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1、胸胸 腔腔 积积 液液 新乡市第一人民医院呼吸科新乡市第一人民医院呼吸科新乡市第一人民医院呼吸科新乡市第一人民医院呼吸科 新乡市呼吸与重症医学中心新乡市呼吸与重症医学中心新乡市呼吸与重症医学中心新乡市呼吸与重症医学中心翟成凯翟成凯翟成凯翟成凯胸膜疾病胸膜疾病胸腔积液胸腔积液气胸气胸胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液概述概述病因病机病因病机临床表现临床表现实验室和特殊检查实验室和特殊检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液概述概述 胸膜腔胸膜腔 位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙 胸膜腔内液体滤出和吸收处于动态平衡胸膜腔内液体滤出和吸收处于
2、动态平衡 胸腔积液胸腔积液 简称胸水简称胸水 指任何因素使胸膜腔内指任何因素使胸膜腔内 液体液体形成过快形成过快或或吸收过缓吸收过缓即产生胸腔积液即产生胸腔积液 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液概述概述胸水循环机制胸水循环机制 胸水由于压力梯度胸水由于压力梯度 胸膜的体循环血管胸膜的体循环血管 通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过 壁层胸膜壁层胸膜的的淋巴管微孔淋巴管微孔经淋巴管回吸收经淋巴管回吸收壁层壁层壁层壁层脏层脏层脏层脏层壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜静水压静水压静水压静水压+24cmH+24cmH2 2OO29cmH29cmH2
3、2OO胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压+34cmH+34cmH2 2OO29cmH29cmH2 2OO29-29=29-29=0cmHcmH2 2OO胸腔内压胸腔内压胸腔内压胸腔内压-5cmH-5cmH2 2OO胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压+5cmH+5cmH2 2OO 静水压静水压静水压静水压+30cmH+30cmH2 2OO35cmH35cmH2 2OO胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压+34cmH+34cmH2 2OO29cmH29cmH2 2OO35-29=35-29=6cmHcmH2 2OO液体进出胸膜腔压力对比液体进出胸膜腔压力对比液体进出胸膜腔压力对比液
4、体进出胸膜腔压力对比胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液概述概述胸水循环机制胸水循环机制 壁层胸膜壁层胸膜 流体静水压流体静水压- -胶体渗透压梯度差胶体渗透压梯度差 35 - 29 = 6cmH35 - 29 = 6cmH2 2O O 脏层胸膜脏层胸膜 流体静水压流体静水压- -胶体渗透压梯度差胶体渗透压梯度差 29 - 29 = 0cmH29 - 29 = 0cmH2 2O O 胸腔积液胸腔积液概述概述胸水循环机制胸水循环机制可见可见 液体从液体从壁层胸膜壁层胸膜的毛细血管进入的毛细血管进入胸腔胸腔 胸水主要由胸水主要由壁层淋巴管微孔壁层淋巴管微孔重吸收重吸收 胸水的滤过在胸腔胸水的滤过在胸腔
5、上部上部大于下部大于下部 吸收则主要在吸收则主要在横膈胸膜横膈胸膜和胸腔下部和胸腔下部纵隔胸膜纵隔胸膜胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液概述概述病因病机病因病机临床表现临床表现实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗治疗治疗胸腔积液胸腔积液病因病机病因病机1.1.胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高2.2.胸膜通透性增加胸膜通透性增加3.3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4.4.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍5.5.损伤损伤6.6.医源性医源性胸腔积液胸腔积液病
6、因病机病因病机1.1.胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高2.2. 充血性心衰充血性心衰 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 血容量增血容量增加加3.3. 上腔上腔V V或奇或奇V V受阻受阻 -胸腔漏出液胸腔漏出液胸腔积液胸腔积液病因病机病因病机1.1.胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高2.2.胸膜通透性增加胸膜通透性增加3.3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4.4.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍5.5.损伤损伤6.6.医源性医源性胸腔积液胸腔积液病因病机病因病机2.2.胸膜通透性增加胸膜通透性增加 胸膜炎症（胸膜炎症（TB TB 肺炎）肺
