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1、职工工伤认定申请表申请类型：单位个人直系亲属工会组织代理人单位名称法定代表人单位地址邮编委托代理人联系电话是否参加工伤保险事故类型受伤职工姓名联系电话家庭住址邮编身份证号工种委托代理人联系电话事故发生或职业病确诊时间年月日就诊医院医疗费用受伤部位及诊断宿迁市人力资源和社会保障局印制名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - 填表要求及重要提示一、用钢笔、签字笔填写申请表，字体工整清楚，不得复写；写清事故发生的详细经过，包括：
2、事故发生的时间、地点（场所） 、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照工伤保险条例条款等基本情况。二、除了工伤认定申请表外，提出工伤认定申请还应当提交下列材料：（一）受伤职工身份证，事故现场2 名以上证人证词和证人身份证复印件。（二）劳动关系证明（劳动合同）。未签订劳动合同的，提交与劳动关系相关的证明材料，如：1. 加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡等；2. 用人单位与受伤者签订的书面协议；3. 当事人无法提供上述证明材料的，建议向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并提供生效的劳动关系仲裁裁决。
3、（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。（四）申请因工死亡认定，应当提交医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。（五）不同伤（亡）事故情形还应分别提交以下相应材料。1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；2. 发生交通事故而伤（亡）的，应提交公安交通管理部门制作的交通事故认定
4、书或人民法院关于事故责任的生效裁决、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证正本、副本）；3. 因工外出发生事故伤（亡）的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议、调研、座谈会等通知）；4. 职工为维护国家利益、公共利益而伤（亡）的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见；5. 诊断为职业病的，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等；6. 职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书；7. 因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材
5、料予以证明。（六）申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交有关律师事务所出具的公函。（七）所有证据材料同时提供复印件和原件以供核对（复印件使用A4纸） ，对于所提交的所有材料，申请人应当在工伤认定申请证据材料清单上签名确认。三、申请人应当认真填写各项信息并对信息的真实性负责。因申请人填写的信息有误导致工伤认定文书的相关信息错误或无法向相关单位、个人送达工伤认定文书的，由申请人承担相应后果。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - -
6、 - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - 受伤经过陈述：劳动关系或承担工伤保险责任单位意见：年月日（单位公章）申请人或委托代理人签名：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - 工伤认定申请证据材料清单序号材料名称材料性质数量（页）备注1 工伤认定申请表原件2 受伤职工身份证原件复印件3 劳动关系合同书或者劳动关系证明原件复印件4 工伤保险参保证明原件复印件5 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书
7、（职业病诊断鉴定书）原件复印件6 用人单位的营业执照或工商行政管理部门出具的合法登记查询证明原件复印件7 交通事故认定书原件复印件8 用人单位上下班作息时间证明原件复印件9 因工外出工作证明及相关材料（会议、调研、座谈会等通知）原件复印件10 用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明 （驾驶证、行车证正本、副本）原件复印件11 证人证言（证人身份证复印件）原件复印件12 其他原件复印件其他文件说明申请人或委托代理人签名（盖章） ：接收人（签名）：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - -
8、 - - - - 第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - 工伤认定申请证据材料清单序号材料名称材料性质数量（页）备注1 工伤认定申请表原件2 受伤职工身份证原件复印件3 劳动关系合同书或者劳动关系证明原件复印件4 工伤保险参保证明原件复印件5 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）原件复印件6 用人单位的营业执照或工商行政管理部门出具的合法登记查询证明原件复印件7 交通事故认定书原件复印件8 用人单位上下班作息时间证明原件复印件9 因工外出工作证明及相关材料（会议、调研、座谈会等通知）原件复印件10 用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明 （驾驶
9、证、行车证正本、副本）原件复印件11 证人证言（证人身份证复印件）原件复印件12 其他原件复印件其他文件说明申请人或委托代理人签名（盖章） ：接收人（签名）：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - 事 故 见 证 人 笔 录伤（亡）职工姓名：见证人签名见证人身份证复印件粘贴处时间工作单位工作部门联系电话名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - 事 故 见 证 人 笔 录伤（亡）职工姓名：见证人签名见证人身份证复印件粘贴处时间工作单位工作部门联系电话名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -
