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1、造影造影剂肾病的病的风险评估及估及预防防造影剂诱发的肾病1954年首次报道1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。BartelsEetal.ActaMedScand.1954;150(4):297-302.使用造影使用造影剂的适的适应证越来越多越来越多+有造影有造影剂肾病危病危险因素的病例数越来越多因素的病例数越来越多=造影造影剂肾病病医医疗卫生生资源的源的负担越来越重担越来越重造影剂肾病危险因素的趋势寿命延长，人口老龄化医疗保健的标准更高(包括对诊断服务的需求更多)合并症更多“糖尿病成为流行病”医疗实践中的CIN比临床试验中多见?调查的问题造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT
2、的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?欧洲泌尿生殖放射协会向其会员发放的调查问卷调查的问题造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?造影剂肾病的定义用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因SCr升高升高25%或者或者绝对值升高升高 0.5 mg/dL (44.2 mol/L)用造影剂后2448小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常Morcos S
3、K. Clin Radiol. 2004;59:381-389.调查的问题造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?造影剂肾病的发生率几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微、短暂的肾功能变几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微、短暂的肾功能变化（化（Katholi RE, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 )前瞻性研究发现，前瞻性研究发现，无其他危险因素的情况下，无其他危险因素的情况下，发生肾功能衰竭的危险发生肾功能衰竭的危险性平均
4、平均为性平均平均为3% ( Rudnick MR, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 )一项大规模的观察研究报告一项大规模的观察研究报告1826例心血管造影的患者中造影剂肾病的例心血管造影的患者中造影剂肾病的发生率为发生率为14.5（ Mccullough PA, et al. Am J Med 1997, 103:368-375 )Mayo Clinic registry研究所对研究所对7586例行冠脉造影术的病人进行跟踪随例行冠脉造影术的病人进行跟踪随访，有访，有3.3%的病人发生了造影剂肾病，其中的病人发生了造影剂肾病，其中20人需要行血液透析，人需
5、要行血液透析，22在住院期间死亡。在住院期间死亡。 ( Hiz Rihal CS, et al. Circulation, 2002, 105(19): 22592264 )造影剂肾病的发生率Parfrey PS et al. N Engl J Med 1989既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达50%肾功能不全血肌酐398umol/L时，造影剂肾病的发生率可达90。当血肌酐442umol/L时， 50以上的病例呈不可逆转的永久性肾功能损害。造影造影剂肾病是医院病是医院获得性得性肾功能不全的功能不全的第三位最常第三位最常见的原因的原因1978/791978/7922622262例例连续检查的患
6、者中有的患者中有129129例次例次肾功能不全的原因功能不全的原因例次数例次数1.1.肾脏灌注降低灌注降低54 (42%)2.2.大手大手术23 (18%)3.3.造影造影剂16 (12%)1996199646224622例例连续检查的患者中有的患者中有380380例次例次肾功能不全的原因功能不全的原因例次数例次数1.1.肾脏灌注降低灌注降低147 (39%)2.2.药物物61 (16%)3.3.造影造影剂43 (11%)Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002用用LOCM进行行CT检查后的造影后的造影剂肾病病NSCr
7、GFRCIN %Tepel, 200042212342121Kolehmainen, 200325242291616Lufft, 200233157639 9Garca-Ruiz, 200450258304 4汇总的加的加权数据数据* *1212CIN: SCr升高幅度升高幅度44 mol/L 或或 25%* 根据每个研究中的病例数根据每个研究中的病例数Nyman U et al. Acta Radiol. 2005;46:830-842CT中的造影剂肾病发生率与肾功能不全的关系GFR= 34296330调查的问题造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂
8、肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?高危因素有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN慢性肾功能不全独立高危因素CNX20倍糖尿病慢性肾病(CKD)充血性心衰高龄糖尿病和CKD病史8mg 7mg6mg5mg4mg3mg2mg1mg 20ml 40ml 60ml 80ml 100ml GFR和SCr之间的关系Scr mg/dlGFR ml/min肾功能的测量Cockcroft & Gault (C&G)估计肌酐清除率的公式 (mL/min)(140-(140-年年年年龄龄) x ) x 体重体重体重体重 (kg)(kg)72 x SCr (mg/dL)72
9、 x SCr (mg/dL)x 0.85 (x 0.85 (如果是女性如果是女性如果是女性如果是女性) )4个变量MDRD估计GFR (mL/min/1.73 m2)186.3 x SCr 186.3 x SCr -1.154-1.154 x x 年年年年龄龄-0.203-0.203 x (0.742, x (0.742, 如果是女性如果是女性如果是女性如果是女性) x (1.21, ) x (1.21, 如果如果如果如果是黑人是黑人是黑人是黑人) )C&G和MDRD公式都能合理地得出GFR的准确估计值MDRD, 肾病的饮食调整Coritsidis GN. Available at:http:
10、/www.uhmc.sunysb.edu/internalmed/nephro/webpages/Part_A.htm. Lamb EJ et al. J Am Geriatr Soc 2003;51:1012-1017.Manjunath G et al. Available at: http:/ S女士78岁Cr157mol/L(1.78mg/dL)S女士:根据MDRD计算其肾小球滤过率AgeCreatinineMDRDmL/min/1.73m2MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All r
11、ights reservedLevey AS et al. Ann Intern Med 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI Guidelines Chronic Kidney DiseaseS女士GFR (mL/min/1.73m2)I I期期90(90(有有肾脏损害害) )IIII期期60-89(60-89(有有肾脏损害害) )IIIIII期期30-59IVIV期期15-29V V期期159029664.3213.83.060-8914331.2319.84.330-5919.84.340.
