三十个血液病不明原因发热病因诊断经验谈ppt课件

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1、“不明不明缘由由发热病因病因诊断断阅历谈一、一、“不明不明缘由由发热的准确定的准确定义Fever of Unkown Origin(FUO)1.发热继续2 3周以上周以上;2.体温数次超越体温数次超越38.5；3.经完好的病史完好的病史讯问、体、体检和常和常规实验 室室检查不能确不能确诊1周内。周内。 绝绝大多数大多数发热发热的病因是可以在的病因是可以在较较短短时间时间内内 确定病因，真正的确定病因，真正的“FUO“FUO的的“发发病率病率 不高不高 “FUO“FUO与与“发热缘发热缘由待由待查查的区的区别别 门门、急、急诊诊医医师师既不要妄下既不要妄下“FUO“FUO的的“诊诊 断断, ,又

2、要仔又要仔细对细对待病因不能明确的待病因不能明确的发发， 尤其是尤其是长长期高期高热热一、一、“不明不明缘由由发热的准确定的准确定义历史：历史： 没有人没有人专“管管 不情愿不情愿“管，管，“管不好管不好 分科不分科不细的医院由内科医的医院由内科医师管管 分科分科较细的医院呼吸科医的医院呼吸科医师管得管得 多一些多一些 二、谁来担任诊治FUO 感染科医感染科医师统管？管？ 想想“管的人多起来了管的人多起来了 “管的程度提高了管的程度提高了 呼吸科医呼吸科医师？风湿科医湿科医师？肾内科医内科医 师？血液科医？血液科医师？肿瘤内科医瘤内科医师？ 其他内科医其他内科医师？少插手？少插手为好好 简评医

3、生医生专科化的利与弊科化的利与弊 二、谁来担任诊治FUO现状：现状： 必需明确必需明确“FUO“FUO的病因的病因诊断和病因明确断和病因明确 后的治后的治疗需求分需求分别对待待 “FUO“FUO的来源能的来源能够涉及全身各系涉及全身各系统或各或各 器官器官 感染科医感染科医师担任病因担任病因诊断也断也许更更为适宜适宜理由理由 二、谁来担任诊治FUO1.“FUO1.“FUO在明确病因之前无法作系在明确病因之前无法作系统归类；2.2.近半数近半数“不明不明缘由由发热的病因系病原体感的病因系病原体感 染；染；3.3.感染病科医感染病科医师接触的接触的“热症症较多，多，阅历相相对 丰富；丰富；4.4.

4、在非在非“FUO“FUO的的发热病人中，感染性疾病占病人中，感染性疾病占8080 90% 90%。 二、谁来担任诊治FUO1.1.系系统掌握内外科学掌握内外科学实际和和临床根底知床根底知识；2.2.熟熟练掌握感染性疾病的掌握感染性疾病的诊治技治技艺；3.3.掌握各种掌握各种肿瘤的定性、定位瘤的定性、定位诊断方法，尤断方法，尤 其要其要认识血液系血液系统恶性性肿瘤的瘤的临床表床表现、 开展开展 过程、特殊程、特殊规律、特殊表律、特殊表现；4.4.熟熟练掌握掌握风湿病的湿病的临床表床表现和和诊断方法。断方法。 三、FUO病因诊断对临床医生的要求一全面了解病史，尤其是能一全面了解病史，尤其是能够为发

5、热缘由由 提供提供线索的相关病史：索的相关病史：1.1.发热史：史：热程、程、热型、型、热度；度； 2.2.发热规律：能否伴有寒律：能否伴有寒战、能否有、能否有节律性、是律性、是 否否总是与其他特定病症伴随如皮疹、关是与其他特定病症伴随如皮疹、关节 痛，能否有季痛，能否有季节性；性；3.3.疾病史：疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；核病，免疫功能低下相关性疾病； 4.4.特殊地域定居或旅游史：特殊地域定居或旅游史：疟区区 、牧区；、牧区；5.5.其他，如手其他，如手术史、用史、用药史、冶游史，等等。史、冶游史，等等。 四、FUO病因诊断的普通方法1.1.不放不放过任何可疑体征；任何可疑体

6、征；2.2.不放不放过任何部位；任何部位；3.3.需求引起注重一些重要的体征：需求引起注重一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾、肝、脾肿大，关大，关节 肿大、畸形、功能妨碍，部分隆起、大、畸形、功能妨碍，部分隆起、肿块， 新出新出现的心的心脏杂音，肺部音，肺部罗音，部分叩痛，音，部分叩痛， 等等；等等；4.4.容易被忽容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等的体征：口、咽、甲状腺，等 四、FUO病因诊断的普通方法二仔二仔细、过细、彻底的体格底的体格检查：三广范三广范围的的辅助助检查，着重思索与疑似疾，着重思索与疑似疾 病相关的病相关的“特异性特异性检查工程工程 1. 1

7、.病史和体征不能提供任何病史和体征不能提供任何线索，索， 2. 2.凭凭“阅历得不到任何得不到任何“猜猜测结果；果； 3. 3.业已作已作过的的检查无疑点可无疑点可寻。 有必要有必要订立一个比立一个比较规范的、有指点意范的、有指点意义的的检查程序或常程序或常规吗？ 四、FUO病因诊断的普通方法前提：前提：1.“1.“通通检常常规工程：血、尿、工程：血、尿、粪，生化；，生化；PPDPPD试 验、血沉、血沉、CRPCRP；胸片，多部位影像学；胸片，多部位影像学检查； 2.2.血培育反复多次；血培育反复多次； 3.3.各种本身免疫目的；各种本身免疫目的；4.4.各种各种肿瘤瘤标志物；志物； 5.5.

