⑦凝血与抗凝血平衡紊乱

《⑦凝血与抗凝血平衡紊乱》由会员分享，可在线阅读，更多相关《⑦凝血与抗凝血平衡紊乱（92页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、病理生理学专题病理生理学专题凝血与抗凝血凝血与抗凝血凝血与抗凝血凝血与抗凝血 平衡紊乱平衡紊乱平衡紊乱平衡紊乱概述凝血系统功能紊乱*抗凝血系统功能紊乱*血管、血细胞的异常DIC*DIC的病因及诱因DIC的发病机制DIC的临床表现DIC诊断和防治的病理生理根底 机体的凝血与抗凝血平衡机体的凝血与抗凝血平衡凝血抗凝动态平衡动态平衡公元公元2世纪世纪,Galen(129-199)认为：血液在血管内如潮水般认为：血液在血管内如潮水般流向身体四周，然后自然消失。流向身体四周，然后自然消失。16世纪中叶才对此提出质疑。世纪中叶才对此提出质疑。 19世纪初世纪初, Hewson 证实凝块纤维源于血浆证实凝块

2、纤维源于血浆, Babingtong 将其命名为纤维蛋白将其命名为纤维蛋白, 并认识到它是由其前体纤维蛋白原转变并认识到它是由其前体纤维蛋白原转变而来这是现代凝血概念的起源。而来这是现代凝血概念的起源。血液凝固研究认识简史血液凝固研究认识简史17世世纪初，初，W. Harvey(1578-1657)提出了血液循提出了血液循环理理论。17世世纪纪中，中，M. Malpighi(1628-1694)用用显显微微镜观镜观察到毛察到毛细细血血管，并从血管，并从血细细胞和血清中分出胞和血清中分出“凝凝块纤维块纤维，进进行形行形态态研究。研究。19世纪末世纪末, Buchanan 发现发现“凝血酶凝血酶

3、，随后，随后Schmidt 提提出其出其前体凝血酶原的存在。由此形成了凝血机制的根本概念。前体凝血酶原的存在。由此形成了凝血机制的根本概念。1964年年，Macfarlane和和Davie等等分分别提提出出了了凝凝血血的的瀑瀑布布学学说, 少少量量FXII即即能能使使大大量量凝凝血血酶原原转为凝凝血血酶。内内源源凝凝血途径血途径为主的根底。主的根底。20世纪初世纪初, 1905 年年Morawitz综合有关研究结果提出凝综合有关研究结果提出凝 血理论。这是外源凝血途径的根底，认为血理论。这是外源凝血途径的根底，认为 Fg/II/TF/Ca2+参与凝血。其后参与凝血。其后50年其他的凝血因子陆续

4、被发现。年其他的凝血因子陆续被发现。 血液凝固研究认识简史血液凝固研究认识简史20世世纪90年代，年代， Davie和和Broze先后先后对经典的凝血学典的凝血学说进行了修正，提出了行了修正，提出了组织因子途径学说。组织因子途径学说。目前公目前公认的就是凝的就是凝血血过程的两程的两阶段学段学说。21世世纪后，随分子生物学的后，随分子生物学的飞速开展，速开展，对内皮内皮细胞功能胞功能凝血相关因子的基因表达、凝血相关因子的基因表达、结构构变化及抗凝治化及抗凝治疗方面均有方面均有了新的了新的认识与与进展。展。14个因子个因子PK / HMWK, 凝血与抗凝血系统保持相对平衡凝血与抗凝血系统保持相对平

5、衡凝血与抗凝血系统保持相对平衡凝血与抗凝血系统保持相对平衡血血 液液血管内血管内血管内血管内 血管外血管外血管外血管外正常正常正常正常异常异常异常异常不凝不凝不凝不凝凝固凝固凝固凝固 凝固凝固凝固凝固血栓性疾病血栓性疾病血栓性疾病血栓性疾病多发性微血栓多发性微血栓多发性微血栓多发性微血栓DICDIC消耗性凝血障碍消耗性凝血障碍消耗性凝血障碍消耗性凝血障碍循环循环循环循环止血止血止血止血出出出出 血血血血 不凝不凝不凝不凝血友病血友病血友病血友病抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶抗凝抗凝抗凝抗凝

6、【正常凝血系统激活正常凝血系统激活】 1机体的止血功能 血管的痉挛收缩； 血小板激活； 启动凝血反响； 血粘度增高。 2血液凝固的链式反响1964-Macfarlane 血浆凝血因子;血液凝固的“反响模型理论 3) 血小板在止、凝血过程中的作用 (1)一相聚集,形成血栓;(2)二相聚集,参与凝血: PF3的参与使反响效率增高106倍,释放Fbg， V,/vWF,XIII及ADP；其它活性:胶原KK PK aaProthrombinThrombinPL-Ca2+VaXIII XIIIaCa2+Link-FibrinFPA/FPBSolubleFibrinFMFbgBlood Coagulatio

7、n/a-TF-Ca2+(onmembrane) af aaCa2+-PLTAXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板 激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子外源性外源性( (组织因子组织因子) )凝血途径凝血途径内源性内源性(接触因子接触因子) 凝血途径凝血途径ptptDavie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.20

8、03;278;51:5081950832Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48XIIaXIIa激活激活激活激活共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段： 1. 1. 1. 1.因子因子因子因子FXFXFXFX激活成激活成激活成激活成FXaFXaFXaFXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 2. 2. 2. 2.凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原FIIFIIFIIFII激活成凝血酶激活成凝血酶激活成凝血酶激活成凝血酶(FIIa(FIIa(FIIa(FIIa

9、凝血酶的形成凝血酶的形成凝血酶的形成凝血酶的形成3.3.3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg) (Fbg) (Fbg) (Fbg) 转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)(Fbn)(Fbn)(Fbn) 纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成【凝血因子异常凝血因子异常】 一、与出血倾向有关的凝血因子异常一、与出血倾向有关的凝血因子异常 1、遗传性血浆凝血因子缺乏、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病：血友病：A()，B ()，C () 血管性假血友病血管性假血友病:1/3型型(vWF),2型型(vWF质质) 2、获得性血浆凝血因子减少、

10、获得性血浆凝血因子减少 1凝血因子生成障碍凝血因子生成障碍 Vk缺乏：致缺乏：致、合成合成 肝功能严重障碍：凝血因子生成肝功能严重障碍：凝血因子生成 2凝血因子消耗凝血因子消耗：如：如DIC时时 与凝血因子异常相关的疾病与凝血因子异常相关的疾病1、血友病、血友病 是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。病。 包括包括: : 血友病血友病 A A缺乏症缺乏症 血友病血友病 B B缺乏症缺乏症 血友病血友病 C C缺乏症缺乏症血友病血友病A A是典型的性染色体是典型的性染色体(X(X染色体染色体) )隐性遗传疾病隐性遗传疾病 表现

