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1、主讲主讲 洪峰洪峰一、基本概念二、液体管理三、抗凝技术第一部分基本概念肾脏替代治疗肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT) 是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式有三类， 即血液透析 （ HD） 、血液滤过 （ HF） 和血液透析滤过 （ HDF） 。连续性连续性肾脏替代治疗（肾脏替代治疗（CRRT continous renal replacement therapy)时间：？时间：？临床上一般将单次治疗持续时间 24h（8h以上） 的RRT 称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)。将治疗持续时间 24h
2、的 RRT 称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。个体化一点体会：影响CVVH持续时间的因素有很多：病情需要、抗凝是否顺利、科室技术力量、设备配备第二部分 液体管理一、置换液的配置二、超滤率的设置置换液的配置 1、置换液的作用 2、置换液的配方 3、置换液的给入途径l对流：对流：在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。特点特点：交换过程与溶质分子量大小无关。治疗剂量（置换液速度） 不低于35ml/kg/h高容量血液滤过（HVHF）45ml/kg/h100ml/kg/h置换液配置的原则：1、严格无菌；2、浓度与渗透
3、压接近人体生理把置换液理解为细胞外液、血浆（去除了蛋白、凝血因子等成分）南京军总配方：4L A组 B组 0.9%NaCl 3000ml 5%NaHCO3 250ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml10%KCl 512ml A、B组不在同一通道输注 A液： 0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖170ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml) B液： 5%碳酸氢钠250ml A液与B液同步(不是同一静脉通道）
4、输入 A液 浓度 (mmol/L)加入B液终浓度(mmol/L)钠 112氯 111.9(K0)钙 1.60镁 1.0碳酸氢根 0钾0 0钾1 2.21钾2 4.42渗透压mOsm/L223.6140105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.943502.04.17280(K0 ),284(K2)置换液配置我科配方l第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖200ml灭菌注射用水800ml+5%氯化钙20ml25%硫酸镁3.2ml 根据需要加入10%kcl l第二组：5%碳酸氢钠250mll两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。l10%KCL 10ml最终离子浓度
5、为3.14mmol/Ll 12ml 3.79mmol/Ll 14ml 4.42mmol/Ll 16ml 5.05mmol/Ll摩尔浓度（mmol/L）=摩尔数(mmol)/体积(L)l摩尔数（mmol）=1000*质量(g)/分子量(g/mol)l常用分子量：单位g/molNaCl 23+35.5=58.5NaHCO3 23+1+12+16*3=84KCl 39+35.5=74.5MgSO4 . 7H2O 24+32+16*4+(16+1*2)*7=246CaCl2 40+35.5*2=111 A液： 0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4
6、ml 25%硫酸镁3.2ml 10%氯化钾14ml 4023.6ml B液： 5%碳酸氢钠250ml A+B=4273.6 l含钠液：NS3000ml+5%NaHCO3 250mll含钠摩尔数： NS 3000*0.9%=27g（NaCl）l含钠摩尔数 1000（27g/58.5g/mol）=461.5mmol 5%NaHCO3 250*5%=12.5g(NaHCO3)l含钠摩尔数 1000 （12.5g/84g/mol）=148.8mmoll含钠摩尔浓度：l（461.5mmol+148.8mmol）/4.27L=142.9mmol/L A液： 0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖180ml
