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1、疼痛的临床评估和测定疼痛的临床评估和测定1.疼痛的定义疼痛的定义v疼痛与血压、体温、呼吸、脉搏一样是疼痛与血压、体温、呼吸、脉搏一样是生命体征的重要指标生命体征的重要指标第五生命体征第五生命体征v疼痛的变异性很大，疼痛的感觉可因人、疼痛的变异性很大，疼痛的感觉可因人、因时、因地和目的的不同而不同因时、因地和目的的不同而不同v国际疼痛研究协会（国际疼痛研究协会（IASPIASP，19861986）为疼）为疼痛所下的定义是：痛所下的定义是：“疼痛是组织损伤或疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。感体验。”2.疼痛的两种成分疼痛的两种成分v当我们
2、谈论疼痛的测定时，首先应区别疼当我们谈论疼痛的测定时，首先应区别疼痛的两种不同的成分。疼痛是由痛的两种不同的成分。疼痛是由痛感觉痛感觉和和痛知觉痛知觉组成的一个完整的信息和反应系统，组成的一个完整的信息和反应系统，两者盘根错节，彼此混杂。两者盘根错节，彼此混杂。3.痛感觉痛感觉v痛感觉司外，对外来的伤害性刺激由感觉神经向中枢传痛感觉司外，对外来的伤害性刺激由感觉神经向中枢传递，并引起植物神经的传出反应（如血压升高和心率加递，并引起植物神经的传出反应（如血压升高和心率加快等反应）。快等反应）。v外来伤害性刺激（手术、创伤和实验性疼痛等）病人能外来伤害性刺激（手术、创伤和实验性疼痛等）病人能准确地
3、描述疼痛的部位、范围和强度，也能清楚地知道准确地描述疼痛的部位、范围和强度，也能清楚地知道刺激物的性质和部位。刺激物的性质和部位。v痛感觉和视觉、听觉、味觉、嗅觉和温觉等相似，都是痛感觉和视觉、听觉、味觉、嗅觉和温觉等相似，都是感受和传递外部刺激，刺激物的强度可以作量的测定。感受和传递外部刺激，刺激物的强度可以作量的测定。实验性疼痛可以通过钾离子透入法、温度时间法和夹压法等测定个体实验性疼痛可以通过钾离子透入法、温度时间法和夹压法等测定个体的痛阈、干预点和耐痛极限，也可被脑感觉诱发电位测出。的痛阈、干预点和耐痛极限，也可被脑感觉诱发电位测出。4.痛知觉痛知觉v痛知觉司内，对体内的生理刺激（分娩
4、）和病理刺激（炎痛知觉司内，对体内的生理刺激（分娩）和病理刺激（炎症等），由植物神经向中枢传递、并引起运动神经的传出症等），由植物神经向中枢传递、并引起运动神经的传出反应，如肌肉收缩或肌痉挛。反应，如肌肉收缩或肌痉挛。v病理性刺激可以短暂、也可持久，往往使病人痛至无法耐病理性刺激可以短暂、也可持久，往往使病人痛至无法耐受的程度，所以疼痛可以是急性的或慢性的或反复发作的。受的程度，所以疼痛可以是急性的或慢性的或反复发作的。病人常难于明白无误地指出疼痛点的确切部位和范围，也病人常难于明白无误地指出疼痛点的确切部位和范围，也不知晓刺激物的性质的部位：不知晓刺激物的性质的部位：例如心肌梗死的疼痛出现在
5、上腹部和腹肌的收缩。例如心肌梗死的疼痛出现在上腹部和腹肌的收缩。腰背疼痛和痛点经过按压检查才能精确断定。腰背疼痛和痛点经过按压检查才能精确断定。v痛知觉较多地受精神活动和情绪因素所左右，痛知觉和饥痛知觉较多地受精神活动和情绪因素所左右，痛知觉和饥饿知觉或口渴知觉相似，无法作客观的量的测定，只能采饿知觉或口渴知觉相似，无法作客观的量的测定，只能采用间接的和模拟的办法来解决。用间接的和模拟的办法来解决。5.疼痛的感受疼痛的感受v疼痛是主观感受，没有仪器能测量其性质疼痛是主观感受，没有仪器能测量其性质和强度和强度v损伤和疼痛之间的联系存在高度可变性损伤和疼痛之间的联系存在高度可变性v感知疼痛的质和量
6、取决于以往的经验和记感知疼痛的质和量取决于以往的经验和记忆，甚至是所受的教育忆，甚至是所受的教育疼痛可以理解为受病理生理、心理、文化修养、疼痛可以理解为受病理生理、心理、文化修养、疼痛可以理解为受病理生理、心理、文化修养、疼痛可以理解为受病理生理、心理、文化修养、生活环境等诸多因素影响，经神经中枢对这些生活环境等诸多因素影响，经神经中枢对这些生活环境等诸多因素影响，经神经中枢对这些生活环境等诸多因素影响，经神经中枢对这些信息的调整和处理，最得出的结果是疼痛的感信息的调整和处理，最得出的结果是疼痛的感信息的调整和处理，最得出的结果是疼痛的感信息的调整和处理，最得出的结果是疼痛的感受受受受6.痛阈
7、痛阈v痛感觉阈：用言语表述的有痛觉时所受到的痛感觉阈：用言语表述的有痛觉时所受到的最小刺激量。最小刺激量。v痛反应阈：引起机体反射和内脏反应所需要痛反应阈：引起机体反射和内脏反应所需要的最小伤害性刺激量。的最小伤害性刺激量。7.疼痛评价的临床意义疼痛评价的临床意义v疼痛治疗方案的选择取决于对疼痛的整疼痛治疗方案的选择取决于对疼痛的整体评价。也就是说，客观、准确、全面体评价。也就是说，客观、准确、全面的疼痛评价是有效治疗的前提的疼痛评价是有效治疗的前提v疼痛治疗效果需要客观的评定。而对疼疼痛治疗效果需要客观的评定。而对疼痛治疗效果的评价也是调整治疗方法的痛治疗效果的评价也是调整治疗方法的依据依据
8、8.疼痛评估的基本内容疼痛评估的基本内容9.评估疼痛评估疼痛v有无疼痛的诊断有无疼痛的诊断v疼痛的定性诊断疼痛的定性诊断v疼痛的定量诊断疼痛的定量诊断10.疼痛的诊断疼痛的诊断v疼痛是患者的主观感受疼痛是患者的主观感受v医务人员不能根据自身的临床经验医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛作出诊断对患者的疼痛作出诊断v尊重患者评价自身疼痛的权利尊重患者评价自身疼痛的权利11.疼痛的定性疼痛的定性v依据疼痛的性质（依据疼痛的性质（钝、锐、刺、灼、胀等）钝、锐、刺、灼、胀等）v依据疼痛的部位和范围依据疼痛的部位和范围（局部、放射）（局部、放射）v依据疼痛的时间依据疼痛的时间（持续、间断、急性、慢
9、性）（持续、间断、急性、慢性）v依据疼痛的程度依据疼痛的程度（微、轻、甚、剧）（微、轻、甚、剧）v依据神经生理功能依据神经生理功能（创伤性，病理性，心因性）（创伤性，病理性，心因性）12.疼痛的定量疼痛的定量v病人对疼痛体验和自报病人对疼痛体验和自报v描述法和交叉匹配法描述法和交叉匹配法v各种疼痛评价方法各种疼痛评价方法v耐痛阈测定耐痛阈测定v生理生化参数测定生理生化参数测定13.疼痛评估的方法疼痛评估的方法14.收集疼痛的详细病史收集疼痛的详细病史v疼痛初次出现的时间疼痛初次出现的时间v整个过程中疼痛特性的变化整个过程中疼痛特性的变化v疼痛的部位、分布、强度等疼痛的部位、分布、强度等v疼痛的
10、性质、时间特性（持续性或周期性）疼痛的性质、时间特性（持续性或周期性）v伴随症状伴随症状v激化或触发疼痛的因素（活动、体位等）激化或触发疼痛的因素（活动、体位等）15.详细的体格检查详细的体格检查v一般体格检查：表情、体位、姿势等一般体格检查：表情、体位、姿势等v神经系统检查：神经系统检查：感觉检查：浅感觉、深感觉、复合感觉感觉检查：浅感觉、深感觉、复合感觉运动系统检查：肌容积、肌张力、肌力运动系统检查：肌容积、肌张力、肌力反射功能检查：浅反射、深反射、病理性反射等反射功能检查：浅反射、深反射、病理性反射等植物神经系统功能检查植物神经系统功能检查16.疼痛引起行为举止的改变疼痛引起行为举止的改
11、变 v应答反应或称为反射性痛行为应答反应或称为反射性痛行为自自发发反反应应：是是为为了了避避免免或或减减轻轻疼疼痛痛而而产产生生的的行为举止，是一种主动的行为。行为举止，是一种主动的行为。功能的限制和障碍：这是一种被动性行为。功能的限制和障碍：这是一种被动性行为。v病人对服药的态度和频率。病人对服药的态度和频率。v希望引起别人注意的举动的表演。希望引起别人注意的举动的表演。v睡眠习惯的改变。睡眠习惯的改变。17.影响疼痛的因素影响疼痛的因素v主主观观因因素素：包包括括人人的的性性格格和和精精神神心心理理状状态态。一一般般性性格格内内向向的的人人对对疼疼痛痛的的耐耐受受性性大大于于性性格格外外向
