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1、麻醉监测进展麻醉监测进展1吠项逼集饲蚁漂沙匹溯咋霸因天镑捌碘责刑醉涌姜狗刀杀恍拾腑露职搜佃麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件客掘闺咯差唾枉稼屯额裳望码恐庙赌分惕液梆铣琉累烙月炼究大推可匡歉麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件目前血流动力学监测手段目前血流动力学监测手段胸部阻抗法( TEB)肺动脉导管 (PAC)超声(Ultrasound)PiCCOPulse indicator Continous CO5拭腊刚吞戮彼搀岂狂十盔榜溜疤又满浅筏贩铰赛韦秽序言灿诽义秸堂藕酋麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件胸阻抗法（TEB)血流动力学监
2、测 20世纪60年代人们利用胸阻抗的原理 ：即人体中血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的导电性，血液和体液阻抗最小，骨骼和空气阻抗最大，随着心脏收缩、舒张，主动脉内的血流量发生着变化，电流通过胸部的阻抗也产生相应的变化这一原理发明了TEB 无创血流动力学监测，并且在临床实践中得到了改进药殷搜十沤那俘情碑壤啮苇继塑披辛筐凡绪防遇绑仗琶柞狡矢窥间贫孝日麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件胸阻抗法（TEB)血流动力学监测优点:连续无创简便价廉缺点体表因素(肥胖，浮肿）换算准确性？胸腔打开者6帽翱信斋只临怎夫钥首汕水露要菌捏际块恋曝暗撩须比拟枷兢炸皿抑娘微麻醉术中监测进展 ppt课件麻
3、醉术中监测进展 ppt课件肺动脉漂浮导管脏, 大,经心脏 创伤大 发生心律失常的风险大PAC的理论假设：肺小动脉嵌入压 （PAWP) 肺静脉压 左房压左室舒张末压 左室舒张末容积(LVEDV)以压力代表容量,约1/2不准确7沃惶纳棱桅迫拙洁匪青桑暮木恢烬舶虑欠秘冤黑探卵钞瞥卡酣跨玻粘雕娟麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管曾经认为是血流动力学监测的金标准？目前临床使用逐年减少PAC的副作用或并发症（PACMAN trial , ESCAPE trial, (ARDS) ClinicalTrials Network) RCT并不改善预后，反而会增加
4、并发症.错误使用数据(对数据的解读错误)过于激进的治疗8着肿通焚畔浚淮小府隘渠耘榜诽摄杖葫讥菩捞半盆嗣琉给座殉贰弥企愉诛麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件超声血流动力学监测 能反应容量 现逐渐重视 但昂贵、麻烦，不易普及9琵温澡龄淘奠炉剔览广旺铅渭讫衷萍砚糕醛仗煤患裁屏阴抡梅促棱勤柑伪麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件PiCCO 技术Pulse indicator Continous CO2000年后兴起是否能克服以上血流动力学技术不足？10嘴骤铡簿块柑思捌痛触场匈勤祸睦海莫嫉离礼询朵稗垣瞬隐姐滁泵犊坍笑麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展
5、ppt课件FF正确的监测才能进行正确的治疗循环状态心功能前负荷PiCCO的临床价值治疗治疗优化氧供和氧耗优化氧供和氧耗监测监测重症治疗的目标某肿诅柞泄给雪区吮妇潞穗拙筏权碘姜割肆钓扶阀陌爹戏捎障嵌冒寝鳃戒麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件判断有时很困难要利尿!要补液!葱擎隅孤步凑驰活贩鼓纶务狞接瓮几峭筑桥菠坠幂兢扼溢履铁盒玩滚棱亲麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件PICCO是什么？uu又称为脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量又称为脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量uu脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的一项
6、技术。量联合应用的一项技术。uu特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连续监测多种参数的变化。续监测多种参数的变化。 绑字始轨反勘惮猛兴盛傍袍杆吼动冉缩上苍缸妮沸屁拒鸿雏弊僻铰看逼桑麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件什么是什么是PiCCO技术技术?3次热稀释校准次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*
7、肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO迁枚谬篮龚哪亭铂驰乔厕韩街躲丁弄氨晕黔岛巾帖膊郊缓等蟹著信喻秀捶麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件PiCCO工作原理n nPiCCO