8、骨穿：多部位、多次；骨穿：多部位、多次； 6.6.肝穿刺活肝穿刺活检？ 四、FUO病因诊断的普通方法三广范三广范围的的辅助助检查，着重思索与疑似疾，着重思索与疑似疾 病相关的病相关的“特异性特异性检查工程工程方法：方法：1.1.肿大的淋巴大的淋巴结活活检；2.2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活活检；3.3.液性包液性包块的穿刺；的穿刺；4.4.心包、胸腔、腹腔、关心包、胸腔、腹腔、关节腔腔积液、液、脑脊液穿脊液穿 刺；刺；5.5.进一步的影象学一步的影象学检查。举例：举例： 四、FUO病因诊断的普通方法四掌握一定线索后进展一些针对性较强的四掌握一定线索后进展一些针

9、对性较强的 检查检查 对高度疑似诊断特别要强调某一检查项对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的反复检查：有其是病原体培育、影像学目的反复检查：有其是病原体培育、影像学检查、骨髓穿刺。检查、骨髓穿刺。 某些以发热为表现的疾病出现其他病症某些以发热为表现的疾病出现其他病症有一定的时间：狐狸的尾巴没有显露来。有一定的时间：狐狸的尾巴没有显露来。 四、FUO病因诊断的普通方法1.1.停停药察看：察看：时间、指征、病人情况；、指征、病人情况；2.2.试用抗菌用抗菌药物：物：药物物选择、治、治疗时间、观 察方法；察方法；3.3.诊断性治断性治疗：适用范：适用范围：结核、核、风湿病，湿病， 恶性淋巴瘤少数情

10、况下；性淋巴瘤少数情况下；4.4.营养支持治养支持治疗以博得以博得时间和和发明条件。明条件。 五、FUO病因诊断的特殊处置方法1.FUO1.FUO的病因的病因绝大多数大多数为三大三大类疾病疾病1 1感染性疾病：半数左右感染性疾病：半数左右2 2风湿性疾病：湿性疾病：20% 20% 30% 30%左右左右3 3恶性性肿瘤：瘤：10% 10% 20% 20%仍有仍有5 51010的病例最的病例最终不能明确不能明确诊断断 六、FUO病因诊断的几个特定规律2.2.首先思索首先思索“非典型表非典型表现的常的常见、多、多发病；病；3.3.长程程发热，尤其是高，尤其是高热，必有背景，必有背景，4.4.在一定

11、在一定时间内和一定内和一定检查条件下条件下总有有线 索可索可寻。 强调“耐心、耐心、细致、反复的六致、反复的六 字准那么。字准那么。 普通来普通来说，FUOFUO的病因确的病因确诊率率和平均确和平均确诊时间代表代表临床医床医师的的诊断程度断程度 六、FUO病因诊断的几个特定规律一普通领会一普通领会1.1.讯问病史一定要病史一定要详细，体格，体格检查一定要周全；一定要周全；2.2.诊断断过程要程要“按章按章办事，有的放矢和事，有的放矢和“撒胡椒撒胡椒 面有机面有机结合；合；3.3.切忌随便下切忌随便下结论，防止先入，防止先入为主；主；4.4.任何病例都要先从常任何病例都要先从常见病、多病、多发病

12、入手；病入手；5.5.慎重采取慎重采取诊断性治断性治疗措施；措施；6.6.反反对滥用糖皮用糖皮质激素、反激素、反对随意运用退随意运用退热药；7.7.掌握好抗菌掌握好抗菌药物运用和停用的物运用和停用的时机。机。 七、FUO病因诊断的几点领会二特别领会二特别领会1.1.结核病尤其是肺外核病尤其是肺外结核的表核的表现千千变万化，万化， 是是FUOFUO病因病因诊断永断永远要思索的病种之一；要思索的病种之一；3.3.要注重久病和用要注重久病和用药后的真菌二重感染；后的真菌二重感染；4.4.要注重要注重“药物物热的的问题； 5.5.要要稳得住，不要得住，不要轻言放弃；言放弃；6.6.搞全院、全科指大内科