11、：内出血，创伤后出血不止表现：内出血，创伤后出血不止沙皇尼古拉二世和他的儿子阿列克谢沙皇尼古拉二世和他的儿子阿列克谢沙皇尼古拉二世和他的儿子阿列克谢 2、血管性假血友病、血管性假血友病病因：病因： vWF vWF血管性假血友病因子缺乏血管性假血友病因子缺乏plateletplatelet vWFvWFGPGPb-b- -GPb / aactivedactived 与凝血因子异常相关的疾病与凝血因子异常相关的疾病vWFvWF 二、与血栓形成倾向有关的凝血因子异常二、与血栓形成倾向有关的凝血因子异常 1、相关基因改变、相关基因改变(遗传遗传) 凝血凝血/抗凝抗凝/纤溶纤溶/血小板膜血小板膜R的各种

12、基的各种基因突变因突变 2、血浆凝血因子水平和活性、血浆凝血因子水平和活性 (遗传？遗传？) 多态性基因多态性基因R353Q突变是缺血性心突变是缺血性心脏病的危险因素脏病的危险因素/变异变异/点突变变异点突变变异？ 3、环境因素疾病或不良习惯、环境因素疾病或不良习惯 分娩分娩/激素激素/手术手术/节食节食/吸烟吸烟/三高三高/内内皮损伤皮损伤 4、获得性血浆凝血因子、获得性血浆凝血因子应激应激 I 因子因子与心梗、缺血性心脏病密切与心梗、缺血性心脏病密切抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶抗凝抗

13、凝抗凝抗凝 抗凝系统的组成抗凝系统的组成 细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统/ /肝细胞系统：对凝血因肝细胞系统：对凝血因肝细胞系统：对凝血因肝细胞系统：对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、去除作用。蛋白单体的吞噬、去除作用。蛋白单体的吞噬、去除作用。蛋白单体的吞噬、去除作用。 体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝

14、氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统【抗凝血系统】【抗凝血系统】1)1)1)1)细胞细胞细胞细胞 抗凝抗凝抗凝抗凝单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统: : : :凝血因子凝血因子, ,TF,ET,Pln,TF,ET,Pln,免疫复合物等免疫复合物等 肝细胞系统肝细胞系统肝细胞系统肝细胞系统: : : :合成合成PC,AT-PC,AT- ,Plg. ,Plg.灭活灭活a, a, aa, a, a等等 2) 2) 2) 2)体

15、液体液体液体液 抗凝抗凝抗凝抗凝(1)(1)(1)(1)血浆抗凝物质血浆抗凝物质血浆抗凝物质血浆抗凝物质(2)(2)(2)(2)蛋白蛋白蛋白蛋白C(PCC(PCC(PCC(PC) ) ) )系统系统系统系统(3)(3)(3)(3)纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统 TFPITFPI：灭活灭活a ,a ,内皮内皮内皮内皮C C合成合成合成合成！AT-AT- , ,HC-HC-：抑抑,X,Pln,X,Pln其它其它其它其它: : : :肝素肝素, , 2 2- -MG,MG, 1 1- -AT,CAT,C1 1抑制物抑制物等等 ( 凝血调节系统凝血调节系统 ) PC+CaPC+Ca2+2+ +a a

16、 a aAPCAPC灭活灭活VaVa/ /a/a/抑抑X X PS-APCPS-APC抗凝抗凝( (释放释放t-PA,t-PA,灭活灭活PAI)PAI) PCIPCI: : : : 是是APCAPC的天然抑制物的天然抑制物 TM:TM:VEC的的IIR,TM+R,TM+II激活激活PCPCAPCAPC构成：构成：构成：构成：Plg/PAs/PAIs/ 2 2- -AP/TAFIAP/TAFI等。等。激活激活激活激活: : : :两个途径两个途径t-PA,uPAt-PA,uPA和和 KKKK系统系统PlgPln纤维蛋白降解纤维蛋白降解纤维蛋白降解纤维蛋白降解: : : :Blood Coagul

17、ationAnd Anti-coagulationPCAPCTM-ON-VEC(PS)PCITFPI-XaTAIAT-III aa aProthrombinThrombinPL-Ca2+aXIII XIIIaCa2+Link-FibrinFPA/FPBSolubleFibrinFMFbg/a-TF-Ca2+(onmembrane) af aaCa2+-PLKK PKPlgPlnFDP【三大抗凝体系三大抗凝体系】外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径激

18、活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活Alban S. Current Pharmaceutical Design.2021;14: 1152-1175VIIIaVIIIaVaVa蛋白蛋白蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白蛋白蛋白S SXIaXIaXaXaIIaIIaIXaIXaXIIaXIIa抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII组织因子组织因子组织因子组织因子途径抑制物途径抑制物途径抑制物途径抑制物组织因子组织因子组织因子组织因子VIIaVIIa肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VaVaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激

19、活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活Mackman N. NATURE.2021; 451: 914-918普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa组织因子组织因子组织因子组织因子VIIaVIIaXIaXIaIXaIXa合成减少合成减少合成减少合成减少E E E E肠道吸收肠道吸收肠道吸收肠道吸收蛋白障碍蛋白障碍蛋白障碍蛋白障碍肝脏功肝脏功肝脏功肝脏功能障碍能障碍能障碍能障碍外服外服外服外服雌

20、激素雌激素雌激素雌激素一一AT-AT-减少或缺乏与血栓倾向减少或缺乏与血栓倾向 获得性缺乏获得性缺乏一、血浆中抗凝因子异常一、血浆中抗凝因子异常丢失消耗增多丢失消耗增多丢失消耗增多丢失消耗增多肾病患者肾病患者肾病患者肾病患者丢失丢失丢失丢失AT-AT-AT-AT-大面积大面积大面积大面积烧伤烧伤烧伤烧伤/DIC/DIC/DIC/DIC遗传性缺乏遗传性缺乏 AT-AT-AT-AT-缺乏缺乏缺乏缺乏/ / / /异常症通异常症通异常症通异常症通常可产生反复性、家常可产生反复性、家常可产生反复性、家常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症族性深部静脉血栓症族性深部静脉血栓症族性深部静脉血栓症 AT-AT

21、-AT-AT-基因位于基因位于基因位于基因位于1 1 1 1号染色体，约号染色体，约号染色体，约号染色体，约19Kb19Kb19Kb19Kb。由于遗传。由于遗传。由于遗传。由于遗传因素引起的因素引起的因素引起的因素引起的AT-AT-AT-AT-基因变异，可导致基因变异，可导致基因变异，可导致基因变异，可导致AT-AT-AT-AT-缺乏、缺乏、缺乏、缺乏、异常症的发生。分为：异常症的发生。分为：异常症的发生。分为：异常症的发生。分为：型：型：型：型：质质质质/ / / /量均量均量均量均(Ia/Ib)Ia/Ib)Ia/Ib)Ia/Ib)型型型型 ：活性异常活性异常活性异常活性异常a/b/ca/b

22、/ca/b/ca/b/c二蛋白二蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏与血栓倾向缺乏与血栓倾向 1、获得性缺乏、获得性缺乏Vit KVit K缺乏或应用缺乏或应用缺乏或应用缺乏或应用Vit KVit K拮抗拮抗拮抗拮抗剂等剂等剂等剂等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况 PCPC和和和和PSPS缺乏的原因：二者均依赖缺乏的原因：二者均依赖缺乏的原因：二者均依赖缺乏的原因：二者均依赖VkVk 2 2、遗传性缺乏、异常症、遗传性缺乏、异常症、遗传性缺乏、异常症、遗传性缺乏、异常症

23、蛋白蛋白蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白和蛋白和蛋白S S缺乏均为常染色体显性遗传，缺乏均为常染色体显性遗传，缺乏均为常染色体显性遗传，缺乏均为常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常临床上多形成深部静包括数量缺乏和结构异常临床上多形成深部静包括数量缺乏和结构异常临床上多形成深部静包括数量缺乏和结构异常临床上多形成深部静脉血栓。脉血栓。脉血栓。脉血栓。 3 3、APCAPC抵抗抵抗抵抗抵抗 指需在血浆中参加更多的指需在血浆中参加更多的指需在血浆中参加更多的指需在血浆中参加更多的APCAPC，才能到达正，才能到达正，才能到达正，才能到达正常时同样局部凝血活酶时间常时同样局部凝血活酶时间常时同样局部凝血

24、活酶时间常时同样局部凝血活酶时间(APPT)(APPT)延长的现象延长的现象延长的现象延长的现象APC APC 能够使能够使能够使能够使VaVa和和和和a a因子失活因子失活因子失活因子失活 见于抗见于抗见于抗见于抗PCPC抗体、抗体、抗体、抗体、PSPS缺乏、抗磷脂综合征和缺乏、抗磷脂综合征和缺乏、抗磷脂综合征和缺乏、抗磷脂综合征和 V/V/基因突变。基因突变。基因突变。基因突变。二蛋白二蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏与血栓倾向缺乏与血栓倾向二、血浆中纤溶因子异常二、血浆中纤溶因子异常 一纤溶功能亢进引起的出血倾向一纤溶功能亢进引起的出血倾向 1 1、获得性纤溶功能亢进、获得性纤溶功能亢进

25、 见于：见于：富含富含tPAtPA的器官损伤，的器官损伤，某些某些恶性肿瘤，恶性肿瘤，肝功能严重障碍，肝功能严重障碍，DICDIC时继发时继发纤溶亢进，纤溶亢进，溶栓疗法尿激酶溶栓疗法尿激酶/ /链激酶链激酶 2 2、遗传性纤溶亢进、遗传性纤溶亢进 见于见于 2-2-抗纤溶酶缺乏症、抗纤溶酶缺乏症、PAI-1PAI-1缺乏症缺乏症, ,罕见！罕见！ 二、血浆中纤溶因子异常二、血浆中纤溶因子异常 二纤溶功能降低与血栓形成倾向二纤溶功能降低与血栓形成倾向 1 1、遗传性原因所致纤溶功能低下、遗传性原因所致纤溶功能低下 PAI-1 PAI-1基因多态性改变、先天性基因多态性改变、先天性PLgPLg异

26、常异常症症 2 2、获得性血浆纤溶活性降低、获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态、动血栓前状态、动/ /静脉血栓形成性疾病、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有者往往有tPAtPA降低及降低及PAI-1PAI-1增高等纤溶功能增高等纤溶功能降低。降低。 血栓形成相关的先天性异常血栓形成相关的先天性异常 抗凝因子低下抗凝因子低下 AT- AT- 缺乏、异常症缺乏、异常症PCPC缺乏、异常症缺乏、异常症 PSPS缺乏、异常症缺乏、异常症APCAPC抵抗（肝素辅因子抵抗（肝素辅因子缺乏、异常症）缺乏、异常症）纤溶功能低下纤溶功能低下 异常

27、纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症低纤溶酶原血症 组织纤溶酶原激活物释放障碍组织纤溶酶原激活物释放障碍 组织纤溶酶原激活物抑制物组织纤溶酶原激活物抑制物-1-1增多症增多症 其其 他他 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症凝血酶原变异症 同型半胱氨酸尿症同型半胱氨酸尿症 富组氨酸糖蛋白缺乏症富组氨酸糖蛋白缺乏症 血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。程中发挥重要作用。程中发挥重要作用。程中发挥重要作用。 【血管内皮细胞在凝血抗凝中

28、的作用】【血管内皮细胞在凝血抗凝中的作用】1.1.产生许多生物活性物质产生许多生物活性物质产生许多生物活性物质产生许多生物活性物质:PGI2/NO/ADPase /:PGI2/NO/ADPase /扩血管扩血管扩血管扩血管/ /抑抑抑抑Pt Pt 2. 2. 调节凝血与抗凝血功能：异常时调节凝血与抗凝血功能：异常时调节凝血与抗凝血功能：异常时调节凝血与抗凝血功能：异常时TFTF促进凝血；促进凝血；促进凝血；促进凝血； 通过通过通过通过TFPITFPI，TM-PCTM-PC，肝素，肝素，肝素，肝素， 2-2-巨球蛋白等抗凝巨球蛋白等抗凝巨球蛋白等抗凝巨球蛋白等抗凝3. 3. 调节纤溶系统功能：通