12、90.215-290.90.250.90.215或透析0.90.2根据欧盟人口460,000,000按美国的百分率计算http:/en.wikipedia.org/wiki/European_union高危患者剖析有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN慢性肾功能不全独立高危因素CNX20倍糖尿病慢性肾病(CKD)充血性心衰高龄糖尿病和CKD病史有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高CT前的危险性评估低危患者无肾功能损害病史 Cr 120 mol/L高危患者肾功能损害：GFR 70岁糖尿病前72小时中用过对比剂充血性心衰肝硬化肾病综合症Gleeson TG, Bulu
13、gahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤(Gleeson T. AJR Am J Roentgenol. 2004.)调查表中的表中的问题：1.1.你是否有你是否有过过敏反敏反应（如海（如海鲜活昆虫叮咬活昆虫叮咬过敏）？敏）？2.2.（女性）你是否会（女性）你是否会怀孕？孕？说明上次月明上次月经的日期的日期3.3.你是否有糖尿病？如果有，你是否有糖尿病？如果有，你是否服用二甲双胍片？你是否服用二甲双胍片？4.4.你是否患你是否患过肾病（如果有，
14、病（如果有，请注明）？注明）？5.5.你是否有下列情况：你是否有下列情况：心衰心衰高血高血压高胆固醇高胆固醇痛痛风肝病肝病多多发性骨髓瘤性骨髓瘤6.6.据你所知你目前是否正在用据你所知你目前是否正在用下列下列药物：物：抗炎抗炎药免疫抑制免疫抑制剂抗生素抗生素抗真菌抗真菌药另有其他另有其他请注明注明调查的问题造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?造影剂肾病的后果CN是医院获得性肾功能不全的主要原因之一可导致下列任何一种后果或所有后果：出院延迟永久性肾脏损害透析患者死亡率升高D
15、angas G et al. Am J Cardiol 2005;95:13-19. CINCIN相关的并相关的并发症症Gleeson et al. Br J Cardiol (Acute Interv Cardiol) 2004;11:53-61.肺水肺水肿脓毒症毒症高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒高磷血症高磷血症造影造影剂肾病住院死亡率病住院死亡率McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-375.出出现急性急性肾衰衰(ARF)的患者中，特的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高P死亡率升高向肾
16、病医生咨询的情况不常见造影检查前的危险性评估有可改进的地方对比剂进入肾脏对比剂进入肾脏肾小球滤过肾小球滤过对比剂分子在尿中浓缩，对比剂分子在尿中浓缩，用药后用药后4小时达到小时达到200-500mg/ml对比剂不经肾小管吸收和分泌对比剂不经肾小管吸收和分泌尿的尿的高渗状态高渗状态增加肾小管内的静水压增加肾小管内的静水压肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低刺激肾小球刺激肾小球/ /肾小管肾小管反馈机制反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少肾脏总血流量减少渗透压效应渗透压效应血流血流动力学效力学效应残留的血流从髓质部残留的血流从髓质部分流到皮质部分流到皮质部肾小管上皮的代谢需求增加肾小管
17、上皮的代谢需求增加肾小管的肾小管的缺血损伤缺血损伤直接毒性作用直接毒性作用肾脏工作效率降低肾脏工作效率降低对比比剂诱发的的肾病病 酶从尿中排泄从尿中排泄 血清肌血清肌酐清除率降低清除率降低化学毒性化学毒性对比剂肾病的发生机制18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290血液血液2000造影造影剂的渗透的渗透压HOCM, 高渗造影高渗造影剂; LOCM, 低渗造影低渗造影剂; IOCM, 等渗造影等渗造影剂0500100015002500渗透渗透压 (mg I/mL)H2O2H2OH2O1H2OH2O3对比比剂血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加Adapted from