7、 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁3.2ml 10%氯化钾 14mlB液： 5%碳酸氢钠250ml l含K液：10%KCl 14mll含钾摩尔数： 14*10%=1.4g（KCl）l含钾摩尔数 1000 （1.4g/74.5g/mol)l=18.8mmoll含钾摩尔浓度： 18.8mmol/4.27L=4.11mmol/L随时根据病情制定个体化置换液配置方案掌握计算方式一点体会：CVVH的优势是持续性，只要足够的时间足以纠正电解质紊乱置换液补充途径l前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入l优点是减少滤器凝血，超滤率大；l缺点是经过滤器的血液被稀释，溶质清除率下降。l前稀释
8、适用于以下情况：UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时 可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。病人红细胞压积大于40%。出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。置换液补充途径l后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入l优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治 疗 超滤率的设置 1、液体管理水平 2、几个概念 3、超滤率设置l一级水平l二级水平l三级水平液体管理的三级水平一级水平l 最基本的液体管理水平l 8-24小时为一时间单元l 适用于治疗变化小，血流动力学稳定， 能耐受暂时性容量波动的患者超滤率设置：一级
9、液体管理 计划除水1200ml,计划进行24h 24h静脉补液量：2400ml 经胃肠营养： 1200ml（1200+2400+1200）/24=200ml/h碳酸氢钠 250ml/h200+250=450ml/h一级水平存在问题：容量的波动l非动态变化l摄入量是变化：胃肠营养是不是均匀给入 计划外的补液：病情波动需要快速补液或输血l排出量可能变化：不可预测的大小便；l机器实际超滤量差异 二级水平l较高级的液体管理水平l每小时的液体平衡l适用于血流动力学不稳定者第1h超滤率：100+250+50=400ml第2h超滤率：100+250+50=400ml在该小时内患者尿量100ml第3h超滤率：
10、400-100+300=600ml在该小时内患者进食300ml第4h超滤率：400+100=500ml计划外补液：(化验回示贫血，计划输红悬1U，本小时输注液100ml）二级液体管理 计划除水1200ml,计划进行24h(50ml/h） 24h静脉补液量：2400ml（100ml/h） 经胃肠营养：1200ml(鼻饲300ml qid) 碳酸氢钠 250ml/h 超滤率：250+100+50=400ml 1h2h3h4h总量总量置换液量置换液量4000400040004000碳酸氢钠碳酸氢钠250250250250补液量补液量100100100100+100其它入量其它入量003000其它出量
11、其它出量010000目标平衡目标平衡-50-50-50-50设定出超设定出超250+50+100250+50+100250+100+50+300 100250+100+50+100超滤液量超滤液量4400440046004500实际平衡实际平衡-50-150+50-50-200CRRT出入量统计表三级水平l以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡，如: CVP,PAWP,MAP等l适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者l须动态观察患者的情况及血流动力学指标，随时调整脱水量三级水平液体平衡目标：维持PAWP 14-15lPAWP 10-11 ，补液100ml/LlPAWP 12-13，补液50ml