29、过调节纤溶系统功能：通过调节纤溶系统功能：通过调节纤溶系统功能：通过t-PAt-PA，u-PAu-PA的的的的 4. 4. 调节血管紧张度调节血管紧张度调节血管紧张度调节血管紧张度5. 5. 参与炎症反响的调节参与炎症反响的调节参与炎症反响的调节参与炎症反响的调节6. 6. 维持微循环的功能维持微循环的功能维持微循环的功能维持微循环的功能一、血管内皮细胞的功能血液与组织间的屏一、血管内皮细胞的功能血液与组织间的屏障障VECVEC生理抗凝生理抗凝生理抗凝生理抗凝 病理促凝病理促凝病理促凝病理促凝二、血管内皮细胞的抗凝作用二、血管内皮细胞的抗凝作用 VECVEC正常时不表达正常时不表达TF，产生产

30、生产生产生TFPITFPI 生成生成PGIPGI2 2/NO/ADP/NO/ADP酶等扩血管物质，抑酶等扩血管物质，抑PtPt聚集聚集 产生产生tPAtPA，uPAuPA等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物 抗凝作用：抗凝作用： 表达表达表达表达TMTM 表达肝素样物质表达肝素样物质表达肝素样物质表达肝素样物质 产生产生产生产生 2 2 2 2- - - -巨球蛋白巨球蛋白巨球蛋白巨球蛋白【血管的异常】【血管的异常】 一、血管内皮细胞的损伤一、血管内皮细胞的损伤 1、机械刺激压力、切应力、张力、机械刺激压力、切应力、张力 2、生化刺激激素、生化刺激激素/细胞因子细胞因子/PAF/代谢产代谢产物等物

31、等 3、免疫学刺激内毒素、免疫学刺激内毒素/补体补体/活化的活化的WBC/体内异物等体内异物等 二、血管壁结构的损伤二、血管壁结构的损伤 1、获得性血管损伤、获得性血管损伤 型、型、型超敏反响导致血管损伤型超敏反响导致血管损伤 2、先天性血管壁异常、先天性血管壁异常 遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜【血细胞的异常】【血细胞的异常】 一、血小板在凝血中的作用及其异常一、血小板在凝血中的作用及其异常一血小板在凝血中的作用一血小板在凝血中的作用 粘附粘附血管内皮损伤，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合被胶原被胶原,

32、,凝血酶凝血酶ADP,TXAADP,TXA2 2,PAF,PAF激活激活adhesionadhesionadhesionadhesion 聚集聚集aggregation血小板相互之间血小板相互之间的结合的结合 静息时静息时 无聚集无聚集 刺激时刺激时 聚集聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒 释放释放释放释放releaserelease 致密颗粒释放致密颗粒释放致密颗粒释放致密颗粒释放ADPADP，5-HT5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附 性蛋

33、白产生蛋白激酶性蛋白产生蛋白激酶性蛋白产生蛋白激酶性蛋白产生蛋白激酶C C，TXA2TXA2等等等等收缩收缩收缩收缩constrictconstrict 血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附吸附吸附吸附adsorptionadsorption 悬浮于血浆中的悬浮于血浆中的悬浮于血浆中的悬浮于血浆中的ptpt其外表能吸附许多凝血因子其外表能吸附许多凝血因子其外表能吸附许多凝血因子其外表能吸附许多凝血因子血小板的激活与作用血小板的激活与作用血小板的激活与作用血小板的激活

34、与作用pt agonist粘附粘附粘附粘附病因病因凝血酶凝血酶,胶胶原原ADP,Adr,TXA2,PAFvWFGPIbPlateletDGGPLCPIP2cAMPACIP3靶蛋白磷酸化靶蛋白磷酸化生理效应生理效应粘附粘附,聚集聚集释放释放,收缩收缩活化活化TXA2 ADP 5-HT粘附蛋白粘附蛋白促进血凝促进血凝坚固血栓坚固血栓GPGPb/ab/aGPGPb/ab/apt Fbg血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放红细胞、白细胞、血小板示意图红细胞、白细胞、血小板示意图二血小板异常二血小板异常1 1、血小板数量异常、血小板数量异常、血小板数量

35、异常、血小板数量异常1 1血小板减少：血小板减少：血小板减少：血小板减少：100X109 /L(400X109 /L(400X109 /L(原发原发原发原发:慢粒慢粒慢粒慢粒/ /真红真红真红真红/ /继继继继发发发发:感染感染感染感染) )2 2、血小板功能异常、血小板功能异常、血小板功能异常、血小板功能异常 先天性缺乏先天性缺乏先天性缺乏先天性缺乏GPGPb/b/ /: : 巨大巨大巨大巨大ptpt综合征综合征综合征综合征1 1遗传性因素遗传性因素遗传性因素遗传性因素: : 受体异常受体异常受体异常受体异常 GP GPb/b/a a先天异常先天异常先天异常先天异常:Glanzman pt:

36、Glanzman pt无力症无力症无力症无力症 GPGPa/a/a a异常异常异常异常 pt pt功能功能功能功能 ： 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症/ /肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化/ /骨髓增生骨髓增生骨髓增生骨髓增生/ /急白等急白等急白等急白等 2 2获得性因素：获得性因素：获得性因素：获得性因素： pt pt功能功能功能功能 ：血栓前状态、血栓性疾：血栓前状态、血栓性疾：血栓前状态、血栓性疾：血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等病、糖尿病等病、糖尿病等病、糖尿病等二、白细胞异常二、白细胞异常 白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍 激活的白细胞分泌炎性细胞

37、因子，使内皮细胞激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞单核细胞等释放大量组织单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统。因子，启动凝血系统。 白细胞激活的酶类可损白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质伤血管基底膜和基质。 急性白血病早期急性白血病早期40%40%患者患者可有出血倾向。可有出血倾向。 三、红细胞异常三、红细胞异常红细胞数量的增多使血液粘滞度增高例如：红细胞数量的增多使血液粘滞度增高例如：真性红细胞增多症时。真性红细胞增多症时。红细胞释放红细胞释放ADPADP增多增多 促进血小板的聚集。促进血小板的聚集。红细胞的大量破坏红细胞的大量破坏 可发生可发生DICDIC。 DIC是是指指在

38、在某某些些致致病病因因子子作作用用下下，机机体体凝凝血血系系统统被被激激活活，大大量量促促凝凝物物质质入入血血,形形成成纤纤维维蛋蛋白白微微血血栓栓，造造成成凝凝血血物物质质和和血血小小板板大大量量消消耗耗，同同时时继继发发纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解亢亢进进，使使血血液液由由高高凝凝固固状状态态转转为为低低凝凝固状态固状态的病理过程。的病理过程。一、一、DIC DIC 的概念的概念 Waterhouse- Friderichsen syndrome二、二、DIC DIC 的病因及诱因的病因及诱因一一DICDIC的病因的病因 类类 型型 主要疾病主要疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病 革

