 类药阻断肾上腺素能受体,如美托洛尔、阿替洛尔; III类药阻断钾通道与延长复极,如胺碘酮;IV 类药阻断慢钙
14、通道,如名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页,共 6 页 - - - - - - - - - 6 维拉帕米。药物治疗原则:先单独用药,然后联合用药。以最小剂量取得满意的治疗效果。先考虑降低危险性,再考虑缓解症状。充分注意药物的不良反应、致心律失常的作用。(五)辨证调护 1.慎起居:居室环境安静;生活起居规律,适当休息,避免过劳。 2.节饮食:适当饮食调养,可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。水肿者,低盐或无盐饮食,适当限制水的摄入量。戒烟忌酒,限制茶、咖
15、啡的饮入量,忌食辛辣刺激性食品;体胖者应清淡饮食,忌肥甘厚腻多形之品。3. 畅情志:调整心态,减轻紧张情绪,避免精神刺激。当病人心悸发作时,患者常心情恐惧,最好有人陪护,使病人心情放松,情绪稳定。4. 适寒温:避免感受外邪。三、疗效评价 (一)评价标准 1中医证候疗效评价标准:显效:临床症状、体征明显改善,证候积分减少70。有效:临床症状、体征均有好转,证候积分减少30。无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少30; 2西医疗效判断标准:显效:室早完全不发作或偶有发作(ECG示5次分, DCG 示30 次小时 )。有效:室早发作减少60以上 ( 时间和次数 ) 。无效:达不到显效或有效标准者。 (二)评价方法 1中医证候评价:按照中医证候积分量表进行积分评价。 2西医疗效评价:按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG 的结果评价。3生活质量评价: 基于病人结局报告的PRO 量表及生活质量量表 (SF 一 36 健康简表)评分进行评价。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页,共 6 页 - - - - - - - - -