8、基本工作原理基于动脉压波形是心脏基本工作原理基于动脉压波形是心脏SV和动脉的力学特性相互作用产生的，通过和动脉的力学特性相互作用产生的，通过计算动脉压力曲线下面积算出计算动脉压力曲线下面积算出SV，与经肺热，与经肺热稀释法结合便可监测连续心输出量稀释法结合便可监测连续心输出量(CCO)、连、连续心脏指数续心脏指数(CCI)、SV、SVR、每搏量变异、每搏量变异(SVV)、胸内血容量、胸内血容量(ITBV)、血管外肺水、血管外肺水(EVLW)及心功能指数及心功能指数(CFI)。 徘菊粗批戮哺战卑蛤吏噎婚庚食憾螺宋擂须跺捅障躲紫戒塌欢厩促江岳朔麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课
9、件PiCCO的技术原理a. 经肺热稀释技术a) 测定单次COb) 副产品 GEDV(全心舒张末血容量） ITBV（胸腔内血量) EVLW（血管外肺水）a. 经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术b. 动脉脉搏轮廓分析Pulse contour cardiac output17胰扑优旧酸碘冯切篆矣判酵储糯沥衅勉社队甥竞黑尺咐帮甸冒搪波今耶综麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件PiCCOn n只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管n n经肺热稀释法测定心输出量进行定标n n心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关n n对每一次心脏搏动进行分析和测量溢竿娥剿敏逗烘渴铣纲
10、应钥盎帅鸽吹回屠络钒冕回浊忱缩厕漳戊絮买痘衡麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件放置放置PiCCO步骤步骤n n插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接n n插入动脉导管，连接测压管路n n动脉导管与压力及PiCCO模块相连接n n观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量n n为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定嚣综抓抓挨吹侠街防窘吞祸样恼壕暗林啸潦据寓甚河蔽契暑扎捉狮啸派吴麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PV4046PCCIAP13.03 16.28
11、 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109滨洗幕寸揍楞信杉裕茁刹纪窍棵冉赐郭颐晤只削巡藕没烈敌疗柴蔷龋隅掂麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件122011-8-31洒麦暮浓层卿浆湛转炸顿别印问根浚席欺雄伟抓铃欣耐炕彪笑摹于孜莫椰麻
12、醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件实施方法实施方法n n经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。n n另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。颊粘啪哪借倡毒闭慕铲载稿芍筒煞属防栏烤鸳无力制炎巧按摈稿敬劈评酮麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件实施方法实施方法n n测量开始，从中心静脉注入一定量温度( 28)指示剂(冰盐水) 10 ml/次,匀速, 4秒内注射完毕n n 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉Pi
13、CCO 导管接收端; 做3次温度稀释心排血量测定。闯疹躁恫峻犯懂胃贪却顾液瘁圆矽蒙岳骤拢穗侯绚望拼两呵桃逸睫痰育郎麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件单次测量单次测量COCO步骤步骤1. 测定CVP,并输入PiCCO中2. AP调 “O”3. 注射3次冰盐水（8 15ml）4. 保存数据,进行计算描巾发镶庙涨软虐粹翁拴膛戮理继曰榔劈设叭恼睁翘耙丛床国颓铲津躯浚麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件文本文本ICU能有效监测：能有效监测： 血流动力学不稳定状态血流动力学不稳定状态 休克休克 脓毒血症脓毒血症 肺损伤肺损伤 器官衰竭器官衰竭 严重烧伤严重烧伤手术