7、炎） 风湿病（风湿病（SLE SLE 类风关）类风关） 胸膜肿瘤（转移胸膜肿瘤（转移 间皮瘤）间皮瘤） PTE PTE 膈下炎症（膈下炎症（ 膈下脓肿膈下脓肿 肝脓肿肝脓肿 胰腺炎）胰腺炎） -胸腔渗出液胸腔渗出液胸腔积液胸腔积液病因病机病因病机1.1.胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高2.2.胸膜通透性增加胸膜通透性增加3.3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4.4.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍5.5.损伤损伤6.6.医源性医源性胸腔积液胸腔积液病因病机病因病机3.3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症低蛋白
8、血症 肝硬化肝硬化 肾病综合征肾病综合征 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 黏液性水肿黏液性水肿 -胸腔漏出液胸腔漏出液胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液病因病机病因病机1.1.胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高2.2.胸膜通透性增加胸膜通透性增加3.3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4.4.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍5.5.损伤损伤6.6.医源性医源性胸腔积液胸腔积液病因病机病因病机4.4.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍 CaCa性淋巴管阻塞性淋巴管阻塞 发育性淋巴管发育性淋巴管 引流异常引流异常 -胸腔渗出液胸腔渗出液胸腔积液胸腔积
9、液胸腔积液胸腔积液病因病机病因病机1.1.胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高2.2.胸膜通透性增加胸膜通透性增加3.3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4.4.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍5.5.损伤损伤6.6.医源性医源性胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液病因病机病因病机5.5.损伤损伤 主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂 食管破裂食管破裂 胸导管破裂胸导管破裂 -血胸血胸 脓胸和乳糜胸脓胸和乳糜胸胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液病因病机病因病机1.1.胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高2.2.胸膜通透性增加胸膜通透性增加3.3.胸膜毛细血
10、管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4.4.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍5.5.损伤损伤6.6.医源性医源性胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液病因病机病因病机6.6.医源性医源性 药物、放射治疗、支气管动脉栓塞术药物、放射治疗、支气管动脉栓塞术 、液体、液体负荷过大、中心静脉置管穿破负荷过大、中心静脉置管穿破 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液概述概述病因病机病因病机临床表现临床表现实验室和特殊检查实验室和特殊检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗胸腔积液胸腔积液临床表现临床表现1.1.症状症状2.2.体征体征胸腔积液胸腔积液临床表现临床表现1.1.症状症状呼吸困难呼吸困难
11、 最常见最常见胸痛和咳嗽胸痛和咳嗽TBTB胸水胸水 青年青年 发热发热 干咳干咳 胸水胸水 胸痛胸痛 胸闷胸闷 气促气促胸廓顺应性胸廓顺应性胸廓顺应性胸廓顺应性患侧膈肌受压患侧膈肌受压患侧膈肌受压患侧膈肌受压 肺容量肺容量肺容量肺容量刺激刺激刺激刺激N N反射反射反射反射 纵隔移位纵隔移位纵隔移位纵隔移位胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液lCaCa性性性性胸腔积液胸腔积液 中年中年 无发热无发热 胸部隐痛胸部隐痛 咳嗽咳痰咳嗽咳痰 消瘦消瘦 原发肿瘤症状原发肿瘤症状l炎性积液炎性积液 多为多为渗出液渗出液 伴咳嗽咳痰伴咳嗽咳痰 发热发热 胸痛胸痛l心衰所致胸腔积液心衰所致胸腔积液 多为多为漏出液
12、漏出液 伴心功能不全症状伴心功能不全症状胸腔积液胸腔积液 l肝脓肿伴右侧胸腔积液肝脓肿伴右侧胸腔积液 反应性胸膜炎或脓胸反应性胸膜炎或脓胸 多发热和肝区疼痛多发热和肝区疼痛l症状与积液量症状与积液量 积液量积液量0.30.5L 0.30.5L 可无症状可无症状 大量积液大量积液 心悸及心悸及R R困难明显困难明显胸腔积液胸腔积液临床表现临床表现1.1.症状症状2.2.体征体征胸腔积液胸腔积液临床表现临床表现2.2.体征体征 与积液量有关与积液量有关 少量少量 可无体征可无体征 或胸膜摩擦感（或胸膜摩擦感（+ +） 胸膜摩擦音（胸膜摩擦音（+ +） 胸腔积液胸腔积液2.2.体征体征 与积液量有关