39、兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒性肝炎、流（30%-43%） 行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病 胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌、白血（24%-34%） 病、前列腺癌、肾癌、膀胱癌, 绒毛膜上皮癌, 卵巢癌、 子宫颈癌、恶性葡萄胎、多发性骨髓瘤等 妇产科疾病妇产科疾病妇产科疾病妇产科疾病 流产、妊娠中毒症、子痫及先兆子痛、胎盘早期剥离、（4%-12%） 羊水栓塞、子宫破裂、宫内死胎、腹腔妊娠、剖腹产手 术等 创伤创伤创伤创伤 / / 手术手术手术手术严重软组织创伤,挤压伤综合征,大面积烧伤,前列腺、（1%-5%） 肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、

40、器官移植术等 DICDIC病因构成比病因构成比病因构成比病因构成比恶性肿瘤恶性肿瘤所占比例所占比例呈上升趋势呈上升趋势二影响二影响DIC发生开展的因素诱因发生开展的因素诱因吞噬、去除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、去除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、去除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、去除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物去除纤溶酶去除纤溶酶去除纤溶酶去除纤溶酶/FDP/FDP/FDP/FDP/内毒素等内毒素等内毒素等内毒素等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等“封闭封闭封闭封闭 其功能其功能其功能其功能全身性全身性全身性全身性ShwartzmanS

41、hwartzmanShwartzmanShwartzman反响反响反响反响 Sanarelli G. 1924Sanarelli G. 1924Sanarelli G. 1924Sanarelli G. 1924年年年年1、单核吞噬细胞系统功能受损：、单核吞噬细胞系统功能受损：2、肝功能严重障碍、肝功能严重障碍 蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C、AT-AT-AT-AT-、纤溶酶原等合成减少纤溶酶原等合成减少纤溶酶原等合成减少纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放TFTFTFTF

42、 原发：原发：遗传性遗传性AT-/PC/PS缺乏症缺乏症 继发继发：妊娠、：妊娠、强烈应激等强烈应激等 如从妊娠三周开始如从妊娠三周开始, 孕妇血中：孕妇血中： Pt 、I / / V / / / X / 等渐等渐； 而而AT-/t-PA/u-PA，PAI 随妊娠月份随妊娠月份血液高凝明显，血液高凝明显， 故产科意外易发故产科意外易发DIC。3 3、血液高凝状态、血液高凝状态 休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损 缺氧、酸中毒加重缺氧、酸中毒加重缺氧、

43、酸中毒加重缺氧、酸中毒加重MCMCMCMC,酸中毒时凝血因子酶酸中毒时凝血因子酶酸中毒时凝血因子酶酸中毒时凝血因子酶活性升高，活性升高，活性升高，活性升高，ptptptpt聚集性加强，肝素抗凝活性减弱。聚集性加强，肝素抗凝活性减弱。聚集性加强，肝素抗凝活性减弱。聚集性加强，肝素抗凝活性减弱。 5、 纤溶系统功能状态：纤溶系统功能状态：高龄、吸烟、妊娠后期、高龄、吸烟、妊娠后期、糖尿病等可使纤溶功能糖尿病等可使纤溶功能，6-6-氨基己酸使用不当等。氨基己酸使用不当等。4、微循环障碍、微循环障碍三、三、DIC DIC 的发病机制的发病机制 DIC DIC发发生开展的机制十分复生开展的机制十分复生开

44、展的机制十分复生开展的机制十分复杂杂，许许多方面尚多方面尚多方面尚多方面尚未明了。未明了。未明了。未明了。现现在在在在认为认为： DIC DIC是原是原是原是原发发病全面触病全面触病全面触病全面触发发了机体正常的凝血机了机体正常的凝血机了机体正常的凝血机了机体正常的凝血机制而致凝血物制而致凝血物制而致凝血物制而致凝血物质质消耗消耗消耗消耗过过多，血液由高凝固多，血液由高凝固多，血液由高凝固多，血液由高凝固转变转变为为低凝固的低凝固的低凝固的低凝固的过过程。程。程。程。 我我我我们们按按按按DICDIC发发病的开展病的开展病的开展病的开展过过程来程来程来程来动态动态研究其不研究其不研究其不研究其

45、不同同同同时时期的主要特点和机制。典型的期的主要特点和机制。典型的期的主要特点和机制。典型的期的主要特点和机制。典型的DICDIC经过经过一一一一般分般分般分般分为为三期：三期：三期：三期： 一高凝期一高凝期 血液凝固为顺序cascade，生理情况下，凝血瀑布链主要由TF+ / a共同激活 X, 启动凝血过程。1.触发因素:1组织损伤 TF在各部位组织广泛存在(以脑,肺,胎盘为丰富)。TF的锚定和trigger作用。病因 组织 TF作用 损伤 入血TF+ TF+ +Ca +Ca2+2+-PL-PLX X X Xa a a aThrombinFbgFbn组织因子的活性组织因子的活性组织组织因子活

46、性/mg肝脏10肌肉20脑50肺脏50胎盘蜕膜20002 2血管内皮损伤血管内皮损伤 既往认为：既往认为：既往认为：既往认为： 病因作用病因作用病因作用病因作用 血管内皮细胞广泛受损血管内皮细胞广泛受损血管内皮细胞广泛受损血管内皮细胞广泛受损 胶原暴露胶原暴露胶原暴露胶原暴露 丝氨酸残基露出活性局部丝氨酸残基露出活性局部丝氨酸残基露出活性局部丝氨酸残基露出活性局部 a a 表面接触激活表面接触激活表面接触激活表面接触激活PK KKPK KK启动内凝系统启动内凝系统启动内凝系统启动内凝系统酶性激活酶性激活酶性激活酶性激活VEC表达表达大量大量TF局部激活局部激活凝血系统凝血系统微微V CP激活激

47、活*血小板血小板Pt 粘附聚集粘附聚集释放反响释放反响胶原胶原激活激活白细胞白细胞现在认为现在认为：病因作用病因作用刺激和损伤血管内皮细胞刺激和损伤血管内皮细胞VEC内皮损伤内皮损伤并非一种并非一种孤立事件孤立事件M,PMN,TVECTNF,IL-1,IFN,PAF, O2-. , C3, C5_大量大量Fbn用用作作制制抑抑+用用作作凝凝抗抗ITFTM/PC,TFPI HS/AT-t-PAPAI-1内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带 胶原胶原胶原胶原 组织组织组织组织因子因子因子因子凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶IIaIIa血

48、小板血小板血小板血小板激活激活激活激活凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原II IIADPADPTXATXA2 2凝血凝血凝血凝血瀑布瀑布瀑布瀑布血栓血栓血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板聚集聚集聚集聚集Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2021(34)4: 417-4283) 3) 其它激活凝血系统的途径其它激活凝血系统的途径 大量胰蛋白酶释入循环激活凝血酶大量胰蛋白酶释入循环激活凝血酶 某些恶性肿瘤细胞分泌促凝蛋白某些恶性肿瘤细胞分泌促凝蛋白 溶酶体酶

49、的释放溶酶体酶的释放 蛇毒或蜂毒蛇毒或蜂毒 大量溶血大量溶血2.2.高凝期根本表现高凝期根本表现l l在微血管内广泛形成微血栓阻塞微循环；但在微血管内广泛形成微血栓阻塞微循环；但在微血管内广泛形成微血栓阻塞微循环；但在微血管内广泛形成微血栓阻塞微循环；但尸检往往不能发现这一病变。尸检往往不能发现这一病变。尸检往往不能发现这一病变。尸检往往不能发现这一病变。l l该期持续时间短，其临床病症常为原发病掩该期持续时间短，其临床病症常为原发病掩该期持续时间短，其临床病症常为原发病掩该期持续时间短，其临床病症常为原发病掩盖而不明显，故临床不易发现盖而不明显，故临床不易发现盖而不明显，故临床不易发现盖而不

50、明显，故临床不易发现DICDIC的发生。的发生。的发生。的发生。l l实验室检查特点：凝血时间和复钙时间缩短，实验室检查特点：凝血时间和复钙时间缩短，实验室检查特点：凝血时间和复钙时间缩短，实验室检查特点：凝血时间和复钙时间缩短，血小板粘附性增强。血小板粘附性增强。血小板粘附性增强。血小板粘附性增强。二凝血因子消耗性低凝期二凝血因子消耗性低凝期 这是更重要的一期，它来自高凝期。机这是更重要的一期，它来自高凝期。机体血液之所以由体血液之所以由高凝高凝低凝低凝状态，其根本状态，其根本原因在于原发病全面触发凝血系统后，造原因在于原发病全面触发凝血系统后，造成了凝血因子的成了凝血因子的大量消耗大量消耗

51、。消耗较多的：。消耗较多的：、pt，其次为其次为: ， 等等因此，临床上将因此，临床上将DIC又称为又称为消耗性凝血病消耗性凝血病。1. 机制：机制：1) 1) 凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)延长延长延长延长: II, 12s, 15s: II, 12s, 15s。 【活化局部凝血活酶时间【活化局部凝血活酶时间【活化局部凝血活酶时间【活化局部凝血活酶时间,APTT(,APTT(反映反映反映反映水平水平水平水平) )】2) 2) 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原(FIB)(FIB)含量进行性含量进行性含量进行性含量进行性: I, 2.3g/L,1.6g/

52、L: I, 2.3g/L,1.6g/L3) 3) 血小板血小板血小板血小板(PLT)(PLT)进行性进行性进行性进行性: 100 x 109/ L : 100 x 109/ L 或或或或 pt pt 活化活化活化活化 2. 根本表现：根本表现：3. 实验室检查特点：实验室检查特点： 该期持续时间长，常为该期持续时间长，常为DIC的主要临床经过和凝的主要临床经过和凝血特点血特点, 表现为程度不等的多部位出血或出血倾向表现为程度不等的多部位出血或出血倾向.三继发性纤溶亢进期三继发性纤溶亢进期( (低凝期低凝期) ) DIC时，往往在原发病启动凝血系统时，往往在原发病启动凝血系统的同时也就激活了纤溶

53、系统，只是前者的同时也就激活了纤溶系统，只是前者为一链式的瀑布反响，后者那么是随病为一链式的瀑布反响，后者那么是随病程开展程开展PA逐步激活逐步激活PLg的过程。的过程。 当微血管中广泛形成纤维蛋白微血栓当微血管中广泛形成纤维蛋白微血栓随凝血因子不断消耗贻尽，纤溶作用便随凝血因子不断消耗贻尽，纤溶作用便会凸显出来。其激活途径如下所示：会凸显出来。其激活途径如下所示： 1. 纤溶酶原的激活：纤溶酶原的激活：纤溶酶原纤溶酶原(PLg)纤溶酶纤溶酶(PLn)外激活途径外激活途径内皮细胞源内皮细胞源 前体前体多种酶多种酶t PA, u-PA分泌细胞源分泌细胞源 尿尿( UK, 即即u-PA ) 胆汁胆

54、汁( bilokinase ) 乳汁乳汁,唾液唾液,泪泪 组织源组织源 肺肺,前列腺前列腺,子宫子宫等等血细胞源血细胞源 红细胞红细胞,血小板血小板各种溶栓药物各种溶栓药物 链激酶链激酶( SK ) 尿激酶尿激酶( UK ) 重组重组t-PA, ( r t-PA )等等内激活途径内激活途径凝血系统激活凝血系统激活a凝血酶凝血酶a PAI-1PAI-2PAI-3富含组氨酸富含组氨酸糖蛋白糖蛋白(HRG)KKPKVEC-HKTAI纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活 2. 纤溶酶的作用：纤溶酶的作用： 1 1降解降解 Fbg Fbg 和和 Fbn Fbn 使微血栓溶解使微血栓溶解 此外还可水解此外还可水解

55、、aa等。等。 2 2形成具有抗凝作用的形成具有抗凝作用的 FDP FDP 抑制纤维蛋白的聚合抑制纤维蛋白的聚合X X、Y Y、D D 抑制凝血酶活性抑制凝血酶活性Y Y、E E 抑制血小板粘附聚集抑制血小板粘附聚集mostmost凝血亢进凝血亢进凝血亢进凝血亢进凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶继发性纤溶系统激活继发性纤溶系统激活继发性纤溶系统激活继发性纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶( (PLn)PLn)FDP- XFDP- XY YD DE ED DA ,BA ,B纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原( (Fbg)Fbg)纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体( (FM)FM)F

56、PA ,FPB纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白稳定的纤维蛋白稳定的纤维蛋白稳定的纤维蛋白CaCa2+2+XIIIaXIIIaA ,BA ,BFDP- XFDP- XYYDDEEDD纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶( (PLn)PLn)A ,BA ,B多聚体多聚体多聚体多聚体FDP- Xm.YmFDP- Xm.YmYY/DXD/YD/DYDD.EPLnPLnDDDD二聚体二聚体二聚体二聚体E E继发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进和Fbg,FbnFbg,Fbn水解模式图水解模式图 3. 实验室检查特点：实验室检查特点：1血浆纤溶酶原血浆纤溶酶原：N=25556mg/L2凝