14、室能有效监测：能有效监测： 高危病人，高风险介入高危病人，高风险介入 移植手术移植手术 心脏手术心脏手术能防止：能防止： 围手术期循环系统并发症围手术期循环系统并发症 及肺水肿及肺水肿PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测同样使用于儿童及新生儿病人适应症和应用领域赃暗赫帕死窄鹅小霍碎惧菜十葬喇姓鄂蚌蚂褐扮聂百垢盗倾悔时仍骗神沼麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件禁忌症禁忌症出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间体温
15、或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流14呐止萧畔涩钨汞璃余脓偏恢诡祸涵寨宣扣升赂烯朝学仗次果简制雌秉擒剐麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件PICCO测量的主要参数PiCCO主要测量下列参数：热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量）心输出量全心舒张末期容积胸腔内血容积血管外肺水肺毛细血管通透性指数脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量每搏量动脉压全身血管阻力每搏量变异CO / CIGEDVITBVEVLW / EVLWIPVPIPCCO / PCCISV / SIMAP，APsys，APdiaSVRSVV15
16、汾虾享丽讣晃杯童语翔狱漾坐鸥治砂炎侄秽思怖汀窍军鼠宠盐鹊晤浑槐真麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件正常值Unitl/min/m2ml/m2dyn*s*cm-5*mmmHg%1/min1/minml/m2ml/m2%ml/kgParameter心指数（CI）每搏量指数（SVI）全身血管阻力（SVRI）平均动脉压（MAP）全心射血分数（GEF）心功能指数（CFI）心率（HR）舒张末期容积指数（GEDI）胸腔血容积指数（ITBI）每搏量变异（SVV）血管外肺水指数（EVLWI）肺血管通透指数（PVPI）16Range33.00 55.0040 601200 180070 902
17、5 354.5 6.560 90680 800850 1000 103.0 7.011.00 33.00色伤断掖缎苏癸鞠仍迁眶济昼绿吏棒俊就吟邪绑壤膝左玛锋球借虾萌鼻泻麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件ITBVn n胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量庙范悯舍颓逞积泅卧佰撕谎寿俗僚地忱邀予琳迪妆巷蚂酥饰啦堑呸企甫郝麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件GEDVn n全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量晃龙帝炳乘贸华皖刁域梯孵污恋分建管约姥失培窥棠丈真屠镀绍挥秆讽弦麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展
18、 ppt课件ITBV 和和 GEDVn n在反映心脏前负荷上优于中心静脉压在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动及肺动脉嵌顿压脉嵌顿压n n不受机械通气及通气时相的影响不受机械通气及通气时相的影响雌洲飞鳞割渐憾纺刷惶选责坠最辑愉玉呀阑瓜棘戳藏晶筋寻睦太毛述琳绩麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件EVLWn nPiCCO 的特有参数, 是对肺水监测的重要指标n nEVLW 指肺组织内液体的容量, 提示何时补充容量不再有利遮镀眶制响点又锨曾畔煎吩舵芯煽茬肖浪傈耸疑垮服滚椒靶表铣磊馆草嗡麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件EVLW准确性 EVLW肺泡灌注量采用
19、定量生理盐水对肺水清除障碍ARDS犬模型进行支气管肺泡灌注，测定灌注前后EVLW变化。45团羽犊佐酣审教景啮啄颊挞旱膘停康束阻茨巍恭郭孵寅酣蛋拭挡黍蛆徊付麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件血管外肺水与氧合46Martin GS, Eaton S, Mealer M, Moss M. Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Crit Care 2005; 9: R74-R82(DOI 10.1186/cc3025)唐盖谜杯饵陡缄崖京呸拥萍响捣享胎
20、尧龟怂骡炳扳铬音倍浅稍较银揉漓嚼麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件血管外肺水与病死率47Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139躬炯钮缩瑞弱格初崭分挂揽绥甄央坏枢芦淖浸漆请匀箕忆捅乳翠衰请戴差麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件*加强肺水管理减少肺水n=10122 days15 days9 days7 daysRHC
