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1、危重患者的护理危重患者的护理常规常规危重患者的护理n n 概述概述n n 病情观察病情观察n n 特征特征n n 护理诊断护理诊断n n 护理措施护理措施一般护理措施一般护理措施基础护理基础护理心理护理心理护理概念n n对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理
2、。病情观察n n病情变化是动态的、病情变化是动态的、发展的、要求护士有发展的、要求护士有扎实的医学知识与丰扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察富的临床经验去观察病情。提供相应的治病情。提供相应的治疗与护理措施，促进疗与护理措施，促进病人康复。病人康复。n n直接的观察法：视诊、直接的观察法：视诊、听诊、触诊、叩诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。嗅觉、询问、思考。五勤五勤勤询问勤询问勤询问勤询问勤巡视勤巡视勤巡视勤巡视勤思考勤思考勤思考勤思考勤观察勤观察勤观察勤观察勤记录勤记录勤记录勤记录n n一般情况的观察1、体位2、姿势与步态3、睡眠n n4、皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有
3、无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。n n5 5、呕吐物、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察
4、呕吐的次数、发生利式及呕吐物应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察观察 6 6、排泄物、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次应注意观察其性状、量、色、味、次数数 、呕吐物的观察。、呕吐物的观察。n n7 7、面容与表情、面容与表情、面容与表情、面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。容与表情。容与表情。容与表情。 常见的典型面容常见的典型面容急性病容：表现
5、为急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。性肺炎、疟疾等病人。n n慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或病危面容：表现为面肌
6、消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。病的病人。病的病人。病的病人。 n n二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风二尖瓣面容：表现为双颊紫红
7、，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。湿性心脏病病人。湿性心脏病病人。湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。危重患者的共同特征n n1、多有不同程度的意识障碍。n n2、一般都是卧床病人。n n3、病情重、身体虚弱。4、病情变化快、有时在几分钟内即可死亡n n5、一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。n n6、多有食欲不振或不能进食。n n7、由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理危重病人常见的护理诊断危重病人常见的护理诊断n n1.有误吸的危险：与
8、意识障碍、咳嗽及吞咽反有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。射减弱或消失等有关。n n2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。养不良、意识障碍等有关。n n3.营养失调营养失调 ：与机体分解代谢增强、摄入量减：与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。少有关。n n4.自理缺陷：与病人体力及耐力下降、意识障自理缺陷：与病人体力及耐力下降、意识障碍有关。碍有关。n n n n5.有受伤的危险：与意识障碍有关。有受伤的危险：与意识障碍有关。n n6.尿潴留：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽尿潴留：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境
9、有关。环境有关。n n7.完全性尿失禁：与意识障碍有关。完全性尿失禁：与意识障碍有关。n n8.便秘：与摄入量减少、不活动等有关。便秘：与摄入量减少、不活动等有关。n n9.焦虑：与面临疾病威胁有关。焦虑：与面临疾病威胁有关。 n n3.3.严密观察病情变化，做好抢救准备，护士须密切观严密观察病情变化，做好抢救准备，护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔、及其它情况，了解察病人的生命体征、意识、瞳孔、及其它情况，了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确的采取有效救治措施。效果，及时、正确的采取有效救治措施。 n n4.4
10、.保持呼吸道通畅：清醒病人应鼓励定时做深呼吸或保持呼吸道通畅：清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背，以助痰液排出；昏迷病人应将头偏向一侧，轻拍背，以助痰液排出；昏迷病人应将头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并通过咳及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并通过咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张。坠积性肺炎及肺不张。n n5.卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的