12、/LlPAWP 14-15，均衡lPAWP 16-17，脱水50ml/LlPAWP 18-19，脱水75ml/LlPAWP 20-21，脱水100ml/L液体平衡的目标l指单位时间内要求达到的液体平衡计划; l 可以分为:负平衡脱水 “0”平衡 正平衡补液脱水量的计算CRRT出超（CRRT液体平衡）=机器脱水量 =滤出液总量-（置换液量+碳酸氢钠量）举例：置换液 A液 4000ml/h，B液 5% SB250ml/h 超滤率 600ml/h，CRRT时间 8h理论上CRRT出超：(4000+600)8-(4000+250）8 =（600-250）8=2800ml脱水量的计算实际出超（患者液体平
13、衡）=CRRT脱水量+其它出量（尿量、呕吐量、引流量、大便量等）-其它入量（补液量、进食量、输血量等）举例：置换液 A液 4000ml/h，B液 5% SB250ml/h 超滤率 600ml/h，CRRT时间 8h 期间患者大便100ml,尿量500ml，补液1000ml，进食 400ml实际出超= （600-250）8+（100+500）-（1000+400） =1900mll第一步:容量评估l第二步:计划入量（静脉补液量、胃肠摄入量），l第三步：评估出量：参考前一日出量（尿量、引流量、出入量差距），不显性失水l第三步:设置超滤率超滤率设置：容量的评估: 不要忽视病人主诉举例 1、全身水肿，
14、腹水、CVP高，提示容量过重，拟除1700ml 或患者前一日液体正平衡1700ml（入3500ml,尿量1000ml,不显性失水800ml） 2、今日拟补液2000ml,胃肠营养1000ml 3、参考前一日可能尿量1000ml,不显性失水800ml 4、计划8hCVVH,除水=（1700+2000+1000）-（1000+800） =2900ml 超滤率=2900/8 +250=612一点体会：起始超滤率要小;CVVH期间超滤率可以偏大；第三部分抗凝技术抗凝药物：抗凝药物：l肝素抗凝法肝素抗凝法l低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法l局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝法法(RCA)l其他抗凝药物其他抗凝
15、药物 抗凝药物：抗凝药物：个体化个体化 普通肝素抗凝机制1、其主要是通过与抗凝血酶（AT-）结合，加速其对凝血酶（IIa)的失活作用。2、其他机制：可中和活化凝血因子IXa、Xa、XIa、 XIIa抑制凝血酶生成3、还可促使血小板聚集使其减少。普通肝素抗凝优点1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝剂，价格低廉，使用和监测都相对简单，临床易推广。2、可用鱼精蛋白对抗（1mg鱼精蛋白/100U肝素)普通肝素抗凝缺点1、出血2、使用肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症（HIT）肝素抗凝治疗方案：肝素抗凝治疗方案：首剂：首剂：给予肝素给予肝素1 10005000U0005000U或或30-10
16、0u/kg30-100u/kg维持量：维持量：5-15u/kg.h5-15u/kg.h个体化个体化普通肝素抗凝监测指标1、APTT：1.52倍2、ACT:活化凝血时间 200-250 S(150-170)滤器后血液留取标本动脉端动脉端静脉端静脉端血滤器血滤器肝素鱼精蛋白鱼精蛋白-肝素局部抗凝法1、肝素反跳：但是由于肝素-鱼精蛋白是一种不稳定的复合物，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解速度较肝素快，因此游离的肝素可能会导致出血。多发生在血液净化结束后34h。2、鱼精蛋白过敏低分子量肝素(LMWH)抗凝机制LMWH主要抑制凝血因子Xa而对血小板功能、凝血酶、凝血因子IX和XI的影响很小，因此出血的
17、并发症相对普通肝素较少。1、价格高2、LMWH过量后无法用鱼精蛋白充分中和3、不同厂家生产的低分子肝素抗凝效果存在很大差异，推荐剂量难以统一4、无常规的监测指标低分子量肝素(LMWH)缺点1、抗Xa活性：临床无法开展2、对凝血酶作用弱，APTT无明显变化低分子量肝素(LMWH)监测指标1、首剂：1520U/Kg2、维持剂量：510U/Kg.h低分子量肝素(LMWH)剂量枸橼酸钠抗凝 动脉端动脉端静脉端静脉端血滤器血滤器枸橼酸盐钙剂枸橼酸盐局部抗凝法枸橼酸钠适应症 1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长 2、使用禁忌：严
18、重肝功能障碍。 低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足。代谢性碱中毒、高钠血症。4%枸橼酸方案Ca剂方案（血流速120ml/min）血液流速（ml/min）枸橼酸钠泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-1507.3-9.22.4-3120144-1808.8-11.02.9-3.6150180-22511.0-13.73.6-4.5180216-27013.1-16.54.3-5.4枸橼酸钠初始剂量速度为：CRRT血流速度的倍10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%监测离
19、子钙浓度:体外（滤器后补钙前） ：离子钙维持在 0.20.4mmol/L体内：离子钙维持在1.01.2 mmol/L监测频度：开始每0.5h2h监测一次离子 钙；随后每4h6h监测一次 滤器后离子钙滤器后离子钙枸橼酸钠速度调整枸橼酸钠速度调整0.2mmol/L 0.50 mmol/L 0.50 mmol/L10ml/hr外周离子钙（体内）外周离子钙（体内） CaClCaCl2 2速度调整速度调整10%Ca-GS10%Ca-GS速度调整速度调整 1.45 mmol/L 1.45 mmol/L2ml/hr6.1ml/hr1.211.45 mmol/L1.211.45 mmol/L1ml/hr3.1
20、ml/hr1.01.2mmol/L1.01.2mmol/L不变不变不变不变0.91.0mmol/L0.91.0mmol/L1ml/hr3.1ml/hr0.9mmol/L0.9mmol/L0.1mg/kg0.1mg/kg推注，推注，2ml/hr0.31ml/kg0.31ml/kg推注，推注，6.1ml/hr其它抗凝剂在CBP中的应用:直接凝血酶抑制剂抗血小板溶栓抗凝凝血酶是促进血栓形成的关键因子凝血酶是促进血栓形成的关键因子l阿加曲班l是从L-精氨酸中提取的小分子凝血酶抑制物，主要通过肝脏代谢，其药代动力学受肾功能的影响很小，其疗效和安全性在常规血透中得到了证实。阿加曲班剂量阿加曲班剂量lCBP
21、CBP患者，一般首剂量患者，一般首剂量250g/kg250g/kg、追加剂量、追加剂量2g/(kgmin)2g/(kgmin)l应依据患者应依据患者APTTAPTT的监测来调整剂量。的监测来调整剂量。l从血液净化管路静脉端采集的样本的从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT APTT 维持于治疗前的维持于治疗前的 1.51.52.52.5倍。倍。l血液净化治疗结束前血液净化治疗结束前20203030分钟停止追加。分钟停止追加。药品药品阿加曲班阿加曲班肝素肝素低分子肝素低分子肝素分子量分子量527527120001200050005000抗凝血酶依赖抗凝血酶依赖非依赖非依赖依赖依赖依赖依赖起效时
22、间起效时间较快较快快快慢慢作用部位作用部位IIaIIaIIa, XaIIa, XaXaXa监测指标及难度监测指标及难度APTTAPTT，易于床旁监测易于床旁监测APTT,PTAPTT,PT等等抗抗aa活性，活性，不易监测不易监测半衰期半衰期39-5139-51分钟分钟50min50min110110分钟分钟有无有无HITHIT风险风险无无有有有有阿加曲班阿加曲班肝素肝素低分子肝素低分子肝素枸橼酸钠枸橼酸钠使用使用禁忌禁忌明显肝功能明显肝功能障碍障碍1、患者既往存在肝素或、患者既往存在肝素或 低分子肝素过敏史低分子肝素过敏史2、患者既往曾诊断过肝、患者既往曾诊断过肝 素诱发的血小板减少素诱发的血
23、小板减少 症症 (HIT)3、合并明显出血性疾病、合并明显出血性疾病4、血浆、血浆AT活性活性50%1、严重肝功能障、严重肝功能障 碍碍2、低氧血症和、低氧血症和/或或 组织灌注不足组织灌注不足3、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒 高钠血症高钠血症不良不良反应反应1、肝素诱导的血小板减、肝素诱导的血小板减 少症（少症（HIT）2、高脂血症，骨质脱钙、高脂血症，骨质脱钙1、低钙、低钙/高钙血症高钙血症2、高钠血症、高钠血症3、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒抗凝外的措施抗凝外的措施l前稀释：稀释滤过血液、降低血液粘稠度、改善血液流变前稀释：稀释滤过血液、降低血液粘稠度、改善血液流变学、减少抗凝剂使用学、减少抗凝剂使用 l肝素预冲肝素预冲 l间断间断NS冲洗冲洗 l增加血流量增加血流量 l肝素涂层肝素涂层总结总结一点体会：一点体会：1 1、个体化、个体化2 2、安全第一：上机、下机是关键、安全第一：上机、下机是关键 宁愿凝血不可出血宁愿凝血不可出血 安徽中医药大学第一附属医院谢 谢