12、向者者。战战场场上上的的士士兵兵等等性性格格坚坚强强者者对对疼疼痛痛的的耐耐受受大大于于一一般般人人。情情绪绪不不良良时时可可使使痛痛阈阈降降低低，增增加加对对痛痛的的感感受受。在在日日常常生生活活中中疼疼痛痛可可因因从从事事注注意意力力集集中中的的工工作作而而忘忘却却，疼疼痛痛的的冲冲动动可可因因其其他刺激而改变或减弱。他刺激而改变或减弱。 v客客观观因因素素：包包括括环环境境和和社社会会文文化化背背景景的的影影响响。环环境境的的变变化化比比如如在在充充满满噪噪音音的的条条件件下下或或强强光光照照射射下下都都可可以以影影响响病病人人对对疼疼痛痛的的感感受受和和反反应应，在在昼昼夜夜不不同同的
13、的时时间间内内，夜夜间间疼疼痛痛可可以以加加重重。每每个个人人所所受受的的教教育育程程度度和和文文化化水水平平不不同同，对对疼疼痛痛的的耐耐受受性性和和反反应应也也不不同同。性性别别和和年年龄龄也也对对疼疼痛痛的的感感受受有有所所影影响响，一一般般认认为为男男性性对对疼疼痛痛的的耐耐受受大大于于女女性性，老老年年人人对对疼疼痛痛的的耐耐受受性性降降低低。暗暗示示也也可可以以起起作作用用，在在临临床床上上利利用用暗暗示示、催催眠眠或或采采用用安安慰药可产生镇痛作用。慰药可产生镇痛作用。 18.疼痛文化疼痛文化v部分意大利裔的美国人通常是以豪爽与开朗驱散疼痛。部分意大利裔的美国人通常是以豪爽与开朗
14、驱散疼痛。v爱尔兰裔的美国人则倾向于用种种方式去掩饰疼痛。爱尔兰裔的美国人则倾向于用种种方式去掩饰疼痛。v在在中中国国的的文文化化中中，疼疼痛痛始始终终被被当当作作是是一一系系列列痛痛苦苦的的表表现现，为此人们祈祷神灵，目的往往在于减轻疼痛。为此人们祈祷神灵，目的往往在于减轻疼痛。v澳澳大大利利亚亚洛洛德德豪豪岛岛上上的的居居民民认认为为，倾倾诉诉疼疼痛痛可可以以减减少少心心理负荷，减轻肉体痛苦。理负荷，减轻肉体痛苦。v乌乌干干达达泰泰索索族族人人喜喜欢欢将将疼疼痛痛埋埋在在内内心心深深处处，他他们们认认为为，诉说疼痛是不吉利的。诉说疼痛是不吉利的。v吉吉布布提提人人习习惯惯将将疼疼痛痛说说出
15、出来来，让让亲亲人人诅诅咒咒它它，以以此此达达到到驱散疼痛的目的。驱散疼痛的目的。19.其它其它v评价病人的心理状态评价病人的心理状态v了解疼痛的既往治疗史了解疼痛的既往治疗史v合并其它疾病的情况合并其它疾病的情况v指导病人学会报告和记录疼痛指导病人学会报告和记录疼痛v进行疼痛治疗效果的评价进行疼痛治疗效果的评价20.疼痛的测量疼痛的测量21.概述概述v对于某种刺激，疼痛强度很少与刺激的程对于某种刺激，疼痛强度很少与刺激的程度相一致（疼痛受病人的心理和社会因素度相一致（疼痛受病人的心理和社会因素影响）影响）v所以，测量临床疼痛不需要刺激来获得精所以，测量临床疼痛不需要刺激来获得精神物理学标准，
16、而是测量疼痛的主观感受神物理学标准，而是测量疼痛的主观感受v病人对疼痛体验和自报病人对疼痛体验和自报22.病人对疼痛体验和自报病人对疼痛体验和自报v这又称为主观的自报，依靠病人自己对疼痛体验的描这又称为主观的自报，依靠病人自己对疼痛体验的描述，但对疼痛程度和性质的评估，不可避免地带有偏述，但对疼痛程度和性质的评估，不可避免地带有偏见性，因为病人的内省和表达方式上存在着个体差异，见性，因为病人的内省和表达方式上存在着个体差异，特别是那些因剧烈疼痛而丧失正常机能的病人，对疼特别是那些因剧烈疼痛而丧失正常机能的病人，对疼痛产生错误的概念及产生功能障碍性认知或虚假的认痛产生错误的概念及产生功能障碍性认
17、知或虚假的认知。为了避免这种偏见性，就有必要建立一套固定标知。为了避免这种偏见性，就有必要建立一套固定标准的信息交流系统，使对疼痛的描述和解释达到最高准的信息交流系统，使对疼痛的描述和解释达到最高的统一性、一贯性和可靠性。疼痛体验和自报方式有的统一性、一贯性和可靠性。疼痛体验和自报方式有两类：描述法和交叉匹配法。两类：描述法和交叉匹配法。23.描述法和交叉匹配法描述法和交叉匹配法v描述法是一种直接而简单的方法，选择描述法是一种直接而简单的方法，选择一些描绘不同的疼痛强度和不愉快情绪一些描绘不同的疼痛强度和不愉快情绪的词汇，将词汇分级以表示疼痛的严重的词汇，将词汇分级以表示疼痛的严重程度和情绪状