11、病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。6.6.快速评估，建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴快速评估，建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴快速评估，建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴快速评估，建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种
12、标本采集，协助相应检查导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查 n n8保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止管路脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。n n9遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。10.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。n n11.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。基础护理基础护理n n做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、做好三短六洁、五到床头（三短：头发、
13、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。头）。晨、晚间护理每日晨、晚间护理每日晨、晚间护理每日晨、晚间护理每日2 2 2 2次；尿道口护理每日次；尿道口护理每日次；尿道口护理每日次；尿道口护理每日2 2 2 2次；气管切次；气管切次；气管切次；气管切开护理每日开护理每日开护理每日开护理每日2 2 2 2次；注意眼的保护，昏迷患者每日用抗生素次；注意眼的保护，昏迷患者每日用抗生素次；注意眼的保护，昏迷患者每日用抗生素次；注意眼的保护，昏迷患者每日用抗
14、生素眼药水滴眼，眼睑不能闭合着，用凡士林纱布覆盖，保眼药水滴眼，眼睑不能闭合着，用凡士林纱布覆盖，保眼药水滴眼，眼睑不能闭合着，用凡士林纱布覆盖，保眼药水滴眼，眼睑不能闭合着，用凡士林纱布覆盖，保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 (3) (3) 每日为患者清洁口腔每日为患者清洁口腔2 2次，清醒患者饭后次，清醒患者饭后协助漱口。协助漱口。（4 4）每日为病人梳理头发、洗脸、保持皮肤）每日为病人梳理头发、洗脸、保持皮肤清洁无异味清洁无异味n n（5）按时
15、翻身拍背做好皮肤护理，“六勤一注意”勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。保持床单位清洁整齐，使用局部减压装置，避免发生压疮。饮食护理 饮食分为流质饮食、半流质饮食、和普食。饮食分为流质饮食、半流质饮食、和普食。 流质饮食：米汤、肉汤、鱼汤、果汁、蔬菜汁、豆浆。流质饮食：米汤、肉汤、鱼汤、果汁、蔬菜汁、豆浆。 半流质饮食：米糊、线面、稀饭、碎肉半流质饮食：米糊、线面、稀饭、碎肉 菜泥、水果泥菜泥、水果泥等。等。 普食：除生、冷、硬、辛辣刺激性以外的食物。普食：除生、冷、硬、辛辣刺激性以外的食物。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和鼻饲食
16、物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和 果汁水等。另外，也可将果汁水等。另外，也可将果汁水等。另外，也可将果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量饲给病人。每次鼻饲量饲给病人。每次鼻饲量饲给病人。每次鼻饲量200200350350毫毫毫毫 升，每日升，每日升，每日升，每日4 45 5次。鼻饲时，应次。鼻饲时，应次。鼻饲时，应次。鼻饲时，
17、应加强病人所用餐具的清洗、消毒。加强病人所用餐具的清洗、消毒。加强病人所用餐具的清洗、消毒。加强病人所用餐具的清洗、消毒。 n n采用饮食之前，还需根据病人的实际情况采用不同的饮食，糖尿病宜低糖饮食、高血压患者宜低盐低脂饮食、肾功能不全病人宜低盐甚至无盐低嘌呤饮食，肝功能不良病人宜低蛋白饮食，危重患者病情较重，对身体消耗较大宜给予高热量、高蛋白、高维生素及纤维饮食以补充消耗。心理护理n n1.1.与患者加强交流沟与患者加强交流沟通，解除孤独压抑感。通，解除孤独压抑感。n n2.2.主动安排照顾好患主动安排照顾好患者的饮食情况，做好者的饮食情况，做好细致的生活护理，使细致的生活护理，使患者感受到
18、医务人员患者感受到医务人员的温暖。的温暖。3.在不影响治疗前提下鼓励家属亲友探视。在不影响治疗前提下鼓励家属亲友探视。4.善于忍耐、自制。善于忍耐、自制。5减少对患者的干扰，尽可能使病人保持正常减少对患者的干扰，尽可能使病人保持正常生活秩序。生活秩序。n n6.6.精神过度紧张的患者可以遵医嘱适当给予抗精神药物。精神过度紧张的患者可以遵医嘱适当给予抗精神药物。n n7.7.在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者和蔼的态度，同情关心患者 n n8 8对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对事实，要有感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。