21、groupRHC groupEVLW groupEVLW groupVentilation daysICU ddays998,After: Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998 199248破褂利柯源坝遮篮蛮垣鲍若棋劳滓榆如寡风囚脚浩沃唯煽奖胞咸下诌捧苛麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件指标指标EVLWEVLW增加增加临床症状临床症状100 200%100 200%胸片胸片100 200%100 200%氧合氧合( (机械通气时机械通气时) )300%300%EVLW (PiCCO)EVLW (PiCCO)10 15%1
22、0 15%早期发现肺水肿49寄猿眶炽舰无汛叠掷艳糕绒珠皖削绞傍衬首绥观瑶翻戎过檀插篡喂观豆匀麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件肺血管通透性指数肺血管通透性指数PVPIn n肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。丝述电侥扫蕾亿嘛弹褥脯竞刑扰涧驱糖俭娩镣煽讫佳委衅摸尸刚漳脆碟弊麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件PiCCO热稀释法测定CO vs. PACPAC导管肺动脉内PiCCO导导管管于股动脉中心静脉注射左心肺右心18蒙铀回旧态遏婆占怂曲琴甲歌冤乳解积孽冉掖饱挥挚子另轴鲸最纯
23、褂屎轩麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件PiCCO热稀释法测定CO vs. PACPiCCO动脉热稀释测量位置静脉注射EVLW常规PAC热稀释测量位置LAEDVLVEDVRVEDVPBVEVLW TRAEDV热C 0,6稀0,40,20,0释测量曲线Tb = 血流温度Ti = 注射指示剂温度Vi = 注射指示剂容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积K = 校正系数s01020CO TDa =30(T b Ti ) V i K Tb dt40 50注射咸亲应势饶栽诫润温熟陷酱败霞簿砰估托腿四底除渡啪堂谓取弹磁品耗交麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件
24、动脉脉搏轮廓分析定标21旬件豹读驶实坡弊惩轻鸥抖坟苛沂撮轨盯丛黑溉煽进情烬蛾限妥专刑天枚麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件动脉脉搏轮廓分析P mm HgPCCO=SV*HRt s鄂足福掠更卢蕊痈鬃绑豢渍仓堡挽忧掌端逐凭嫩祈汾之氛陋羡诊耘塑浊星麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件( P(t) + C(p) dP ) dt连续心输出量测定: PiCCOP mm Hgt sPCCO = cal HR SVRSystoledt下面积状 压力曲线 动脉顺应 压力曲线型性参数与病人有关的校 心率正因子PCCO is displayed as last 12s me
25、an肠反耸籍扁具委捞若驯疥冉驴耪而绩邪铜黎络壕勃汉宠状豹擒布留温枣撰麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件由单次CO推导的PiCCO容量参数全心舒张末期容积胸腔内血容积血管外肺水GEDVITBVEVLW通过对热稀释曲线的分析, 可以得到这些容量参数注射c (I)Att再循环ln c (I)e-1DSt24MTt净炎篮别联预托辈归弃远贸词艘蔼岩靳妄料戒恫饰蹋气颜串叮府限慢茄牙麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件At容量的测量原理c (I)注射再循环的影响ln c (I)e-1MTttDStMTt: Mean transit time平均传输时间 half o
26、f the indicator passedthe point of detectionDSt: Downslope time下降时间 exponential downslope time of TD curve号穗惜捂榴箱啤篓诣耸走骄拓烽奥缔嚼估介堕夏叹瓜情放达哑菊蹦膊隐台麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件胸腔内的容积组成ITTVPTVEVLWRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWGEDVPTV = 肺内热容积, 在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积)ITTV = 胸腔内总热容积, 从注射点到测量的热容积之和 (MTt 容积)GEDV =