13、与积液量有关 中至大量中至大量 患侧胸适饱满患侧胸适饱满 触觉语颤减弱触觉语颤减弱 局部叩诊浊音局部叩诊浊音 呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失 伴气管伴气管 纵隔向纵隔向健侧健侧移位移位胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液概述概述病因病机病因病机临床表现临床表现实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗治疗治疗实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查2.2.X X线检查线检查3.3.超声检查超声检查4.4.胸膜活检胸膜活检5.5.胸腔
14、镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检6.6.纤支镜检查纤支镜检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查 明确积液性质明确积液性质及及病因诊断病因诊断 疑诊疑诊 渗出液渗出液 -胸穿胸穿 漏出液漏出液 -免穿免穿 不能定性不能定性 -胸穿胸穿实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查外观外观外观外观 细胞细胞细胞细胞pHpHpHpH病原体病原体病原体病原体蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质类脂类脂类脂类脂葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖酶酶酶酶免疫学检查免疫学检查免疫学检查免疫学检查肿瘤标志物肿
15、瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查 外观外观外观外观 渗出液渗出液 草黄色草黄色 易凝易凝 d d 1.0181.018 漏出液漏出液 透明清亮透明清亮 不凝不凝 d d1.016-1.0181.016-1.018 血性胸水洗肉水样或血性胸水洗肉水样或V V血样血样 肿瘤肿瘤 结核结核 PTEPTE巧克力色巧克力色 阿米巴肝脓肿破溃胸腔阿米巴肝脓肿破溃胸腔乳状乳状 乳糜胸乳糜胸 黑色黑色 曲菌感染曲菌感染黄绿色黄绿色 类风关类风关 臭味常见于厌氧菌感染臭味常见于厌氧菌感染 实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.
16、诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查细胞细胞 渗出液渗出液 WBCWBC50010500106 6/L/L 漏出液漏出液 10010 100106 6/L /L 淋巴淋巴 间皮间皮C C为主为主 脓胸脓胸 WBCWBC10 0001010 000106 6/L/L 实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查细胞细胞 N N - -急性炎症急性炎症 L L -TB or Ca -TB or Ca E - E -寄生虫寄生虫 风湿风湿 实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查细胞细胞 RBCR
17、BC5105109 9/L/L 淡红色淡红色恶性肿瘤或结核恶性肿瘤或结核 RBCRBC10010100109 9L L - -创伤创伤 肿瘤肿瘤 结核结核 RBCRBC比容比容外周血外周血RBC 50%RBC 50% - -血胸血胸 鉴别穿刺损伤鉴别穿刺损伤 实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查细胞细胞 恶性胸水恶性胸水40%-90%40%-90%可查到可查到CaCa细胞细胞 胸水中间皮细胞常变形易误诊为胸水中间皮细胞常变形易误诊为CaCa细胞细胞 结核性胸水中间皮细胞结核性胸水中间皮细胞5%5% SLE SLE并发胸水可找到并发胸水可找到
18、LECLEC实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查pH pH 正常接近正常接近 7.67.6 pH pH -脓胸脓胸 食管破裂食管破裂 类风关胸水类风关胸水 pHpH 7.0 7.0仅见于脓胸仅见于脓胸 食管破裂食管破裂 所致胸水所致胸水 TB CaTB Ca性性胸水胸水pHpH也可降低也可降低 pHpH诊断感染价值高于葡萄糖诊断感染价值高于葡萄糖 实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查葡萄糖葡萄糖 与血中含量相近与血中含量相近 大多数渗出液大多数渗出液与与漏出液漏出液葡萄糖含量正常葡萄糖含量正
19、常 而脓胸而脓胸 TBTB胸水胸水 恶性胸水恶性胸水 类风关性胸水类风关性胸水 SLESLE胸水可胸水可 3.3mmol/L 3.3mmol/L 实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 胸膜病变范围广葡萄糖及酸性胸膜病变范围广葡萄糖及酸性胸膜病变范围广葡萄糖及酸性胸膜病变范围广葡萄糖及酸性 产物难以透过产物难以透过产物难以透过产物难以透过-葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 pHpHpHpH均较低均较低均较低均较低 恶性胸水恶性胸水葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 pHpHpHpH均较低均较
20、低均较低均较低-浸润广泛浸润广泛浸润广泛浸润广泛 Ca CCa CCa CCa C发现率高发现率高发现率高发现率高 胸膜活检率高胸膜活检率高胸膜活检率高胸膜活检率高 胸膜固定术效果差胸膜固定术效果差胸膜固定术效果差胸膜固定术效果差 实验室和特殊检查实验室和特殊检查1 1 诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查病原体病原体 胸水涂片胸水涂片+ +培养培养 TBTB菌培养（菌培养（+ +） 仅仅20%20% 巧克力色巧克力色 镜检阿米巴滋养体镜检阿米巴滋养体实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查蛋白质蛋白质 渗出液渗出液 30g/L 30
21、g/L 胸水胸水/ /血清血清 0.50.5 漏出液漏出液 30g/L 30g/L 白蛋白为主白蛋白为主 粘蛋白粘蛋白RivaltaRivalta试验（试验（- -）实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查类脂类脂类脂类脂 乳糜胸乳糜胸乳糜胸乳糜胸 甘油三脂甘油三脂甘油三脂甘油三脂 1.24mmol/L1.24mmol/L胆固醇不高胆固醇不高胆固醇不高胆固醇不高 脂蛋白电泳示乳糜微粒脂蛋白电泳示乳糜微粒脂蛋白电泳示乳糜微粒脂蛋白电泳示乳糜微粒 胸导管破裂胸导管破裂胸导管破裂胸导管破裂 假性乳糜胸假性
22、乳糜胸假性乳糜胸假性乳糜胸 胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇5.18 5.18 mmolmmol/L/L甘油三脂正常甘油三脂正常甘油三脂正常甘油三脂正常陈旧性陈旧性陈旧性陈旧性TBTBTBTB胸水胸水 恶性胸水恶性胸水 肝硬化肝硬化 类风关性胸水类风关性胸水 实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查酶酶 LDH LDH 胸膜炎症程度指标胸膜炎症程度指标 渗出液渗出液 200U/L 200U/L 胸水胸水/ /血清血清 0.60.6 LDH LDH 500U/L -500U/L -恶性肿瘤或胸水并发恶性肿瘤或胸水并发 细菌感染细菌感染 实验室和特殊检查实验
23、室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查酶酶 淀粉酶淀粉酶-急性胰腺炎急性胰腺炎 恶性肿瘤恶性肿瘤 唾液型淀粉酶唾液型淀粉酶-恶性肿瘤恶性肿瘤 非食管破裂非食管破裂 ADA ADA 淋巴细胞含量高淋巴细胞含量高TBTB性胸膜炎性胸膜炎 T T淋巴细胞活性淋巴细胞活性 45U/L45U/L 极敏感极敏感合并合并HIV ADAHIV ADA不升高不升高实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查 免疫学检查免疫学检查免疫学检查免疫学检查 T
24、B TB TB TB 干扰素干扰素干扰素干扰素 200PG/ML200PG/ML200PG/ML200PG/ML SLE SLE 类风关类风关 胸水补体胸水补体C3 C4C3 C4降低降低 免疫复合物增高免疫复合物增高 SLE SLE 胸水抗核抗体滴度可达胸水抗核抗体滴度可达1 1：160160实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物 CEA CEA CEA CEA 早期即早期即早期即早期即比血清显著比血清显著 胸水胸水CEA
25、CEA 2020g/Lg/L或胸水或胸水/ /血清血清 1-1-恶性胸水恶性胸水 胸水端粒酶胸水端粒酶 神经元特异性烯醇酶神经元特异性烯醇酶 肿瘤糖链肿瘤糖链 相关抗原相关抗原实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查2.2.X X线检查线检查3.3.超声检查超声检查4.4.胸膜活检胸膜活检5.5.胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检6.6.纤支镜检查纤支镜检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查2.X2.X线检查线检查 积液量？包裹？粘连？积液量？包裹？粘连？ 极少量游离胸腔积液极少量游离胸
26、腔积液肋膈角变钝肋膈角变钝 中等量中等量 -向外向上弧形积液影向外向上弧形积液影 大量大量 -患侧致密影患侧致密影 气管纵隔移位气管纵隔移位 液气胸液气胸 -气液平面气液平面 平卧位平卧位 -积液散开积液散开 肺野透亮度肺野透亮度 实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查2.X2.X线检查线检查 包裹性包裹性 -不随体位改变不随体位改变 局限于叶间局限于叶间 肺于膈之间肺于膈之间 肺底积液肺底积液 -仅有假性膈肌升高仅有假性膈肌升高 CTCT 少量积液少量积液 肺内病变肺内病变 胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤 转移瘤转移瘤 纵隔和气管旁淋巴结均可显示纵隔和气管旁淋巴结均可显示左侧