18、态。程度和情绪状态。v交叉匹配法是用另一种方式来类比疼痛交叉匹配法是用另一种方式来类比疼痛的程度。的程度。24.疼痛评价量表疼痛评价量表25.口述描绘评分法口述描绘评分法（VRS，verbal rating scales）v将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用的梯度更容易为病人理解和使用无无痛痛轻轻痛痛中中痛痛重重痛痛剧剧痛痛最最痛痛12345626.视觉模拟评分法视觉模拟评分法（ VAS， visual analog scale ） v这这是是一一种种简简单
19、单、有有效效，在在表表达达疼疼痛痛强强度度时时，最最低低限限度度的的受受到到其其它它因因素素参参与与的的测测量量方方法法。让让病病人人及及时时评评价价不不同同点点疼疼痛痛的的绝绝对对值值，如如药药物物治治疗疗前前后后对对比比疼疼痛痛的的变变化化可可以以得得到到更更恰当的结果。恰当的结果。无痛无痛最痛最痛010027.数字评分法数字评分法（numerical rating scales, NRS）v此方法要求病人用此方法要求病人用0 0到到1010这这1111个点来描述疼个点来描述疼痛的强度。痛的强度。0 0表示无疼痛，疼痛较强时增加表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，点数，1010表示最剧烈的疼痛
20、。此方法容易表示最剧烈的疼痛。此方法容易被病人理解和接受，可以口述也可以记录，被病人理解和接受，可以口述也可以记录，结果较为可靠结果较为可靠0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1028.行为评分法行为评分法（BRS-6，behavioral rating scale）v(1)(1)无疼痛无疼痛v(2)(2)有痛，但易被忽视有痛，但易被忽视v(3)(3)有痛，无法忽视，但不影响日常生活有痛，无法忽视，但不影响日常生活v(4)(4)有痛，无法忽视，干扰注意力有痛，无法忽视，干扰注意力v(5)(5)有痛，无法忽视，所有日常活动均受有痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食等
21、影响，但能完成基本生理需求如进食等v(6)(6)存在剧烈疼痛，无法忽视，需要休息存在剧烈疼痛，无法忽视，需要休息或卧床休息或卧床休息29.面部情绪评分法面部情绪评分法（facial pain expression）30.其它疼痛评分法其它疼痛评分法vPrince-HenryPrince-Henry手术后疼痛评分法手术后疼痛评分法v疼痛日记评分法（疼痛日记评分法（pain diary scalepain diary scale，PDSPDS）v疼痛问卷表（疼痛问卷表（pain questionnairespain questionnaires）v4545区体表面积评分法区体表面积评分法31.Pr
22、ince-HenryPrince-Henry手术后疼痛评分法手术后疼痛评分法v该评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛的该评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量测量 v评分方法如下：评分方法如下： 0 0分：咳嗽时无疼痛分：咳嗽时无疼痛1 1分：咳嗽时才有疼痛发生分：咳嗽时才有疼痛发生2 2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛3 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受32.疼痛日记评分法疼痛日记评分法v疼痛日记评分法疼痛日记评分法(PDS)(PDS