13、会搞全院、全科指大内科会诊不可取，不可取，专家家 一次会一次会诊往往不能往往不能处理理问题；7.7.对非非专科医科医师的的诊断或会断或会诊意意见要慎重要慎重对待；待；8.8.阅历很重要，很重要，阅历是是“特殊特殊觉得，或直得，或直觉。 七、FUO病因诊断的几点领会一滥用抗菌药物一滥用抗菌药物1.1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复病貌，使病情加重和复杂化；化；2.2.药物物热； 3.3.药物的其他副作用，也使病情复物的其他副作用，也使病情复杂化，化， 添加确添加确诊的的难度；度； 4.4.诱发耐耐药，添加后，添加后续处置的置的难度。度。

14、 八、不正确诊疗的情况和后果1.1.掩盖病情体温正常化，延掩盖病情体温正常化，延误诊断；断；2.2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复病貌，使病情加重和复杂化；化；3.3.诱发感染，使感染，使发热加重、病情复加重、病情复杂化；化；4.4.诱发陈旧旧结核病复核病复发；5.5.出出现激素的其他副作用。激素的其他副作用。 八、不正确诊疗的情况和后果二滥用糖皮质激素二滥用糖皮质激素1.1.掩盖病情体温正常化，延掩盖病情体温正常化，延误诊断；断；2.2.大量出汗、虚脱、大量出汗、虚脱、电介介质紊乱，添加病紊乱，添加病 人苦楚，添加人苦楚，添加诊治治

15、难度；度；3.3.诱发药物物热；4.4.非甾族激素消炎非甾族激素消炎药的副作用：造血的副作用：造血 妨碍、皮疹、消化道出血，胃妨碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反响道反响 等。等。 八、不正确诊疗的情况和后果三滥用消炎退热药三滥用消炎退热药1.1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎误诊2 2个月；个月；2.2.慢性胆囊炎胆石症急慢性胆囊炎胆石症急诊留留观；3.3.乙肝、乙肝、肾病者运用免疫抑制病者运用免疫抑制剂后感染；后感染；4.4.恶性性疟误诊为伤寒寒1 1个月；个月；5.5.夫夫妇患梅毒，患梅毒，发热加皮疹；加皮疹；6.6.从乳腺癌到真菌感染；从乳腺癌到真菌感染； 九、临床阅历启示录一感染性疾病误诊

16、举例一感染性疾病误诊举例8.8.一些特殊的感染：一些特殊的感染： 肺外肺外结核核 HIV HIV感染及其感染及其时机感染机感染 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 中枢神中枢神经系系统感染感染 器官移植器官移植术后感染后感染 免疫功能低下者的免疫功能低下者的发热举例肝例肝脓肿 九、临床阅历启示录一感染性疾病误诊举例一感染性疾病误诊举例1.1.长期期恶性高性高热，需求警惕血液系，需求警惕血液系统肿瘤；瘤；2.2.长期慢性期慢性发热需求排除本需求排除本质性性肿瘤；瘤；3.3.肿瘤合并感染、瘤合并感染、发热而而获得确得确诊；4.4.肝肝脏占位伴占位伴发热常被常被误诊；5.5.记住在住在FUOFUO的病因中

17、的病因中肿瘤所占的比例。瘤所占的比例。 九、临床阅历启示录二以发热为首发表现的恶性肿瘤二以发热为首发表现的恶性肿瘤1.1.本身免疫性疾病是一种血管炎；本身免疫性疾病是一种血管炎；2.2.绝大多数有大多数有发热表表现；3.3.绝大多数以大多数以发热为首首发表表现；4.4.绝大多数不是高大多数不是高热；5.5.可以不出可以不出现本身抗体。本身抗体。6.6.疑疑问病例病例举例：例：1 1发热白塞病白塞病2 2发热炎症性炎症性肠病病3 3发热StillStill病病4 4发热伴肝伴肝损害害本身免疫性肝炎本身免疫性肝炎 九、临床阅历启示录三关于本身免疫性疾病三关于本身免疫性疾病1.1.药物物热：比例、机

18、制、：比例、机制、药物抗生素、物抗生素、处置置 举例：胆管癌例：胆管癌术后、运用后、运用1515种抗生素的代价种抗生素的代价2.2.中枢性中枢性发热；3.3.延延续性性发热；4.4.伪热；5.5.体温略高于正常；体温略高于正常；6.6.发热感、中医感、中医实际中的中的“热症；症；7.7.代代谢性疾病引起的性疾病引起的发热；8.8.女性排卵期的女性排卵期的发热。 九、临床阅历启示录四不易确定病因的几种发热四不易确定病因的几种发热长征医院感染科诊治长征医院感染科诊治FUO情况简介情况简介1.1.归口管理，口管理，专设病区，病区，1818年开展史；年开展史；2.2.开开设了了“发热与感染与感染专科科门诊；3.3.担任全院会担任全院会诊; ;4.4.参与院外上海市及周参与院外上海市及周边地域会地域会诊; ;5.5.诊治了大量病例，治了大量病例，处理了病人的迫切需求理了病人的迫切需求6.6.积累了累了较丰富的丰富的诊治治阅历; ;7.7.确确诊率率98%98%以上，平均确以上，平均确诊时间提高到提高到1414天天; ;8.8.提高了学科建立程度，也是提高了学科建立程度，也是临床建立开展重点床建立开展重点 方向之一。方向之一。