18、Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.高渗造影剂引起的渗透压梯度造成的生理后果对比比剂对人体血人体血细胞的渗透胞的渗透压作用作用高渗高渗2000+mOsm/kg H2O离子型低渗离子型低渗600非离子型低渗非离子型低渗844等渗等渗290盐水水与血液等渗与血液
19、等渗Courtesy of G. Nash, Department of Physiology, University of Birmingham Medical School高渗高渗等渗等渗造影造影剂肾剂肾病的病的预预防防 造影剂肾病的问题有多大?“虽然为了降低CN发生率已经做了大量的努力，但临床试验中得到的最好结果是发生率2%-5%。很可能临床实践中的发生率要高得多，因为临床实践中没有采取严格的预防措施。”Richard Solomon, MD, Professor of Medicine and Chief of the Division of NephrologyUniversity
20、Health Center, Fletcher Allen Health Care, Burlington, Vt. 调查的的问题: :CTCT检查中降低中降低CINCIN的策略的策略补液液 停用停用肾毒性毒性药物物N-N-乙乙酰半胱氨酸半胱氨酸造影造影剂的用量（体的用量（体积）造影造影剂的的选择调查的的问题: :CTCT检查中降低中降低CINCIN的策略的策略补液液 停用停用肾毒性毒性药物物N-N-乙乙酰半胱氨酸半胱氨酸对比比剂的用量（容的用量（容积）对比比剂的的选择盐水静脉水静脉补液比无限制口服液比无限制口服补液的液的CNCN发生率低生率低Trivedi HS et al. Nephron
21、 Clin Pract. 2003;93:c29-c34.P=0.005平均的基平均的基线CrCl: 79.6 31.9 mL/min; CIN的定的定义是是48小小时内肌内肌酐比基比基线值升高升高44.2 mmol/L0.9%盐水滴注水滴注24 h (1 mL/kg/h) 从插管前从插管前12小小时开始开始1/279/26预防防CN:CN:生理生理盐水水(0.9%)(0.9%)与半与半张盐水水(0.45%)(0.45%)静脉静脉补液的比液的比较Mueller C et al. Arch Intern Med. 2002;162:329-336.P=0.04CIN的定的定义是在是在24 或或4
22、8小小时内血清肌内血清肌酐比基比基线值升高升高 44.2 mmol/Ln=698n=685目的目的:明确静脉明确静脉补充等充等张NaHCONaHCO3 3溶液在溶液在预防防CINCIN方面是否方面是否优于于0.9%0.9%的的盐水水设计:前瞻性随机前瞻性随机对照照试验，119119例患者非急性暴露于含碘例患者非急性暴露于含碘对比比剂患者接受患者接受:154mEq/LNaHCO:154mEq/LNaHCO3 3 或者或者0.9%0.9%盐水，推注，水，推注，用造影用造影剂之前之前1h1h 剂量量为3mL/kg/h3mL/kg/h，造影，造影检查术后按后按1mL/kg/h1mL/kg/h剂量用量用
23、6h6h入入选标准准:SCr1.1mg/dL:SCr1.1mg/dL排除排除标准准:用多巴胺、用多巴胺、FNPFNP、NACNAC或甘露醇的患者或甘露醇的患者 主要主要终点点:48:48小小时SCrSCr升高升高25%25%Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.用NaHCO3补液的患者中CIN发生率降低Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.8/591/60P=0.02研究的局限性研究的局限性只有一个研究只有一个研究单位位没有没有对研究者研究者设盲盲样本量小本量小试验提前停止提前停止所有所有结果取决于果取