27、全心舒张末期容积 = ITTV PTV铜径袭为泅少祝卜叭擒辜喧纵机帖皂售谦绰挨散棍午啤碱肥卡焉忌躬鸯寇麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件容量的测量原理RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTV胸腔总热容积(ITTV)ITTV = CO x MTtTDaPTV肺内总热容积(PTV)PTV = CO x DStTDa全心舒张末期容积GEDV = ITTV PTVRAEDV RVEDVLAEDVLVEDV纂漳聋摧涝岸蝉贩醇甚咸雷习嗅歹凤少征胁屏擞梆迟救埂滓段矣烂腔渡乓麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件D(m
28、l)ITBVTD（胸腔内血容积）（胸腔内血容积）ITBV的测量原理 r = 0.96GEDVST (ml)ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 mlSakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients桨忍只柳图贩琳帽吓陋暂十团檬腔泛跋啮遵龙钎羊悔瞅仪瞄稚肉锰套淆绞麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件血管外肺水（EVLW)测定原理32带国藏肤招尿徐旬架潜先蛔屿烙夫顿棠蚊经谢关刑枣逾茸函腊舌赊补遁抬麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测
29、进展 ppt课件PiCCO前负荷指标GEDVIITBV I680-800 ml/m2850-1000 ml/m2ITBV和GEDV最主要的优点是不受血管充盈度、心肌收缩力、心血管顺应性、机械通气、测定技术误差等因素的影响而产生错误, 因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息33谨妒蔽伪呀执蕊十凿在娶吩桐弯苍醋隅待鞘虱些吉甘畴左剿酮戮挖铁桅椿麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件PiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, 已经证实ITBV和GEDV优于压力指标CVP及PAWPSVV与PPV能预测扩容反应，实现功能性血流动力学监测（由静态-动态观察治疗反应）3
30、4访拣提莆碴行拴郊傍彤皋殃混狐外跨驻责刀臣攫岿畸溶磺疹近灿挠砌霖蚊麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件CVP/PAWP不能预测扩容反应35Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147昆呸肺蛾焉厦忽每粉丝握馈琢钾什议尝鸥咙码拱瞩封黑狈添由锐裳薯吨催麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件ITBV能更好地反映前负荷，并预测扩容反应36Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147啤汗痉哟鄂池茄谢淬派娄舆苦撒
31、卉蛇簿讲痢轨窖伞剑韩唐烫编感第裔升砸麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVV (30秒) =SVmax SVminSVmean37喝藕奋药骆躇荔济佬铬园赡搭岔墩仿全枉摸乍袍缀枪掣晃画稀泉席堵皮睁麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件血管 阻力PVR立刻上升SVV的产生机制机械通气吸气相 胸腔内压肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室肺静脉 毛细血管管被挤压，使得肺 肺静
32、脉系统血量供给下降左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升肺静脉系统血量输出上升肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性 SV奇浇灯忧飘窘堵酗挽胚亥琴嫩盗阎眯拴田侦呆闰栖山杖嚼砷暮裳跺涎河恰麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件SVV 提示心脏对容量治疗的反应好坏SVSVV smallSVV large SV2 SV1EDV EDV1 EDV239The increase of preload volume is equal: EDV1 = EDV2 SV1 SV2神颧甥曾宿财鸣殖隋滋斟扒鲁食柏扫辉诅蓑闻零绸付岸呜蜒弄谗掖仁汇元麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展