57、血块或优球蛋白凝血块或优球蛋白(ELT)溶解时间缩短：溶解时间缩短：3FDP的测定：的测定： Plasma Protamine Paracoagulation Test (3P试验阳性试验阳性) D-dimer (DD)：DIC继发性纤溶亢进时，继发性纤溶亢进时， D-二聚体在血浆中增多二聚体在血浆中增多,该指标具特异性。该指标具特异性。 参考范围：参考范围：参考范围：参考范围：20-400gL ，500gL 有临床意义有临床意义凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶aaaa血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验(3P(3P(3P(3P试验试验试验试验) ) ) )

58、血流血流DIC过程中纤溶功能的变化及其影响过程中纤溶功能的变化及其影响A、凝血亢进凝血亢进 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 局部纤溶功能降低局部纤溶功能降低 微血栓形成微血栓形成B、正常内皮细胞正常内皮细胞 分泌分泌t-PA和和PC活化活化 防止微血栓蔓延防止微血栓蔓延 促进微血栓溶解促进微血栓溶解C凝血功能凝血功能过度活化过度活化凝血酶凝血酶形成形成继发纤溶亢进继发纤溶亢进纤溶酶纤溶酶/FDP形成形成凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血血流血流凝血凝血抗凝抗凝广泛微血栓形成广泛微血栓形成凝血亢进、抗凝、纤溶有所减弱大量大量促凝物质促凝物质进入循环进入循环凝血凝血抗凝抗凝正常凝血正常凝血-抗凝血平衡抗凝

59、血平衡抗凝抗凝凝血凝血凝血低下、纤溶、抗凝增强止、凝血功能障碍，出血倾向止、凝血功能障碍，出血倾向凝血因子消耗、血小板减少继发纤亢、凝血因子破坏、FDP生成DICDIC时凝血时凝血- -抗凝血平衡紊乱的演变过程模式图抗凝血平衡紊乱的演变过程模式图四、四、DIC DIC 对机体的影响和临床表现对机体的影响和临床表现 DIC的的临临床床表表现现可可因因原原发发病病、DIC类类型型、分分期期不不同同而而有有较较大大差差异异，最最常常见见表表现现有有出出血血、休休克、贫血及器官功能障碍等。克、贫血及器官功能障碍等。1882例DIC患者临床表现分析出血休克栓塞意识障碍微血管病性溶血病例数n1829620

60、4371328发生率%97.232.923.27.00.4四、四、DIC DIC 对机体的影响和临床表现对机体的影响和临床表现 常常为为DICDIC患患者者最最初初的的表表现现。可可有有多多部部位位出出血血倾倾向向，如如皮皮肤肤瘀瘀斑斑，紫紫癜癜；呕呕血血、黑黑便便；咯咯血血、血血尿尿、牙牙龈龈出出血血、鼻鼻出出血血及及阴阴道道出出血血等等。出出血血程程度度不不一一，严严重重者者可可同同时时多多部部位位大大量量出出血血；轻轻者者可可只只有有伤伤口口或或注注射部位渗血不止等。射部位渗血不止等。一出一出 血血BleedingBleeding出血是最常见出血是最常见出血是最常见出血是最常见的临床表现

61、的临床表现的临床表现的临床表现DICDIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）DIC患者出血表现患者出血表现 部部部部 位位位位 （%） 部部部部 位位位位 （%）皮肤紫癜或出血点皮肤紫癜或出血点 63 咯血咯血 24胃肠道出血胃肠道出血 50 黏膜出血黏膜出血 20伤口面出血伤口面出血 46 阴道出血阴道出血 10血尿血尿 32 鼻出血鼻出血 9血肿血肿 26 眼底出血眼底出血 71 1. . 凝凝血物质被消耗而减少血物质被消耗而减少： I, II, V, X, pt2. 2. 纤溶系统激活纤溶系统激活 3. 3. FDP的形成的形成 4. 4. 微血管损

62、伤微血管损伤导致出血的机制可能与以下因素有关：导致出血的机制可能与以下因素有关：阻塞血管阻塞血管阻塞血管阻塞血管血液淤滞血液淤滞血液淤滞血液淤滞回心血量回心血量回心血量回心血量 二休二休 克克心输出量心输出量心输出量心输出量 DIC出血出血血容量血容量 微血管内微血管内微血管内微血管内广泛微血栓广泛微血栓广泛微血栓广泛微血栓心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤收缩力收缩力收缩力收缩力 C C3 3a a，C C5 5a a，K K+ +FDPFDP，组胺组胺组胺组胺 血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张, ,通透性通透性通透性通透性 血浆外渗血浆外渗血浆外渗血浆外渗内皮受损内皮受损内皮受损内皮受损激活

63、白细胞激活白细胞激活白细胞激活白细胞三微血管病性溶血性贫血三微血管病性溶血性贫血 DIC病病人人可可伴伴有有一一种种特特殊殊类类型型的的贫贫血血，即即微微血血管管病病性性溶溶血血性性贫贫血血。该该贫贫血血属属溶溶血血性性贫贫血，其特征是：血，其特征是： 外外周周血血涂涂片片中中可可见见一一些些特特殊殊的的形形态态各各异异的的红红细细胞胞，称称为为裂裂裂裂体体体体细细细细胞胞胞胞(schistocyte)。外外形形呈呈盔盔形形、星星形形、新新月月形形等等。统统称称为为红红细细胞胞碎碎片片；由于该碎片脆性高，易发生溶血。由于该碎片脆性高，易发生溶血。 红细胞碎片形成红细胞碎片形成与裂体细胞与裂体细

64、胞RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上扫描电镜，左 20002000，右，右，右，右 52005200 DIC是是由由于于各各种种原原因因所所致致凝凝血血系系统统被被激激活活，全全身身微微血血管管内内微微血血栓栓形形成成，导导致致缺缺血血性性器器官官功功能能障障碍碍。微微血血栓栓累累及及脏脏器器不不同同，可有不同的临床表现，严重时可可有不同的临床表现，严重时可MSOF。肾：肾：可导致双侧肾皮质坏死及急性肾衰可导致双侧肾皮质坏死及急性肾衰肺肺：可可出出现现呼呼吸吸困困难难, 肺肺出出血血, 导导致致呼呼衰衰 四器