24、决于1 1个事件的差个事件的差别 需要在更大需要在更大规模的多中心模的多中心试验中中进行行验证小小结:给有有CINCIN危危险的患者的患者补液液用用盐水静脉水静脉补液不无限制的口服液不无限制的口服补液好液好生理生理盐水比半水比半张盐水好水好碳酸碳酸氢钠? ?补液多液多长时间，之前和之后，之前和之后? ?在做在做CTCT的高危患者中的高危患者中预防防CNCN静脉静脉补液液0.9%的的盐水水静静脉脉滴滴注注，速速度度100mL/h，在在造造影影检查前前4小小时滴注滴注; 检查后后继续滴注滴注24小小时欧洲泌尿生殖放射协会 造影剂指南 2004调查的的问题: :CTCT检查中降低中降低CINCIN的
25、策略的策略补液液 停用停用肾毒性毒性药物物N-N-乙乙酰半胱氨酸半胱氨酸对比比剂的用量（容的用量（容积）对比比剂的的选择哪些药物是肾毒性药物?肯定要避免的非甾体抗炎药(NSAID)(包括COX-1抑制剂和COX-2抑制剂)氨基糖苷类药物环孢素FK-506两性霉素B危险性不明的药物ACE抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂长期用利尿剂Alamartine E et al. Eur J Intern Med. 2003;14:426-431; Evenepoel P. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:37-52; Heyman SN et al. Inv
26、est Radiol. 1999;34:685-691; Morcos SK et al. Eur Radiol. 1999;9:1602-1613. 在做在做CTCT的高危患者中的高危患者中预防防CINCIN停用停用肾毒性毒性药物物造影造影检查前前应当尽可能停用非必需的当尽可能停用非必需的肾毒毒性性药物物(如，如，NSAID)NSAID)和利尿和利尿剂，最好提前，最好提前2-32-3天就停用天就停用Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89调查的的问题: :CTCT检查中降低中降低CIN
27、CIN的策略的策略补液液 停用停用肾毒性毒性药物物N-N-乙乙酰半胱氨酸半胱氨酸对比比剂的用量（容的用量（容积）对比比剂的的选择2020项随机随机对照照试验(RCT)(RCT)的的荟萃分析未能萃分析未能显示示N-N-乙乙酰半胱氨酸半胱氨酸(NAC)(NAC)有明确的益有明确的益处作者作者 (参考文献参考文献)风险比比 (95% CI)Nallamothu BK et al. Am J Med. 2004;117:938-947.调查的的问题: :CTCT检查中降低中降低CINCIN的策略的策略补液液 停用停用肾毒性毒性药物物N-N-乙乙酰半胱氨酸半胱氨酸对比比剂的用量（容的用量（容积）对比比剂
28、的的选择对比剂用量72小时内反复注射则CIN的发生率升高(McCulloughetal.1997;Morcosetal.1999;Taliercioetal.1986)对比剂用量100mL,对比剂用量增加，则CN危险性升高估计GFR很低(25%SCr24h内10.03.7Aspelin 2003(NEPHRIC)碘海醇碘克沙醇LOCMIOCM10.411.8SCr0.5mg/dL72h内26.03.0在做在做CTCT的高危患者中的高危患者中预防防CINCIN对比比剂用量要尽量少用量要尽量少用低渗或等渗用低渗或等渗对比比剂(如，碘克沙醇如，碘克沙醇)Gleeson TG, Bulugahapit
29、iya S. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89对比比剂的的选择：造影剂的成本，尤其是不同造影剂之间存在的成本差异，对冠状动脉介入治疗术总的成本的影响非常小若患者发生急性肾功能衰竭，可能在住院期间需要额外的药物或昂贵的介入治疗，其治疗成本将非常高研究结果显示，与LOCM相比，Visipaque不仅能减低高危患者发生CIN的危险性，还能提高成本效率，因为用于治疗药物不良反应的成本明显降低预防造影剂肾病预防造影剂肾病处理模式的转变处理模式的转变 低危低危 谨慎谨慎 用药用药 低渗造影剂低渗造影剂 注意注意 监测监测 低危低危 谨慎谨慎 用药用药 低渗造影剂低渗造影剂 高危高危 监测监测 安全性安全性 等渗造影剂等渗造影剂 患者患者 危险评价危险评价 患者患者 危险评价危险评价 *Choyke et al. (1998)高危高危 高危患者应选用等渗造影剂肾功能不全糖尿病糖尿病伴肾功能不全年龄血容量丢失低血压心输出量减少使用肾毒性药物(NSAIDs)谢 谢！