27、胸膜炎左侧胸膜炎: : 表现为胸腔表现为胸腔 积液，外高积液，外高 内低弧形影内低弧形影右上干酪性肺结核右上干酪性肺结核并两侧支气管播散并两侧支气管播散及右侧中量胸积液及右侧中量胸积液右侧胸膜炎右侧胸膜炎: :实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查2.2.X X线检查线检查3.3.超声检查超声检查4.4.胸膜活检胸膜活检5.5.胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检6.6.纤支镜检查纤支镜检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查3.3.超声检查超声检查 灵敏度高灵敏度高 定位准确定位准确 估
28、计积液估计积液 深度深度 范围范围和和量量 穿刺穿刺定位定位 B B超引导胸穿超引导胸穿 包裹性包裹性 少量积液少量积液实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查2.2.X X线检查线检查3.3.超声检查超声检查4.4.胸膜活检胸膜活检5.5.胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检6.6.纤支镜检查纤支镜检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查4.4.4.4.胸膜活检胸膜活检 病因诊断病因诊断 阳性率阳性率40%-75% 40%-75% 简单简单 易行易行 损伤小损伤小 病理标本病理标本 + +
29、 病原学病原学（TBTB菌培养）菌培养） CT or BCT or B超引导超引导 活检成功率活检成功率 防止针道种植防止针道种植 1 1月内活检部位放疗月内活检部位放疗实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查2.2.X X线检查线检查3.3.超声检查超声检查4.4.胸膜活检胸膜活检5.5.胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检6.6.纤支镜检查纤支镜检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查5.5.胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检 上述检查不能确诊上述检查不能确诊 直视下活检直视下活检 胸膜转
30、移胸膜转移87%87%脏层脏层 47%47%壁层壁层 胸腔镜活检胸腔镜活检病因诊断率病因诊断率最高最高70%-100%70%-100% 少数病例难以确诊少数病例难以确诊-开胸活检开胸活检实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查1.1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查2.2.X X线检查线检查3.3.超声检查超声检查4.4.胸膜活检胸膜活检5.5.胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检6.6.纤支镜检查纤支镜检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查6.6.纤支镜检查纤支镜检查 咯血咯血 气道阻塞合并胸水气道阻塞合并胸水胸腔积液胸腔积液
31、胸腔积液胸腔积液概述概述病因病机病因病机临床表现临床表现实验室和特殊检查实验室和特殊检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断分分 3 3 个步骤个步骤l确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液l区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液l寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l 确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 中等量中等量 症状症状+ +体征体征 少量（少量（0.3L0.3L） 肋膈角变钝肋膈角变钝 与胸膜增厚鉴别与胸膜增厚鉴别 CT BCT B超可确诊超可确诊 叩诊浊音叩诊浊音叩诊浊音叩诊浊音听
32、诊听诊听诊听诊R R音音音音胸廓塌陷胸廓塌陷肋间隙变窄肋间隙变窄语音传导语音传导诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液l区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液l寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因漏出液与渗出液鉴别表漏出液与渗出液鉴别表 漏出液漏出液 渗出液渗出液病因病因病因病因 非炎症性非炎症性非炎症性非炎症性 炎症性炎症性炎症性炎症性 外观外观外观外观 透明无色浅黄透明无色浅黄透明无色浅黄透明无色浅黄 混浊草黄棕黄血性混浊草黄棕黄血性混浊草黄棕黄血性混浊草黄棕黄血性比重比重比重比重 1.018 1.018 1.0181.018蛋白质定量蛋白
33、质定量蛋白质定量蛋白质定量 30g/L 30g/L 30g/L30g/LRivaltaRivalta试验试验试验试验 （- -） （+ +）细胞数细胞数细胞数细胞数 50010500106 6/L /L 50010500106 6/L/L1 .1 .胸水胸水胸水胸水/ /血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白 0.5 0.5 0.5 0.5 2.2.胸水胸水胸水胸水/ /血清血清血清血清LDH LDH 0.6 0.6 0.60.6 LightLight标准：胸水蛋白标准：胸水蛋白标准：胸水蛋白标准：胸水蛋白25-35g/L+1.2.325-35g/L+1.2.3之一条之一条之一条之一条 3.3.胸水
34、胸水胸水胸水LDH LDH 2/32/3血清正常高限值血清正常高限值 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液 诊断渗出液其他指标诊断渗出液其他指标 胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度 1.56mmol/L1.56mmol/L 胸腔积液胸腔积液/ /血清胆红素血清胆红素0.60.6 血清血清 - - 胸腔积液白蛋白胸腔积液白蛋白12g/L12g/L 难以界定者见于难以界定者见于恶性积液恶性积液 多种机制参与多种机制参与诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液l区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液l寻找胸腔积液的病因寻
35、找胸腔积液的病因诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 漏出液漏出液病因病因 充血性心衰充血性心衰 多为双侧多为双侧 右右 左左 利尿利尿假性假性渗出液渗出液 肝硬化肝硬化 多伴腹水多伴腹水 肾病综合征肾病综合征 多为双侧多为双侧 表现肺底积液表现肺底积液 低蛋白血症低蛋白血症 多伴全身水肿多伴全身水肿 不符合以上特点或伴发热胸痛不符合以上特点或伴发热胸痛诊断性胸穿诊断性胸穿诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 渗出液渗出液病因病因 结核性胸膜炎结核性胸膜炎最常见最常见 青壮年青壮年 胸痛（随胸水增多减轻或消
36、失）胸痛（随胸水增多减轻或消失） 常伴干咳常伴干咳 潮热潮热 盗汗盗汗 消瘦消瘦-TB中毒症状中毒症状 胸水胸水 淋巴细胞为主淋巴细胞为主 间皮细胞间皮细胞5%5% 蛋白质蛋白质40g/L 40g/L ADA ADA 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 渗出液渗出液病因病因 结核性胸膜炎结核性胸膜炎最常见最常见 胸水沉渣找胸水沉渣找TB或培养（或培养（+）阳性率）阳性率20% 胸膜活检阳性率胸膜活检阳性率60%-80% PPD皮试（皮试（+）-（+） 老年可无发热老年可无发热 PPD（-）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断
37、与鉴别诊断l寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 渗出液渗出液病因病因 类肺炎性类肺炎性胸腔积液胸腔积液肺炎肺炎 肺脓肿和支扩等肺脓肿和支扩等 感染引起的胸腔积液感染引起的胸腔积液 如积液呈脓性如积液呈脓性脓胸脓胸 原发症状原发症状 体征体征 血象血象 X X线线 + + 胸腔积液胸腔积液 积液量不多积液量不多 草黄色或脓性草黄色或脓性 WBCWBC N N为主为主 葡萄糖葡萄糖 pHpH诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断渗出液渗出液病因病因 脓胸脓胸 急性急性高热高热 胸痛胸痛 慢性慢性-胸膜增厚胸膜增厚 胸廓塌陷胸廓塌陷 慢性消耗慢性消耗 杵状指趾杵状指趾 胸水呈脓胸
38、胸水呈脓胸 粘稠粘稠 G染色细菌染色细菌 （+） 脓液细菌培养脓液细菌培养 （+）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 恶性胸水恶性胸水 恶性肿瘤侵犯胸膜所致恶性肿瘤侵犯胸膜所致 肺肺Ca Ca 乳腺乳腺Ca Ca 淋巴瘤直接侵犯或转移淋巴瘤直接侵犯或转移 胃肠道胃肠道 泌尿系等肿瘤泌尿系等肿瘤 45Y+ 45Y+ 中老年多见中老年多见诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 恶性胸水恶性胸水 血性血性 量大量大 增长迅速增长迅速 CEA CEA 20ug/L20ug/L LDH L
39、DH 500U/L500U/L 胸水病理胸水病理 胸膜活检胸膜活检 X-ray CTX-ray CT 纤支镜纤支镜 胸腔镜有助诊断鉴别胸腔镜有助诊断鉴别胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液概述概述病因病机病因病机实验室和特殊检查实验室和特殊检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液治疗治疗漏出液漏出液漏出液漏出液 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 渗出液渗出液渗出液渗出液 治疗治疗治疗治疗 结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎 1.1.一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 休息休息休息休息 营养支持营养支持营养支持营养支持 对症治对症治对症治对症治疗疗疗疗2.
40、2.抽液治疗抽液治疗抽液治疗抽液治疗3.3.抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗4.4.糖皮质激素应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用 胸腔积液胸腔积液治疗治疗 结核性胸膜炎结核性胸膜炎2.抽液治疗抽液治疗 原则原则 尽快抽尽胸腔积液或肋间插细管引流尽快抽尽胸腔积液或肋间插细管引流 大量胸水大量胸水 首次抽液首次抽液700ml 之后之后1000ml/次次 23次次/W 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液2.2.抽液治疗抽液治疗抽液治疗抽液治疗复张后肺水肿或循环衰竭复张后肺水肿或循环衰竭复张后肺水肿或循环衰竭复张后肺水肿或循环衰竭 剧咳剧咳剧咳剧咳 气促气促气促气促 咳大量咳大量咳大
41、量咳大量 泡沫状痰泡沫状痰泡沫状痰泡沫状痰 双肺满部湿罗音双肺满部湿罗音双肺满部湿罗音双肺满部湿罗音 PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 X X线线 肺水肿征肺水肿征 治则治则 吸氧吸氧 激素激素 控制液体控制液体 监护监护 酸碱平衡酸碱平衡 有创通气有创通气 胸腔积液胸腔积液2.抽液治疗抽液治疗 胸膜反应胸膜反应 抽液时头晕抽液时头晕 冷汗冷汗 心悸心悸 面色苍白面色苍白 脉细等脉细等 治则治则 停抽水停抽水 平卧平卧 肾上腺素肾上腺素0.5ml Ih胸腔多不注药胸腔多不注药 链激酶链激酶 尿激酶尿激酶胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液3.3.抗结核治疗抗结核治疗 略略4.糖皮质激素应用糖
42、皮质激素应用 疗效不肯定疗效不肯定 毒性症状严重毒性症状严重 大量胸水大量胸水 抗结核治疗同时抗结核治疗同时 泼尼松泼尼松 30mg/d tid 渐减渐减 疗程疗程 34W胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液治疗治疗 类肺炎性类肺炎性胸腔积液和脓胸胸腔积液和脓胸 积液少积液少 抗感染治疗可吸收抗感染治疗可吸收 积液多积液多 胸穿抽液胸穿抽液 胸水胸水pH pH 7.2 7.2 肋间插管闭式引流肋间插管闭式引流胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液脓胸脓胸 治疗原则治疗原则 控制感染控制感染 引流胸腔积液引流胸腔积液 促使复张促使复张 恢复肺功能恢复肺功能 引流引流是脓胸最基本的治疗方法是脓胸最基本的治疗方法 抗菌药物抗菌药物 抽脓或闭式引流抽脓或闭式引流 外科手术外科手术胸腔积液胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液 包括包括原发病原发病和和胸腔积液胸腔积液的治疗的治疗 胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症 反复抽液反复抽液 闭式引流闭式引流 注药（化疗药注药（化疗药 粘连剂粘连剂 免疫调节剂）化学性胸膜固定术免疫调节剂）化学性胸膜固定术 外科手术外科手术 细管引流目前多用细管引流目前多用