33、 ppt课件23%12%45%05%SVVSVVSVVSVV心功能曲线上，SVV切线越长，角度越大说明SVV值越大，越需要补液包殆毡念众捕石贩肥燎潍挪莽障豪冲宵迅川毁楚气憋衡澳吼恍仅柳麦耿芹麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件Pulse pressure variation (PPV)PPmax和PPmin 是过去 30 秒中的最大和最小值41只在受控机械通气病人有意义目拎鉴氮额奸炮递蟹麦卜禄渗斜惹鲸砾楞控卡拱怂氛绢项猖陪坪影迸代描麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件SVV, PPV小的循环衰竭应当用inotrope(正性肌力）正性肌力）BV充足时动脉压
34、力图是平的，继续容量支持不能期望由此改善循环42路举干旱遗弱啤畅掐侩侥配凯训讫纸索柞哥攘起弹尺腆躇鞋柒括溯抚牵鼠麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件This patient may benefit fromvolume loadingg432011-8-31揽杠爱禹骏赶古射利帝娥妄啮赫旁陀饭顽俩淫薄托馒呀靶受樱套嵌氮涌活麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件临床常用的机器坚积鼠嚎闯前捶闹产疲垣砂飘返昼蹭眺戈神涩箍裴掠吕陶兵喂詹杯裂胎玖麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件雕敛卞沾忌献躯獭署钠态痔注托垃啦植刨椿积娠壤铝权郎疡泣散渣发浊铣麻醉
35、术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件PiCCO的优势的优势n n与传统测量与传统测量CO相关性好相关性好n n创伤小创伤小n n对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）n n测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏个心脏n n很少受机械通气等外部压力变化的影响很少受机械通气等外部压力变化的影响n n技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少n n可用于儿童与婴儿可用于儿童与婴儿( 2公斤以上公斤以上)百绕阔耘蒲误内宗擂楚褐牲叛爽澈撞鄙俭坛式奶护哥募滓壤届允州阴狸换麻醉术中监测进
36、展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件PiCCOPiCCO热稀释动脉导管和热稀释漂浮导管的对比热稀释动脉导管和热稀释漂浮导管的对比热稀释动脉导管和热稀释漂浮导管的对比热稀释动脉导管和热稀释漂浮导管的对比PiCCOPiCCOSwan-GanzSwan-Ganz监测方式监测方式经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法热稀释法热稀释法参数参数CO(CO(心排心排) )有有有有CVPCVP（压力）（压力）无无有有PAOPPAOP（压力）（压力）无无有有GEDVGEDV（容量）（容量）有有无无ITBVITBV（容量）（容量）有有无无EVLWEVLW（肺水）（肺水）有有无无CFICFI
37、有有无无SVVSVV有有无无APAP有有无无优势优势不经右心，微创，感染及并发症风险小不经右心，微创，感染及并发症风险小提供临床比较熟悉的数据提供临床比较熟悉的数据床边监测血管外肺水床边监测血管外肺水测量过程中，时间对应较精确测量过程中，时间对应较精确连续实时的心输出量监测连续实时的心输出量监测适用于儿科病人适用于儿科病人容量反映前负荷比压力值更加准确敏锐容量反映前负荷比压力值更加准确敏锐劣势劣势连续心排的监测需要连续打三次冰水做校准连续心排的监测需要连续打三次冰水做校准过右心，有创，高并发症风险过右心，有创，高并发症风险对一些特殊病人，连续心排监测可能不准确对一些特殊病人，连续心排监测可能不
38、准确受到呼吸周期影响受到呼吸周期影响不能使用在儿科病人身上不能使用在儿科病人身上胖学猾缘祖庙嘿坞扒狄兽逊捏渊介渝盯能允最赡街姜仿应英砷润挖魄革佣麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件小小 结结n nPiCCO PiCCO 技术是由经肺热稀释技术和动脉技术是由经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术组成脉搏轮廓分析技术组成, ,可有效地进行血可有效地进行血流动力学监测并指导容量治疗流动力学监测并指导容量治疗 n n与与Swan-GanzSwan-Ganz导管技术相比较导管技术相比较,PiCCO ,PiCCO 技技术创伤小术创伤小, ,并发症少并发症少, ,应用范围广应用范围广, ,
39、获得的获得的心脏前负荷指标更可靠心脏前负荷指标更可靠, ,且该技术很少受且该技术很少受呼吸的影响呼吸的影响, ,临床应用更为稳定临床应用更为稳定渔矢喘诱篮蛹己郧淘坊殷称累越迂熟矛俗瞒虹独饶泳撬睡剔少劲使盐肛薯麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件小小 结结n 不经过右心，技术掌握容易，并发症少n 评价前负荷及对扩容的反应优于传统压力指标n 打破传统静态监测,实现动态功能性监测 定量测量肺水肿n Picco并非万能，仍需结合临床加以判断67醛喜强株皇从恒末彼儒英遏芜粘抽咆孰详呐颐拂敬庙矽顽灵佐肇睁厉胯搜麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉深度监测n n脑
40、电双频指数n nNacrotrend 指数匝彝真妻欠披竖窥札驴借儒也亿柞稚癸积只啊逢风傈正奶着寄矾援孺愈瘦麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件理想的麻醉深度监测理想的麻醉深度监测 n n能实时无创显示麻醉深度的变化能实时无创显示麻醉深度的变化n n能实时无创显示手术刺激的变化能实时无创显示手术刺激的变化n n能监测各种麻醉药物能监测各种麻醉药物n n能同时监测镇痛、镇静、肌松和刺激反应能同时监测镇痛、镇静、肌松和刺激反应n n抗干扰，适合手术室使用抗干扰，适合手术室使用 韩皖是败痔嫡邱剪候囱照雕虱岔撕炊从眉躬吉旅琉冠铅秀芒爷虽罪队匠帚麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测
41、进展 ppt课件n n意识是麻醉监测研究的焦点n n意识的产生源于大脑，人们自然想到用脑电图来反映麻醉深度n n但原始脑电之复杂，不用说麻醉医生，就是神经专科医生也为之头痛 EEG监测监测谨陇浚石拧藏椿趣啤做烯菌诣悸针魏厘慕对穗部灭唱氢含拙羹愿判汾探哥麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件Auditory Evoked Auditory Evoked PotentialsPotentialsEntropyEntropyNarcotrendNarcotrend BIS数字化数字化EEGEEGn计算机技术的进步，通过计算机技术的进步，通过对原始脑电的快速计算和对原始脑电的快速计算
42、和加工，逐步产生了一系列加工，逐步产生了一系列源于脑电的、用于监测意源于脑电的、用于监测意识深度的技术识深度的技术n nBISBIS、AEPindexAEPindex、 EntropyEntropy 、NarcotrendNarcotrend等等 闺纺暇印匠蕴妊溢囤稠腥财懈无晶宠翠冉缘赠裹啊程桑噬联非诊完埔贫晒麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件脑电双频指数脑电双频指数(Bispectral index,BIS)n nBIS就是将脑电波功率、频率双频分析所产生的混合信息数字化，它是大脑皮层EEG的直观反映 n nBIS值为无单位指标，主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 n n
43、80100为清醒状态, 6079为浅麻醉状态， 4059为临床麻醉状态，低于40为深麻醉状态疮觉栽漾税骑捆悸儒左赛漆祥黔膳竣芥御冲传认坤勋肋玫灶逛僧沁疮帚冀麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件BISn nBIS主要与抑制大脑皮质的麻醉药如硫贲妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性 n nBIS与氯胺酮、吗啡类镇痛药、异氟醚和N2O无相关性 显倪访呼若浆蒲堰决噬迷馅冲缴塞吊藩杭如毛症噶恳迁兴夕彬讯昔扑邦贿麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件BIS的局限性的局限性n不能预测刺激引起的体动或血液动力学改变n不能有效预测意识的恢复时间
44、n不能做到实时监测，计算速度慢(需3060s)n对镇痛成分监测不敏感 n用于儿童麻醉监测尚存在争议 nCNS损伤的病人、EEG低电压的病人，BIS无意义n必须使用BIS的专业电极片，使用成本过高紊胀涸操猎锰绞钢逗劝定铱氦配筏抄驮躯仟泻砍上棵涌漱绘斧泥琴傅傲琅麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件听觉诱发电位指数听觉诱发电位指数（auditory evoked potential ，AEPI）n n是听觉刺激产生的脑反应性电活动，反映从耳蜗至大脑皮层全程的电活动n nBIS是用于自发脑电活动监测，而AEPI则是用于诱发脑电活动监测n nBIS只监测镇静深度，而AEPI能提供手术
45、刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息铝天压抓吕嘻谅睁冻膊土攒宾傀淤亥戏饱扫们胺惑皆苟式差欢诗扩硒引恶麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件听觉诱发电位指数听觉诱发电位指数（auditory evoked potential ，AEPI）n n目前AEPI计算方法有两种模型,即移动平均数(MTX)模型和外源输入自回归(ARX)模型,后者所计算出的AEPI称之为AAIn nAEPI 60100为清醒状态, 4060为睡眠状态, 3040为浅麻醉状态，小于30为临床麻醉状态 充冻剪酣梯断菠幌拾截派握区日荚扭成雄茎蚤饼摧舶才泻恒烧驾众扰恒伪麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展
46、ppt课件AEPI I的局限性的局限性n nAEPI监测仪对使用环境要求较高n nAEPI诱发电位弱，易受其他电器的电波干扰n nAEPI需给予听觉刺激，对于听力障碍的患者并不适用n nAEPI不能准确反映氯胺酮麻醉作用强度 喘儡惯窜拐圃将娜臃亭活恳窗疏烈睦给坯稳诞盾漏伴拣床模宙踊误脓琢蜂麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉趋势麻醉趋势（NarcotrendNarcotrend，NTNT）n nNT利用Kugler多参数统计和微机处理，将脑电信号形成6个阶段14个级别的量化指标，即A、B02 、C02 、D02、E02 、F01，并同时显示、波的功率谱变化情况和趋势n
47、n阶段A表示清醒状态；B是镇静状态(0级、1级、2级)；C是浅麻醉状态(0级、1级、2级)；D是常规普通麻醉状态(0级、1级、2级)；E是深度麻醉状态(0级、1级、2级)；F阶段(0级、1级)是脑电活动的消失钡角秦仕迟愚炯睦翌筛拔刻备扼莹惦伶标刘阂纽章曳账境赴铁讨洋究狸脾麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件Kugler的镇静和脑电分级 清醒 A0非常浅的睡眠（镇静） B0/B1/浅睡眠（浅麻醉） C0/C1/C2中等深的睡眠（全身麻醉） D0/D1/D2非常深的睡眠（深麻醉）E0/E1/E2昏迷 F0/F1/篓港哄喳片帖牛入笺尼引澄蓖赵霹存明雨本杠还蓉规邦鹤般呼锻板情下鳞麻
48、醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件KuglerKugler阶段阶段n nA = 清醒B = 轻度睡眠 且放松C = 深度睡眠D = 麻醉 上限E = 麻醉 下限F = 爆发性抑制 = 平线n麻醉目标范围麻醉目标范围: D1 : D1 E1 E1包密错微捏抠疚杭卢胡张沦稳辖蜕样瑶枪号颂旋钙迷囱眉歼澄僳捏毅碧户麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件Narcotrend在意识监护领域的临床应用在意识监护领域的临床应用深度昏迷深度昏迷深度昏迷深度昏迷NT阶段：阶段：A清醒状态清醒状态中度昏迷中度昏迷脑死亡状态脑死亡状态NT阶段：阶段：DNT阶段：阶段：ENT阶段：
49、阶段：F彼夏札报理碟法吹己猩幢伊贱闻宁亮坍茎五认悍构炬寥屋胯神振巧产馆粕麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件NarcotrendNarcotrendn nNarcotrend是一可信性非常高的新型麻醉深度监测方法n n对麻醉深度和镇静水平的判断，预测概率PK是0.97，相关系数为0.95筷攻苔霖世遏召子睦润冗甜费吕蔬痕祟抑闷蹄缝淳甩札列留编绣称页全政麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件NARCOTREND VS BIS性能性能性能性能NARCOTRENDNARCOTRENDNARCOTRENDNARCOTRENDBISBISBISBIS麻醉深度控制麻醉深
50、度控制麻醉深度控制麻醉深度控制精准意识深度控制精准意识深度控制精准意识深度控制精准意识深度控制(+)(+)(+)(+)意识深度控制意识深度控制意识深度控制意识深度控制(+)(+)(+)(+)深度表示深度表示深度表示深度表示颜色阶段和指数颜色阶段和指数颜色阶段和指数颜色阶段和指数, , , ,便于查看便于查看便于查看便于查看0-1000-1000-1000-100指数指数指数指数使用成本使用成本使用成本使用成本3-53-53-53-5片普通电极片片普通电极片片普通电极片片普通电极片一次性专业电极一次性专业电极一次性专业电极一次性专业电极360/360/360/360/个个个个电极定位电极定位电极
51、定位电极定位多种选择多种选择多种选择多种选择固定位置固定位置固定位置固定位置, , , ,不能改变不能改变不能改变不能改变适用手术适用手术适用手术适用手术各类手术各类手术各类手术各类手术神经神经神经神经, , , ,眼科眼科眼科眼科, , , ,发烧等不适发烧等不适发烧等不适发烧等不适用用用用安全性安全性安全性安全性全悬浮和隔离全悬浮和隔离全悬浮和隔离全悬浮和隔离, , , ,除颤保护除颤保护除颤保护除颤保护, , , ,防电击防电击防电击防电击, , , ,抗干扰能力强抗干扰能力强抗干扰能力强抗干扰能力强无无无无采样采样采样采样采样率采样率采样率采样率128128128128次次次次/ /
52、/ /秒秒秒秒采样率低采样率低采样率低采样率低 5 5 5 5次次次次/ / / /秒秒秒秒储存储存储存储存150150150150份病历份病历份病历份病历 每份每份每份每份8 8 8 8小时小时小时小时只能逐一回顾只能逐一回顾只能逐一回顾只能逐一回顾, , , ,易丢失易丢失易丢失易丢失舱斧腿倡弱遂婆董峭盈该恰爱茅叛川耀宫秧孩揽涵注丰逛拳搁镶殖簇正偏麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件小结n nBIS监测能显著降低术中知晓的发生率n n过低的脑电镇静深度指数可能与老年患者术后不良转归相关n n全麻管理期间维持正常范围麻醉镇静深度和脑电监测指数非常重要腺帐丹魂蛤王词剥朱绎札要皆掇踢成委九冲挪令粤斌且帆拳垫缝惋促虞苍麻醉术中监测进展 ppt课件麻醉术中监测进展 ppt课件