23、)也是临床上常用的测定疼痛的方也是临床上常用的测定疼痛的方法。由病人、病人亲属或护士记录每天各时间段法。由病人、病人亲属或护士记录每天各时间段( (每每4h4h或或2h2h，或，或1h1h或或0.5h)0.5h)与疼痛有关的活动，其活动方式为与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。在疼痛日记表内注明某时间段内坐位、行走、卧位。在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。疼痛强度用某种活动方式，使用的药物名称和剂量。疼痛强度用0 01010的数字量级来表示，睡眼过程按无疼痛记分的数字量级来表示，睡眼过程按无疼痛记分(0(0分分) )v此方法具有此方法具有比较真实可靠；
24、比较真实可靠；便于比较疗法，方法便于比较疗法，方法简单；简单；便于发现病人的行为与疼痛，疼痛与药物用便于发现病人的行为与疼痛，疼痛与药物用量之间的关系等特点。量之间的关系等特点。 33.疼痛问卷表疼痛问卷表v疼痛问卷表疼痛问卷表(pain questionnaires)(pain questionnaires)是根据疼是根据疼痛的生理感受、情感因素和认识成份等多方面痛的生理感受、情感因素和认识成份等多方面因素设计而成，因此能较准确的评价疼痛的强因素设计而成，因此能较准确的评价疼痛的强度与性质度与性质v常用的有：麦吉尔疼痛问卷表常用的有：麦吉尔疼痛问卷表(McGill pain (McGill
25、pain questionnaire, MPQ)questionnaire, MPQ)、简化麦吉尔疼痛问卷、简化麦吉尔疼痛问卷(short-form of McGill pain (short-form of McGill pain questionnaire, SF-MPQ)questionnaire, SF-MPQ)、简明疼痛问卷表、简明疼痛问卷表(brief pain qusetionnaire(brief pain qusetionnaire, BPQ), BPQ)等。等。 34.4545区体表面积评分法区体表面积评分法v4545区体表面积评分法是将人体表面分成区体表面积评分法是将人体
26、表面分成4545个区域并编号，个区域并编号，让病人将自己疼痛的部位在相应的区域上标明让病人将自己疼痛的部位在相应的区域上标明v评分标准：评分标准：每一个区域定为每一个区域定为1 1分，总评分反映疼痛区域的数目分，总评分反映疼痛区域的数目用不的颜色表示不同的疼痛强度用不的颜色表示不同的疼痛强度计算病人疼痛占体面面积的百分比计算病人疼痛占体面面积的百分比35.耐痛阈测定耐痛阈测定v利用机械、温热、电流等物理或药物等刺激利用机械、温热、电流等物理或药物等刺激方法，使被试者确认刺激强度逐步增加到感方法，使被试者确认刺激强度逐步增加到感觉疼痛的那一点即是痛阈。如果将刺激的强觉疼痛的那一点即是痛阈。如果将
27、刺激的强度继续增加至病人无法忍耐的刺激强度为病度继续增加至病人无法忍耐的刺激强度为病人的耐痛阈。人的耐痛阈。36.生理生化参数测定生理生化参数测定v临床上很少有人采用生理生化参数作为评估疼临床上很少有人采用生理生化参数作为评估疼痛程度的手段，但疼痛引起生理生化的变化是痛程度的手段，但疼痛引起生理生化的变化是肯定的。肯定的。根据心率、血压、呼吸、肺活量、脑电图等变化对疼痛进行评定根据心率、血压、呼吸、肺活量、脑电图等变化对疼痛进行评定慢性疼痛病人的皮质醇升高，血浆及脑脊液中的慢性疼痛病人的皮质醇升高，血浆及脑脊液中的-内啡肽降低。内啡肽降低。急性疼痛时，急性疼痛时， - 内啡肽升高。内啡肽升高。由于肌收缩引起的头痛可作肌电图捡查，但头痛与肌电图之间的符由于肌收缩引起的头痛可作肌电图捡查，但头痛与肌电图之间的符合性差。在反射性交感性痛性营养障碍病人中，皮肤电位及肌电波合性差。在反射性交感性痛性营养障碍病人中，皮肤电位及肌电波的振幅明显地低于正常人的波形，而且不规则，但这些表现与疼痛的振幅明显地低于正常人的波形，而且不规则，但这些表现与疼痛之间的关系有待研究。之间的关系有待研究。37.疼疼痛痛评评估估方方法法的的选选择择38.谢谢参与，欢迎指正交流谢谢参与，欢迎指正交流39.