65、官功能障碍四器官功能障碍 消化系统：可出现吐泻、出血、黄疸、消化系统：可出现吐泻、出血、黄疸、 肝功能衰竭等肝功能衰竭等肾上腺：皮质出血、坏死导致华肾上腺：皮质出血、坏死导致华-佛综合佛综合 征征(Waterhouse-Friderichsen syndrome) 垂体：发生坏死，可致席汉综合征垂体：发生坏死，可致席汉综合征 (Sheehan syndrome) 神经系统：可出现神志模糊、嗜睡、昏神经系统：可出现神志模糊、嗜睡、昏 迷、惊厥等非特异病症迷、惊厥等非特异病症Sheehans syndromeWaterhouse-Friderichsen syndrome流行性脑脊髓膜炎肾上腺皮质

66、出血Microthrombus(myocardium)Microthrombus (liver) 原发疾病原发疾病组织损伤组织损伤VEC受损受损血细胞破坏血细胞破坏其他因素其他因素TF表达、释放表达、释放溶酶体酶、胰蛋白酶、外源毒素、溶酶体酶、胰蛋白酶、外源毒素、ADP、癌促凝物、癌促凝物、TF样物质样物质凝血系统激活，血小板活化凝血系统激活，血小板活化纤维蛋白形成，广泛微血栓形成纤维蛋白形成，广泛微血栓形成继发性纤溶功能亢进继发性纤溶功能亢进出血出血休克休克溶血性贫血溶血性贫血多器官功能障碍多器官功能障碍凝血因子破坏凝血因子破坏FDP形成形成凝血因子消耗凝血因子消耗血小板减少血小板减少低凝状

67、态低凝状态高凝状态高凝状态DIC发生、发展的机制及其对机体的影响示意图发生、发展的机制及其对机体的影响示意图五、五、 DIC DIC的诊断及防治原那么的诊断及防治原那么 确诊确诊确诊确诊DICDIC临床表现与实验室指标临床表现与实验室指标动态观察动态观察综合判断综合判断纤溶系统纤溶系统活化活化证据证据凝血因子凝血因子消耗证据消耗证据临床表现临床表现临床表现临床表现基础疾病基础疾病五、五、 DIC DIC的诊断及防治原那么的诊断及防治原那么一诊断标准一诊断标准1.存在根底疾病并兼有两项以上临床表现存在根底疾病并兼有两项以上临床表现 多发性出血或出血倾向；多发性出血或出血倾向； 微循环衰竭或休克难

68、以用原发病解释微循环衰竭或休克难以用原发病解释 多发性微血栓栓塞病症及体征多发性微血栓栓塞病症及体征 抗凝治疗有效抗凝治疗有效2.化验检查有以下化验检查有以下3项以上异常项以上异常 pt,I,II,3P，裂体细胞裂体细胞弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血( (DIC)DIC)的实验室诊断的实验室诊断的实验室诊断的实验室诊断1.1.PCPC减低或进行性减低减低或进行性减低, ,低于低于10010100109 9/ /( (肝病和急性白血病肝病和急性白血病 低于低于501050109 9/ /););2.2.血浆血浆FgFg含量减低含量减低, ,低于低于1.51.5g

69、/Lg/L或进行性减低或进行性减低( (肝病低于肝病低于 1.0g/L,1.0g/L,急性白血病低于急性白血病低于1.81.8g/L);g/L);3.3.血浆血浆FDP超过超过200200mg/L(mg/L(肝病超过肝病超过6060mg),mg),或或- -二聚体二聚体( (DD) ) 水平较正常对照值增高水平较正常对照值增高4 4倍以上倍以上; ;4.4.PT较正常对照值延长或缩短较正常对照值延长或缩短3 3以上以上( (肝病肝病5 5), APTT 延长延长1010以上或缩短以上或缩短5 5以上以上; ;5.5.抗凝血酶活性抗凝血酶活性( (AT: :) )低于低于60%(60%(不适用于

70、肝病不适用于肝病););6.6.可溶性纤维蛋白单体复合物可溶性纤维蛋白单体复合物( (SFMC)SFMC)增高增高; ;7.7.血浆因子血浆因子:低于低于50%(50%(肝病必备肝病必备) )。 以上有以上有3项或或3项以上异常者以上异常者,结合合临床可作出床可作出DIC诊断。断。二防治原那么二防治原那么1.积极防治原发病熟悉病因积极防治原发病熟悉病因, 有准备的头有准备的头脑脑2.改善微循环改善微循环,处理处理DIC重建凝重建凝 - 溶之间溶之间的动态平衡的动态平衡 补充凝血因子：输血浆、补充凝血因子：输血浆、pt、Vk 抗凝：早期肝素抗凝：早期肝素, AT-III ,晚期慎用晚期慎用,禁禁

71、用用 抗血小板药：早期应用抗血小板药：早期应用 (潘生丁潘生丁/ 阿斯阿斯匹林匹林/低右低右/丹参丹参) 溶栓剂溶栓剂: 链激酶、尿激酶链激酶、尿激酶 抗纤溶剂抗纤溶剂: 6-氨基己酸氨基己酸,对羟基苄氨对羟基苄氨 DIC分期分层治疗分期分层治疗 消耗性低凝期 抗凝根底上补充pt和凝血因子 弥散性微血栓形成期弥散性微血栓形成期弥散性微血栓形成期弥散性微血栓形成期以抗凝为主以抗凝为主以抗凝为主以抗凝为主 不宜单纯补充血小板不宜单纯补充血小板不宜单纯补充血小板不宜单纯补充血小板和凝血因子和凝血因子和凝血因子和凝血因子不宜抑制纤溶不宜抑制纤溶不宜抑制纤溶不宜抑制纤溶 继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期

72、继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 补充补充补充补充ptpt和凝血因子和凝血因子和凝血因子和凝血因子适量应用抗纤溶药物适量应用抗纤溶药物适量应用抗纤溶药物适量应用抗纤溶药物 早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1分析分析DIC时出血的原因和机制，并说明与时出血的原因和机制，并说明与DIC开展过程中所开展过程中所 出现某些病理变化间的关系。出现某些病理变化间的关系。2论述内毒素如何通过对血管内皮细胞损伤导致论述内毒素如何通过对血管内皮细胞损伤导致DIC的发生。的发生。3试述急性试述急性DIC时凝血功能亢进与继发性纤溶功能增强之间转化关系。时凝血功能亢进与继发性纤溶功能增强之间转化关系。43P实验与实验与D-二聚体试验有何区别？各有何临床检测意义？二聚体试验有何区别？各有何临床检测意义？Question: